Unblocking bronchial: is it useful in COPD?/La disostruzione bronchiale: e utile nella BPCO?
Abstract: Background--Chronic cough and sputum expectoration are key factors of COPD which have significant impact on the frequency and severity of acute exacerbations and quality of life. The role of bronchial clearance techniques in the management of COPD has yet to be defined.

Objectives

1. To analyse the clinical evidence supporting the use of bronchial clearance techniques in COPD patients.

2. To establish defining criteria which can be adopted in choosing the most appropriate technique.

3. To verify the correlation between scientific evidence and guidelines.

Materials and methods--MeSH (Medline) has been used to identify keywords and to select pertinent evidence on Medline. The included works, published in the last ten years in English, French and Italian, discuss COPD as the central topic. Guidelines have been retrieved from scientific databases.

Results

1. The use of bronchial clearance techniques can reduce airways obstruction leading to improved pulmonary function and exercise tolerance, and thereby reducing the re-exacerbation frequency: the scientific evidence that is currently available to support this is poor.

2. Currently there are no formal treatment protocols or set guidelines in place. It appears that several treatment criteria should be considered when defining set recommendations for these practices.

3. Despite the considerable role of the hypersecretion in COPD, none of the current guidelines takes this into consideration beyond its relevance to initiating a diagnosis and classifying the severity of the underlying disease process.

The available literature provides only minimal discussion on the use of bronchial clearance techniques in COPD. Where such discussion does exist, there is little agreement upon which clearance techniques are most efficacious in such patients.

Conclusions

This research provides useful indications for physiotherapy practice, however further studies are required.

KEYWORDS: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Airway Obstruction, Physical Therapy Modalities rehabilitation

Obiettivi--La tosse cronica e l'espettorazione sono caratteristiche chiave della BPCO con significativo impatto sulla frequenza delle esacerbazioni e sulla qualita di vita. Nonostante questo, le tecniche di disostruzione bronchiale non hanno un ruolo ben definito nella gestione della BPCO.

L'articolo si pone i seguenti obiettivi:

1. Analizzare le evidenze scientifiche dell'utilita ed efficacia delle tecniche disostruttive nella BPCO.

2. Definire i criteri da adottare per la scelta della tecnica.

3. Verificare la concordanza tra evidenze scientifiche e linee guida.

Materiali e Metodi--Sono stati utilizzati termini MeSH per comporre la stringa di ricerca dei lavori scientifici su Medline.

I lavori inclusi, pubblicati negli ultimi 10 anni in Inglese, Francese, Italiano, trattano la BPCO come argomento centrale. Le linee guida sono state reperite su banche dati specialistiche.

Risultati

1. L'utilizzo delle tecniche disostruttive puo ridurre l'occlusione delle vie aeree migliorando funzione polmonare e tolleranza allo sforzo e riducendo la

frequenza di riacutizzazione: attualmente le evidenze scientifiche disponibili sono carenti.

2. Non sono individuabili criteri univoci e tecniche ideali; la scelta va basata su una combinazione di criteri.

3. Nessuna delle linee guida reperite prende in considerazione l'aspetto ipersecretivo della BPCO se non ai fini diagnostici e di stadiazione della patologia.

Poco spazio e dedicato all'utilizzo di tecniche di disostruzione bronchiale per il trattamento della BPCO; laddove se ne suggerisca l'utilizzo, non vi e

concordanza sulle tecniche piu efficaci.

Conclusioni

Emerge chiaramente la necessita di proseguire gli studi per definire i reali benefici delle tecniche a fronte della loro diffusa applicazione.

PAROLE CHIAVE: Patologia polmonare cronica ostruttiva, Ostruzione delle vie aeree, Tecniche di fisioterapia, Riabilitazione
Article Type: Report
Subject: Lung diseases, Obstructive (Risk factors)
Lung diseases, Obstructive (Care and treatment)
Lung diseases, Obstructive (Research)
Quality of life (Research)
Authors: Iura, Gemma
Pizzi, Cecilia
Pub Date: 04/01/2010
Publication: Name: Scienza Riabilitativa Publisher: Associazione Italiana Fisioterapisti Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Associazione Italiana Fisioterapisti ISSN: 1828-3942
Issue: Date: April, 2010 Source Volume: 12 Source Issue: 2
Topic: Event Code: 310 Science & research
Geographic: Geographic Scope: Italy Geographic Code: 4EUIT Italy
Accession Number: 255363950
Full Text: INTRODUZIONE

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e una malattia progressiva e invalidante che causa un deterioramento della funzionalita respiratoria attraverso un'ostruzione irreversibile delle vie aeree e una distruzione di aree polmonari.

Essa e una delle cause principali di morbilita cronica e di mortalita nel mondo; si stima che circa 3 milioni di italiani soffrano di BPCO.

Le linee guida GOLD (1) classificano la BPCO in 4 stadi di gravita (lieve, moderata, grave, molto grave) in funzione del grado di ostruzione bronchiale. La malattia e caratterizzata da periodiche riacutizzazioni dei sintomi. Queste sono imprevedibili e possono indurre un aggravamento della malattia. Le riacutizzazioni comportano spesso il ricovero ospedaliero e sono causa di periodi piu o meno lunghi di accresciuta inabilita.

La tosse cronica e l'espettorazione, insieme alla dispnea, sono caratteristiche chiave della BPCO. Questi sintomi, che si manifestano come risultato dell'ipersecrezione mucosa e della disfunzione ciliare, giocano un importante ruolo nel decorso clinico della patologia. La quotidianita della tosse e della produzione di espettorato e predittiva di frequenti riacutizzazioni ed i pazienti soggetti a frequenti riacutizzazioni hanno una peggiore qualita di vita ed un piu rapido deterioramento dello stato di salute. (2)

Le tecniche di disostruzione bronchiale (ACT) utilizzano l'applicazione di forze esterne per favorire la rimozione delle secrezioni dalle vie aeree. L'utilizzo di tali tecniche si basa sull'assunzione che l'ipersecrezione mucosa nella BPCO determini un ulteriore danno della mucosa e contribuisca all'ostruzione del flusso aereo, suggerendo un ruolo per tali tecniche nel preservare piu a lungo la funzione polmonare. La disostruzione bronchiale e considerata la "testata d'angolo" della gestione negli adulti della Fibrosi Cistica, una malattia in cui ipersecrezione mucosa e bronchiectasie rappresentano caratteristiche quasi universali; l'efficacia delle ACT sui pazienti con BPCO, con o senza bronchiectasie, e, ancora ad oggi, oggetto di studio. (2) Le difficolta incontrate sono dovute principalmente al fatto che molti studi non hanno tenuto conto della riconosciuta eterogeneita della BPCO, che include pazienti con una grande varieta di caratteristiche patologiche.

Le bronchiectasie si ritrovano nel 29-50% dei pazienti ed i pazienti con bronchiectasie dei lobi inferiori possono con maggiore probabilita andare incontro a colonizzazione batterica delle basse vie aeree e richiedere tempi piu lunghi di ricovero per le riacutizzazioni; al contrario, pazienti enfisematosi vanno incontro piu difficilmente ad aumentato volume di espettorazione durante le riacutizzazioni. La differenza fra BPCO "umida" o "secca" e, naturalmente, determinante nel definire l'utilita o meno delle ACT. (2) Esistono evidenze che elementi fisiopatologici individuali, fra cui il grado di ostruzione delle vie aeree e la forza di retrazione elastica del polmone, influenzano la risposta alle ACT nella BPCO. (2)

Sfortunatamente non ci sono linee guida che tengono conto di questi fattori nell'assunzione delle decisioni cliniche. Il presente lavoro si pone, attraverso la revisione della letteratura, i seguenti obiettivi:

* analizzare le evidenze scientifiche sull'utilita e sull'efficacia delle tecniche di disostruzione bronchiale applicate in pazienti con BPCO, sulla base del ruolo dell'ipersecrezione mucosa nella fisiopatologia e nella progressione della malattia;

* definire i criteri da adottare per la scelta della tecnica ottimale su base individuale;

* verificare la concordanza fra quanto scientificamente evidente e quanto previsto dalle maggiori linee guida sul trattamento della BPCO.

Per maggior completezza dell'argomento in oggetto, si ritiene utile dare alcuni cenni su:

Basifisiologiche delle tecniche di disostruzione bronchiale. (2) Nei pazienti con BPCO, l'infiammazione cronica conduce ad ipersecrezione mucosa e a disfunzione ciliare. Una volta che il trasporto mucociliare e alterato, un meccanismo secondario conosciuto come "two-phase gas liquid flow" (TPGLF) svolge un ruolo essenziale nell'eliminazione delle secrezioni dal polmone. Le ACT sfruttano questo meccanismo per spostare il muco verso la bocca, da dove puo essere espettorato.

Quando l'aria fluisce su uno spesso strato di muco, si sviluppa sulla superficie dello strato liquido una forza di taglio proporzionale al quadrato della velocita del flusso d'aria. Quando la forza di taglio supera la tensione superficiale sullo strato di muco, questo comincia a spostarsi nella direzione del flusso aereo. Il flusso delle secrezioni e tanto maggiore quanto piu elevata e la velocita del flusso espiratorio. Gli effetti del TPGLF aumentano quando la forza di gravita agisce a favore. Questo principio e utilizzato vantaggiosamente durante la disostruzione bronchiale tramite drenaggio posturale gravita dipendente.

Durante l'espirazione, il diametro delle vie aeree si riduce contemporaneamente al decrescere del volume del polmone. La velocita massima del flusso aereo e inversamente proporzionale al diametro della via aerea. La diminuzione del diametro a bassi volumi polmonari durante l'espirazione facilita il trasporto del muco tramite TPGLF, soprattutto a livello delle vie respiratorie centrali dove il diametro totale delle vie aeree e inferiore rispetto a quello delle vie aeree periferiche.

Gli effetti dei ridotti diametri bronchiali sono incrementati dalla compressione dinamica delle vie aeree durante le manovre di espirazione forzata, effetto sfruttato da ACT quali la tecnica di espirazione forzata (FET). Durante un'espirazione forzata, la pressione che produce il flusso espiratorio e data dalla somma della forza di retrazione elastica dei polmoni e della pressione pleurica; la pressione nelle vie respiratorie diminuisce gradualmente dalle vie aeree periferiche alle vie aeree centrali a causa della perdita di accelerazione dovuta all'attrito. Esiste un punto nelle vie respiratorie conosciuto come punto di ugual pressione (EPP) a livello del quale la pressione intrabronchiale eguaglia la circostante pressione pleurica. Nel segmento delle vie respiratorie a monte (verso gli alveoli) dell'EPP, la pressione intrabronchiale e superiore alla pressione pleurica per cui non si ha compressione dinamica della via aerea. A valle (verso la bocca) dell'EPP, la pressione pleurica supera la pressione intrabronchiale e puo verificarsi la compressione dinamica.

