|
Two patients with tuberculous meningitis/Tuberkuloz
menenjiti tanili iki olgu.
|
|
|
|
|
| Abstract: |
According to the World Health Organization, one-third of the world
population is latently infected with M. tuberculosis and 5%-10% of the
infected individuals will develop active tuberculosis. It seems that, in
the future, tuberculosis infection will be more important regarding the
public health as the prevalence of the HIV infection and the multi-drug
resistant M. tuberculosis increases. Approximately 1% of the patients
with tuberculosis develops central nervous system tuberculosis. Although
it's rare, the mortality and the morbidity of the central nervous
system tuberculosis are higher than the other forms of tuberculosis
infection. In this paper, we aimed to draw attention to the importance
of tuberculous meningitis in the differential diagnosis of the patients
with headache or altered consciousness and its early treatment, in
everyday neurology practice by presenting two cases with tuberculous
meningitis having interesting clinical features. (Turkish Journal of
Neurology 2012; 18:26-9) Key Words: Tuberculosis, meningitis Dunya Saglik Orgutu'nun verilerine gore dunya nufusunun ucte biri tuberkuloz basili tasimaktadir ve bu olgularin %5-10'u aktif tuberkuloz enfeksiyonu gelistirecektir. HIV enfeksiyonunun yayginlasmasi ve coklu direnc gosteren tuberkuloz basili suslarinin artmasi ile tuberkuloz enfeksiyonunun toplum sagligi acisindan onemi daha da artacak gibi gorunmektedir. Tuberkuloz olgularinin yaklasik % l'inde santral sinir sistemi tuberkulozu gelisir. Nadir gorulmesine ragmen santral sinir sistemi tuberkulozu, hastaligin diger formlarina gore daha yuksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Bu yazida, ilginc klinik ve laboratuar ozellikler tasiyan ve tuberkuloz menenjiti tanisi ile izlenmis iki olguyu sunarak gunluk noroloji pratiginde bas agrisi ya da bilinc bozuklugu yakinmalari nedeniyle basvuran hastalarda tuberkuloz menenjiti ayirici tanisina dikkat cekmek istedik. (Turk Noroloji Dergisi 2012; 18:26-9) Anahtar Kelimeler: Tuberkuloz, menenjit |
|
|
|
| Article Type: | Case study |
| Subject: |
Meningitis
(Diagnosis) Meningitis (Care and treatment) Meningitis (Prognosis) |
| Authors: |
Kosehasanogullari, Gorkem Yuce, Ayse Idiman, Fethi |
| Pub Date: | 03/01/2012 |
| Publication: | Name: Archives of the Turkish Dermatology and Venerology Publisher: Galenos Yayinevi Tic. Ltd. Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd. ISSN: 1019-214X |
| Issue: | Date: March, 2012 |
| Organization: | Organization: World Health Organization |
| Geographic: | Geographic Scope: Turkey Geographic Code: 7TURK Turkey |
| Accession Number: | 286391991 |
| Full Text: |
