A case of child abuse during neonatal period/Yenidogan doneminde cocuk istismari olgusu.
Abstract: Introduction: Child abuse and neglect is a very important problem in our country as it also is in the world. There is a high possibility of child abuse by mothers who suffer depression after birth. Here, a newborn that was physically abused by a mother diagnosed with depression after birth is presented.

Case Report: An eighteen-day old female patient was brought to our clinic with complaints of purple spots on the body. Her history given by the mother stated that the patient had fallen from a couch. The prenatal history of the 31-year-old mother revealed that the mother received infertility treatment for 10 years and became pregnant with invitro fertilization. During examination, the general condition of the patient was modearately serious. Her skin was pale. Widespread ecchymosis on left cheek, left eye lid edema, hyperemic, hemorrhagic crust on upper lip, ecchymotic areas on left cervical were present. As a result of conflicting history given by the family, further questioning revealed that the baby did not fell from a couch but she was thrown on the floor by the mother. Further examination of the patient related to a child abuse case was performed and Social Services was informed. Cranial tomography revealed hemorrhage on the right occipital region and subarachnoid bleeding on both parietal regions. During eye examination, on the retina, hemorrhage was observed. The mother was diagnosed as postpartum depression and bipolar disorder and she was admitted in the psychiatry clinic. As a result of the Social Services' evaluation,

the baby's custody was given to the grandparents.

Conclusion: Being the first neonaticide case developed after invitro fertilization makes this case important. Even though child abuse during infancy period is thought to be rare, because of postpartum depression, it should not be forgotten that babies may be exposed to abuse.

Key words: Child abuse, postpartum depression, newborn

Giris: Cocuk istismari ve ihmali dunyada oldugu kadar ulkemizde de cok onemli bir sorundur. Dogum sonrasi depresyona giren annelerin cocuklarina karsi istismarda bulunma olasiligi fazladir. Burada annesinde dogum sonrasi depresyon saptanan ve anne tarafindan fiziksel istismara ugrayan yenidogan sunulmustur.

Olgu Sunumu: Onsekiz gunluk kiz hasta, vucutta morluk sikayeti ile getirildi. Anne tarafindan verilen anamnezde hastanin kanapeden dustugu belirtildi. Prenatal oykusunde otuz bir yasindaki annenin yaklasik on yildir infertilite tedavisi gordugu ve invitro fertilizasyon ile gebe kaldigi ogrenildi. Muayenesinde; genel durumu orta, cildi soluk gorunumdeydi. Sol yanakta yaygin ekimoz, sol goz kapagi odemli, hiperemik, ust dudakta hemorajik krut, sol servikalde ekimotik alanlar mevcuttu. Ailenin celiskili anamnez vermesi uzerine oyku derinlestirildiginde annenin bebege fiziksel istismar uyguladigi, kanapeden dusmedigi annenin bebegi yere attigi ogrenildi. Cocuk istismari acisindan ileri tetkikleri yapildi ve Sosyal Hizmetler Kurumu'na bilgi verildi. Kranial tomografisinde; Sag oksipitalde hemoraji, her iki parietalde subaraknoid kanama saptandi. Goz muayenesinde solda retinal hemoraji goruldu. Yapilan degerlendirme sonucunda annenin postpartum depresyon bipolar bozukluk tanisi ile psikiyatride takibine baslandi. Sosyal Hizmetler Kurumu'nun degerlendirmesi sonucunda bebegin anneanne ve dedenin bakimina verilmesi kararlastirildi.

Tartisma: Olgumuz, invitro fertilizasyonla gerceklesen gebelik sonrasi gelisen ilk neonatisid vakasi olmasi dolayisiyla onemlidir. Yenidogan doneminde cocuk istismarinin nadir goruldugu dusunulse de annede gelisebilecek depresyon nedeniyle bebeklerin istismara maruz kalabilecekleri unutulmamalidir.