La posizione dell'EPP puo essere modificata da variazioni della forza espiratoria e del volume polmonare. Una forza espiratoria piu elevata determina un aumento della pressione pleurica ed il conseguente spostamento dell'EPP verso gli alveoli. Per contro, se l'espirazione forzata viene effettuata partendo da un piu elevato volume polmonare, la pressione di ritrazione elastica sara piu alta con conseguente spostamento dell'EPP verso la bocca. Variazioni dei volumi polmonari e della forza espiratoria sono utilizzate durante le ACT, frequentemente allo scopo di spostare l'EPP verso gli alveoli consentendo una piu efficace rimozione delle secrezioni periferiche.

La presenza di ostruzione al flusso d'aria condiziona posizione e grado di compressione dinamica della via aerea. In presenza di ostruzione severa e probabile che si verifichi una maggiore la caduta di pressione durante l'espirazione, con conseguente spostamento dell'EPP verso gli alveoli. Similmente, la riduzione della forza di retrazione elastica del tessuto polmonare, caratteristica della BPCO, provoca uno spostamento dell'EPP a monte. Le vie aeree periferiche sono piu cedevoli di quelle centrali per cui la compressione dinamica puo determinare il collasso completo della via aerea. L'efficacia del trasporto del muco tramite espirazione forzata e quindi ridotta nei pazienti affetti da BPCO con riduzione della forza di retrazione elastica polmonare. Laddove sia presente un completo collasso delle vie aeree o una limitazione del flusso espiratorio, l'aumento della pressione alla bocca puo essere usato per tenere aperte le vie aeree ed aumentare il flusso espiratorio. L'aumento della pressione intrabronchiale sposta l'EPP verso la bocca, dilatando cosi le vie aeree collassate. Le ACT che aumentano la resistenza al flusso in corrispondenza della bocca, come la terapia con pressione espiratoria positiva (PEP), possono facilitare il TPGLF mantenendo pervie vie aeree altrimenti collassanti.

Un razionale fisiologico per l'uso delle ACT nella BPCO deve quindi tener conto degli effetti sulla rimozione delle secrezioni delle modifiche del volume polmonare, della forza espiratoria, della posizione di corpo e della pressione alla bocca. L'efficacia delle diverse ACT nella BPCO e le evidenze che supportano il loro meccanismo d'azione, saranno discusse nei paragrafi seguenti.

MATERIALI E METODI

Le parole chiave congrue per effettuare uno studio sui motori di ricerca scientifici e selezionare il materiale per questo lavoro sono state individuate utilizzando lo strumento MeSH (MEdical Subject Headings) di PubMed. MeSH e il vocabolario dei termini controllati (Thesaurus) della NLM (National Library of Medicine); viene usato per l'indicizzazione degli articoli di MEDLINE[R]/PubMed ed e quindi uno strumento essenziale per il recupero delle informazioni.

In Tabella I sono riassunti i termini cosi individuati. La Tabella II sintetizza la combinazione con cui sono stati impiegati i termini selezionati, riportando la stringa di ricerca costruita tramite l'utilizzo di operatori booleani. Quali criteri di inclusione dei lavori sono stati utilizzati i seguenti:

1. pubblicazione negli ultimi 10 anni; gli articoli degli anni precedenti sono trattati nelle revisioni sistematiche reperite rispettando i criteri di inclusione stabiliti

2. trattazione relativa alla BPCO come argomento centrale

3. lingua inglese, francese e italiano

Quali criteri di esclusione dei lavori sono stati individuati i seguenti:

A. non pertinenza del lavoro alla trattazione in oggetto

B. trattazione prevalentemente relativa a patologie ipersecretive diverse dalla BPCO (es. fibrosi cistica, bronchiettasie)

C. lavoro trattato in revisioni sistematiche incluse nello studio (se non analizzato per approfondimenti) o lavoro non reperito

E stata effettuata la ricerca sui motori di ricerca scientifici disponibili su internet. I materiali sono stati selezionati e suddivisi per metodologia di lavoro e, secondo la scala di gerarchia delle prove di efficacia, sono state cercate diverse tipologie di pubblicazione.

In prima istanza le linee guida (LG) sugli specifici database mondiali esistenti, poi su Medline le revisioni sistematiche (RS) e le metanalisi, ed infine gli studi clinici randomizzati (RCT) e gli altri tipi di studi.

RISULTATI

Premessa

Per quanto riguarda le LG, tra tutti i database consultati e riportati in Tabella III, ne sono state ammesse 18 (Tabella IV) pertinenti all'argomento in esame, di cui 15 specifiche per il trattamento della BPCO.

Si e quindi proceduto con la ricerca su Medline della RS/metanalisi e degli altri tipi di studi tramite l'utilizzo della stringa di ricerca costruita; si e cosi giunti all'ammissione di 9 RS (con 1 metanalisi) e 6 RCT (Tabella V), per un totale di 15 pubblicazioni scientifiche, riportate in bibliografia.

Sono stati inoltre inseriti in bibliografia:

* alcuni lavori molto recenti, reperiti su Medline, ma non ancora indicizzati tramite Mesh (contrassegnati con il simbolo *);

* alcuni lavori non reperiti direttamente tramite la ricerca su Medline, come su descritta, ma referenziati nei lavori reperiti e consultati per approfondimenti (contrassegnati con il simbolo #).

Utilita ed efficacia delle tecniche di disostruzione bronchiale

Ruolo dellipersecrezione nella fisiopatologia della BPCO (3, 4, 5) (v. Figura).

La presenza di muco gelatinoso nelle vie aeree delle persone in buona salute e essenziale per la normale clearance mucociliare. Grazie alla clearance mucociliare, il muco viene spostato verso l'ipofaringe, da dove viene inghiottito senza che vi si presti attenzione. Normalmente, ogni giorno vengono prodotti circa 500 ml di espettorato. I fumatori con bronchite cronica producono maggiore quantita di espettorato giornalmente, circa 100 ml/die piu del normale. L'eccesso di muco e il risultato dell'aumento delle dimensioni e del numero delle ghiandole sottomucose e dell'aumento del numero di cellule caliciformi nell'epitelio di superficie, in risposta all'irritazione cronica delle vie aeree da parte del fumo di sigaretta o di altri agenti nocivi. L'aumento delle dimensioni delle ghiandole della mucosa e l'iperplasia delle cellule caliciformi sono, quindi, elementi patologici caratterizzanti della bronchite cronica. Le cellule caliciformi sono normalmente assenti nelle piccole vie aeree e la loro presenza a questo livello (definita metaplasia mucosa) e importante per lo sviluppo della BPCO. Nelle grandi vie aeree di pazienti con bronchite cronica, si riscontra, inoltre, una riduzione degli acini sierosi delle ghiandole sottomucose. Cio determina una riduzione delle difese locali all'infezione batterica, poiche queste ghiandole sono responsabili della produzione di fattori anti-microbici quali la lattoferrina, le antiproteasi ed il lisozima. Altre alterazioni epiteliali riscontrate in pazienti con bronchite cronica sono la diminuzione del numero e della lunghezza delle ciglia e la metaplasia squamosa. L'insieme di tali anomalie mucociliari causa la formazione di uno strato continuo e cospicuo di muco che riveste le vie aeree sostituendo i depositi discreti di muco riscontrabili in vie aeree normali. Da cio puo derivare ristagno delle secrezioni. Cio fornisce un'ulteriore causa di sviluppo batterico, che a sua volta causa il rilascio di tossine con ulteriore danneggiamento delle ciglia e delle cellule epiteliali. Le esotossine batteriche stimolano la produzione del muco e ritardano il battito delle ciglia vibratili, alterano la funzione delle cellule del sistema immunitario e distruggono le immunoglobuline locali. Questo ciclo e maggiormente riscontrabile nei fumatori correnti, piuttosto che negli ex fumatori. Quando e presente broncoostruzione, essa conduce spesso a tosse inefficace come conseguenza della riduzione del flusso espiratorio, e questo, associato all'alterata clearance mucociliare, determina un ulteriore ristagno delle secrezioni e l'instaurarsi di un circolo vizioso. L'alterazione della clearance mucociliare e stata dimostrata anche in assenza di broncoostruzione e in giovani fumatori con una breve storia di fumo, a carico prevalentemente delle piccole vie aeree. Pazienti con malattia avanzata ed evidente broncoostruzione presentano ristagno delle secrezioni sia nelle piccole vie aeree periferiche che nelle grandi vie aeree. Questo ciclo peggiora ulteriormente durante gli episodi di infezioni virali e batteriche acute, comuni nei pazienti con BPCO.

[FIGURA I OMITTED]

Nella BPCO l'ostruzione al flusso aereo e in genere dovuta alla combinazione di due meccanismi, il cui contributo relativo puo differire in relazione con varianti cliniche della BPCO e con lo stadio di avanzamento della malattia: la riduzione della forza di retrazione elastica del polmone e l'aumento di resistenze delle vie aeree.

I meccanismi che contribuiscono alla riduzione del calibro bronchiale e quindi all'ostruzione al flusso aereo per aumento delle resistenze sono:

--presenza di secrezioni nel lume bronchiale;

--ispessimento della parete bronchiale;

--contrazione della muscolatura liscia bronchiale;

--riduzione dell'interdipendenza tra parenchima polmonare e vie aeree.

Il ruolo dell'ipersecrezione mucosa cronica nello sviluppo dell'ostruzione cronica del flusso aereo e oggetto di controversie. Infatti la presenza di sintomi quali tosse ed espettorato cronici e stata considerata per molti anni poco importante nella progressione della BPCO. In un certo numero di studi, e stata riportata assenza di associazione fra l'ipersecrezione mucosa cronica e il declino della funzionalita polmonare o la mortalita. Altri studi hanno esaminato questo problema ed hanno, invece, mostrato l'esistenza di associazione fra ipersecrezione mucosa cronica e mortalita in generale cosi come mortalita da BPCO. I risultati del Copenhagen City Heart Study Group indicano un elevato declino del FEV1 e un aumento del tasso di ospedalizzazione nei pazienti con BPCO stabile ed eccessiva secrezione mucosa. (3) Quindi a livello epidemiologico la presenza di ipersecrezione risulta essere fattore prognostico negativo per la progressione della malattia. E importante considerare che l'espettorato non e costituito da solo muco, ma che in esso e presente anche una componente cellulare infiammatoria.

