A rare cause of claudication: primary pyomyositis/ Yuruyememenin nadir bir nedeni: primer piyomiyozit.
Article Type: Author abstract
Subject: Intermittent claudication (Diagnosis)
Intermittent claudication (Case studies)
Intermittent claudication (Care and treatment)
Myositis (Diagnosis)
Myositis (Case studies)
Myositis (Care and treatment)
Antibiotics (Usage)
Antibiotics (Health aspects)
Children (Diseases)
Children (Diagnosis)
Children (Case studies)
Children (Care and treatment)
Authors: Sancoban, Hulya Ercan
Ozen, Ahmet Oguzhan
Ulucay, Cagatay
Ulutas, Almula Pinar
Vitrinel, Ayca
Pub Date: 03/01/2011
Publication: Name: Journal of Pediatric Infection Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2011 Aves Yayincilik ISSN: 1307-1068
Issue: Date: March, 2011 Source Volume: 5 Source Issue: 1
Product: SIC Code: 2834 Pharmaceutical preparations
Accession Number: 295776976
Full Text: Abstract

Primary pyomyositis, a pyogenic infection of the skeleton muscle is often seen in tropical and subtropical regions. Here we present a 5 year-old boy who presented with pain and mass in the left thigh and claudication, with no history of trauma. A diagnosis of primary pyomyositis was made on the basis of clinical, laboratory and radiological findings. The patient was successfully treated with intravenous antibiotics, with clinical improvement at the 2nd day, followed by normalization of laboratory findings at the 5th day. Primary pyomyositis should be considered in the differential diagnosis of patients with limb pain, even in temperate climates. (J Pediatr Inf 2011; 5: 19-21)

Key words: Primary pyomyositis, child, leg pain

Ozet

Yuruyememenin Nadir Bir Nedeni: Primer Piyomiyozit

Primer piyomiyozit iskelet kasinin tropikal ve subtropikal bolgelerde gorulen piyojenik enfeksiyonudur. Acil poliklinigine travma hikayesi olmaksizin yuruyememe sikayeti ile basvuran bes yas dort aylik erkek hasta sunulmaktadir. Hastanin klinik, laboratuar ve radyolojik degerlendirmesi sonucunda nadir gorulen primer piyomiyozit tanisi konuldu. Antibiyotik tedavisi sonucunda klinik ve laboratuar degerleri duzeldi. Bu olgu sunumuyla sicak iklimlerde nadir gorulen bir hastalik olan piyomiyozitin yurume zorlugu ile basvuran hastalarda akilda tutulmasi gerektigi vurgulanmak istedi. (J Pediatr inf 2011; 5: 19-21)

Anahtar kelimeler: Primer piyomiyozit, cocuk, bacak agrisi

Giris

Yurumede zorlanma cocuk acil polikliniklerine basvuruda onemli bir nedendir. Bu hastalarda genellikle toksik sinovit, bazi romatizmal hastaliklar, travma, Guillain Barre Sendromu gibi tanilar dusunulur. Bu nedenle piyomiyozit gibi daha nadir gorulen patolojiler daha gec taninir ve buna bagli olarak tedavisi de daha uzun zaman alir. Primer piyomiyozit daha cok tropikal bolgelerde gorulen iskelet kasinin subakut derin bakteriyel enfeksiyonudur (1). Tropikal bolgelerde goruldugu icin sicak ulkelerde sicak havalarin hakim oldugu yaz aylarinda daha sik gorulur. Siklikla kuadriseps, gluteal ve iliopsoas kasinda enfeksiyon izlenirken, en sik Staphylococcus aureus etken olarak gosterilir (2,3). Immun sistemi zayif kisilerde bu hastaliga daha sik rastlanir. Primer piyomiyozit tropikal iklimlerde 3000 cocuk hasta da 1 gorulurken diger ulkelerde nadir gorulmektedir (4,5). Biz burada yurumede zorlanma ile basvuran bir piyomiyozit olgusu sunuyoruz.