Anahtar kelimeler: Cocuk istismari, dogum sonrasi depresyon, yenidogan
Article Type: Report
Subject: Child abuse (Cases)
Child abuse (Risk factors)
Negligence (Cases)
Postpartum depression (Complications and side effects)
Authors: Dallar, Yildiz
Tiras, Ulku
Yalaki, Zahide
Ozkan, Ilknur
Pub Date: 08/01/2010
Publication: Name: The Journal of Current Pediatrics Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Galenos Yayincilik ISSN: 1304-9054
Issue: Date: August, 2010
Topic: Event Code: 980 Legal issues & crime Advertising Code: 94 Legal/Government Regulation Computer Subject: Company legal issue
Product: Product Code: 9101224 Child Abuse NAICS Code: 92219 Other Justice, Public Order, and Safety Activities
Geographic: Geographic Scope: Turkey Geographic Code: 7TURK Turkey
Accession Number: 240017344
Full Text: Giris

Cocuk istismari, karmasik nedenleri, trajik sonuclari olan, tibbi, hukuki, gelisimsel ve psikososyal kapsamli ciddi bir sorundur (1). Cocuk istismari ve ihmali, ana-baba ve/veya cocugun bakimindan, sagligi ve korunmasindan sorumlu kisilerin giristigi veya girismeyi ihmal ettigi eylemler sonucunda cocugun her turlu fiziksel, duygusal, zihinsel veya cinsel acidan zarar gormesi, saglik ve guvenliginin tehlikeye girmesidir (2,3). Yapilan calismalarda, anne-babada ilac veya alkol bagimliligi, psikotik sorunlarin varligi, istenmeyen gebeliklerden dogan, gayrimesru olan, anne babanin istedigi cinsten olmayan, annenin sik araliklarla gebe kaldigi cocuklarin istismar ve ihmale daha cok ugradigi saptanmistir (1,3-5). Cocugun yasi ne kadar kucukse istismar olasiligi o kadar fazladir. Vakalarin ucte biri alti ayin altindaki, ucte biri alti ay uc yas arasinda, ucte biri uc yasindan buyuk cocuklardir (4,6).

Kadinlar genellikle cocuklarin bakimindan birinci derecede sorumlu oldugundan, istismardan, erkeklere gore daha fazla sorumlu tutulmaktadirlar. Ozellikle dogum sonrasi donemde tam aciklanamayan nedenlerle depresyona giren annelerin cocuklarina karsi istismar ve ihmalde bulunma olasiligi fazladir (5,7-9). Dogum sonrasi annede gelisen depresyonda, annenin ailesine karsi sevgisizligi, ice kapanikligi, yorgunluk, cocuk bakiminda guclukler, konsantrasyon guclugu, ajitasyonu gibi belirtiler olurken, bebegine karsi zit duygular besleyebilir ve istismar-fiziksel siddet gibi kotu sonuclar dogurabilecek davranislarda bulunabilir.

Burada annesinde dogum sonrasi depresyon saptanan (DSD) ve anne tarafindan fiziksel istismara ugrayan bir yenidogan sunulmustur.

Olgu Sunumu

Onsekiz gunluk kiz hasta oksuruk, vucutta morluk sikayeti ile getirildi. Anne tarafindan verilen anamnezde hastanin kanepeden dustugu belirtildi. Prenatal oykusunde otuz bir yasindaki annenin yaklasik on yildir infertilite tedavisi gordugu ve invitro fertilizasyon (IVF) ile gebe kaldigi ogrenildi. Bebegin birinci gebeliginden birinci yasayan olarak dis merkezde sezaryanla 3100 gr dogdugu ogrenildi. Fizik muayenesinde; vucut agirligi: 3000gr, kalp tepe atimi:160/dk, solunum sayisi: 60/dk, vucut isisi: 36,6[degrees]C idi. Genel durumu orta, cildi soluk gorunumdeydi. Sol yanakta yaygin ekimoz, sol goz kapaginda odem ve hiperemi, ust dudakta hemorajik krut ve sol servikalde ekimotik alanlar mevcuttu (Resim 1). Her iki hemitoraksta yaygin ral duyuldu. Diger muayeneleri normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde; beyaz kure:9400/[mm.sup.3], hemoglobin:11,7 gr/dl, Plt: 253 000/[mm.sup.3], PTT:23 sn, PTZ:11,2 sn ve D-dimer:789 ngr/ml (0-253) olarak bulundu. Kan biyokimyasi normaldi. Akciger grafisinde bilateral infiltrasyonu mevcuttu.

Ailenin celiskili anamnez vermesi uzerine oyku derinlestirildiginde annenin bebege fiziksel istismar uyguladigi, kanepeden dusmedigi annenin bebegi yere attigi ogrenildi. Cocuk istismari acisindan ileri tetkikleri yapildi ve Sosyal Hizmetler Kurumu'na bilgi verildi. Hasta icin adli rapor tutuldu. Kranial tomografisinde (BT); Sol oksipitalde 4,5mm hemoraji, interhemisferik fissurde ve her iki parietalde subaraknoid kanama saptandi (Resim 2). Beyin cerrahisi bolumu ile takip edilerek deksametazon ve fenobarbital tedavisi baslandi. Izleminde hastanin konvulsiyonu olmadi.

