The role in the differential diagnosis of the physiotherapist working in a hospital: a case report/Il ruolo del fisioterapista ospedaliero nella diagnosi differenziale: un caso clinico.
Abstract: This article describes an example of differential diagnosis occurred in a public hospital to a patient suffering from lumbar spinal stenosis. At a first medical evaluation, the patient's signs and symptoms are ascribed to a bilateral tendinopathy of the Achilles tendon induced by Fluoroquinolone. After the first treatment (Tecar therapy, Ultrasounds, massage, mobilisations) pain is reduced but the patient reports an increasing difficulty in walking and the objective examination shows an important deficiency in muscular strength in all legs and formication in the posterior area of the legs. Because of the incongruity between the case history and medical diagnosis, the physiotherapist decides to stop the treatment and to address the patient to his physician for an adequate assessment. The physician, in agreement with the therapist's evaluation, prescribes an electromyography and a lumbar Nuclear Magnetic Resonance Imaging (NMRI) which shows the presence of a lumbar spinal stenosis. This case report reaffirms the importance for a physiotherapist always to make a functional diagnosis in every setting (private office or public hospital) in order to understand if there is clinical inconsistency for which a consultation by another healthcare professional is necessary. A correct diagnostic procedure defends the physiotherapist from mistakes which could postpone a more suitable intervention but most of all cause damage to patient.

KEYWORDS: differential diagnosis, lumbar spinal stenosis, physiotherapist.

Questo articolo tratta di un caso di diagnosi differenziale avvenuto in un ospedale pubblico, in un paziente affetto da stenosi spinale lombare. All'inizio, le prime valutazioni mediche hanno ascritto i segni e i sintomi del paziente ad una tendinopatia bilaterale dell'Achilleo indotta dal trattamento con chinolonici. Dopo le prime terapie (Tecar terapia, ultrasuoni, massoterapia, mobilizzazioni) il dolore si e ridotto ma il paziente riporta una crescente difficolta nel camminare e l'esame obiettivo evidenzia un importante deficit di forza muscolare in tutti i muscoli delle gambe e formicolii in regione posteriore degli arti inferiori. Di fronte alla incongruenza tra il quadro clinico e la diagnosi medica, il fisioterapista decide di interrompere il trattamento e di rinviare il paziente al medico per gli accertamenti del caso. Il medico, concordando con quanto evidenziato dal fisioterapista, prescrive un'elettromiografia e una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) lombare che evidenziano la presenza di una stenosi spinale lombare. Questo caso clinico riafferma l'importanza per un fisioterapista nel compiere sempre una diagnosi funzionale in tutti i contesti lavorativi in cui opera (studio privato o ospedale pubblico), per capire se vi sono delle incongruenze cliniche per le quali e necessario il consulto di un altro professionista della salute. Una procedura diagnostica corretta difende il fisioterapista da errori che potrebbero dilazionare un intervento piu appropriato e, in alcuni casi arrecare un danno al paziente.

PAROLE CHIAVE: diagnosi differenziale, stenosi spinale lombare, fisioterapista.
Article Type: Report
Subject: Physical therapists (Practice)
Diagnosis, Differential (Health aspects)
Spinal canal (Stenosis)
Spinal canal (Diagnosis)
Spinal canal (Research)
Authors: Margonari, Silvia
Casonato, Oscar
Pub Date: 04/01/2010
Publication: Name: Scienza Riabilitativa Publisher: Associazione Italiana Fisioterapisti Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Associazione Italiana Fisioterapisti ISSN: 1828-3942
Issue: Date: April, 2010 Source Volume: 12 Source Issue: 2
Topic: Event Code: 200 Management dynamics; 310 Science & research
Product: Product Code: 8043600 Physical Therapists NAICS Code: 62134 Offices of Physical, Occupational and Speech Therapists, and Audiologists SIC Code: 8049 Offices of health practitioners, not elsewhere classified
Geographic: Geographic Scope: Italy Geographic Code: 4EUIT Italy
Accession Number: 255363949
Full Text: INTRODUZIONE

