The frequency and associated factors of diabetic ketoacidosis at diagnosis in children with type 1 diabetes/Tip 1 diyabetli cocuklarda tanida diyabetik ketoasidoz sikligi ve iliskili faktorler.
Abstract: Introduction: In this study, it was aimed to assess the frequency and associated factors of diabetic ketoacidosis (DKA) at diagnosis in patients with newly diagnosed type 1 diabetes who were admitted to pediatric endocrinology clinics in tertiary referral hospitals in Izmir and Manisa provinces.

Materials and Method: The files of the patients were evaluated retrospectively. Data regarding sex, date of birth, family history for diabetes, and health insurances of the patients were recorded and compared with respect to the form of clinical presentation.

Results: It was noted that 139 patients (M/F:74/65, mean age 8.7 [+ or -] 3.9 years) were diagnosed in 2008. At the time of diagnosis, the clinical picture of the majority of the patients were ketosis (n=58, 41.7%) or DKA (n=57, 41%). Mortality or severe morbidity developed in none of the patients. It was detected that lack of family history for type 1 diabetes and being less than 5 years of age were associated with DKA at the time of diagnosis. When logistic regression analysis was used to perform risk analysis, only being less than 5 years of age was found to be a risk factor for DKA (p=0.008, Odds Ratio 3.3, 95% confidential interval 1.4-8.1).

Conclusion: These results led us consider that large-scale campaigns/studies are needed to be performed to reduce the ratio of DKA at the time of diagnosis by making the society conscious of diabetes in childhood. (Journal of Current Pediatrics 2010; 8:525)

Key words: Diabetic ketoacidosis, type 1 diabetes, child

Giris: Bu calismada Izmir ve Manisa illerindeki ucuncu basamak hastanelerde bulunan cocuk endokrinolojisi kliniklerine getirilen yeni tani tip 1 diyabet hastalarindaki basvuru aninda diyabetik ketoasidoz (DKA) sikligi ve bununla iliskili faktorlerin degerlendirilmesi amaclandi.

Gerec ve Yontem: Hastalarin dosyalari geriye yonelik olarak incelendi. Olgularin cinsiyet, dogum tarihi, ailede diyabet oykusu ve saglik guvenceleri hakkindaki bilgiler kaydedilip basvuru sekli ile olan iliskileri arastirildi.

Bulgular: Yapilan degerlendirmede 2008 yilinda 139 hastanin (E/K:74/65, ortalama yas 8,7 [+ or -] 3,9) tani aldigi goruldu. Hastalarin buyuk cogunlugunda basvuru esnasinda ketoz (n=58, %41,7) veya DKA (n=57, %41) tablosu mevcuttu. Hicbir hastada olum ya da ciddi morbidite gelismedi. Ailede tip 1 diyabet oykusunun olmamasi ve tani aninda 5 yasindan kucuk olma durumunun tanida DKA tablosu ile iliskili oldugu saptandi. Risk analizi amaciyla lojistik regresyon uygulandiginda sadece 5 yasindan kucuk olmanin DKA acisindan bir risk faktoru oldugu goruldu (p=0,008, Odds Orani 3,3, %95 guven araligi 1,4-8,1).

Sonuc: Bu sonuclar, toplumu cocukluk yas grubunda diyabet konusunda bilinclendirerek tani aninda DKA oranini azaltmak icin genis kapsamli kampanyalar/calismalar yapilmasi gerektigini dusundurmustur. (Guncel Pediatri 2010; 8:52-5)