Giris Tuberkuloz insanoglunun en yaygin ve bilinen en eski enfeksiyon hastaliklarindan birisidir. Dunya saglik orgutu verilerine gore dunya capinda her yil 9,2 milyon yeni tuberkuloz olgusu ortaya cikmakta ve 1,7 milyon kisi tuberkuloz nedeniyle olmektedir (1). Santral sinir sistemi (SSS) tuberkulozu tuberkuloz olgularinin yaklasik %1'inde gorulur (2). Tuberkuloz menenjiti (TM) SSS tuberkulozunun en sik gorulen formudur. Bazal meninkslerin yavas progresif granulomatoz inflamasyonu ile karakterizedir (3). Bazal meninkslerin inflamasyonu hidrosefali, serebral vaskuler infarkt ve kraniyal sinir paralizisi gibi TM'nin cesitli manifestasyonlarinin ortaya cikmasina neden olur. TM'nin beynin ozellikle bazal kisimlarini tutmaya egilimi vardir. Sylvian fisur, bazal sisternler, beyin sapi ve serebellum cevresinde biriken bazal eksuda beyin omurilik sivisi (BOS) akimini engelleyerek hidrosefaliye neden olur. Bu eksuda icinden gecen serebral damarlarda inflamasyon nedeniyle tromboz gelisir ve klinige serebral vaskuler infarktlar olarak yansir. Infarktlar genelde internal kapsul ve bazal gangliyonlar cevresinde olma egilimindedir. Kraniyal sinir felcleri olgularin %25'inde bulunur (4). En sik goruleni VI. kraniyal sinir felcidir. Onu daha az siklikta III. ve IV kraniyal sinirler izler. Kraniyal sinir felcinin nedeni sinir govdesinin kalin bazal eksuda icinden gecerken sikismasidir. Artmis intrakraniyal basinc bir diger nedendir. Tuberkuloz menenjiti nadir gorulmesine ragmen tanisi ve tedavisi zordur. Tedaviye ragmen hastalarin yarisi olur veya agir norolojik sekelle hayatta kalir (4). Bu karamsar tablonun onemli bir nedeni taninin ve dolayisiyla tedavinin gecikmesidir. Bu yazida, TM tanisi ile izlenmis iki olguyu sunarak gunluk noroloji pratiginde bas agrisi veya bilinc bozuklugu yakinmalari nedeniyle basvuran hastalarda TM ayirici tanisina dikkat cekmek istedik. Olgu Sunumlari Hayvancilikla ugrasan 51 yasinda erkek hasta bas agrisi, dengesizlik, kilo kaybi, gece terlemesi, bulanti-kusma yakinmalari nedeniyle hastaneye basvurdu. Bu yakinmalari yaklasik 2 aydir mevcutmus. Son 3 haftadir bas agrisi siddetlenmis. Frontal bolgede lokalize, bilateral, bazen zonklayici, bazen keskin karakterde olan bas agrisina bulanti- kusma eslik ediyor, ancak fotofobi-fonofobi eslik etmiyormus. Ozgecmisinde 17 sene once ve 2 sene once olmak uzere 2 kez akciger tuberkulozu oykusu vardi. Soygecmisinde ozellik yoktu. Fizik muayenesi normal olan ve ates yuksekligi olmayan hastanin norolojik bakisinda zaman-yer oryantasyonu bozuklugu, dizartri ve yuruyus ataksisi saptandi. Ense sertligine Kernig ve Brudzinski bulgulari eslik ediyordu. DTR'leri dort yanli hipoaktifti. Rutin kan ve idrar tetkiklerinde karaciger enzimlerinde ilimli yukseklik (ALT: 49 U/L) ve sedimentasyon (54 mm/s) ve CRP (11,7 mg/L) yuksekligi bulundu. Anti-HIV ELISA, sifiliz paneli, brusella paneli negatif saptandi. PA akciger grafisi normal olarak degerlendirildi. Toraks bilgisayarli tomografisinde (BT) aktif akciger tuberkulozunu dusunduren bir bulgu tespit edilmedi. Kontrastsiz kraniyal BT'sinde ilimli ucuncu ventrikul genislemesi ve sulkuslarda ilimli silinme disinda patolojik bir bulgu yoktu. Lomber ponksiyonu (LP) yapildi. BOS berrak gorunumdeydi. Acilis basinci 180 mmH2O olculdu. 