In virtu dell'autonomia riconosciuta in questi ultimi anni al fisioterapista (ft), chiamato a rispondere dei propri interventi clinici sia civilmente che penalmente, si va sempre piu affermando l'importanza della diagnosi funzionale e differenziale quali atti che costituiscono ancor piu che un diritto, un dovere di questa figura professionale (D.M. 741/1994, L.42/1999, L.251/2000, L. 43/06) (1,2). Solo recentemente la parola diagnosi (dal greco dia, attraverso e gnosis, conoscenza) si sta spogliando dell'esclusivita professionale che la riconosceva essenzialmente al medico, per acquisire il significato di processo conoscitivo e valutativo proprio di ogni professionista della salute. L'atto diagnostico, specifico per ogni professione sanitaria, consente di avere una visione articolata e globale del problema del paziente, in accordo con il modello biopsicosociale proposto per la prima volta nel 1977, in cui si afferma la centralita della persona e non della patologia (3). Va comunque ribadito che il fisioterapista non deve fare una diagnosi medica, che non e di sua competenza, ma una diagnosi sulla funzionalita del paziente, cercando di inquadrarne lo status di salute in una classificazione diagnostica utile ai fine della stesura del piano di trattamento e della prognosi. In tale contesto inoltre, il fisioterapista ha anche l'obbligo di accertare l'idoneita del paziente al trattamento fisioterapico, in considerazione della possibilita che altre condizioni patologiche possano influenzare l'esito delle procedure terapeutiche. Non solo, nelle sue molteplici estrinsecazioni, la fisioterapia ha un ampio bacino di utenza tra i soggetti anziani e questi, spesso, sono portatori di comorbidita che vanno considerate durante il processo diagnostico.

Casonato (4), basandosi sui dati che emergono dalla letteratura, afferma che: "la diagnosi funzionale viene effettuata dal fisioterapista prima di iniziare il trattamento. Il ft riconosce attraverso i dati che emergono dall'esame clinico, dall'anamnesi, dalle scale di valutazione e dalle indagini strumentali la situazione clinico-funzionale della persona assistita. Scopo della diagnosi funzionale e di identificare le menomazioni esistenti o potenziali, le limitazioni funzionali e le abilita/disabilita della persona assistita, nonche di determinare la prognosi. La diagnosi funzionale stabilita dal ft. e il risultato del processo di ragionamento clinico e fornisce le indicazioni sulle quali basare e decidere il programma terapeutico-riabilitativo e le sue modalita di applicazione. Nell'attuazione del processo diagnostico il ft. puo richiedere ulteriori informazioni ad altri professionisti. Qualora il processo diagnostico riveli sintomi, segni clinici e risposte ai test funzionali, che non rientrano tra le competenze, le conoscenze o l'esperienza del ft., questi indirizzera la persona assistita ad un altro professionista". In queste ultime righe emerge il concetto di diagnosi differenziale. In Fisioterapia fare diagnosi differenziale significa saper riconoscere i sintomi e i segni che abbisognano della consulenza di un altro professionista della sanita e non identificare la patologia che sottende al quadro disfunzionale del paziente (5). Il Fisioterapista infatti deve rispettare i limiti e le responsabilita del proprio ambito professionale ed astenersi dall'affrontare la soluzione dei casi per i quali non si ritenga sufficientemente competente. Nonostante la legislazione italiana definisca solo in termini generici il tema della diagnosi differenziale in fisioterapia, in letteratura vi sono numerose pubblicazioni a cui e possibile fare riferimento per attuare con coscienza e competenza la propria autonomia professionale (6-19).

In questo articolo si presenta un esempio di diagnosi differenziale verificatosi in ambito ospedaliero dove, a fronte di una prescrizione medica di kinesiterapia per tendinite achillea bilaterale post trattamento con chinolonici, la valutazione effettuata dal fisioterapista ha messo in evidenza la non congruita della diagnosi medica con il quadro clinico del paziente e di conseguenza la non appropriatezza dell'intervento riabilitativo prescritto. Tale paziente e stato quindi rinviato al medico referente per ulteriori approfondimenti, che hanno portato alla riformulazione della diagnosi e del piano di trattamento.