Olgu Sunumu

Bes yas 4 aylik, erkek hasta sabah saatlerinde baslayan sol uyluk ust kisminda agri, sol alt ekstremitesini hareket ettirmede gucluk ve yuruyememe sikayeti ile Temmuz ayi basinda aksam saatlerinde acil servise getirildi. Hastanin agrisi surekli karakterde olup iyi lokalize edilemeyen bir agriydi. Travma tariflemiyordu. Hastanin yakinmalarinin baslamadan once herhangi bir enjeksiyon uygulama veya seyahat oykusu yoktu. Eslik eden bir enfeksiyona ait bulgu saptanmadi. Iupheli ilac kullanimi yoktu. Ozgecmis ve soy gecmis sorgulamasinda bir ozellik yoktu. Fizik incelemede vucut sicakligi: 36.7[degrees]C, solunum sayisi: 22/dakika, nabiz: 87/dakika, kan basinci: 110/70 mmHg idi. Vucut agirligi: 33 kg (>97 persentil), boy uzunlugu:123 cm idi (>97 persentil). Hareketle sag uyluk ust kisminda daha belirgin olan her iki uylukta agri tanimliyordu. Bacaklarini hareket ettirmekten kaciniyordu ve dokunmakla hassasti. Disaridan enfeksiyon girisini dusundurecek herhangi bir bulguya rastlanmadi. Iki tarafli kalca, diz ve ayak bilegi eklemlerinde sislik, kizariklik, isi artisi veya hareket kisitliligi yoktu. Derin tendon refleksleri bilateral normoaktifti. Hastanin diger sistemlerine ait muayene bulgulari normal sinirlardaydi. Bilateral pelvis, femur, tibia ve fibula grafileri normaldi. Acile basvurusunda bakilan hemoglobin duzeyi:12.6g/dl, toplam beyaz kure sayisi: 26.52x[10.sup.3] /uL, notrofil sayisi: 21.66x[10.sup.3] /uL, lenfosit sayisi: 3.21x[10.sup.3] /uL trombosit sayisi: 341x[10.sup.3] /uL idi. Periferik kan yaymasinda %81 polimorfonukleer lokosit, %12 lenfosit, %6 monosit, %1 eozinofil vardi. Eritrositler normokrom-normositikti, atipik hucre veya blast izlenmedi. Eritrosit sedimentasyon hizi (ESH) 4 mm/ saat, c-reaktif protein (CRP) 2.7 mg/L(<2.8), kreatinin kinaz (CK) 79 U/L (<149) idi. Hasta yatirilarak izleme alindi. Yatak istirahati ve ibuprofen 10 mg/kg/doz gunde dort kez oral baslandi. Hastanin basvurdugu anda vucut sicakligi 37.6[degrees]C iken yatisinin sabahinda 38.8[degrees]C'e kadar yukselen ates saptandi. Basvuruda normal sinirlarda saptanan total beyaz kure sayisi (TBKS), mutlak notrofil sayisi (MNS), ESH ve CRP degerleri ates ciktiktan sonra tekrar edildiginde sirasiyla 12. ve 36. saatte su degerler elde edildi: TBKS=19.8x[10.sup.3]/ 12.41x[10.sup.3] /uL; MNS=15.44x[10.sup.3] /6.78x[10.sup.3]/uL; ESH-16/34mm/saat; CRP=38.6/108.7mg/L bulundu. Kalca manyetik rezonans goruntuleme (MRG) incelemesinde eklem ve kemik yapilarda kontrast oncesi ve sonrasi patolojik sinyal degisikligi ve kemik iligi odemi izlenmedi. Sagda daha belirgin olmak uzere bilateral iliopsoas kaslarinda odem ile uyumlu sinyal degisikligi izlendi. Kontrast madde verilmesi sonrasi bu alanda kontrast madde tutulumu izlendi (Iekil 1). Klinik, laboratuar ve goruntuleme beraber degerlendirilerek piyomiyozit tanisi dusunuldu ve hastaya cefazolin sodium 100 mg/kg/gun baslandi. Tedavinin ikinci gununde atesi 37.0-37.8[degrees]C arasinda izlenen hastanin alt ekstremitedeki hassasiyeti kayboldu. Yuruyebilir hale geldi. Hastanin yatisinin 5. gununde bakilan total beyaz kure sayisi 14.34x[10.sup.3], notrofil sayisi/yuzdesi 6.44x[10.sup.3]/%44.9, CRP 28.1 mg/L idi. Hastaya oral cephalexin tedavisi baslanarak takibe alindi. Altta yatan kolaylastirici nedenleri ayirt etmek amaciyla bakilan mutlak lenfosit sayisi, total Ig A, Ig M, Ig G duzeyleri normal sinirlarda bulundu. Anti-nukleer antikor, anti ds-DNA, C3, C4, romatoid faktor, SS-A,Scl-70, Jo-1, PM-SCL degerleri negatifti. Gruber widal testi, wright testi, quantiferon incelemesi, HIV serolojisi negatif bulundu, kan kulturunde ureme olmadi.