60/mm3 lokosit (>%50 lenfosit) saptandi. BOS proteini 159 mg/dl, BOS glikozu 37 mg/dl, es zamanli kan glikozu 95 mg/dl olculdu. BOS'ta oligoklonal band negatifti. BOS IgG indeksi 0,82'ydi. BOS kulturu, HSV PCR, adenovirus PCR, enterovirus PCR, tuberkuloz PCR negatif tespit edildi. BOS mikroskopisinde aside direncli basil gorulmedi. 8 hafta sonra sonucu alinan iki BOS tuberkuloz kulturu sonucu negatifti. Kraniyal manyetik rezonans goruntulemesinde (MRG) FLAIR sekansinda beyin sapinda pial yuzeyde intensite artimi ve T1 sekansinda leptomeningeal kontrast tutulumu saptandi. Mevcut oyku, muayene, BOS ve goruntuleme bulgulari ile hastada TM tanisi dusunuldu ve dortlu anti-tuberkuloz tedavi baslandi. Tedavinin besinci gununde norolojik tablosunda kotulesme oldu. Kooperasyonu bozulan hastada ajitasyon ve sagda Babinski bulgusu ortaya cikti. Ikinci LP'si yapildi. BOS berrak gorunumdeydi. Acilis basinci 190 mmH2O olculdu. 30/mm3 lokosit (>%50 lenfosit) sayildi. BOS proteini 125 mg/dl, BOS glikozu 91 mg/dl, es zamanli serum glikozu 206 mg/dl olculdu. Tuberkuloz PCR negatifti. Klinik izleminin 10. gununde norolojik bakisinda kuadriparezi (ust ekstremitelerde 4/5, alt ekstremitelerde 3/5 kas gucu) ve bilateral Babinski bulgusu mevcuttu. Ertesi gun solunum arresti gelisen hasta yogun bakima nakledildi. Spontan solunumu yoktu. Beyin sapi refleksleri alinamiyordu. Kraniyal BT'sinde odem etkisi devam ediyordu. Kan sodyum duzeyi 185 mmol/L olculdu. Santral diyabetes insipidus olarak yorumlandi. Yogun bakima yatisinin ertesi gunu kardiyak arest sonucu hasta kaybedildi. Ikinci Olgu Altmis yedi yasinda kadin hasta anlamsiz konusma ve garip davranislar nedeniyle yakinlari tarafindan acil servise getirildi. Bir aydir mevcut olan yakinmalari son 1 haftadir daha da siddetlenmis. Sorulan sorulara anlamsiz yanitlar veriyormus, ev icinde amacsiz dolasmalari oluyormus. Son 3 gundur idrar kacirmasi ve ates yuksekligi de baslamis. Ozgecmisinde yaklasik 40 yildir zaman zaman tekrarlayan, psikotik ozelliklerle seyreden veya birlikte depressif semptomlarin eslik ettigi psikiyatrik hastalik epizodlari tanimlaniyordu. Bir aydir var olan hastalik tablosu da hasta yakinlari tarafindan bu ataklardan birisi gibi yorumlanmisti. Hasta 4 yil once femur frakturu ve 3 ay once hemoroid nedeniyle opere edilmisti. Soygecmisinde ozellik yoktu. Ates yuksekligi (38,4[degrees]C) disinda fizik muayenesi normaldi. Norolojik bakisinda uykuya egilim saptandi. Sesli uyaran ile uyanabiliyordu. Kooperasyonu kisitliydi. Zaman ve yer oryantasyonu bozuktu. Kooperasyon kisitliligi nedeniyle duyu ve serebellar muayenesi net olarak degerlendirilemedi. Hastada bir "ansefalopati" tablosu dusunuldu. Enfeksiyoz, metabolik, paraneoplazik ve vaskuler nedenler basta olmak uzere degisik etiyolojilerin arastirilmasina baslandi. Rutin kan ve idrar tetkiklerinde idrar bakisinda saptanan 25 lokosit disinda patoloji yoktu. Kan ve idrar kulturleri negatifti. Akciger