Goz muayenesinde solda retinal hemoraji goruldu. Goz Hastaliklari bolumu tarafindan izleme alindi. Hastaya pno-monisi icin antibiyotik tedavisi 14 gun verildi. Annenin yapilan degerlendirilmesi sonucunda postpartum depresyon ve bipolar bozukluk tanisi ile psikiyatride takibine baslandi. Hastanin yatisinin 25'inci gununde tekrarlanan BT'de subaraknoid kanamasinin resorbe oldugu ancak subdural efuzyon gelistigi goruldu (Resim 3). Izlemde efuzyon geriledi. Goz muayenesinde retinal hemorajisinin resorbe oldugu tespit edildi. Sosyal Hizmetler Kurumu'nun degerlendirmesi sonucunda bebegin anneanne ve dedenin bakimina verilmesi kararlastirildi. Kontrollere gelen hastanin izleminde gelisimsel olarak bir problem olmadigi goruldu. Hasta sosyal hizmetlerin aralikli kontrolleri ile halen anneanne ve dedenin yaninda kalmaktadir.

Tartisma

Cocuk istismari ve ihmali dunyada oldugu kadar ulkemizde de cok onemli bir sorundur. Tip literaturunde ilk kez 1946'da Caffey adindaki bir radyolog tarafindan subdural hematomla birlikte uzun kemiklerde kiriklari olan cocuklarda tanimlanmistir (1,3). Amerika Birlesik Devletleri'nde 1993'te yapilan bir calismanin verilerine gore cocuklarin yaklasik istismar, %1,5'i ihmale ugramaktadir (2,4). Toplumlarda cocuklara karsi uygulanan siddet ve ihmal buyuk olcude gizli kaldigindan dolayi insidans tam olarak bilinmemektedir (3). Bununla beraber son yillarda istismar ve ihmal vakalarinda asamali bir artis gozlenmektedir. Bunun nedeni istismar ve ihmale ugrayan cocuk sayisi ve/veya bildirilen vaka oranindaki artistir (1). Turkiye'de de cocuk istismari ve ihmali cok onemli bir saglik sorunu olmasina karsin saglik alaninda ve kamuoyunda yeterince ele alinmamaktadir.

[FIGURE 1 OMITTED]

[FIGURE 2 OMITTED]

Hekimlerin cocuk istismarini tanimalari istismarin mortalite ve morbiditesini azaltmakla kalmayip, ayni zamanda etkili korunma olanagi yaratacaktir. Istismara ugrayan cocuklar iyi bir degerlendirme yapilmadan evlerine geri gonderildiklerinde, ilerleyen donemde %5-10'unun olduruldugu, %35-50'sinin ise ciddi olarak hasara ugratildigi gozlenmistir (1,4).

Yapilan calismalarda istismar riskini arttiran bazi etmenler oldugu saptanmistir. Bunlar; ebeveynin ozellikle anne yasinin kucuk olmasi, dusuk sosyoekonomik duzey, egitim yetersizligi, anne-babada psikolojik bozukluk, madde bagimliligi, evlilik ve isle ilgili sorunlar, cocugun anne ve babasinin olmamasi, istenmeyen gebelik, gayrimesru cocuk, cocugun fiziksel veya mental hastaliginin bulunmasidir. Bizim hastamizda da annede dogum sonrasi ortaya cikan depresyon, cocuga karsi istismar olusmasina neden olmustur.