Anahtar kelimeler: Diyabetik ketoasidoz, tip 1 diyabet, cocuk
Article Type: Report
Subject: Type 1 diabetes (Risk factors)
Type 1 diabetes (Diagnosis)
Diabetic acidosis (Risk factors)
Diabetic acidosis (Diagnosis)
Ketoacidosis (Risk factors)
Ketoacidosis (Diagnosis)
Children (Diseases)
Children (Risk factors)
Children (Diagnosis)
Authors: Demir, Korcan
Buyukinan, Muammer
Dizdarer, Ceyhun
Simsek, Damla Goksen
Ozen, Samim
Asar, Gulgun
Can, Sule
Altincik, Ayca
Ozhan, Bayram
Ersoy, Betul
Bober, Ece
Darcan, Sukran
Pub Date: 08/01/2010
Publication: Name: The Journal of Current Pediatrics Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Galenos Yayincilik ISSN: 1304-9054
Issue: Date: August, 2010
Accession Number: 240017338
Full Text: Giris

Tip 1 diyabet, pankreas [beta] hucrelerinin otoimmun harabiyeti sonucu gelisir ve dunyada 0-14 yas grubundaki insidansi cografi alanlara gore 0,1 ile 57,6/100.000 arasinda degismektedir (1). Tip 1 diyabetli cocuklar tani aninda farkli klinik tablolar ile karsimiza cikabilirler. Bunlardan en agiri, belirgin hipovolemi ve asidoza ek olarak tasidigi beyin odemi ve koma riski ile diyabetik ketoasidozdur (DKA) (2). Tani aninda DKA sikligi da bolgelere gore degiskenlik gostermektedir. Tip 1 diyabetin en sik goruldugu Finlandiya'da (insidans, 57,6/100.000) yapilan bir calismada 15 yas altindaki cocuklarin %15,2'sinin DKA ile tani aldigi bildirilirken bu oran Rusya'da (insidans, 12,9/100.000) %30 olarak bildirilmistir (3,4). Sik karsilasilan ve onemli sonuclar dogurma riski tasiyan DKA'nin onlenmesi icin 1991-1997 yillari arasinda Italya'nin Parma sehrinde gerceklestirilen ve tip 1 diyabetin sik rastlanilan bir erken belirtisi olan gece alt islatma uzerine odaklanan genis bir kampanya sonucunda, yeni tani tip 1 diyabet hastalarinda tani aninda DKA orani, 1987-1991 arasi donemdeki %87 oranindan %12,5'e indirilebilmistir (5).

Ulkemizde 19 bolgeyi kapsayan cok merkezli bir calismada 1996 yilinda 0-15 yas arasi diyabet insidansi 2,52/100.000 olarak bulunmustur (6). O donemden bu gune yapilan farkli calismalarda tani aninda DKA sikligi ise Abant Izzet Baysal Universitesi'nden %33, Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Egitim ve Arastirma Hastanesi'nden %43,1, Dokuz Eylul Universitesi'nden %34,6, Ege Universitesi'nden %12,4, Gazi Universitesi'nden %34,1 ve Uludag Universitesi'nden %33 olarak bildirilmistir (7-12). Calismamizda, gunumuz kosullarinda Izmir ve Manisa illerinde bulunan cocuk endokrinolojisi kliniklerinde bir yil icinde yeni tani alan tip 1 diyabetli hastalar arasinda DKA sikliginin ve DKA ile iliskili faktorlerin belirlenmesi amaclanmistir.

Gerec ve Yontem

Bu calismada, 2008 yilinda Izmir ve Manisa illerindeki ucuncu basamak hastanelerde bulunan cocuk endokrinolojisi kliniklerine getirilen tip 1 diyabet hastalarinin kayitlari geriye donuk olarak incelendi. Tip 1 diyabet tanisi icin poliuri, polidipsi ve kilo kaybi belirtileri ile rastgele kan sekeri olcumunun 200 mg/dL'nin uzerinde olmasi, insulin ve c-peptid duzeylerinin dusuk olmasi esas alindi (1). Hastalarin cinsiyetleri, dogum tarihleri, ailede diyabet oykusu varligi, basvurudaki klinik tablolari ve saglik guvenceleri standart bir forma kaydedildi. Basvuru sirasinda ketonuri saptanmasi, venoz pH<7,3 ve HCO3 <15 mEq/L olmasi DKA olarak kabul edildi.