CASO CLINICO

Intorno a meta luglio 2007 il signor B.V. di anni 77 e camionista in pensione, a seguito di un attacco di prostatite, assume, su prescrizione medica, dieci compresse di un antibiotico appartenente alla famiglia della levofloxacina. All'inizio di agosto, nello scendere uno scalino di casa accusa un dolore improvviso e lancinante in corrispondenza del tendine d'Achille sinistro (Visual Analogic Scale--VAS: 9/10). Si reca dal medico di base il quale formula una diagnosi di tendinite achillea e prescrive antinfiammatori e riposo per qualche giorno. Dopo circa 24 ore il dolore forte compare anche a destra (VAS 8/10) per cui il signor B.V. va nuovamente dal medico di base che gli consiglia di proseguire la cura datagli il giorno prima e gli prescrive una radiografia di entrambe le tibiotarsiche ed ecografia di controllo ai tendini d'Achille.

Dopo 6 giorni di antinfiammatori il dolore non regredisce e anzi il paziente avverte una difficolta sempre maggiore nel deambulare. Le radiografie eseguite il 7 agosto evidenziano: "discreta ipotrofia calcare. Note artrosiche. Non riconoscibili segni di lesioni ossee traumatiche". L'ecografia svolta il 20 agosto riporta: "tendine achilleo di sinistra nella sua meta prossimale e aumentato di spessore con ecogenicita lievemente ridotta ed ecostruttura disomogenea (aspetto riferibile a tendinosi). Il tendine achilleo di destra presenta spessore ed ecostruttura regolari. D'ambo i lati non segni di rottura tendinea."

Dal momento che la sintomatologia rimane invariata il signor B.V. il 17 settembre si reca da un ortopedico che formula la diagnosi di tendinite achillea bilaterale. Gli effettua un'infiltrazione locale di cortisone che il paziente dovra ripetere dopo 15 giorni e a seguito della quale la sintomatologia rimane pressoche invariata. Prescrive inoltre l'adozione di talloniere in silicone. Il primo ottobre ripete l'infiltrazione bilaterale a seguito della quale il paziente riferisce un dolore intenso durante tutta la notte. L'11 ottobre esegue visita fisiatrica che conferma la diagnosi precedente. Al paziente vengono prescritte tre sedute di tecarterapia, mobilizzazioni della tibiotarsica e tre ultrasuoni mobili sul tendine d'Achille destro e sinistro. Il paziente, dopo aver eseguito le terapie fisiche prescritte e la kinesiterapia, riferisce solo un lieve miglioramento dei sintomi e quindi si reca dal neurologo il 19 ottobre. L'esame neurologico evidenzia impossibilita a deambulare sulle punte per atteggiamento antalgico e atrofia dei muscoli gemelli da "non uso". Il neurologo formula diagnosi di tendinite dell'achilleo bilaterale conseguente a ciclo di antibioticoterapia con chinolonici (e stato riscontrato che tale principio attivo soprattutto se associato con steroidi nei soggetti anziani costituisce un importante fattore di rischio nei confronti dell'insorgenza di gravi lesioni tendinee soprattutto in sede achillea (20)) e consiglia una visita fisiatrica per ciclo di riabilitazione ed eventuale elettroterapia, oltre che una rivalutazione ortopedica se il dolore dovesse persistere.

Il 25 ottobre il paziente ripete visita fisiatrica che conferma la diagnosi di grave tendinopatia bilaterale post trattamento con chinolonici e viene inviato in ospedale per ciclo di cinesiterapia che inizia il 26 ottobre. Le prime sedute di fisioterapia vengono condotte da un primo collega seguendo le indicazioni del fisiatra e senza effettuare una valutazione funzionale iniziale. Il programma riabilitativo include massoterapia sul tricipite surale, mobilizzazioni attive assistite della tibio-tarsica, mobilizzazioni delle articolazioni del piede, rinforzo muscolare eseguito in isometria soprattutto per i flessori plantari, esercizio terapeutico conoscitivo, tavolette di Freeman, esercizi per l'equilibrio e sulla corretta distribuzione del carico, training del passo. Dopo dieci sedute, ciascuna di 45 minuti circa, il paziente riferisce un netto miglioramento della sintomatologia dolorosa a riposo ma rimane assai difficoltosa la deambulazione con importante perdita d'equilibrio e formicolii in regione posteriore di coscia e gamba e dolore che compare all'aumentare della distanza percorsa e si riduce con la posizione seduta. Per esigenze di servizio il paziente viene preso in carico da un'altra fisioterapista (S.M.) che, dopo aver raccolto l'anamnesi e valutato i referti delle bioimmagini, procede all'esame clinico. All'osservazione si evidenzia edema in zona perimalleolare e lungo la gamba sinistra, marcata ipotrofia del tricipite surale soprattutto di sinistra e alla palpazione il paziente riferisce assenza di dolorabilita. L'esame articolare rileva una limitazione articolare maggiore in dorsiflessione della tibiotarsica soprattutto di sinistra e l'esame della sensibilita non mostra particolari deficit se non per la presenza di parestesie.