Dogum sonrasi depresyon, genellikle dogumdan sonraki ilk 3 ay icinde baslar (10). Etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Hizli fizyolojik degisikliklerin, hormonal dalgalanmalarin, stresin rolu olabilecegi dusunulmektedir. Ancak hangi etmenlerin daha fazla neden oldugu acik degildir (8,11). Bununla birlikte bazi risk etmenlerini tasiyan kadinlarda DSD'nin daha sik goruldugu bilinmektedir (8,10). Kadinin ya da esinin issizligi, genc yas, anneye sosyal destegin yetersiz olmasi, evlilikle ilgili sorunlar, planlanmamis gebelikler, multiparite, daha onceki gebeliklerde depresyon gecirilmesi, kayipla sonlanan gebelik ve dogum deneyimleri bu etmenlerden bazilaridir (5,7-10,12). Bizim olgumuzda annenin daha onceden gecirilmis depresyon oykusu yoktu. On yildir cocuk sahibi olmak icin ugrasilmis IVF yontemi ile elde edilmis, istenilen gebelik olarak dusunulmekteydi. Dogum sonrasi gelisen depresyon nedeniyle bebege karsi siddet uygulamisti. Gaynes ve ark.'nin yapmis oldugu bir calismada DSD prevalansini %19,2 bulmuslardir (13). Baska bir calismada ise bu oran %5-20 olarak saptanmistir (14). Turkiye'de Salgin ve ark.'nin yapmis oldugu bir calismada da oran ayni sekilde %19 bulunmustur (15). Nur ve ark. DSD oranini %28 olarak bulmustur (7). Bugdayci ve ark.'nin yaptigi baska bir calismada ise bu oran %42 gibi yuksek bulunmustur (16).

[FIGURE 3 OMITTED]

Invitro fertilizasyon sonrasi edinilen bebekler ve anneleri arasindaki iliski ile ilgili az sayida yayin bulunmaktadir. In vitro fertilizasyon ile gebe kalan anneler ve bebekleri arasindaki iliskinin kalitesi ve psikososyal adaptasyonu arastiran bir calismada bu annelerin kontrol grubundaki anneler ile aralarinda anksiyete, postnatal depresyon, eslerin destegi, psikolojik destek birimlerinin kullanimi bakimindan onemli farklilik gorulmemis; ancak oz-degerlilik ve annelik bakimindan oz-yeterlilikleri dusuk saptanmistir (17).

Dogum sonrasi depresyon, risklere duyarli sut cocuklugu donemine getirdigi yuk, anne-bebek iliskisini olumsuz yonde etkilemesi ve uzun donemde yarattigi ciddi sonuclari nedeniyle onemlidir (18). Dogum sonrasi depresyonun emzirme ve cocuk gelisimi uzerine olumsuz etkileri bilinmektedir (14). Yapilan calismalarda DSD gelisen annelerin bebeklerine baglanmasinda azalma oldugu gorulmustur (18).

Yenidogan doneminde cocuk istismarinin nadir goruldugu dusunulse de DSD gelisen annelerde cocuklarina karsi zit duygular beslemeleri, emzirmek istememeleri, onlara zarar vermek istemeleri gibi duygular gelisebilmektedir (9,19). Cesitli yayinlarda DSD'nin annenin cocugun hayatini sonlandirmasina kadar gidebilecek sonuclar dogurdugu saptanmistir (11,20,21).

Yurt disinda annede DSD gelismesi nedeni ile yenidogan doneminde istismara, siddete ugrayan pek cok cocuk oldugunun bildirildigi cesitli calismalar mevcuttur (11,20,22).

Turkiye'de ise ilk yayinlanan neonatisid olgusu Tunc ve ark. tarafindan yakin zamanda bildirilmistir (23). Bildirilen olguda annenin gebelik oncesi psikotik depresyon tanisi mevcut olup, dogum sonrasi mevcut depresyon nedeniyle neonatisid girisiminde bulundugu belirtilmistir (23).

Bizim olgumuzda anne, gebelik oncesinde saglikli olup, IVF ile cocuk sahibi olma yontemine basvurmus ve dogum sonrasi gelisen depresyon nedeniyle neonatisid girisiminde bulunmustur. Ulkemizde depresyon sonrasi gelistigi bildirilen ikinci neonatisid ve IVF sonrasi gelisen ilk neonatisid vakasi olmasi dolayisi ile onemlidir.

Travma ile gelen bir bebekte; olayi aciklayacak uygun bir oykunun olmamasi, ebeveynlerin celiskili anamnez vermeleri, morarma, yanik, laserasyon ve isiriklarin olmasi gibi durumlarda istismardan suphelenip aileden alinan oykunun derinlestirilip buna yonelik incelemelerin yapilmasi gerektigini dusunmekteyiz. Yenidogan doneminde de annede gelisebilecek DSD nedeniyle bebeklerin istismara maruz kalabilecekleri unutulmamalidir.

Gelis Tarihi/Received: 08.09.2009

Kabul Tarihi/Accepted: 15.04.2010

Kaynaklar

(1.) Kara B, Bicer U, Gokalp S. Cocuk istismari. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Derg 2004; 47:140-51.

(2.) Dubowitz H. Preventing child neglect and physical abuse. Pediatr Rev 2002;23:191-6.