Verilerin tanimlayici analizleri yapildiktan sonra basvuruda DKA tablosunda olanlar (Grup 1) ile diger hastalar (Grup 2) Pearson ki-kare analizi ve Student's t-test kullanilarak karsilastirildi. Surekli degiskenlerin sonuclari ortalama [+ or -] standart sapma olarak belirtildi. Anlamli fark saptanan degiskenlere risk analizi icin Lojistik Regresyon Analizi uygulandi. p degerinin 0,05'ten kucuk oldugu durumlarda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulundugu kabul edildi.

Bulgular

Yapilan degerlendirmede 1 Ocak-31 Aralik 2008 tarihleri arasinda soz konusu merkezlerde 139 hastanin tip 1 diyabet tanisi aldigi goruldu [E/K:74/65; ortalama yas 8,8 [+ or -] 4 (aralik: 0,516,5);<5 yas, n=28 (%20,1), 5-10 yas, n=48 (%34,5), >10 yas, n=63 (%45,3)]. Hastalarin %55,4'u egitim ve arastirma hastanelerine [Dr. Behcet Uz Cocuk Hastaliklari ve Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi 53 hasta (%38,1) ve Tepecik Egitim ve Arastirma Hastanesi 24 hasta (%17,3)], %44,6'si universite hastanelerine [Ege Universitesi Hastanesi 27 hasta (%19,4), Dokuz Eylul Universitesi Hastanesi 21 hasta (%15,1) ve Celal Bayar Universitesi Hastanesi 14 hasta (%10,1)] getirilmisti. Tip 1 diyabet tanisinin en sik kis ve sonbahar mevsimlerinde konuldugu goruldu [kis, n=45 (%32,4); sonbahar, n=41 (%29,4); yaz, n=27 (%19,4); ilkbahar, n= 26 (%18,7)].

Hastalarin buyuk cogunlugunda basvuru esnasinda ketoz (n=58, %41,7) veya DKA (n=57, %41) tablosu mevcuttu. On alti hastada (%11,5) tipik belirtilere ketoz olmaksizin hiperglisemi eslik ederken sekiz hastanin (%5,8) tanisi diyabet belirtileri ortaya cikmadan baska nedenlerle yapilan laboratuvar testleri sonrasinda konmustu. Diyabetik ketoasidoz vakalarinin besi koma tablosunda idi (yaslari 1,25-1,75-11,75-12-12). Hicbir hastada olum ya da ciddi komplikasyon meydana gelmedi.

Grup 1 ve 2'nin karsilastirilmasi sonucunda (Tablo 1), tip 1 diyabetli hastalardan tani aninda Egitim ve Arastirma Hastanelerine getirilenlerin, 5 yasindan kucuk olanlarin ve ailesinde tip 1 diyabet oykusu olmayanlarin daha buyuk oranda DKA tablosunda basvurduklari goruldu. Risk analizi amaciyla son iki faktore Lojistik Regresyon testi uygulandiginda, sadece 5 yasindan kucuk olmanin tani aninda DKA tablosunda bulunma acisindan bir risk faktoru oldugu goruldu (p=0,008, Odds Orani 3,3, %95 guven araligi 1,4-8,1) (Tablo 2).

Tartisma

Tani anindaki DKA oranini saptamak, tip 1 diyabetli hastalarin ne kadarinin hayati tehdit edebilecek bir durumla karsi karsiya oldugunu belirlemek ile es anlamlidir. Dunyanin degisik bolgelerinden cocukluk yas grubunda tani aninda DKA sikligi icin cok farkli oranlar bildirilmesine ragmen genel olarak belirtilen rakam %25-30'dur (13). Ulkemizin son 15 yila ait verilerinde, 4 ila 10 yillik donemlere ait tani aninda DKA kumulatif insidans verilerinin cogunun genel dunya sikligindan daha yuksek olacak sekilde %33 ila %43,1 oraninda oldugu gorulmustur (7-9,11,12). Hem ulkemizde hem de yurtdisinda yapilan calismalarda tani anindaki DKA sikliginda zaman icinde azalma meydana geldigi gorulmektedir: Bideci ve ark., 1995-1999 arasinda %50, 20002004 arasinda %34,1; Hekkara ve ark., 1982-1991 arasinda %22,4, 1992-2001 arasinda %15,4 (3,11). Bu durumda goz onune alindiginda, Izmir-Manisa bolgesindeki cocuk endokrinolojisi kliniklerinde 2008 yilinda tani alan hastalardaki %41'lik DKA sikliginin carpici olarak yuksek oldugu gorulmektedir.