Al test muscolare resistito si evidenzia un importante deficit di forza dei muscoli tricipite surale, tibiale anteriore e posteriore, peronei soprattutto di sinistra (vedi tab. 1). Dall'analisi visiva del cammino si rileva un approccio al suolo di calcagno, assenza della fase di spinta per mancanza del rotolamento sulle teste metatarsali e una deambulazione in lieve flessione delle ginocchia, tronco flesso in avanti e andatura scimmiesca con spalle anteposte rispetto alla pelvi. Durante il cammino il paziente appare molto concentrato sui propri passi per paura di cadere e la base di appoggio e allargata. Si nota un precoce avanzamento della tibia sul piede in fase di carico (soprattutto a sinistra) come da insufficiente controllo motorio eccentrico del tricipite. Il paziente inoltre riferisce una precoce affaticabilita nella deambuazione (dopo circa 30 m non riesce piu a camminare) riconducibile al fenomeno della claudicatio intermittens. Un ulteriore approfondimento anamnestico evidenzia una lunga storia di dolore in regione lombo-sacrale che si irradia agli arti inferiori, per la quale il paziente due volte l'anno si sottopone ad alcune sedute di massoterapia. Nel 2001 aveva effettuato radiografia lombare la quale evidenziava: "grave scoliosi sx-convessa, importanti note di spondilo-disco-artrosi testimoniate dalla presenza di becchi osteofitosici ai profili affrontati dei metameri e dalla riduzione in altezza di tutti gli spessori discali che presentano note di degenerazione con meccanismo ex vacuum tra L3-L4 ed L4-L5. Sclerosi delle articolazioni intervertebrali". L'anamnesi del paziente e i risultati dei test muscolari portano il fisioterapista ad approfondire ulteriormente l'esame oggettivo. Per escludere la presenza di una compressione radicolare si effettua il test di SLR (Straight Leg Raise) su entrambi gli arti inferiori e il test risulta negativo. Per valutare la mobilita lombare si eseguono invece i movimenti attivi in tutte le direzioni col paziente in stazione eretta: l'esame articolare evidenzia una limitazione marcata in latero-flessione e rotazione destra, sinistra, una buona flessione lombare e una importante limitazione in estensione (Range Of Movement -ROM- : inclinazione laterale destra 20[degrees], sinistra 18[degrees]; rotazione destra, sinistra 25[degrees]; flessione 75[degrees]; estensione 10[degrees]). Quest'ultima produce dolore diffuso al rachide stesso e posteriormente agli arti inferiori che si riduce nel ritorno in flessione. Oltre al rachide lombare vengono testate anche le articolazioni di ginocchio ed anca per escludere un loro eventuale contributo alla sintomatologia. Pur presentando delle lievi limitazioni articolari, i movimenti passivi e resistiti a carico di queste articolazioni non riproducono alcun sintomo significativo. Per oggettivare la capacita deambulatoria, viene effettuato il test del tapis roulant (21) che evidenzia una maggiore resistenza nel cammino con un' inclinazione del tappeto di 15[degrees] (la claudicatio insorge dopo 8 minuti di cammino) rispetto al cammino in piano in cui i sintomi insorgono dopo appena 4,5 minuti. Oltre a raccogliere un'accurata anamnesi relativamente all'uso della bicicletta (riesce ad andare in bicicletta, per quanto tempo, ci sono sintomi e deve interrompere la sua corsa?) a cui il paziente e risultato negativo, il signor B.V. e stato sottoposto anche al test della bicicletta (22,23) per vedere se compariva la sintomatologia agli arti inferiori; anche in questo caso il test e risultato negativo. Il test della bicicletta e proposto per differenziare un problema di claudicatio intermittens causata da canale stretto rispetto a quella causata da un disordine arterioso; il risultato negativo del test ci permette di escludere l'origine vascolare della claudicatio. L'alterazione dermatomerica della sensibilita ha escluso una neuropatia di tipo diabetico in cui invece si sarebbe riscontrata una alterazione della sensisibilita "a calza" (24). Alla luce di questa rivalutazione si e ritenuto opportuno interrompere le sedute di fisioterapia e rinviare il paziente allo specialista fisiatra. Questi dopo aver esaminato il caso ha prescritto un'elettromiografia (EMG) urgente e una risonanza magnetica lombare (RMN). Il referto dell' EMG ha rilevato: "A riposo discreta attivita spontanea da denervazione (fibrillazione, Potential Slow Wave) dal m.gemello mediale dx. Alla contrazione volontaria tracciato molto impoverito nello stesso distretto. Negli altri muscoli si rileva discreto aumento della percentuale di potenziali polifasici ampi. Non evocabile il SAP (potenziale d'azione sensitivo) del n.surale sn. Di bassa ampiezza il MAP (potenziale d'azione motorio) del n. Sciatico Popliteo Esterno (SPE) sn. In conclusione: segni di sofferenza neurogena periferica nel territorio radicolare S1 di destra. Si associano segni di ristrutturazione neurogena pluriradicolare (ultime radici del plesso lombare) bilaterale." La RMN evidenzia: "tratto lombare con rettilineizzazione della fisiologica lordosi e scoliosi dx convessa. Discreti fenomeni di condrosi sono apprezzabili a carico delle superfici affrontate dei metameri esplorati. Diffuse alterazioni spondilo-disco-artrosiche con riduzione in altezza dei dischi interposti in rapporto a fenomeni degenerativi e produzione di becchi osteofitosici marginali tendenti alla saldatura a ponte. Lo studio di particolare dei passaggi intersomatici compresi tra L2 e S1 fa rilevare quadro di procidenza discale multi-metamerica con impronta sul sacco durale e impegno intra-foraminale bilaterale a configurare quadro di importante conflitto discoradicolare. I diametri del canale vertebrale sono ridotti anche in rapporto ad ipertrofia dei massicci articolari e dei legamenti gialli. Cono midollare in sede con regolari volume, morfologia ed intensita di segnale".