grafisi normal olan hastanin toraks BT'sinde KOAH ile uyumlu bulgular tespit edildi. Kraniyal MRG'sinde sag superior serebellar arter sulama alaninda akut enfarkt saptandi. Ansefalopatinin elektriksel yansimasini gormek ve ayirici taniya katkisini degerlendirmek amaci ile cekilen elektroensefalografide (EEG) bilateral, yuksek voltajli keskin dalga desarjlari saptandi. Non-konvulsif status epileptikus olarak yorumlandi. Valproat 1000mg/gun tedavisinden sonra uykuya egiliminde kismen duzelme olan hastanin ates yuksekligi acisindan LP'si yapildi. BOS bulanik gorunumdeydi. Acilis basinci 180 mmH2O olculdu. 120 lokosit/[mm.sup.3] (>%50 lenfosit) saptandi. BOS proteini 412 mg/dl, BOS glikozu 36 mg/dl, es zamanli serum glikozu 106 mg/dl olculdu. IgG indeksi 0,90'di. BOS'ta oligoklonal bant yoktu. BOS kulturu, HSV PCR, adenovirus PCR, enterovirus PCR negatifti. Tuberkuloz PCR pozitif saptandi. BOS mikroskopisinde aside direncli basil gorulmedi. 7 hafta sonra sonucu alinan BOS tuberkuloz kulturunde aside direncli bakteri uredi. Enfeksiyon hastaliklari klinigine yatirilan ve tuberkuloz menenjiti tanisi ile 4'lu anti-tuberkuloz tedavisi baslanan hastanin klinik tablosunda belirgin bir duzelme olmadi. Bir hafta sonra kardiyak arrest nedeniyle hasta kaybedildi. Tartisma Tuberkuloz menenjiti olgularinda tani gecikmesinin en onemli nedeni basvuru sirasinda mevcut olan bulgu ve belirtilerin non-spesifik olmasi ve bu nedenle TM tanisinin akla gelmemesidir (5). Birinci olgumuz bas agrisi ve meningeal irritasyon bulgulari ile basvurmustu. Gece terlemesi ve kilo kaybi gibi tuberkulozu dusunduren sistemik belirtileri vardi. Ayrica ozgecmisinde 2 kez gecirilmis akciger tuberkulozu oykusu olmasi nedeniyle dogrudan TM dusunulerek hastaneye yatirildi ve tedavi baslandi. Ancak, tedavi belirtilerin baslangicindan yaklasik 2 ay sonra baslanmis oldu. Ikinci olgumuz ise anlamsiz konusmalar ve garip davranislar gibi non-spesifik yakinmalar nedeniyle yakinlari tarafindan hastaneye getirilmisti. Tuberkulozu akla getirecek sistemik belirtileri yoktu. Yaklasik 40 yildir zaman zaman ortaya cikan psikotik depresyon ataklarinda da bu tip garip davranislari olmasi hem tani acisindan tabloyu daha da karistirmaktaydi hem de hastanin yakinlari tarafindan hastaneye getirilmesini geciktirmisti. Tum bu nedenlerden dolayi ikinci olgumuzun hastaneye yatisi ile tani konulup anti- tuberkuloz tedavisine baslamasi arasinda yaklasik 5 gunluk bir sure olmasina karsin belirtilerin baslangicindan yaklasik 1-1,5 ay sonra tedaviye baslanmis oldu. Hastalarimizda tanimlanan ozelliklere de ozenle bakildiginda anlasilacagi uzere basagrisi, bulanti-kusma ve meningeal irritasyon gibi bulgu ve belirtilerin hastalarda 5 gunden daha uzun bir zamandir var olmasi TM acisindan dikkat cekici olmalidir ve daha akut bir tablo olan bakteriyel menenjitin dislanmasi acisindan onemli bir anamnez bulgusu olarak yorumlanmalidir (4). Tuberkuloz menenjiti olgularinda ozgun belirti ve bulgular olmadigi hatta psikiyatrik belirtilerle baslayan ikinci olgumuzda oldugu gibi atipik belirtilerle baslayabilecegi, ayrica birinci olgumuzda oldugu gibi tuberkuloza ozel laboratuvar verilerinin de olmayabilecegi bilinmektedir. Bu durumda en azindan bazi olgularda tanida kuskular olusabilir. Kuskulari ortadan kaldirmak ve ortak tani olcutleri olusturmak uzere yapilan girisimler 2010 yilinda sonuclanmistir. 