Tani aninda DKA varliginin tip 1 diyabetin bolgesel insidansi ile negatif korelasyon gosterdigi bilinmektedir. Ek olarak, bes yasindan kucuk olma, dusuk sosyoekonomik duzey, saglik guvencesinin olmamasi ve ailede tip 1 diyabet bulunmamasinin tani aninda DKA tablosunda bulunma riskini arttirdigi belirtilmektedir (13). Calismamizda, ailesinde tip 1 diyabet oykusu olan hastalarin tumunun, ebeveynlerinin farkindalik duzeylerinin yuksek oldugunu gosterecek sekilde DKA tablosu gelismeden once saglik kuruluslarina getirildikleri gorulmustur. Egitim ve Arastirma Hastanelerine getirilen cocuklarin anlamli olarak daha yuksek bir oraninin DKA tablosunda bulunmasinin sevk zinciri, ulasim ve hastanelerdeki yer durumuna bagli olabilecegi dusunulmustur.

Calismamizda dikkat ceken diger bir onemli bulgu, bes yas alti hastalarin tani aninda DKA tablosunda olma riskinin diger yas gruplarina gore 3,3 kat daha fazla oldugudur. Calismamizdaki tum hastalarin %20'sini (n=28) olusturan bu grupta tani aninda ikisi komada olmak uzere 18 hastada (%64) DKA saptanmistir. Benzer sekilde, Ondokuz Mayis Universitesi'nde tani alan tum tip 1 diyabet hastalarinin %14,2'sini olusturan bes yas alti hastalarin %55,7'sinin tani aldiginda DKA kliniginde (n=15) oldugu saptanmistir (14). Ek olarak, Uludag Universitesi'nde 2003-2008 yillari arasinda yatirilarak tedavi alan DKA tablosundaki 163 tip 1 diyabetli cocuk hastanin %16'sinin (n=26) bes yasindan kucuk oldugu ve bu hastalarin, diger yas gruplarina gore belirgin olarak daha yuksek oranda (%54,6) agir DKA tablosunda (pH<7,0) bulundugu bildirilmistir (12). Ulkemizde bu yas grubunda tani aninda DKA kliniginde olan hastalarin oranlari, tip 1 diyabetin en sik goruldugu ulke olan Finlandiya'dan bildirilen %15,2'lik orana gore belirgin olarak yuksektir (3). Yas kuculdukce klasik poliuri, polidipsi ve kilo kaybi oykusunun alinmasinin guclesmesi ve belirtilerin aile ve saglik calisanlari tarafindan diyabet lehine yorumlanmamasi yuksek DKA sikligini aciklayabilir (15).

Calismamizin geriye donuk olarak gerceklestirilmesinden oturu tani aninda DKA tablosunda olan hastalarin bazi ozellikleri hakkinda yorum yapilamamistir. Hastalarin tani almadan onceki belirti surelerine ulasilamadigi icin DKA'nin onlenebilmesi icin gerekli sure konusunda fikir edinilememis ve tip 1 diyabet teshisi konulmadan once hastalarin saglik kuruluslarina basvurup baska tani alip almadiklarini ogrenilemediginden kacirilmis firsat sikligi belirlenememistir. Ek olarak, hasta ebeveynlerinin is/gelir durumu ve aile butunlukleri hakkinda bilgi sahibi olunamadigindan sosyoekonomik durum ile DKA sikligi arasinda iliski olup olmadigi sadece saglik guvencesi tipinden yola cikarak arastirila bilmistir.