Hogg ed altri, hanno mostrato che l'incremento dello spessore delle pareti bronchiolari dovuto a fibrosi, l'aumentato volume delle cellule epiteliali e la presenza di essudato mucoso infiammatorio sono direttamente predittive dello stadio di avanzamento della BPCO. Le vie respiratorie dei pazienti con BPCO sono frequentemente colonizzate da batteri ed e attualmente riconosciuto che piu elevate cariche microbiche sono associate ad aumento dell'infiammazione delle vie aeree, piu frequenti riacutizzazioni ed un piu rapido declino della funzione polmonare nei fumatori. Inoltre l'aumento del numero dei neutrofili, macrofagi, linfociti NK, e delle cellule epiteliali MIP-1alfa+ nella mucosa bronchiale e associata ad una severa broncoostruzione. (6) Da quanto esposto, si puo dedurre che l'utilizzo di tecniche che consentano un'adeguata clearance delle vie aeree periferiche, potrebbe ridurre l'occlusione delle stesse dovuta a eccesso di muco e di cellule infiammatorie, migliorando la funzione polmonare, la tolleranza allo sforzo e riducendo la frequenza delle riacutizzazioni. (6)

Chest Physical Therapy (2, 7, 8, 9, 10)

In letteratura per Chest Physiotherapy o Chest Physical Therapy (CPT) s'intende una serie di differenti manovre, effettuate allo scopo di incrementare il trasporto di muco, che comprendono drenaggio posturale, percussioni, vibrazioni ed espirazioni forzate sotto forma di tosse a richiesta o huffing (espirazioni forzate a glottide aperta dall'inizio alla fine della manovra).

La CPT convenzionale e stata valutata in studi clinici e revisioni sistematiche in soggetti con BPCO. (10) Newton e altri (11) hanno valutato la CPT convenzionale combinata con la respirazione a pressione positiva intermittente in pazienti con BPCO in fase di riacutizzazione. In generale, la CPT non ha mostrato benefici su questi soggetti.

Altri studi randomizzati controllati (12, 13), coinvolgenti soggetti con BPCO, hanno dimostrato che la CPT aumenta il trasporto del muco rispetto al non trattamento o alla sola tosse su richiesta. Tuttavia, altri autori (14) hanno segnalato che la tosse diretta e efficace mentre il DP da solo non ha un effetto significativo sulla pulizia delle vie aeree. L'effetto della CPT sulla funzione polmonare e poco chiaro. Studi descrittivi hanno riportato una riduzione dell'ostruzione delle vie respiratorie in seguito a CPT, sebbene altri autori (15) non abbiano riscontrato alcun effetto sulla funzione polmonare.

In una revisione sistematica Cochrane, Jones e Rowe (10) hanno valutato gli effetti della CPT convenzionale in soggetti con BPCO o bronchiectasie. I 7 studi ammessi hanno riguardato 6 confronti fra tecniche e 126 soggetti complessivamente. La CPT ha dimostrato produrre un significativo effetto solo sulla rimozione del muco e non sulla funzione polmonare. Gli autori hanno concluso che non esistono sufficienti evidenze per sostenere o negare l'efficacia della CPT in soggetti con BPCO o bronchiectasie. E probabile che alcune della disparita negli effetti segnalati della CPT derivino dalle differenze fra le popolazioni di pazienti. Gli studi in cui l'efficacia della CPT e stata dimostrata, includono soggetti che producono un elevato volume di espettorato, generalmente definito come maggiore di 30 ml/die. Questo criterio ha determinato che fossero inclusi negli studi pochi soggetti con BPCO e molti soggetti con diagnosi di bronchiectasia. Negli studi in cui il volume dell'espettorato e minimo o moderato, non e stato dimostrato un effetto positivo. Questo suggerisce che l'uso di CPT nella BPCO dovrebbe essere limitato a quei pazienti con ipersecrezione significativa. Alcuni autori hanno tentato di isolare il contributo delle varie componenti della CPT.

Diversi studi dimostrano che espirazioni forzate e tosse a richiesta rappresentano le componenti piu efficaci ed importanti della CPT. In pazienti con BPCO o bronchiettasie, le espirazioni forzate si sono rivelate efficaci come la tosse, anche se per le prime lo sforzo del paziente e inferiore. (16)

Sutton e colleghi, in uno studio su un gruppo misto per patologia secretiva, hanno verificato che l'aggiunta del DP alle espirazioni forzate aumentava la quantita di muco espettorato, anche se la validita di risultato e stato messa in discussione. E stato riportato che il DP da solo non aveva effetto sulla funzione polmonare e fosse meno efficace nel favorire l'espettorazione degli esercizi o della tosse a richiesta. (14)

Molti studi hanno segnalato gli sgradevoli effetti collaterali del DP. In un'indagine su 50 pazienti, alcuni dei quali ammalati di BPCO, cui era stata prescritto il DP, il 10% dei soggetti ha segnalato dolore ed il 24% ha segnalato disagio durante il DE Alcuni soggetti hanno segnalato dolori alle spalle ed alle anche durante il DP( 17), inoltre il DP e stato dichiarato significativamente meno confortevole rispetto ad altre ACT e puo non essere utilizzabile in soggetti con osteoartrite.

Alcuni pazienti con BPCO possono non tollerare il DP per l'instaurarsi di dispnea. (15) Tale sintomo puo essere collegato ai cambiamenti nei volumi polmonari dovuti alla posizione. Marini e colleghi hanno dimostrato che nei soggetti sani, la Capacita Funzionale Residua (CFR) diminuiva del 30% passando dalla posizione seduta a quella supino o alla posizione in Trendelenburg. Al contrario, nei soggetti con BPCO moderata, la CFR era immutata e nei pazienti severamente ostruiti la CFR aumentava nella posizione supina rispetto alla posizione seduta. Gli autori hanno ipotizzato che la stabilita della CFR, nei soggetti con BPCO moderata, in posizione supina o in Trendelenburg riflettesse un aumento dell'air-trapping dovuto alla posizione. L'aumento della CFR, osservato nei soggetti con BPCO severa, potrebbe riflettere l'iperinflazione dinamica messa in atto per mantenere un adeguato flusso espiratorio, come dimostrato durante l'esercizio. Cio avrebbe un effetto contrario sulla respirazione e potrebbe spiegare l'aumento nella dispnea in Trendelenburg. Gli effetti del DP sui volumi polmonari e sulla dispnea variano quindi secondo il grado di ostruzione del flusso d'aria nella BPCO. IL DP e stato associato all'aumento di episodi di reflusso gastroesofageo in soggetti sani ed in pazienti con infezioni respiratorie acute e affezioni polmonari suppurative croniche. Ad oggi questa associazione non e stata documentata per la BPCO. Tuttavia, puo esserci un aumento della prevalenza del reflusso gastroesofageo sia sintomatico che silente, ai vari livelli di severita della malattia. In considerazione delle conseguenze respiratorie del reflusso, si dovrebbe, quindi, tener conto di tale effetto contrario del DP.

Relativamente alle percussioni indicate come utile aggiunta al DP in pazienti con copiose secrezioni respiratorie, gli studi sulla BPCO non sono riusciti a dimostrare alcun beneficio supplementare della percussione nella disostruzione bronchiale nel caso in cui il DP sia utilizzato in pazienti con abbondanti secrezioni (18) se non nel caso in cui il paziente sia incapace di tossire in maniera efficace o non possa assumere le posizioni appropriate per il DP. Viceversa, in soggetti ospedalizzati affetti da BPCO e con ridotte secrezioni, sono stati documentati effetti contrari della percussione, fra cui la riduzione della PaO2 persistente per i 30' successivi al trattamento e la riduzione della FEV1 conseguente al trattamento in pazienti ricoverati per una riacutizzazione della malattia. Questi effetti negativi non sono stati riscontrati in pazienti con abbondanti secrezioni.

Le vibrazioni della parete toracica durante la CPT sono supportate da scarse evidenze, nell'ambito di studi che hanno fallito nel riscontrare alcun effetto sulla disostruzione tracheobronchiale o alcun beneficio ulteriore rispetto al DP ed alle percussioni. (19) In conclusione, ad oggi, non e stato dimostrato un ruolo convincente per percussioni e vibrazioni nella BPCO.

Ciclo attivo delle tecniche respiratorie (2, 20) Il ciclo attivo delle tecniche respiratorie (ACBT) include respiro controllato (respiro calmo, rilassato, a volume corrente), esercizi di espansione toracica ed espirazioni forzate (FET). Le espirazioni forzate si eseguono a glottide aperta, a partire da medi volumi polmonari fino a volume residuo. Delle diverse componenti dell'ACBT, soltanto la FET e stato esaminata in modo sistematico.

E stato riportato che la FET incrementa la rimozione delle secrezioni tracheobronchiali, mentre la tosse a richiesta non ha uguale efficacia. Altri autori hanno dimostrato che FET e tosse sono ugualmente efficaci nel favorire la pulizia dall'intero polmone nella BPCO, sia in caso di copiosa produzione di espettorato (16) che in caso di produzione minima. (21)

Non e stato riscontrato alcun rapporto fra una disostruzione efficace e il picco di flusso durante la FET, il che suggerisce che questa ACT possa essere adatta anche per coloro che non riescono a generare flussi elevati a causa di ostruzione severa delle vie aeree. Cio puo contribuire all'efficacia dell'ACBT in pazienti molto compromessi, per i quali consente di ridurre la durata della ventilazione non invasiva (NIV), richiesta in caso di ipercapnia acuta in BPCO.

Van der Schans e colleghi (21) hanno dimostrato che gli effetti della FET possono variare sulla base della patofisiologia di fondo nella BPCO. La rimozione di secrezioni marcate con isotopi radioattivi e stata confrontata in un gruppo di pazienti con ridotta retrazione elastica del polmone (gruppo "enfisema") e un gruppo con normale retrazione elastica (gruppo "bronchite cronica"). Entrambi i gruppi avevano valori simili di FEV1 e producevano simile quantita di espettorato, per quanto il gruppo di enfisema avesse una maggiore compliance e maggiore iperinflazione. Sia la FET che la tosse incrementavano la rimozione del muco della periferia del polmone nei soggetti con bronchite cronica; tuttavia nessuna delle due tecniche produceva effetti nei soggetti con l'enfisema. L'inefficacia in caso di enfisema potrebbe essere dovuta al completo collasso delle vie aeree altamente cedevoli durante l'espirazione forzata. In queste circostanze, potrebbero essere richieste ACT alternative che evitino la compressione dinamica delle vie aeree periferiche.