Il fisiatra, dopo aver esaminato i referti ha inviato il paziente dal neurochirurgo con una nuova diagnosi di "deficit deambulatorio in paziente con sofferenza neurogena periferica e grave stenosi del canale lombare". Il neurochirurgo ha confermato il quadro di "importante stenosi del canale lombare a L4-L5 su base artrosico-degenerativa in grave scoliosi lombare. La prescrizione terapeutica del neurochirurgo e conservativa, consiglia infatti la prosecuzione dell'attivita riabilitativa per il mantenimento dell'autonomia ed indipendenza. Propone inoltre un monitoraggio clinico a tre mesi per verificare la necessita o meno di un intervento chirurgico."

DISCUSSIONE

Aspetti clinici

Questo caso clinico dimostra come nel paziente anziano ci possano essere dei quadri di comorbidita che all'inizio, non sempre si riescono a riconoscere, a causa della prevalenza di certi sintomi rispetto ad altri. Nella fattispecie i sintomi descritti dal paziente e ascrivibili ad un quadro di claudicatio intermittens, oltre alla debolezza muscolare diffusa, sono stati per noi un campanello di allarme per decidere di interrompere le sedute di fisioterapia e di rinviare il paziente dallo specialista per gli approfondimenti del caso. Il fenomeno della claudicazione intermittente associato a dolore proiettato alla schiena, ai glutei e agli arti inferiori in combinazione ad un canale rachideo stretto, si colloca all'interno di un quadro clinico di stenosi lombare. Il dolore di solito origina col cammino o la stazione eretta prolungata e diminuisce con la posizione seduta, accovacciandosi o mettendosi distesi a letto. Il movimento piu provocativo e normalmente l'estensione da in piedi, che produce i sintomi del paziente.