Sonuc olarak, 2008 yilinda Izmir ve Manisa illerinde yeni tani alan 139 tip 1 diyabet hastasinin %41'inin DKA tablosunda oldugu saptanmistir. Tum diyabet hastalarinin yaklasik beste birinin bes yasindan kucuk hastalardan olustugu ve bu olgularin tani aninda DKA tablosunda bulunma riskinin diger yas gruplarina gore 3,3 kat daha fazla oldugu gorulmustur. Bu sonuclar, toplumu diyabet konusunda bilinclendirerek tani aninda DKA oranini azaltmak icin genis kapsamli kampanyalar/calismalar yapilmasi gerektigini dusundurmustur.

Kaynaklar

(1.) Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC. Definition, epidemiology and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2009:10;3-12.

(2.) Cinaz P, Demirel F. Pediatrik endokrin aciller: diyabetik ketoasidoz. T Klin J Ped Sp Iss 2004:2:621-5.

(3.) Hekkala A, Knip M, Veijola R. Ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in children in Northern Finland: temporal changes over 20 years. Diabetes Care 2007;30:861-6.

(4.) Pronina EA, Petraikina EE, Antsiferov MB, Duchareva OV, Petrone A, Buzzetti R et al. A 10-year (1996-2005) prospective study of the incidence of Type 1 diabetes in Moscow in the age group 0-14 years. Diabet Med 2008;25:956-9.

(5.) Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, Costi G, Giacalone T, Chiarelli F. Effectiveness of a prevention program for diabetic ketoacidosis in children. An 8-year study in schools and private practices. Diabetes Care 1999;22:7-9.

(6.) Saka HN. Diabetes Mellitus. Gunoz H, Ocal G, Yordam N, Kurtoglu S, editorler. Pediatrik Endokrinoloji. 1. Baski. Ankara: Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Dernegi Yayinlari, Kalkan Matbaacilik; 2003. p.415-55.

(7.) Simsek E, Karabay M, Kocabay K. Bati Karadeniz Bolgesinde yasayan cocukluklarda insuline bagimli diyabetes mellitusun epidemiyolojik ozellikleri. Turk Pediatri Arsivi 2003;38:216-22.

(8.) Karadag A, Celik Y, Toklucu MO, Hasbal C, Hatipoglu S. Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Egitim ve Arastirma Hastanesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi'nde izlenen Tip 1 diyabetes mellituslu cocuklarin epidemiyolojik ozellikleri. SEH Tip Bulteni 2008;42:17-21.

(9.) Bober E, Dundar B, Buyukgebiz A. Partial remission phase and metabolic control in type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2001;14:435-41.

(10.) Darcan S, Goksen Simsek D, Ozen S, Tekguc H, Asan O, Coker M: 1995-2005 yillari arasinda basvuran tip 1 diabetes mellituslu olgularin demografik ozellikleri. XII. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Kongresi, 12-21 Kasim 2007, Eskisehir, Bildiri Ozeti Kitabi, s. 154, 2007.

(11.) Bideci A, Demirel F, Camurdan O, Cinaz P. Tip 1 diyabetli cocuklarda ilk basvuru bulgularinin degerlendirilmesi. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi 2006:49:112-6.

(12.) Saglam H, Eren E, Cakir ED, Yuce N, Yildiz N, Cakir S ve ark. Diyabetik ketoasidozla basvuran cocuklarin klinik ve laboratuvar ozellikleri. Guncel Pediatri 2008;6:94-8.

(13.) Bismuth E, Laffel L. Can we prevent diabetic ketoacidosis in children? Pediatr Diabetes 2007;8:24-33.

(14.) Guven A, Aydin M. Bes yasindan once tip 1 diyabetes mellitus tanisi alan cocuklarda etiyopatogenezde rol alan faktorler. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi 2005;48:295-300.

(15.) Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29:1150-9.