Il confronto con altre ACT dimostra che la FET effettuata in decubito laterale produce in un'ora un maggior volume di espettorato rispetto al trattamento con DP e percussione. (22) Inoltre e stato dimostrato che viene prodotto piu espettorato quando la FET e unita al DP effettuato in posizione seduta.

In generale, le evidenze disponibili suggeriscono che l'ACBT e/ o la FET sono efficaci mezzi di aumento del trasporto del muco in caso di BPCO, in particolar modo nei pazienti con bronchite cronica. Non esistono dati controllati a disposizione per valutare il contributo relativo alle altre componenti dell'ACBT; tuttavia per motivi fisiologici e meccanicistici e probabile che la FET sia l'elemento cruciale della tecnica.

Pressione Espiratoria Positiva(2, 7, 23) La terapia con Pressione Espiratoria Positiva (PEP) richiede l'applicazione di una pressione espiratoria positiva di 1020 cmH20 durante la respirazione.

La tecnica impiega una maschera facciale e due valvole unidirezionali (una inspiratoria ed una espiratoria), con una resistenza variabile applicata alla valvola espiratoria. Il carico resistivo viene scelto individualmente per ciascun paziente in modo da fornire il valore richiesto di pressione positiva durante la fase intermedia dell'espirazione. Una sessione di trattamento consiste in periodi di respirazione con PEP seguiti da FET e da tosse.

Il razionale teorico alla base dell'uso della PEP e che in presenza di limitata ostruzione delle vie respiratorie causata da ristagno di secrezioni, consenta la riduzione della resistenza al flusso d'aria nei canali collaterali. L'applicazione di una pressione positiva alle vie respiratorie, quindi, fa si che un volume maggiore di aria si accumuli dietro l'ostruzione in maniera da forzare la progressione delle secrezioni centralmente verso le vie aeree di calibro maggiore, da cui possano essere espettorate. E una tecnica ampiamente usata nella Fibrosi Cistica in combinazione con la FET. Uno studio randomizzato controllato (24) a lungo termine ha confrontato la PEP combinata con FET e respirazione diaframmatica a FET e respirazione diaframmatici in pazienti con bronchite cronica. Dopo 4 - 12 mesi, il primo gruppo produceva muco e tossiva in misura significativamente minore, andava soggetto a un numero inferiore di riacutizzazioni, mostrava una minore esigenza di antibiotici e mucolitici e aveva una tendenza al miglioramento del FEV1, se confrontato al gruppo di controllo. Christensen e colleghi hanno concluso che un semplice ed economico dispositivo per la PEP puo ridurre la morbilita in pazienti con bronchite cronica e preservare la funzione polmonare da un piu rapido declino. Un altro studio randomizzato controllato (25) ha mostrato che la PEP puo essere utilizzata con successo nei malati di BPCO ipersecretivi sottoposti a NIV per insufficienza respiratoria acuta. Quelli che effettuavano una sessione quotidiana di PEP richiedevano in media due giorni in meno di NIV, se confrontati con il gruppo di controllo che era sottoposto solo a tosse a richiesta. Il meccanismo tramite il quale la terapia con PEP ottiene questi risultati positivi nella BPCO non e stato ancora confermato--uno studio (26) che ha confrontato gli effetti a breve termine di PEP + FET e DP + FET in soggetti con bronchite cronica ha mostrato che DP + FET favorivano la rimozione del muco a differenza di PEP + FET. Tuttavia questo risultato e difficile da interpretare poiche il trattamento con DP era di durata maggiore e comprendeva un maggior numero di espirazioni forzate. Un altro studio (17) che ha confrontato gli effetti di breve durata di DP + FET e PEP + FET con un periodo di riposo, ha mostrato che la quantita di muco rimosso durante DP + FET era significativamente superiore a quella rimossa grazie a PEP + FET. In questo studio non vi era differenza fra i due regimi nel numero di richieste di tosse ed espirazioni forzate. Entrambe le ACT hanno consentito la rimozione di una quantita significativamente maggior di espettorato rispetto al periodo di riposo. I pazienti coinvolti hanno espresso l'opinione che i due metodi erano ugualmente efficaci, ma la maggior parte di loro preferiva la PEP come trattamento, fattore che puo avere importanti implicazioni relativamente all'aderenza ad una regolare terapia.

Una variazione alla terapia con PEP e la tecnica definita High-pressure PEP (HiPEP). I cicli di atti respiratori effettuati con l'applicazione di PEP sono seguiti da un'inspirazione fino a Capacita Polmonare Totale e da una manovra di espirazione forzata contro resistenza seguita da tosse a basso volume polmonare. Le pressioni espiratorie sostenute variano solitamente fra i 40 e i 100 cmH2O. Il razionale fisiologico per l'HiPEP e quello di consentire lo svuotamento omogeneo degli alveoli polmonari durante l'espirazione, mantenendo pervie le vie aeree collassanti. Non vi sono studi su pazienti con BPCO. La stabilizzazione delle vie aeree durante l'espirazione forzata e la tosse possono rappresentare un'utile aggiunta alle ACT in alcuni pazienti con BPCO. Tuttavia, lo sviluppo di pressioni espiratorie continue ed elevate richiede l'impiego di grande forza muscolare respiratoria, il che potrebbe non essere nelle possibilita di pazienti severamente compromessi o esausti.

Dispositivi oscillatori (2, 23, 27) Attualmente sono disponibili tre tipi di dispositivi oscillatori:

* i dispositivi quali il Flutter[R] (Scandipharm, Birmingham, AL), il Comet[R] (Pari Respiratory Equipment, Midlothian, VA) o la Acapella[R] (DHD Healthcare, Wampsville, NY) che associano l'effetto dell'applicazione di una PEP a quello delle vibrazioni;

* i dispositivi toracici (HFCWO), che, tramite l'applicazione all'esterno del torace di percussioni ad alta frequenza, determinano flussi oscillatori all'interno delle vie aeree che favoriscono la mobilizzazione delle secrezioni bronchiali;

* i dispositivi orali (OHFO), che applicano le oscillazioni ad alta frequenza direttamente alle vie aeree attraverso la bocca, in modo da generare percussioni intrapolmonari (IPV).

Il Flutter[R] genera una pressione positiva controllata oscillante durante l'espirazione in maniera da fluidificare le secrezioni e mantenere pervie le vie aeree, cosi da facilitare l'espettorazione del muco. Si ritiene che la frequenza delle oscillazioni ottenibili con il Flutter[R] corrisponda allo spettro di risonanza naturale del polmone (circa 6-20 hertz), e puo essere modulata cambiando l'inclinazione del dispositivo verso l'alto o verso il basso rispetto alla posizione orizzontale.

Ambrosino e collaboratori (28) hanno intrapreso una valutazione a breve termine della pressione espiratoria positiva oscillatoria, paragonandola al DP ed alla percussione in pazienti con abbondante produzione copiosa di secrezioni dovuta a BPCO, bronchiettasie, interstiziopatie con bronchiettasie, bronchite cronica e silicosi. In uno studio incrociato randomizzato condotto durante il ricovero, il Flutter[R] si e rivelato ugualmente efficace rispetto a DP e percussione in termini di espulsione dell'espettorato, funzione polmonare e saturazione di ossigeno. Un altro studio incrociato randomizzato (22) ha paragonato gli effetti del Flutter[R] sia con la CPT che con l'ELTGOL in pazienti ospedalizzati con una riacutizzazione della bronchite cronica. Tutte le tecniche sono state ben tollerate e la saturazione di ossigeno e la funzione polmonare non sono cambiate significativamente durante e dopo i trattamenti. Trenta minuti dopo l'inizio del trattamento, la produzione di espettorato e aumentata significativamente con tutte le tecniche, ma durante l'ora successiva alla conclusione del trattamento, l'espettorazione era significativamente maggiore dopo l'utilizzo di Flutter[R] e dopo ELTGOL piuttosto che dopo DP. E stata descritta una diversa applicazione del Flutter[R] utilizzato per aumentare la risposta al broncodilatatore nella BPCO. (29) Pazienti con BPCO stabile severa hanno utilizzato un Flutter[R] o un finto di Flutter[R] in maniera casuale per due giorni successivi. I pazienti successivamente hanno assunto ipratropium e salbutamolo mediante un inalatore predosato. Dopo due ore, un grado di broncodilatazione significativamente maggior era evidente in coloro che avevano utilizzato il vero Flutter[R], accompagnato da un piccolo ma statisticamente significativo aumento della distanza percorsa nel Test del Cammino 6', se confrontato con coloro che avevano utilizzato il falso dispositivo. La risposta migliore del broncodilatatore puo essere dovuta ad una migliore penetrazione dell'aerosol nelle vie aeree distali come conseguenza della mobilizzazione del muco prima dell'inalazione dei farmaci. Inoltre, essendo impedito il collasso delle vie aeree, si ottiene una migliore distribuzione dell'aerosol inalato.

Il Comet[R] e l'Acapella[R] agiscono sulla base di analoghi principi fisiologici. E noto che le caratteristiche di prestazione in vitro dell'Acapella[R] sono simili a quelle del Flutter[R], tuttavia, ad oggi non sono stati effettuati studi clinici per valutare l'efficacia di questi due dispositivi nella BPCO.

Pochi studi sono stati effettuati sugli oscillatori orali e toracici nella BPCO. Uno studio incrociato randomizzato (30) ha confrontato l'oscillazione ad alta frequenza orale (OHFO) al DP ed alla FET in pazienti con bronchite cronica e copiosa produzione di espettorato. E stata dimostrata una disostruzione tracheobronchiale significativamente maggiore con il DP e la FET rispetto all'OHFO. Questo risultato puo essere dovuto al numero molto maggiore di espirazioni forzate nel regime di FET e di DP. Poiche si considera generalmente che la FET sia una componente essenziale di tutte le moderne ACT, e necessario che l'efficacia dell'OHFO sia ulteriormente valutata in studi in cui il numero delle espirazioni forzate sia standardizzato. Vargas e altri (31) hanno dimostrato che l'aggiunta di IPV alla CPT convenzionale e associata ad una permanenza in ospedale dei pazienti con riacutizzazione della BPCO significativamente ridotta; e stata inoltre riscontrato un peggioramento della riacutizzazione in 6 dei 17 pazienti sottoposti solo a CPT e nessun peggioramento nei pazienti sottoposti a CPT piu IPV.