La stenosi vertebrale e caratterizzata dal restringimento del canale spinale, del recesso laterale e/o del forame intervertebrale. Generalmente la stenosi lombare viene classificata come congenita, acquisita e mista (25) (vedi tab. 2). La prima e caratterizzata dalla compressione delle strutture neurali a causa di restringimenti congeniti o per anomalo sviluppo post-natale. Nel secondo caso la compressione e determinata da condizioni acquisite quali la spondilosi (associata o meno alla spondilo-listesi), le sequele di traumi fratturativi o interventi chirurgici, o altre patologie ossee (morbo di Paget). La terza tipologia infine e caratterizzata dalla presenza di un restringimento vertebrale per motivi sia congeniti che acquisiti. Il canale stretto su base degenerativa e solitamente presente nelle persone anziane (quinta e sesta decade) e secondo alcuni autori e la causa piu frequente di chirurgia lombare sopra ai 65 anni (26, 27). Malgrado i processi degenerativi contribuiscano notevolmente alla stenosi lombare, non sembra che la storia naturale di questa patologia sia orientata invevitabilmente al peggioramento. Johnsson et al. (28) hanno trovato un peggioramento solo nel 15% di un gruppo di pazienti con stenosi non trattati al follow up a 4 anni. Gli stessi autori concludono che l'attesa puo essere una giustificata alternativa alla chirurgia per questi pazienti.

Da un punto di vista anatomo-patologico le tre strutture responsabili per il restringimento dei diametri dello speco vertebrale sono il legamento giallo, il disco intervertebrale e le faccette articolari. La diminuzione del lume vertebrale provoca un'azione compressiva sulla cauda equina che va a modificare il circolo sanguigno e quello del liquido cefalorachidiano. Tutto cio induce una sofferenza delle strutture neurali e meningee (29). Malgrado il dolore alla schiena sia presente da molti anni, il sintomo caratteristico della stenosi lombare che spinge il paziente a rivolgersi ad un medico e, di solito, l'impossibilita a deambulare per lunghi percorsi a causa del dolore agli arti inferiori mono o bilateralmente (claudicatio intermittens).

I sintomi (dolore, tensione, pesantezza e senso di debolezza nelle gambe, parestesie e ipoestesie lievi) sono di solito esacerbati dalla posizione eretta, dal camminare e dal fare attivita in piedi. Tali sintomi diminuiscono con la flessione in avanti, la postura seduta o distesa (30). La sintomatologia tipica del canale stretto dipende comunque dalla localizzazione della compressione (centrale o laterale). In caso di stenosi centrale di solito i sintomi sono bilaterali agli arti inferiori senza una precisa distribuzione dermatomerica, con dolore diffuso, pesantezza e ipostenia aggravata dalla deambulazione. In presenza di una compressione laterale a carico di una singola radice la sintomatologia riguarda invece un arto inferiore con una piu precisa distribuzione dermatomerica e l'aggravamento della sciatalgia con il cammino.

Relativamente alla diagnosi differenziale va ricordato che il fenomeno della claudicatio intermittens potrebbe avere un'origine sia neurogenica che vascolare; mentre la prima dipende da una compressione meccanica diretta sulle strutture neurali o sul circolo vascolare locale che le irrora, la seconda invece dipende da una patologia vascolare periferica che limita il flusso sanguigno arterioso all'arto inferiore. Entrambe le tipologie di claudicazione costringono il paziente a fermarsi durante il cammino, dopo una certa distanza percorsa. Per valutare la presenza di una claudicatio intermittens di tipo vascolare si propone il test della bicicletta (22,23) che mira a mettere sotto sforzo i muscoli degli arti inferiori in modo da aumentare la richiesta di sangue ossigenato; qualora l'irrorazione sanguigna sia insufficiente a soddisfare il lavoro muscolare, il paziente comincia ad avvertire stanchezza e dolore all'arto inferiore che lo costringono a terminare la corsa. La claudicatio neurogena invece e piu legata alle posture che all'esercizio: la posizione seduta quando si pedala (equivalente ad una flessione del tronco che aumenta il diametro del canale rachideo) e di solito tollerata dai pazienti con stenosi lombare e non riproduce la sintomatologia distale. Ombregt et al. propongono un'utile serie di criteri per distinguere la claudicatio neurogena da quella vascolare (31) (vedi tab.3).