Korean Demir, Muammer Buyukinan *, Ceyhun Dizdarer *, Damla Goksen Simsek **, Samim Ozen **, Gulgun Asar **, Sule Can ***, Ayca Altincik, Bayram Ozhan ****, Betul Ersoy ****, Ece Bober, Sukran Darcan **

Dokuz Eylul Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Endokrinolojisi Bilim Dali Izmir, Turkiye

* Dr. Behcet Uz Cocuk Hastaliklari ve Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi Cocuk Endokrinolojisi Bolumu Izmir, Turkiye

** Ege Universitesi Tip Fakultesi Pediatrik Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dali Izmir, Turkiye

*** Tepecik Egitim ve Arastirma Hastanesi Cocuk Endokrinolojisi Bolumu Izmir, Turkiye

**** Celal Bayar Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Endokrinolojisi Bilim Dali Manisa, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Prof. Dr. Sukran Darcan

Ege Universitesi Tip Fakultesi Pediatrik Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dali, Izmir, Turkiye

Tel.: +90 232 39010 23

Faks: +90 232 388 63 66

E-posta: sukran.darcan@ege.edu.tr

Gelis Tarihi/Received: 08.02.2010

Kabul Tarihi/Accepted: 22.06.010
Tablo 1. DKA ile basvuran hastalarin ozellikleri

                                                       Diger basvuru
                                                         sekilleri
                                   DKA (n=57, %41)      (n=82, %59)

Yas                                8,2 [+ or -] 4,2   9,3 [+ or -] 3,8
Yas grubu
  <5 yas (n=28)                        18 (%32)           10 (%12)
  5-10 yas (n=48)                      16 (%31)           32 (%39)
  >10 yas (n=63)                       23 (%37)           40 (%49)
Cinsiyet
  Erkek (n=74)                         30 (%53)           44 (%54)
  Kiz (n=65)                           27 (%47)           38 (%46)
Merkez
  Egitim-Arastirma Hast. (n=77)        44 (%77)           33 (%40)
  Universite Hast. (n=62)              13 (%23)           49 (%60)
Ailede DM oykusu
  Var (n=73)                           26 (%46)           47 (%57)
  Yok (n=65)                           30 (%54)           35 (%43)
Ailede Tip 1 DM oykusu
  Var (n=8)                               --              8 (%10)
  Yok (n=131)                         57 (%100)           74 (%90)
Sosyal guvence
  SSK + Bagkur (n=87)                  38 (%67)           49 (%60)
  Yesil Kart + Guvencesiz (n=24)       11 (%19)           13 (%16)
  Emekli Sandigi + Ozel (n=21)          5 (%9)           16 (%19,5)
  Bilinmiyor (n=7)                      3 (%5)            4 (%4,5)

                                   p degeri

Yas                                 0,105
Yas grubu
  <5 yas (n=28)
  5-10 yas (n=48)                  0,019 *
  >10 yas (n=63)
Cinsiyet
  Erkek (n=74)                      0,905
  Kiz (n=65)
Merkez
  Egitim-Arastirma Hast. (n=77)
  Universite Hast. (n=62)           0,001
Ailede DM oykusu
  Var (n=73)                        0,208
  Yok (n=65)
Ailede Tip 1 DM oykusu
  Var (n=8)                         0,015
  Yok (n=131)
Sosyal guvence
  SSK + Bagkur (n=87)               0,217
  Yesil Kart + Guvencesiz (n=24)    0,382
  Emekli Sandigi + Ozel (n=21)
  Bilinmiyor (n=7)

* Fark 5 yas alti gruptan kaynaklanmaktadir

Tablo 2. Tani aninda DKA tablosunda bulunan hastalar ile
DKA disindaki basvuru sekilleriyle getirilen hastalarin
karsilastirilmasi sonucunda anlamli fark saptanan iki degiskenin
dahil edildigi lojistik regresyon analizinin sonuclan

Degiskenler         Odds orani   %95 guven araligi   p degeri

Ailede tip 1
diyabet oykusunun       --              --            0,707
bulunmamasi

Bes yasindan           3,3            1,3-8,1         0,008
kucuk olmak
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.