Drenaggio autogeno (2, 20) Il drenaggio autogeno (AD) e una tecnica basata sul principio del raggiungimento del flusso d'aria piu alto possibile nelle differenti generazioni di bronchi attraverso il respiro controllato a volume corrente. Variando il volume polmonare di fine espirazione, e possibile ottenere un flusso aereo in tutte le generazioni di bronchi, permettendo la rimozione del muco da tutte le regioni del polmone. Sono stati effettuati pochi studi sull'utilizzo di questa tecnica nella BPCO. Savci e colleghi (32) hanno condotto uno studio randomizzato controllato che mette a confronto 20 giorni di trattamento con AD a un regime di ACBT, DP e tecniche manuali attuate da un fisioterapista nei pazienti di BPCO con abbondante produzione di espettorato. Entrambi i gruppi trattati hanno mostrato i significativi miglioramenti nella funzione polmonare e negli scambi gassosi, con poche differenze fra i gruppi. Poiche il drenaggio autogeno e una tecnica indirizzata a impedire il collasso delle vie aeree e ridurre la limitazione al flusso espiratorio, si ritiene che possa essere di grande utilita nei pazienti soggetti a collasso dinamico delle vie respiratorie durante le espirazioni forzate. Sebbene sia probabile che il collasso dinamico delle vie respiratorie impedisca la rimozione delle secrezioni in alcuni pazienti con BPCO, la prevalenza e le caratteristiche fisiologiche di tali pazienti sono sconosciute. Sono necessari ulteriori dati per stabilire come associare meglio i principi fisiologici dell'AD alle caratteristiche cliniche dei pazienti con BPCO.

ELTGOL (33)

L'ELTGOL--Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infraLateral (Espirazione Totale Lenta a Glottide Aperta in decubito Laterale) e un'espirazione lenta che va da Capacita Funzionale Residua fino a Volume Residuo. L'area da trattare (individuata mediante auscultazione di crepitii a media frequenza) e posizionata in decubito laterale al fine di ottenere la migliore deflazione del polmone sottostante. Questa manovra proposta nel 1984 dal gruppo di studio del fisioterapista belga Guy Postiaux trae la sua origine da osservazioni cliniche che mostrano attraverso l'auscultazione una mobilizzazione antigravitazionale delle secrezioni dalle piccole vie aeree del polmone sottostante in decubito laterale. Sono stati ipotizzati e verificati due concetti: la mobilizzazione antigravitazionale delle secrezioni bronchiali in decubito laterale secondo la fisiologia della distribuzione regionale della ventilazione; un'efficace clearance delle secrezioni dalle vie aeree distali e periferiche tramite manovre di espirazione lenta. Tali ipotesi sono state convalidate da vari metodi di obiettivazione tra cui la videobroncografia, la fonopneumografia, la determinazione isotopica della clearance mucociliare, l'emogasanalisi e i parametri relativi alla quantita delle secrezioni.

Ambrosino e altri, in uno studio controllato e randomizzato, hanno confrontato gli effetti dell'ELTGOL vs il DP, in 24 pazienti BPCO stabili clinicamente. Dopo 10 giorni di trattamento, si e osservato un significativo decremento nella produzione di espettorato e un incremento della PaO2 nel gruppo che eseguiva ELTGOL e un significativo miglioramento del FEV1 nel gruppo sottoposto a DP. Entrambi i gruppi mostravano una significativa riduzione della dispnea rilevata con la VAS (Visual Analogic Scale) e un aumento della distanza percorsa nel Test del Cammino 6'. Gli Autori concludono che l'ELTGOL risulta efficace quanto il DP nella rimozione delle secrezioni di pazienti BPCO in fase stabile e puo quindi essere usato come metodo alternativo di disostruzione bronchiale. Bellone e altri, in un primo lavoro hanno messo a confronto l'ELTGOL con il Flutter[R], in uno studio randomizzato crossover su pazienti affetti da bronchite cronica. I risultati non hanno evidenziato differenze statisticamente significative, per cui gli Autori concludono che entrambe le tecniche sono efficaci senza che si verifichino effetti indesiderati sulla SaO2.

In un lavoro successivo, (22) le due tecniche sono state messe a confronto con il DP in 10 pazienti con bronchite cronica in fase di riacutizzazione. Tutte e tre le tecniche sono risultate ben tollerate, SaO2 e funzionalita respiratoria non si sono modificate sostanzialmente. La quantita di espettorato raccolto e aumentata significativamente con tutte e tre le tecniche, ma solo ELTGOL e Flutter[R], si sono dimostrati piu efficaci anche a distanza di un'ora dalla fine del trattamento, nel prolungare la rimozione delle secrezioni. Un ulteriore recentissimo lavoro sull'efficacia dell'ELTGOL nelle riacutizzazioni della BPCO e stato pubblicato da Kodric e altri. (34) Lo studio randomizzato e stato effettuato su 59 pazienti BPCO ricoverati per una riacutizzazione, suddivisi in due gruppi. Il gruppo di controllo e stato sottoposto a terapia medica standard, mentre il gruppo d'intervento e stato trattato con ELTGOL in aggiunta alla terapia medica standard. Un sottogruppo di pazienti e stato seguito per 6 mesi per verificare gli effetti sulla frequenza di riacutizzazione e sull'esigenza di ricovero ospedaliero. E risultato che al momento delle dimissioni non vi erano significative differenze fra i due gruppi relativamente a quantita di espettorato e durata del ricovero ma il punteggio della scala di BORG per la valutazione della dispnea era significativamente migliorato nel gruppo trattato con ELTGOL. A distanza di 6 mesi, non sono state evidenziate significative differenze nei parametri misurati, il gruppo trattato con ELTGOL ha avuto un minor numero di riacutizzazioni ed una minore esigenza di ricovero sebbene le differenze non fossero statisticamente significative.

Tosse assistita. (7) e Insufflazione/Essuflazione Meccanica. (35) Il movimento paradosso dell'addome verso l'esterno durante la tosse, che si puo verificare in alcuni soggetti, contribuisce a rendere la tosse inefficace. Ridurre tale movimento paradosso comprimendo la parte bassa del torace e l'addome dovrebbe teoricamente migliorare l'efficacia della tosse e quindi la pulizia delle vie aeree. La manovra della tosse assistita consiste nell'applicare una pressione con entrambe le mani sulla parte alta dell'addome dopo un'inspirazione forzata e la chiusura della glottide.

L'Insufflazione/Essuflazione Meccanica e una tecnica in cui, grazie ad un dispositivo meccanico (CoughAssist InExsufflator), si ha una graduale insufflazione dei polmoni, seguita da un repentino passaggio a pressione negativa che produce una rapida essuflazione, simulando un colpo di tosse e determinando lo spostamento delle secrezioni. In alternativa, un Picco di Flusso Espiratorio sufficiente per la pulizia delle vie aeree puo essere ottenuto tramite un'insufflazione fino alla massima Capacita Inspiratoria seguita da tosse spontanea.

Prove di utilizzo del CoughAssist In-Exsufflator in pazienti con BPCO hanno avuto risultati misti. Winck ed altri hanno confrontato l'uso del dispositivo in pazienti con patologie neuromuscolari e pazienti con BPCO severa; in questi ultimi, la dispnea e i valori di SaO2 miglioravano significativamente dopo l'in-essuflazione, ma non si otteneva un aumento del picco di Flusso Espiratorio. In un altro studio, pazienti con BPCO sono stati sottoposti a manovre di tosse assistita come unico trattamento o in combinazione con l'insufflazione meccanica; la pratica si e dimostrata dannosa, determinando una riduzione del Picco di Flusso Espiratorio. Sivasothy e colleghi hanno ipotizzato che il precoce collasso delle vie aeree, l'aggravamento dell'iperinflazione con l'insufflazione o una broncoostruzione indotta possano aver contribuito alla riduzione dei flussi e dei volumi nei pazienti con BPCO.

Criteri per la scelta della tecnica adeguata al paziente (2) Data l'eterogeneita della patologia polmonare definita BPCO, e probabile che ci sia una selezione di pazienti che trarrebbero beneficio dalla prescrizione di trattamenti di rimozione dell'espettorato. Il compito del fisioterapista e decidere quale fra le innumerevoli ACT possa essere piu efficace per ciascun paziente. Una serie di limiti della letteratura esistente sulle ACT rende difficile decidere a quale tecnica sottoporre i pazienti. In particolare, l'uso di gruppi misti per patologia negli studi sulla disostruzione bronchiale, ne rende i risultati difficili da interpretare, in considerazione della differente fisiopatologia di malattie quali la BPCO, la fibrosi cistica e le bronchiettasie. Inoltre, molti studi sono carenti nella caratterizzazione dei soggetti riguardo alla presenza di bronchiettasie e alla quantita di espettorato prodotto. Negli studi in cui sono state confrontate le tecniche, e mancata la standardizzazione dell'utilizzo della FET o la sua esclusione. (30, 36) C'e stata scarsa attenzione al meccanismo fisiologico delle diverse ACT nella BPCO. Per concludere, la maggior parte degli studi hanno avuto un breve follow-up, risultando di scarso ausilio nella determinazione dell'efficacia a lungo termine nella BPCO. Malgrado questi limiti, la letteratura suggerisce alcuni elementi che, unitamente alle esperienze cliniche, dovrebbero essere presi in considerazione nella scelta delle ACT nella BPCO.

La scelta delle ACT dovrebbe essere basata sulla tipologia di base dell'affezione polmonare individuale. Le ACT possono essere piu efficaci in pazienti di BPCO che hanno bronchiettasie. (10, 12) Tuttavia, i pazienti con bronchiettasie possono essere clinicamente indistinguibili da altri pazienti con BPCO a meno che non sia stata effettuata una tomografia computerizzata ad alta risoluzione. In piu, l'effetto della forza di retrazione polmonare puo determinare la scelta dell'act, mentre l'ACBT puo essere efficace per i soggetti con forza di retrazione nella norma, le espirazioni forzate possono provocare il collasso delle vie respiratorie in pazienti con ridotta retrazione elastica. Tecniche alternative non basate sulla FET sono piu appropriate per questo tipo di pazienti, caratterizzati da una maggiore compliance e iperinflazione polmonare.