Tartisma

Piyomiyozit'in etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Lokal travma veya belirgin bir giris gorulmedigi icin genellikle enfeksiyon sirasinda olusan bakteriyeminin sorumlu oldugu dusunulur (6). Tropikal bolgelerde ve erkek cinsiyetinde daha sik gorulur (1). Hastalik goruldugu bolgeye gore tropikal veya nontropikal ve altta yatan hastalik varligina gore primer veya sekonder seklinde siniflandirilir. Hastalik Nijerya, Afrika gibi tropikal bolgelerde daha sik gorulmektedir ve hasta serileri bu bolgelerden bildirilmesi nedeniyle uzun yillarca tropikal piyomiyozit olarak adlandirilmistir. Ancak, daha sonra Amerika birlesik devletleri, Israil gibi iliman ulkelerde de benzer olgularin tani almasiyla non tropik piyomiyozitten bahsedilmeye baslanmistir. Hastaligin gelismesinde tropikal iklim bir risk faktorudur ama iliman iklimlerde de gorulmesi olasidir. Immun yetmezlik veya diabetes mellitus gibi kronik hastaliklarin yani sira malnutrisyon gibi faktorler olayin gelismesine katkida bulunurlar ve durumda sekonder piyomiyozitten bahsedilir (2). Kuzey Amerika'da eriskin ve cocuk hastalarin %55'inde HIV gibi altta yatan bir neden tespit edilmistir (7). Hastaligin gelismesini kolaylastirici bir neden yok ise bu durumda primer piyomiyozitten bahsedilir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Klinik benzerligi nedeniyle piyomiyozit ile tromboflebit, sellulit, hematom, kontuzyon, septik artrit, osteomiyelit, romatolojik hastaliklar ve yumusak doku sarkomlari hatta akut apandisit karisabilir (8).

Kuzey Amerika ve Afrika'da vakalarin %33 ila %40'i cocuk hastalardir (7,8). Nijerya'da en sik gorulme yasi 2-5 yil iken (2) Christin ve Sarosi ortalama yasi 8.4 yil olarak bildirmistir. Erkek kiz orani ise 2:1 ila 3:1 olarak bildirilmistir (1,2,4,5,7). Bunun nedeni olarak erkeklerin travmaya daha sik maruz kalmalari gosterilmistir. Organizma genellikle kas icine gecer ve sonrasinda kramp seklinde agri, istahsizlik, atesli veya atessiz olarak invaziv faz baslar. Bu faz 10 ila 21 gun surer, lokalize odem ve endurasyon gelisir (9) Hastalarin bu fazda tani alma olasiligi dusuktur. Hastalarin %2'si invaziv fazda tani alabilir (2). Ortalama hastane yatis suresi 12-24 gundur (7). Bizim hastamiz hastaligin invaziv fazinda tani almis ve 5 gun hastanede yatmistir.

Ikinci fazi supuratif veya purulan fazdir. Purulan mayinin kasta birikmesiyle hassas, agrili, atesli seyreder. Cilt genellikle normal gorunumludur. Ucuncu fazi, gec faz, kirmizi, agrili fazdir ve fluktuasyon alinir. Hasta yuksek ateslidir ve bu donemde septik soka girebilir (1,4,5). Piyomiyozit genellikle unifokaldir ancak vakalarin %15 ila %43'unde multifokal yerlesim bildirilmistir (1,2,4,5,7). Genellikle psoas veya iliopsoas kaslarda gorulur (1,4,5). En sik belirti kalcada tek tarafli agridir. Ozellikle kalcanin fleksiyonunda agri belirginlesir. Kalca disinda uyluk diger onemli bir bolgedir.