2010 yilinda TM konusunda deneyimli, Ingiltere, ABD, Hindistan, Vietnam, Endonezya gibi dunyanin cesitli ulkelerinden gelen 41 uzman (noroloji uzmanlari, enfeksiyon hastaliklari uzmanlari, beyin cerrahisi uzmanlari, mikrobiyoloji ve immunoloji uzmanlari) bir araya gelerek klinik calismalara alinacak hastalarda kullanilacak TM tani kriterlerini onerdiler (6). Bu tani kriterlerine gore olgular 4 kriterden puan almaktadirlar: 1--Klinik kriterler (maksimum 6 puan) 2--BOS (maksimum 4 puan) 3--Serebral goruntuleme (maksimum 6 puan) 4--SSS disinda tuberkuloz varligi (maksimum 4 puan) Olgularin bu kriterler acisindan degerlendirilmesi icin basvuru sirasinda Tablo 1'de yer alan klinik giris kriterlerinden en az birisi olmalidir ve ayirici taninin yapilmis olmasi gerekir. Sonuc olarak hastalar kesin TM, muhtemel TM, olasi TM ve TM degil seklinde 4 tanidan birini alirlar. Kesin TM tanisi icin tuberkuloz basilinin kultur, direkt mikroskobik baki, PCR ya da ELISA IgM yontemi ile SSS'de varliginin gosterilmesi gerekir. Muhtemel TM tanisi icin klinik giris kriterlerinden birisi ve goruntuleme yapildiysa en az 12 puan, goruntuleme yapilmadiysa en az 10 puan gereklidir. Olasi TM tanisi icin klinik giris kriterlerinden birisi ve goruntuleme yapildiysa 6-11 puan, yapilmadiysa 6-9 puan gereklidir. Bu kriterleri karsilamayan olgular ise TM degil tanisini alirlar. Olgularin puan aldigi 4 farkli kriter Tablo 2-5'te sunulmustur. Birinci olgumuzda SSS'de tuberkuloz basili varligini gosterememistik ancak toplam 12 puan aldigi icin (Tablo 2, 3, 4, 5) muhtemel TM tanisi aldi. Ikinci olgumuz ise toplam 9 puan almasina ragmen (Tablo 2, 3, 4, 5) kultur ve PCR'i pozitif olmasi nedeniyle kesin TM tanisi aldi. Tuberkuloz Menenjiti tedavisi iki evreye ayrilir. Ilk evre yogun baslangic tedavisidir. Bu evrede 2 ay boyunca su ilaclar kullanilir: Izoniazid (4-6 mg/kg; maksimum 300 mg), rifampisin (8-12 mg/kg; maksimum 600 mg), pirazinamid (20-30 mg/kg; maksimum 1600 mg), streptomisin (12-18 mg/kg; maksimum 1000 mg). Daha sonra en az 4 ay suren, izoniazid (4-6 mg/kg; maksimum 300 mg) ve rifampisinden (8-12 mg/kg; maksimum 600 mg) olusan idame tedavisine gecilir (4). Yetiskin hastalarda tedaviye kortikosteroid eklenmesi mortaliteyi azaltir (4). Tuberkuloz menenjiti tanisi ile izlenmis olan bu iki olguyu sunarak gunluk noroloji pratiginde tuberkuloz menenjiti farkindaligini artirmak istedik. Yine bu iki olgu vesilesiyle tuberkuloz menenjiti olgularina daha kolay tani konulmasini saglayacak 2010 yilinda yayinlanmis tani kriterlerini tartistik. DOI: 10.4274/Tnd.24993 Kaynaklar (1.) Be NA, Kim KS, Bishai WR, Jain SK. Pathogenesis of central nervous system tuberculosis. Curr Mol Med 2009;9:94-9. (2.) Thwaites GE, Schoeman JF. Update on tuberculosis of the central nervous system: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Clin Chest Med 2009;30:745-54. (3.) Christensen ASH, Andersen HB, Thomsen V Andersen PH, Johansen IS. Tuberculous meningitis in Denmark: a review of 50 cases. BMC Infect Dis 2011;11:47. (4.) Garg RV Tuberculous meningitis. Acta Neurol Scand 2010;122:75-90. (5.) Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurol. 2005;4:160-70. (6.) Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Torok ME, Misra UK, Prasad K, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis 2010;10:803-12. Gorkem Kosehasanogullan, Ayse Yuce *, Fethi Idiman ** Turkan Ozilhan Bornova Devlet Hastanesi, Noroloji Bolumu, Izmir, Turkiye * Dokuz Eylul Universitesi Tip Fakultesi, Enfeksiyon Hastaliklari Anabilim Dali, Izmir, Turkiye ** Dokuz Eylul Universitesi Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Izmir, Turkiye Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gorkem Kosehasanogullari, Turkan Ozilhan Bornova Devlet Hastanesi, Noroloji Bolumu, Izmir, TUrkiye Gsm: +90 505 442 31 47 E-posta: gorkem.kosehasanogullari@gmail.com Gelis Tarihi/Received: 22.08.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 21.10.2011 Tablo 1. Klinik giris kriterleri
Bas agrisi
Irritabilite
Kusma
Ates
Ense sertligi
Nobet
Fokal norolojik defisit
Bilinc bozuklugu
Tablo 2. Klinik kriterler (maksimum 6 puan)
1. olgu 2. olgu
Semptomlarin suresi >5 gun (4 puan) 4 puan 4 puan
Sistemik semptomlardan birisi (2 puan) 2 puan --
Pulmoner tuberkuloz olgusu ile son
1 yil icinde yakin temas veya PPD (+) (2 puan) -- --
Fokal norolojik defisit (1 puan) 1 puan --
Kraniyal sinir felci (1 puan) -- --
Bilinc bozuklugu (1 puan) -- 1 puan
Toplam puan 6 puan 5 puan
Tablo 3. BOS kriterleri (maksimum 4 puan)
1. olgu 2. olgu
BOS bulanikliliginin olmamasi (1 puan) 1 puan --
Hucre sayisi 10-500/ml (1 puan) 1 puan 1 puan
Lenfosit hakimiyeti (>%50) (1 puan) 1 puan 1 puan
Protein >1 gr/dl (1 puan) -- --
BOS glikozu/serum glikozu 0,5'ten kucuk 1 puan 1 puan
(1 puan)
Toplam puan 4 puan 3 puan
Tablo 4. Goruntuleme kriterleri (maksimum 6 puan)
1. olgu 2. olgu
Hidrosefali (1 puan) -- --
Bazal meninkslerde kontrastlanma (2 puan) 2 puan --
Tuberkulom (2 puan) -- --
Infarkt (1 puan) -- 1 puan
Kontrastsiz BT'de bazal sisternalarda -- --
hiperdensite (2 puan)
Toplam puan 2 puan 1 puan
Tablo 5. SSS disinda tuberkuloz varliginin gosterilmesi (maksimum 4
puan)
1. olgu 2. olgu
Aktif tuberkuloz ile uyumlu -- --
akciger grafisi (2 puan)
SSS disinda tuberkuloz varligini destekleyen -- --
BT/MRG/USG bulgusu (2 puan)
SSS disinda baska bir dokuda tuberkuloz -- --
basilinin uretilmesi (4 puan)
SSS disinda baska bir dokuda -- --
PCR pozitifligi (4 puan)
Toplam puan 0 puan 0 puan |
| Gale Copyright: | Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved. |