Esistono fondate evidenze che la CPT dovrebbe soltanto essere utilizzata per quei pazienti affetti da BPCO con abbondanti secrezioni polmonari, (maggiori di 25-30 ml/die). (12, 19) Attualmente non ci sono evidenze che percussione e vibrazione siano efficaci nella BPCO per cui queste non dovrebbero essere componenti sistematiche della CPT. Laddove si ritenga opportuno usare il DP, dovrebbero comunque essere considerate l'eta e le patologie concomitanti del paziente. Soggetti con osteoartrite significativa possono trovare il DP disagevole e le posizioni in Trendelenburg sono inadeguate in soggetti con reflusso gastroesofageo. Inoltre, i pazienti con severa broncoostruzione possono non tollerare le posizioni di Trendelenburg a causa dell'aumentato sforzo respiratorio e della dispnea. In tutti questi casi dovrebbero essere prese in considerazione tecniche alternative. E stato dimostrato che le posizioni in decubito laterale riducono la dispnea in pazienti con abbondanti secrezioni. Dovrebbero inoltre essere prese in considerazione tecniche che possono essere effettuate in posizione eretta, quale la terapia con PEP. Per i pazienti con minore quantita espettorato (meno di 30 ml/die), l'ACBT puo essere una scelta adeguata. (16, 21) L'ACBT puo anche essere usato efficacemente da coloro che producono secrezioni abbondanti, (22) costituendo un'alternativa alla CPT che puo essere praticata in decubito laterale o in posizione seduta. Bisognerebbe fare attenzione a fornire un'adeguata preparazione all'utilizzo della FET, poiche il successo della disostruzione bronchiale dipende dall'abilita del paziente nell'effettuazione delle espirazioni forzate. Il fisioterapista dovrebbe controllare l'esecuzione per evitare il collasso dinamico delle vie aeree durante la FET, (21) evenienza che puo essere segnalata da un huffing non produttivo e da un caratteristico suono "affannoso" cosa che si verifica non raramente nella BPCO. E possibile modificare la FET al fine di impedire il collasso; in particolare riducendo la forza espiratoria o aumentando il volume polmonare. In alternativa, puo essere eseguito il DP--pur avendo ricevuto un'attenzione limitata nella BPCO, tale tecnica puo essere molto utile per quei pazienti nei quali le espirazioni forzate sono inefficaci.

Quella con PEP e un'ACT promettente per i pazienti con BPCO, con risultati incoraggianti in uno studio a lungo termine. (24) Un importante effetto della PEP nella BPCO e quello di mantenere aperte le vie aeree collassabili; dovrebbe, quindi essere sperimentata in pazienti in cui si sospetta il collasso delle vie aeree durante la FET. Dato che le ACT basate sull'esecuzione di espirazioni forzate sono facilmente inefficaci in pazienti con ridotta forza di retrazione elastica, quella che utilizza la PEP e una tecnica che ben si adatta ai pazienti con un dimostrato aumento della compliance polmonare o con una marcata iperinflazione polmonare. L'esperienza clinica indica che la PEP con boccaglio e tollerato meglio della PEP-mask in pazienti con BPCO a causa della claustrofobia e dell'aumento dello spazio morto connesso all'uso della mascherina. Un metodo semplice per somministrare la PEP, descritto in letteratura, sfrutta l'utilizzo di una bottiglia di plastica contenente 5-15 cm di acqua e di un tubo flessibile. Questa forma di PEP e poco costosa e puo essere facilmente somministrata ai pazienti. Attualmente non esistono dati che indirizzano nella scelta fra forme oscillanti o non oscillanti di PEP mentre sono probabilmente importanti le preferenze individuali dei pazienti e la valutazione dei fisioterapisti rispetto all'aderenza alla terapia.

L'esigenza di disostruzione bronchiale dovrebbe essere rivalutata durante le riacutizzazioni della BPCO, fasi durante le quali e probabile che la produzione di secrezioni aumenti. Sia l'ACBT che la PEP possono essere utilizzati efficacemente nei pazienti con BPCO con insufficienza respiratoria acuta che richieda NIV. (25) Considerando pero che l'uso della PEP richiede che il paziente sia staccato dal ventilatore, e possibile utilizzare l'ACBT nei pazienti NIV dipendenti dopo adeguato addestramento. Una volta superata la riacutizzazione, e necessario valutare l'esigenza di disostruzione bronchiale.

L'ELTGOL e una tecnica ben tollerata e facilmente autogestita ma richiede la cooperazione dei pazienti ed e quindi indicata per la disostruzione bronchiale in pazienti preferibilmente collaboranti e adulti. Infine, poiche le tecniche diverse dal DP, quali l'ELTGOL o la PEP nelle sue varie forme, consentono ai pazienti di effettuare il trattamento in maniera autonoma, esse possono rappresentare una valida alternativa e dovrebbero essere considerate, quando possibile, una prima scelta nel trattamento delle riacutizzazioni della BPCO. La tabella VII sintetizza, sulla base di quanto esposto, alcuni criteri che, adeguatamente incrociati, possono guidare il fisioterapista nella scelta della tecnica disostruttiva da utilizzare.

In conclusione, l'eterogeneita della patologia polmonare nella BPCO, fa si che non sia individuabile un'ACT ideale per tutti i pazienti. Le esigenze di disostruzione bronchiale dei diversi pazienti dovrebbero essere valutate, prendendo in considerazione la natura della patologia polmonare di base, la quantita di espettorato prodotta e gli effetti delle ACT sui volumi polmonari, il flusso espiratorio e la compressione dinamica della via aerea. Dovrebbe anche essere considerata, inoltre, l'accettabilita delle ACT per i pazienti, in particolar modo nei casi in cui e richiesta l'aderenza alla terapia a lungo termine. Ulteriori studi sulle ACT dovrebbero focalizzarsi su una corrispondenza piu adatta degli effetti fisiologici delle diverse ACT alla fisiopatologia della malattia polmonare nella BPCO.

Indicazioni delle Linee Guida per il trattamento della BPCO

A dispetto di quanto esposto sul possibile importante ruolo dell'ipersecrezione mucosa nella patogenesi della BPCO e nella sua progressione clinica, nessuna delle linee guida reperite specifiche per il trattamento della BPCO (Tabella V-No ref.: 1, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48), ne di quelle che trattano la riabilitazione respiratoria in generale (Tabella V-No ref.: 49, 50, 51), prende in adeguata considerazione quest'aspetto se non ai fini diagnostici e di stadiazione della patologia.

Parallelamente, poco spazio e dedicato all'utilizzo di tecniche di disostruzione bronchiale nell'ambito del trattamento della BPCO, sia stabile sia in fase acuta. Laddove se ne suggerisca l'utilizzo, non vi e concordanza sulle tecniche piu efficaci. In particolare:

* nelle linee guida GOLD (1) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)--Aggiornamento 2007, prodotte nell'ambito del "PROGETTO MONDIALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA", viene trattato l'argomento dell'ipersecrezione mucosa (Capitolo 4--Sezione FISIOPATOLOGIA) come segue:

"L'ipersecrezione mucosa, che determina la comparsa di tosse cronica produttiva, e un aspetto tipico della bronchite cronica e non e necessariamente associata alla limitazione al flusso aereo. D'altro canto, non tutti i pazienti con BPCO mostrano un'ipersecrezione mucosa sintomatica. Quando presente, deriva dalla metaplasia mucosa con aumento del numero delle cellule caliciformi ed incremento delle dimensioni delle ghiandole sottomucose in risposta all'irritazione cronica delle vie aeree da parte del fumo di sigaretta o di altri agenti nocivi.";

Relativamente al trattamento di questo aspetto della patologia, l'unico riferimento si ritrova alla voce Altri provvedimenti (Capitolo 5-Paragrafo 4: Gestione delle riacutizzazioni--Trattamento ospedaliero) ed e il seguente: "la clearance dell'escreato (mediante stimolazione della tosse ed espirazioni forzate a bassi volumi come nel trattamento domiciliare). La percussione toracica manuale o meccanica ed il drenaggio posturale possono essere utili in pazienti che producono un volume di escreato > 25 ml/die o con atelettasia lobare";

* nelle linee guida della British Thoracic Society (37) per il trattamento durante la fase di transito dal ricovero ospedaliero al ritorno a domicilio, fra i possibili trattamenti non farmacologici, si fa riferimento all'utilizzo della PEP-mask per incrementare la rimozione delle secrezioni;

* nelle linee guida della Finnish Medical society Duodecim (39), si raccomanda al paziente, in caso di produzione di secrezioni problematica, di eseguire regolari trattamenti autogestiti di disostruzione tramite PEP in bottiglia;

* nelle linee guida di Australian Lung Foundation e Thoracic Society of Australia and New Zealand (40), si evidenzia il possibile beneficio della FET per i pazienti con secrezioni presenti costantemente o vischiose; si suggerisce inoltre l'uso di DP con percussioni e vibrazioni nei casi in cui il paziente produca piu di 25 ml/die di espettorato o in caso di atelectasia lobare con tappi mucosi;

* la Societe de Pneumologie de Langue Francaise (43), raccomanda di utilizzare e insegnare i metodi di incremento del flusso espiratorio per la disostruzione bronchiale di tutti i pazienti affetti da BPCO;

* National Collaborating Centre for Chronic Conditions e National Institute for Health and Clinical Excellence (45) raccomandano, in caso di secrezioni eccessive, l'utilizzo di PEP-mask o di ACBT; inoltre, si raccomanda l'uso di PEP-mask per pazienti selezionati in fase di riacutizzazione della malattia;

* la South African Thoracic Society (46) suggerisce l'addestramento alla FET ed all'ACBT per compensare una tosse inefficace e non contempla l'utilizzo di percussioni e vibrazioni nei pazienti stabili;

* infine American College of Chest Physicians, American College of Physicians e Amercian Society of Internal Medicine (48) fanno unicamente riferimento alle evidenze scientifiche dell'inefficacia delle percussioni fra i metodi per la rimozione delle secrezioni.

Le altre linee guida specifiche per la BPCO (Tab. V-No ref. 38, 41, 42, 43, 47) non fanno alcun cenno al possibile utilizzo di tecniche di disostruzione bronchiale.