In letteratura alcuni autori hanno trovato i segni e sintomi che costituiscono un fattore sensibile e specifico per la diagnosi di stenosi spinale. Katz et al. (32) suggeriscono che l'eta superiore ai 65 anni, l'assenza di dolore nella posizione seduta, il cammino a base allargata, la produzione di dolore alla coscia con estensione lombare mantenuta per 30 secondi siano variabili cliniche associate alla diagnosi di stenosi lombare. Fritz (33) nella sua revisione evidenzia che le caratteristiche cliniche piu sensibili sono: la postura seduta quale postura migliore rispetto ai sintomi (sensibilita 0,89) e il camminare o la posizione in piedi quali peggiori attivita/posture rispetto ai sintomi (sensibilita 0,89). Mentre le caratteristiche piu specifiche sono: assenza di dolore in posizione seduta (specificita 0.93) e miglior tolleranza al cammino con rachide lombare flesso (specificita 0.91). Tuttavia in una recente revisione sistematica (34) sull'accuratezza diagnostica delle bio-immagini, dei test clinici ed altri test, gli autori concludono che a causa della bassa qualita, dell'eterogeneita e dei campioni piccoli degli studi, non e ancora possibile stabilire con chiarezza quale sia la migliore modalita valutativa per diagnosticare la stenosi spinale lombare.

Aspetti p rofessio nali

A nostra conoscenza questo e il primo articolo italiano che descrive un caso clinico di diagnosi differenziale avvenuto in un reparto di medicina fisica e riabilitazione di un ospedale pubblico. Questa esperienza ci permette di sottolineare che il tema della diagnosi differenziale non riguarda solo l'attivita libero professionale, in cui il fisioterapista puo lavorare con l'accesso diretto del paziente, ma anche il dipendente pubblico che vede il paziente solo dopo la visita del medico. In questo caso specifico tra l'altro, il paziente era stato visto da cinque medici, da un fisioterapista e nessuno di questi aveva rilevato il deficit neurologico soggiacente ai sintomi del paziente. E noto come alcuni casi clinici siano complessi e, soprattutto all'inizio del percorso riabilitativo, non sia sempre facile comprendere completamente il problema di salute del paziente. In altri casi, una eventuale patologia concomitante si manifesta solo dopo alcune settimane, rendendo cosi difficile per il medico il riconoscimento degli elementi patologici che potrebbero aiutarlo nel formulare la diagnosi corretta. Altre volte ancora il paziente stesso non riferisce in modo esaustivo i propri sintomi al medico al momento della visita (5). Questo caso clinico ribadisce l'importanza per il fisioterapista di effettuare sempre ed in qualsiasi contesto lavorativo, una diagnosi sulla funzionalita del paziente (anamnesi ed esame obiettivo mediati dal ragionamento clinico). Solo un completo processo diagnostico consente al fisioterapista di capire se il quadro clinico presenta degli elementi incoerenti tra l'anamnesi e i test clinici, che abbisognano quindi di un ulteriore valutazione medica. Non solo, l'esecuzione di una corretta procedura diagnostica mette al riparo il fisioterapista da possibili errori di valutazione che potrebbero far ritardare un intervento piu appropriato sul paziente o peggio ancora arrecare un danno.

Questo caso clinico pone un ulteriore elemento di riflessione specifico per il fisioterapista dipendente; il fatto di lavorare in una unita operativa di M.F. e R. impone al fisioterapista l'obbligo di interloquire direttamente col medico fisiatra quando ci sono delle incongruenze diagnostiche o terapeutiche, (questo, tra l'altro, non toglie nulla alla autonomia e responsabilita che sono proprie del Fisioterapista, specialmente davanti alla legge, quindi davanti ad un giudice). Diversamente nelle Unita Operative Professionali di Riabilitazione (presenti in alcune regioni italiane) il fisioterapista invece si puo rivolgere direttamente al medico prescrittore (chiunque esso sia) che ha inviato il paziente al servizio di fisioterapia. E ancora, in libera professione, il fisioterapista avrebbe potuto inviare lo stesso paziente direttamente o al medico di base o allo specialista neurologo, chiedendo, attraverso una lettera scritta, un ulteriore approfondimento clinico sul paziente. In ogni caso, qualsiasi sia il contesto lavorativo, il fisioterapista e tenuto, in base al codice deontologico, a collaborare con il medico per garantire i massimi livelli di assistenza del paziente.