Piyomiyozit tanisi zordur. Laboratuar testleri genellikle nonspesifiktir. Olgularin %50-%60'inda toplam beyaz kure sayisi ve sedimentasyon hizi yukselir. Serum kreatinin kinaz seviyesi normaldir. Hastalarin ucte birinde kan kulturunde ureme olur. Goruntuleme en onemli tanisal yontemdir. Duzgrafilercokazyardimciolur. Ultrasonografi, Bilgisayarli Tomografi (BT), Manyetik Resonans Goruntuleme (MRG) en sik kullanilan tani yontemleridir. Ultrasonografi kolay, ucuz ve ilk tercih edilen yontemdir ancak hastaligin erken donemlerinde her zaman tani koymaya yardimci olmamaktadir. MRG, BT'ye gore cozunurlugu daha iyi olmasi nedeniyle tercih edilir ve en cok yol gosteren tanisal aractir (10). Diffuz kas enflamasyonu ve sonrasinda olusan abse formasyonu taniyi dusunduren MRG bulgularidir. 99Tc kemik scan ve Galium scan diger yontemlerdir ancak cocuk hastalarda radyasyon yukunun fazla olmasi nedeniyle tercih edilmemektedir. Vakalarin %50 ila %95'inde S. aureus en cok ureyen organizmadir.

Hastamizin kan kulturunde ureme olmadi. S. aureus disinda Streptococus pyogenes ve immun yetmezlikli olgularda gram negatif enterik organizmalar, anaerob mikroplar ve mantarlar etken olabilir. Chiu SK. ve arkadaslarinin yapmis oldugu bir calismada altta yatan bir hastalikla beraber piyomiyozit geciren hastalarin % 52.2Jsinde ureyen bir mikroorganizma saptanirken, altta yatan hastaligi olmayanlarin ancak %8.3'unun kan kulturunde bir mikroorganizma uretilmistir (11). Genellikle antiStafilokokal ve anti-Streptokokal etkisi olan ampirik antibiyotikler baslanir. Antibiyotige yanit vermeyen veya yogun abse sivisi olanlarda cerrahi drenaj yapilmalidir. Clindamisin penisilinden daha etkili bulunmustur. Cloxacillin ve aminoglikozit kombinasyonu diger bir secenektir. Bir hafta ila 10 gun sureyle intravenoz antibiyotik sonrasi tedavi birinci kusak sefalosporinlerle 5-6 haftaya tamamlanir. Komplikasyonlar genellikle gecikilmis vakalarda gorulur (1,4,5).

Biz bu olgu sunumuyla ulkemizde nadir gorulen bir hastalik olan piyomiyozitin yurume zorlugu ile basvuran hastalarda akilda tutulmasi gerektigini vurgulamak istedik.

doi: 10.5152/ced.2011.06

Gelis Tarihi: 13.09.2010

Kabul Tarihi: 08.11.2010

Kaynaklar

(1.) Grose C. Bacterial myositis and pyomyositis. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1998, p. 704-8.

(2.) Chiedozi LC. Pyomyositis. Review of 205 cases in 112 patients. Am J Surg 1979; 137: 255-9.

(3. Peckett WR, Butler-Manuel A, Apthorp LA. Pyomyositis of the iliacus muscle in a child. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 103-5.

(4.) Renwick SE, Ritterbusch MD. Pyomyositis in children. J Pediatr Orthop 1993; 13: 769-72.

(5.) Gubbay AJ, Isaacs D. Pyomyositis in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1009-13.

(6.) Malhotra R, Singh KD, Bhan S, Dave PK. Primary pyogenic abscess of the psoas muscle. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: 278-4.

(7.) Christin L, Sarosi GA. Pyomyositis in North America: case reports and review. Clin Infect Dis 1992; 15: 668-77.

(8.) Peckett WR, Butler-Manuel A, Apthorp LA. Pyomyositis of the iliacus muscle in a child. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 103-5.

(9.) Kerrigan KR, Nelson SJ. Tropical pyomyositis in eastern Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992; 86: 90-1.

(10.) Yuh WTC, Schreiber AE, Montgomery WJ, Ehara S. Magnetic resonance imaging of pyomyositis. Skeletal Radiol 1998; 17: 190-3.

(11.) Chiu SK, Lin JC, Wang NC, Peng MY, Chang FY. Impact of underlying diseases on the clinical characteristics and outcome of primary pyomyositis. J Microbiol Immunol Infect. 2008; 41: 286-93.

Yazisma Adresi:

Correspondence Address:

Dr. Hulya Ercan Saricoban Yeditepe Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi vg Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Tel.:+90 216 578 41 01

E-posta: hulya_ercan@yahoo.com

Hulya Ercan Saricoban [1], Ahmet Oguzhan Ozen [1], Cagatay Ulucay [2], Almula Pinar Ulutas [1], Ayca Vitrinel [1]

[1] Yeditepe Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

[2] Yeditepe Universitesi Tip Fakultesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye
Gale Copyright: Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.