CONCLUSIONI

Rispetto agli obiettivi che il lavoro si era prefisso, si puo concludere quanto segue:

1. L'utilizzo di tecniche che consentano un'adeguata clearance delle vie aeree periferiche, puo ridurre l'occlusione delle stesse, dovuta a eccesso di muco e di cellule infiammatorie, migliorando la funzione polmonare, la tolleranza allo sforzo e riducendo la frequenza delle riacutizzazioni.

Vi e tuttavia una penuria di evidenze scientifiche di alto livello che supportano l'efficacia di tali tecniche, gli studi in questo campo hanno validita limitata per ridotte dimensioni del campione, valutazioni di singole sessioni di trattamento, scarsa attenzione alla tecnica, misure di risultato surrogate, mancanza di cieco e problemi statistici; il volume dell'espettorato e stato valutato ed il confronto fra le tecniche effettuato soltanto in studi di breve durata. Non sono stati pubblicati studi a lungo termine che dimostrano una reale efficacia delle tecniche di disostruzione.

2. L'eterogeneita della patologia polmonare nella BPCO, fa si che non sia individuabile una tecnica ideale per tutti i pazienti. Le esigenze di disostruzione bronchiale dei diversi pazienti devono essere valutate, prendendo in considerazione la natura della patologia polmonare di base, la quantita di espettorato prodotta e gli effetti delle tecniche utilizzabili sui volumi polmonari, il flusso espiratorio e la compressione dinamica della via aerea. Poiche, inoltre, l'aderenza al trattamento e fondamentale, e essenziale cercare un compromesso tra il "trattamento ideale" ed uno stile di vita il piu possibile normale e accettabile per il paziente.

3. Nonostante quanto evidente sul possibile importante ruolo dell'ipersecrezione mucosa nella patogenesi della BPCO e nella sua progressione clinica, nessuna delle linee guida reperite, specifiche per il trattamento della BPCO, prende in adeguata considerazione quest'aspetto se non ai fini diagnostici e di stadiazione della patologia.

Parallelamente, poco spazio e dedicato all'utilizzo di tecniche di disostruzione bronchiale nell'ambito del trattamento della BPCO, sia stabile che in fase acuta. Laddove se ne suggerisce l'utilizzo, non vi e concordanza sulle tecniche piu efficaci.

In conclusione, poiche la mancanza di evidenze non si traduce automaticamente in mancanza di benefici, e auspicabile che si continui a studiare il problema tramite studi randomizzati controllati che valutino in maniera inequivocabile gli effetti delle tecniche di disostruzione bronchiale sulla qualita di vita correlata alla salute, sulla frequenza delle riacutizzazioni e dei ricoveri e sulla mortalita.

In particolare, devono essere indagati i benefici clinici a lungo termine derivanti dai trattamenti disostruttivi, anche in considerazione dei costi sostenuti dalla sanita per effettuarli.

Un ulteriore aspetto della problematica, ad oggi mai affrontato in letteratura ma forse degno di essere approfondito, e il rischio professionale, connesso alla pratica delle tecniche di disostruzione bronchiale, cui i fisioterapisti sono indubbiamente esposti.

BIBLIOGRAFIA

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(51.) A.I.P.O. G. DI STUDIO RIABILITAZIONE RESPIRATORIA "Luciano Pesce". Linee Guida AIPO sulla Riabilitazione Respiratoria.

Gemma Iura *, Cecilia Pizzi **

* Dottore in Scienze Biologiche e Dottore in Fisioterapia. Libero professionista.

** Dottore in Fisioterapia. Docente di Riabilitazione Respiratoria e Direttore del Corso di Laurea in Fisioterapia presso "Sapienza" Universita di Roma--I Facolta di Medicina e Chirurgia

* Dati riportati dall"AIPO Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri--Aprile 2008
ACRONIMI

ACBT      Active Cycle of Breathing Technique
ACT       Airway Clearance Technique
AD        Autogenic Drainage
BPCO      Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
CPT       Chest Physical Therapy
DP        Drenaggio Posturale
EPP       Equal Pressure Point
ELTGOL    Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en
            infraLateral
FET       Forced Expiration Technique
HFCWO     High Frequency Chest Wall Oscillator
IPPV      Intermittent Positive Pressure Ventilation
IPV       Intrapulmonary Percussive Ventilation
OHFO      Oral High Frequency Oscillator
PEP       Positive Expiratory Pressure
NIV       Non Invasive Ventilation
TPGLF     Two-Phase Gas Liquid Flow


Tabella I--Parole chiave per la ricerca

Termini Controllati (Headings)      Aspetti particolari (Subheadings)

Pulmonary Disease,                  physiopathology
Chronic Obstructive                 rehabilitation
                                    therapy
Lung Diseases, Obstructive          (NOT drug therapy)
(fino al 2001)

Airway Obstruction

Airway Obstruction

Physical Therapy Modalities

Drainage, Postural

Sputum                              secretion

Mucus

Mucociliary Clearance

Cystic Fibrosis (NOT)

Tabella II--Stringa di ricerca

                        /physiopathology
                               OR                  Physical Therapy
 Pulmonary Disease,     /rehabilitation               Modalities
 Chronic Obstructive           OR                    [Mesh:noexp]
       [Majr]                                             OR
                          /therapy NOT
                          drug therapy
         OR                                       Drainage, Postural
                        /physiopathology                [Mesh]
                               OR
   Lung Diseases,       /rehabilitation                   OR
    Obstructive/
    [Majr:noexp]               OR          AND           Mucus
                          /therapy NOT                  [Mesh]
                          drug therapy
         OR
                        /physiopathology                  OR
                               OR
 Airway Obstruction/    /rehabilitation            Sputum/secretion
    [Majr:noexp]               OR                       [Mesh]
                          /therapy NOT
                          drug therapy                    OR
         NOT
   Cystic Fibrosis                               Mucociliary Clearance
       [Mesh]                                           [Mesh]

[Mesh] (Medical Subject Headings) itermine controllato del MeSH

[Majr] (Major Topic Heading): termine MeSH che descrive
l'argomento centrale di un articolo

:noexp (Do Not Explode): opzione che limita la ricerca al termine
generale senza includere i termini piu specifici presenti nella sua
struttura gerarchica

Tabella III--Banche dati di Linee Guida

Banca dati                          Linee Guida reperite (Ref.)

Piano Nazionale delle Linee Guida   0
  (PNLG)
National Guideline Clearinghouse    4 (1, 39, 42, 45)
  (NGC)
CMA                                 0
NLH                                 2 (44, 50)
SIGN                                0
HSTAT                               0
NHMRC                               0
NZGG                                1 (40)
PHAC                                1 (38)
Altro (MEDLINE)                     9 (3, 7, 37, 41, 43, 46, 47, 48,
                                      49)
Altro (AIPO)                        1 (51)

Tabella IV--Linee Guida reperite

No Ref.   Anno    Autore/i

49        2007    ACCP/AACVPR

37        2007    British Thoracic Society
                  Guideline Development
                  Group

38        2007    CTS

39        2007    Finnish Medical Society
                  Duodecim

1         2007    GOLD

7         2006    ACCP

3         2006    ACCP

40        2006    Australian Lung Foundation
                  and the Thoracic Society
                  of Australia and New Zealand

41        2006    IPCRG

42        2006    Singapore Ministry of Health

50        2005    ATS/ERS

43        2005    Societe de Pneumologie
                  de Langue Frangaise

44        2004    ATS/ERS

45        2004    NCCCC/NICE

46        2004    South African Thoracic
                  Society.

47        2002    SRS

48        2001    ACCP/ACP/ASIM

51        2001    A.I.P.O. G. DI STUDIO
                  RIABILITAZIONE
                  RESPIRATORIA

No Ref.   Titolo                                            Banca Dati

49        Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR        MEDLINE
          Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

37        Intermediate care--Hospital-at-Home in chronic     MEDLINE
          obstructive pulmonary disease: British Thoracic
          Society guideline.

38        Canadian Thoracic Society recommendations for      MEDLINE
          management of chronic obstructive pulmonary
          disease--2007 update.

39        Chronic obstructive pulmonary disease (COPD).        NGC

1         Global strategy for the diagnosis, management,       NGC
          and prevention of chronic obstructive pulmonary
          disease.

7         Nonpharmacologic Airway Clearance. ACCP            MEDLINE
          Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

3         Chronic Cough Due to Chronic Bronchitis. ACCP      MEDLINE
          Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

40        The COPD-X Plan: Australian and New Zealand          NZGG
          Guidelines for the management of Chronic
          Obstructive Pulmonary Disease 2006

41        International Primary Care Respiratory Group       MEDLINE
          (IPCRG) Guidelines: management of chronic
          obstructive pulmonary disease (COPD).

42        Chronic obstructive pulmonary disease.               NGC

50        American Thoracic Society/ European Respiratory      NLH
          Society statement on pulmonary rehabilitation.

43        [Guidelines for the rehabilitation of chronic      MEDLINE
          obstructive pulmonary disease. French Language
          Society of Pneumology]

44        American Thoracic Society/ European Respiratory      NLH
          Society Standards for the diagnosis and
          management of patients with COPD.

45        Chronic obstructive pulmonary disease. National      NGC
          clinical guideline on management of chronic
          obstructive pulmonary disease in adults in
          primary and secondary care.

46        Guideline for the management of chronic            MEDLINE
          obstructive pulmonary disease (COPD): 2004
          revision.

47        Management of chronic obstructive pulmonary        MEDLINE
          disease: the Swiss guidelines. Official
          Guidelines of the Swiss Respiratory Society.

48        The evidence base for management of acute          MEDLINE
          exacerbations of COPD: clinical practice
          guideline, part 1.