(3.) Vatansever U, Duran R, Yolsal E, Aladag N, Oner N, Biner B ve ark. Pediatrik acilde cocuk istismari ve ihmali olasiligini akilda tutalim. Turk Ped Ars 2004;39:120-4.

(4.) Tercier A. Child abuse. In: Maer JA (ed). Emergency Medicine 4th ed. St. Louis: Mosby 1998:1108-18.

(5.) Buist A. Childhood abuse, postpartum depression and parenting difficulties: a literature review of associations. Aust and New Zealand J Psychiatry 1998;32:370-8.

(6.) Rimsza ME, Schackner RA, Bowen KA, Marshall W. Can child deaths be prevented? The Arizona Child Fatality Review Program experience. Pediatrics 2002;110:1-7.

(7.) Nur N, Cetinkaya S, Bakir D, Demirel Y. Sivas il merkezindeki kadinlarda postnatal depresyon prevalansi ve risk faktorleri. C.U. Tip Fak Derg 2004;26:55-9.

(8.) Kara B, Cakmakli P, Nacak E, Tureci F. Dogum sonrasi depresyon. Sted 2001;10:333-4.

(9.) Fairbrother N, Woody SR. New mothers' thoughts of harm related to the newborn. Arch Womens Ment Health 2008;11:221-9.

(10.) Cheryl R. A case study of postpartum depression & altered maternal-newborn attachment. MCN Am J Matern Child Nurs 2008;33:173-8.

(11.) Kauppi A, Kumpulainen K, Vanamo T, Merikanto J, Karkola K. Maternal depression and filicide-case study of ten mothers. Arch Womens Ment Health 2008;11:201-6.

(12.) Sunter AT, Guz H, Canbaz S, Dundar C. Samsun il merkezinde dogum sonrasi depresyonu prevalansi ve risk faktorleri. Turk Jinekoloji ve Obstetrik Dernegi Derg 2006;3:26-31.

(13.) Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S, Lohr KN, Swinson T, Gartlehner G et al. Perinatal depression: prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. Evid Rep Technol Assess. 2005;119:1-8.

(14.) Evans J, Heron J, Francomb H, Oke S, Golding J. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ 2001;323:257-60.

(15.) Salgin A, Gokcay G, Yucel B, Polat A, Baysal SU, Sahip Y, et al. Effects of postpartum depression on breastfeeding and child development. J 1st Faculty Med 2007;70:70-3.

(16.) Bugdayci R, Sasmaz CT, Tezcan H. A cross-sectional prevalence study of depression at various times after delivery in Mersin provience in Turkey. J Womens Health 2004;13:63-8.

(17.) Mc Macon CA, Ungener JA, Tennant C, Sanders D. Psychosocial adjustment and the qualty of the mother-child relationship at four months postpartum after conception by invitro fertilization. Fertil Steril 1997;68:493-500.

(18.) Sabuncuoglu O, Berkem M. Baglanma bicimi ve dogum sonrasi depresyon belirtileri arasindaki iliski: Turkiye'den bulgular. Turk Psikiyatri Derg 2006;17:252-8.

(19.) Reck C, Hunt A, Fuchs T, Weiss R, Noon A, Moehler E et al. Interactive regulation of affect in postpartum depressed mothers and their infants: an overview. Psychopathology 2004;37:272-80.

(20.) Rammouz I, Tahiri DA, Aalouane R, Kjiri S, Belhous A, Ktiouet JE et al. Infanticide in the postpartum period: about a clinical case. Encephale 2008;34:284-8.

(21.) Putkonen H, Weizmann-Henelius G, Collander J, Santtila P, Eronen M. Neonaticides may be more preventable and heterogeneous than previously thought-neonaticides in Finland 1980-2000. Arch Womens Ment Health 2007;10:15-23.

(22.) Scott D. Early identification of maternal depression as a strategy in the prevention of child abuse. Child Abuse Negl 1992;16:345-58.

(23.) Tunc T, Bulbul A, Karadag A, Ozdemir B, Ozcan O. Ongorulebilir ve onlenebilir bir trajedi: Psikotik annenin neonatisid eylemi. Turk Ped Ars 2009;44:111.

Yildiz Dallar, Ulku Tiras, Zahide Yalaki, Ilknur Ozkan

Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi

Cocuk Klinigi Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Dr. Zahide Yalaki

Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi Ankara, Turkiye

Tel.: +90 312 595 32 54

Faks: +90 312 363 33 96

E-posta: dr_zahide@yahoo.com
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.