CONCLUSIONE

In questo articolo e stato presentato un caso clinico di diagnosi differenziale effettuata da un fisioterapista dipendente di un servizio di medicina fisica e riabilitazione. La procedura diagnostica adottata dal fisioterapista ha permesso di mettere in evidenza l'incoerenza tra la diagnosi formulata dal fisioterapista e la diagnosi del medico. L'incongruenza del quadro clinico rispetto alla diagnosi medica ha portato il fisioterapista a rinviare il paziente al medico fisiatra che, a seguito di ulteriori approfondimenti, ha cambiato la diagnosi iniziale di tendinite achillea bilaterale in stenosi del canale lombare. Questo lavoro vuole portare l'attenzione del fisioterapista sull'importanza di effettuare, in qualsiasi ambito lavorativo (libera professione e lavoro dipendente), una diagnosi funzionale che comprenda l'anamnesi e l'esame obiettivo, prima di effettuare l'intervento riabilitativo. L'anamnesi non puo prescindere dalla richiesta di informazioni chiave che permettano di incanalare la nostra ricerca nei confronti della disfunzione del paziente (nel nostro caso l'attivita lavorativa associata ad un'importante storia di mal di schiena e le caratteristiche dei sintomi); l'anamnesi va condotta in un primo momento con domande aperte lasciando libero il paziente di parlare della propria patologia e poi con domande chiuse che indirizzino il dialogo sugli elementi per noi piu rilevanti (35). L'esame obiettivo si compone di osservazione, palpazione, esame della mobilita passiva, attiva e resistita, test specifici, esame della sensibilita e dei riflessi, valutazione posturale e della deambulazione. Per noi e stato fondamentale l'esame muscolare che ha rilevato un deficit di forza generalizzato nei muscoli delle gambe, la valutazione della deambulazione e dell'equilibrio che ci hanno allertato su una possibile problematica di tipo neurologico, supportata anche dalla presenza di parestesie in regione posteriore di coscia e gamba.

RINGRAZIAMENTI

Si ringrazia il Dott. Simone Patuzzo per i suggerimenti forniti all'elaborato.

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Silvia Margonari, Doctor in Physiotherapy, Legnago's Hospital (VR)--Local Health Unit no 21 Oscar Casonato, Doctor in Physiotherapy, Master in Rehabilitation of musculoskeletal disorders, Orthopaedic Manipulative Therapist (IFOMT), Private practitioner in Oderzo (TV), Lecturer Master in Manual Therapy and Musculoskeletal Rehabilitation, Faculty of Medicine--Padua University
Tabella 1: esame muscolare

Muscolo               Destra    Sinistra

Tricipite surale         3          2
Tibiale anteriore       3+         2+
Tibiale posteriore      3+         2+
Peronei                 3+         2+

Tabella 2: Classificazione delle stenosi vertebrali

CLASSIFICAZIONE
DELLE STENOSI VERTEBRALI

A. Stenosi vertebrale a base congenita

1. Stenosi acondroplastica

2. Riduzione del canale spinale in assenza
di patologie osteoarticolari

B. Stenosi vertebrale acquisita

1. Stenosi su base degenerativa

2. Stenosi dovuta a spondilolistesi degenerativa

3. Stenosi iatrogena: postartrodesi

4. Stenosi postraumatica

5. Stenosi dovuta a patologie scheletriche:
per esempio morbo di Paget

C. Associazione di A e B

Tabella 3: differenze tra claudicatio neurogenica e vascolare

                       NEUROGENICA         VASCOLARE

Localizzazione         Vaga, includendo    Soprattutto nel
                         la schiena          polpaccio
Parestesie             Presenti            Assenti
Durante il cammino     Peggiora            Peggiora
In posizione eretta    Peggiora            Migliora
Flessione in avanti    Migliora            Non cambia
Pedalando              Non cambia          Peggiora
In posizione prona     Peggiora            Non cambia
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