51        Linee Guida AIPO sulla Riabilitazione                AIPO
          Respiratoria.

Tabella V--Risultati della ricerca su Medline

                     Pubblicazioni           Criterio di esclusione

Tipo studio   Trovate   Ammesse   Respinte    A     B     C

RS              32        10         22      11     9     2
RCT/Altro       37         5         32      25     2     5

Tabella VI--Studi sugli effetti delle tecniche di disostruzione
bronchiale nella BPCO

No Ref.    Primo autore, anno             Patologia

11        Newton, 1978           Bronchite cronica
                                 riacutizzazione

15        May, 1979              Bronchite cronica stabile

13        Bateman, 1979          Bronchite cronica stabile

14        Oldenburg, 1979        Bronchite cronica

12        Bateman, 1981          Bronchite cronica
                                 o Bronchiectasie

19        Mohsenifar 1985        BPCO stabile (secrezioni
                                 moderate 30 g/die)

18        van der Schans, 1986   BPCO

26        van Hengstum, 1988     Bronchite cronica
                                 (secrezioni abbondanti
                                 ca. 32 g/die)

30        van Hengstum, 1990     Bronchite cronica
                                 (secrezioni abbondanti
                                 ca. 32 g/die)

24        Christensen EF, 1990   Bronchite cronica

21        van der Schans, 1990   Enfisema o Bronchite cronica

36        van Hengstum, 1991     Bronchite cronica
                                 (secrezioni abbondanti
                                 ca. 32 g/die)

16        Hasani, 1994           BPCO o Bronchiectasie

17        Olseni 1994            BPCO

28        Ambrosino, 1995        BPCO, B (secrezioni
          abbondanti             > 25 g/die)

32        Savci, 2000            BPCO stabile
                                 (secrezioni abbondanti
                                 > 30 g/die)

22        Bellone, 2000          Bronchite cronica
                                 riacutizzazione

25        Bellone, 2002          BPCO
                                 riacutizzazione
                                 (NIV dipendente)

31        Vargas, 2005           BPCO
                                 riacutizzazione

34        Kodric 2009            BPCO
                                 riacutizzazione

                                          Trattamento
No Ref.     Pazienti (n.)               (C = controllo)

11        79 di cui            1) CPT + IPPV
          40 tratt. 1)         C) Nessun trattamento
          39 tratt. C)

15        35 di cui            1) CPT
          24 tratt. 1) C)      2) Tosse a richiesta
          11 tratt. 1) 2) C)   C) Placebo (lampada infrarossi)

13        10                   1) DP + Percussioni + Vibrazioni
                               + Scuotimenti + Tosse a richiesta
                               C) Nessun trattamento

14        8                    1) Tosse a richiesta
                               2) Esercizio
                               3) DP
                               C) Nessun trattamento

12        3 + 3 di cui         1) DP + Percussioni + Vibrazioni
          6 tratt. 1) 2) C)    + Scuotimenti + Tosse a richiesta
                               2) Tosse a richiesta
                               C) Nessun trattamento

19        20 di cui            1) DP e Percussioni
          10 tratt. 1)         2) Vibrazioni meccaniche
          10 tratt. 2)

18        9 di cui             1) Percussioni
          9 tratt. 1) 2) 3)    2) Percussioni + DP + Tosse
                               + Esercizi respiratori
                               3) DP + Tosse
                               + Esercizi respiratori

26        8 di cui             1) DP + FET + Tosse
          8 tratt. 1) 2) C)    2) PEP + FET + Tosse
                               C) Nessun trattamento

30        8 di cui             1) DP + FET + Tosse
          8 tratt. 1) 2) C)    2) OHFO + FET + Tosse
                               C) Nessun trattamento

24        43 di cui            1) Respirazione diaframmatica +
          20 tratt. 1)         FET + PEP-mask
          23 tratt. 2)         2) Respirazione diaframmatica +
                               FET

21        7 + 8 di cui         1) FET + Tosse a richiesta
          15 tratt. 1) C)      C) Nessun trattamento

36        7 di cui             1) DP + FET + Tosse
          7 tratt. 1) 2) C)    2) PEP + FET + Tosse
                               C) Nessun trattamento

16        12 + 7 di cui        1) Tosse a richiesta
          19 tratt. 1) 2) C)   2) FET
                               C) Nessun trattamento

17        14 di cui            1) DP + FET
          14 tratt. 1) 2)      2) PEP + FET

28        14 di cui            1) Flutteri
          14 tratt. 1) 2)      2) DP + percussion

32        30 di cui            1) AD
          15 tratt. 1)         2) ACBT
          15 tratt. 2)

22        10 di cui            1) DP + percussioni
          10 tratt. 1) 2) 3)   2) Flutter
                               3) ELTGOL

25        27 di cui            1) PEP + tosse a richiesta
          13 tratt. 1)         2) Tosse a richiesta
          14 tratt. 2)

31        33 di cui            1) IPV
          16 tratt. 1)         C) Nessun trattamento
          17 tratt. C)

34        59 di cui            1) ELTGOL
          30 tratt. 1)         C) Nessun trattamento
          29 tratt. C)

                                            Variabili misurate
                                           (* = misura tramite
                                             somministrazione
No Ref.             Regime                  di radio-aerosol)

11        1) 3 sessioni/die di 10-15   FEV1
          min per 1-7 gg               FVC o VC
                                       Volume espettorato

15        1) 30 min                    PEF
          2) 30 min a intervalli       FVC
          di 5 min                     FEV1
          C) 30 min                    FEF50%
          (1 sessione per tratt.       FEF75%
          in giorni diversi)           Volume espettorato

13        1) 20 min/die per 2 gg       Rimozione muco (*)

14        1) 1 colpo tosse/min         Rimozione muco (*)
          per 5 min
          2) 40 min
          3)

12        1) 20 min                    Quantita muco (peso)
          2) 1 min ogni 5 min          Rimozione muco (*)
          per 20 min totali
          (1 sessione per tratt.
          in giorni diversi)

19        1) 20 min per 1 g            PEF
          2) 20 min per 1 g            FVC
                                       FEV1
                                       PaO2
18        1) 10 min                    Rimozione muco (*)
          2) 20 min
          3) 20 min
          (1 sessione per tratt.
          in giorni diversi)

26        1) 30 min                    Rimozione muco (*)
          2) 30 min (PEP-mask)

30        1) 30 min                    Rimozione muco (*)
          2) 30 min

24        1) 2) autogestito            Funzione polmonare
          2 volte/die per 5-12 mesi    Sintomi
                                       Riacutizzazioni
                                       Congedi per malattia
                                       Esigenza ulteriori
                                       trattamenti

21                                     Rimozione muco (*)

36        1) 30 min                    Rimozione muco (*)
          2) 30 min (PEP-mask)

16        1) 30 colpi tosse in 10 min  Rimozione muco (*)
          2) 30 FET in 10 min
          (1 sessione per tratt.
          in giorni diversi)

17        (1 sessione per tratt.       Rimozione muco (*)
          in giorni diversi)           Preferenza pazienti

28        (2 sessioni per tratt.       Volume espettorato
          in giorni diversi)           FEV1
                                       SaO2

32        1) 20 min/die per 20 gg      PEF
          2) 20 min/die per 20 gg      SaO2
                                       PaCO2
                                       Altre var. funz. polmonare
                                       Tolleranza allo sforzo

22        1) 30 min                    Volume espettorato
          2) 30 min
          3) 30 min                    Funzione polmonare
          (1 sessione per tratt.       SaO2
          in giorni diversi)

25        1) 3 sessioni/die di         Quantita espettorato (peso)
          30 -40' per 3 gg             Tempo di svezzamento NIV
          1) 3 sessioni/die di
          30 -40' per 3 gg

31        1) 30 min/die per 2 gg       FR, PaO2, PaCO2, pH
                                       Durata ricovero

34        1) trattamento fino          Volume espettorato
          alle dimissioni              Durata ricovero
                                       Dispnea (Borg S.)
                                       Qualita vita (St. George Q.)
                                       Incidenza riacutizzazioni

                       Effetti
                   (NS = differenze
                  non significative
                     rispetto al
No Ref.               controllo)

11        NS
          NS
          NS

15        NS
          NS
          NS
          NS
          NS
          1) > 2) > C)

13        1) > C)

14        1) > 2) > C); 3) NS

12        1) > 2) > C)
          1) > 2) > C)

19        NS
          NS
          NS
          NS
18        2) = 3) >1)

26        1) > 2) > C)

30        1) > 2) = C)

24        aumento FEV1 per 1)
          tosse e muco: 1) < 2)
          1) < 2)
          1) < 2)
          antibiotici e mucolitici: 1) < 2)

21        1) > C) per Bronchite cronica
          1) = C) per Enfisema

36        1) > 2) > C)

16        1) = 2) > C)

17        1) > 2)
          1) < 2)

28        aumento per 1) = 2)
          aumento per 1) = 2)
          aumento per 1) = 2)

32        1) > 2) > C)
          1) > 2) > C)
          1) < 2) < C)
          1) < 2) < C)
          1) < 2) < C)

22        dopo 30': aumento 1) = 2) = 3)
          dopo 1h:       1) < 2) = 3)
          NS
          NS

25        1) > 2)
          1) < 2)

31        miglioramento 1) > 2)
          1) < 2)
          NB: peggioramento crisi
          per nessuno del gruppo 1)
          per 6 del gruppo 2)

34        NS
          NS
          1) < C)
          NS
          1) < C)

Tabella VII--Alcuni criteri per la scelta della ACT

Caratteristiche paziente                         Tecniche indicate

Presenza              Forza di retrazione        ACBT
bronchiettasie        elastica nella norma

                      Forza di retrazione        PEP
                      elastica ridotta

Quantita secrezioni   Abbondante                 DP, ACBT
                      (> 25-30 ml/die)

                      Ridotta (< 25-30 ml/die)   ACBT

Eta                   Elevata

Patologia             Osteoartrite

concomitante          RGE, patologie cardiache

Broncoostruzione      Severa                     PEP
                                                 (in posizione eretta)

Insufficienza         Richiesta NIV              ACBT, PEP
Respiratoria Acuta                               (durante distacco)

Capacita di           Elevata                    ELTGOL, PEP
apprendimento
e collaborativita
                      Bassa

Caratteristiche paziente                         Tecniche NON indicate

Presenza              Forza di retrazione
bronchiettasie        elastica nella norma

                      Forza di retrazione        Basate su FET
                      elastica ridotta           (per il precoce
                                                 collasso delle vie
                                                 aeree)

Quantita secrezioni   Abbondante
                      (> 25-30 ml/die)

                      Ridotta (< 25-30 ml/die)

Eta                   Elevata                    DP (per posizioni
                                                 disagevoli)

Patologia             Osteoartrite               DP (per posizioni
                                                 disagevoli)

concomitante          RGE, patologie cardiache   DP (in Trendelenburg)

Broncoostruzione      Severa                     DP (in Trendelenburg
                                                 per aumentato sforzo
                                                 respiratorio e
                                                 dispnea)

Insufficienza         Richiesta NIV
Respiratoria Acuta

Capacita di           Elevata
apprendimento
e collaborativita
                      Bassa                      ELTGOL autogestito,
                                                 FET
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