Tuberkuloz olgusunda masif hemoptiziye neden olan non-bronsiyal sistemik arterlerin embolizasyonu / Transcatheter management of non-bronchial systemic arteries causing hemoptysis in a patient with tuberculosis.
Subject: Tuberculosis
Authors: Ozer, Cigdem
Peynircioglu, Bora
Cil, Barbaros
Demirkazik, Figen
Ariyurek, Macit
Pub Date: 12/01/2010
Publication: Name: Turkish Thoracic Journal Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik ISSN: 1302-7808
Issue: Date: Dec, 2010 Source Volume: 11 Source Issue: 4
Topic: Event Code: 200 Management dynamics Computer Subject: Company business management
Accession Number: 305563069
Full Text: OZET

Tuberkuloz gelismemis ulkelerde halen hemoptizinin en sik nedenidir. Tuberkuloz gibi kronik akciger parankim inflamasyonunda, hemoptizi nedeni, hipertrofik bronsiyal arterler ve/veya non-bronial sistemik arterlerdir. Hemoptizi tedavisinde bronsiyal arter embolizasyonu iyi bilinen ve yararlari ortaya konmus bir yaklasim seklidir. Bronsiyal arter sulama alanini besleyen non-bronsiyal arterlerin masif hemoptizi tedavisinde embolizasyonu da literaturde bildirilmistir. Burada, masif hemoptizi ile hastanemize bavuran bir tuberkuloz hastasinda masif hemoptiziye neden olan hipertrofik bronsia1 arterlerin ve anormal genislemis olan cok sayida ve cesitte sistemik kollateral arterin endovaskuler yoldan basamakli olarak tedavisini sunduk.

(Tur Toraks Der 2010; 11: 191-5)

Anahtar sozcukler: Tuberkuloz, hemoptizi, embolizasyon, broniyal arter

Gelis Tarihi: 18.02.2008 Kabul

Tarihi: 28.07.2008

ABSTRACT

Tuberculosis is the leading cause of hemoptysis in developing countries. The underlying cause of hemoptysis in chronic lung inflammation such as tuberculosis is an enlarged bronchial and/ or non-bronchial arteries. Bronchial artery embolization is a well known and effective way of treatment for hemoptysis. Embolization of the non-bronchial arterial supply to the bronchial artery distribution is also described for management of hemoptysis in a number of studies. Herein, we present a series of endovascular treatment sessions of a unique tuberculosis patient with massive hemoptysis who developed multiple hypertrophic non-bronchial systemic arteries from a variety of sources, as well as enlarged bronchial arteries.

(Tur Toraks Der 2010; 11: 191-5)

Key words: Tuberculosis, hemoptysis, embolization, bronchial artery

Received: 78.02.2008

Accepted: 28.07.2008

GIRIS

Masif hemoptizi, literaturde farkli tanimlari olmakla birlikte; genellikle 24 saat icinde 300m1 ile 600m1 arasinda veya daha fazla olan kanamalar icin kullanilir (1). Masif hemoptizinin bircok nedeni olmakla birlikte gelismemis ulkelerde en sit neden pulmoner tuberkuloz, tuberkuloza bagli bronsiektazi iken bath ulkelerde bronkojenik karsinom, kronik inflamatuar hastaliklara bagli bronsiektazi, kistik fibrozis, aspergillozis sik nedenler arasindadir (2). Tuberkuloz gibi kronik akciger parankim inflamasyonu, inflamatuar doku ici debinin artmasi sonucu genisleyen bronsiyal arter ve gelisen kollaterallerin bronkopulmoner santlar nedeniyle maruz kaldiklari yuksek basinc bu vaskuler yapilarin rupturune ve hemoptiziye neden olmaktadir (3), (4).

Akut durumlarda cerrahi yaklasim yuksek morbidite ve mortalite oranlarina sahiptir. Oysa brorsiyal arter embolizasyonu (BAE), 1970'Ierden beri ve artik uzun donemli sonuciari lie de iyi bilinen bir tedavi yontemidir. Bronsiyal arter embolizasyonu, inflamatuar doku icindeki frajil damarlarin maruz kaldiklari sistemik arteriyel basincin azaltilmasi ve sistemik kollaterallerin genislemesini ve yeni kollaterallerin gelismesini onlemeyi amaclamaktadir.

Bu olgumuzda, bir akcigerin tuberkuloza sekonder hemen hemen tama yakin harap olmasina bagli (destroyed akciger) gelisen, hemoptiziye neden olan yaygin non-broniyal sistemik kollaterallerin endovaskuler yolla tedavisini sunduk.

OLGU

Altmi bes yasinda, 27 yil once tuberkuloz tanisi ile uclu tuberkuloz tedavisi almi daha sonra zamanla harap akciger gelistirmi ve masif hemoptizi ile hastanemize bavuran kadin hastaya, ilk defa 1 ay once, ayni sebeple dis merkezde bronsiyal arter embolizasyonu yapildigi ogrenildi. Ancak hemoptizisi, 1 ay gecmeden tekrarlayan hastanin merkezimizde yapilan tetkiklerinde hemograminin ve kanama parametrelerinin normal oldugu saptandi. Hemoptizi disinda zaman zaman olan nefes darligi, oksuruk ve balgam yakinmalari mevcuttu.

Cekilen akciger grafisinde sol akcigerin tama yakin hacim kaybi oldugu, ve karsi akcigerde de ozellikle apikal tb sekelleri ve bronsiektazi oldugu izlendi. Eski embolizasyon filmlerinin ve raporlarinin incelenmesinde ve merkezimizde yapilan yeni anjiyografide, sag bronsiyal arterin embolize edildigi, ancak sol tarafin; guvenli embolizasyon yapacak sekilde kateterize edilememesi nedeniyle tedavi edilemedigi ogrenildi.

Sol bronsiyal arter ileri derecede tortiyoz ve genislemis olup harap olmus akciger parankimine bagli bronsial arterler ile sol pulmoner arter arasinda direkt sant olusumu goruldu (Sekil 1). Bronsiyal arterden yapilan enjeksi-yonlarin gec fazda pulmoner artere gecis gosterdigi izlendi (Sekil 2). Bunu takiben sol bronsiyal arter distal kesimi mikrokateter (Progreat 2.7F, Terumo, Japonya) ile superselektif olarak kateterize edildi. Bu asamada; polivinil alkol (PVA) He embolizasyonun pulmoner arter santi nedeniyle riskli oldugu dusunuldu ve bu nedenle yaklasik 3-4cc n-butyl siyanoakrilat (nBCA) %18'lik dilusyonda (nBCA/nBCA+Lipiodol) kullanilarak sol bronsiyal arter ve major dallari tumuyle embolize edildi. Daha sonra elde olunan kontrol arteriogramlarda sol bronsiyal arterin artik hic dolmadigi izlendi. Ancak sol akcigerin inferior frenik arterden bazal kesimlerinin belirgin sekilde kanlandigi ve yine pulmoner arter dolusu oldugu dikkati cekti. Bunun uzerine diagnostik kateter ile colyak arterin hemen uzerinden cikan sol inferior frenik arter superse-lektif olarak kateterize edildi ve yapilan enjeksiyonlarda sol akcigerin alt kesimini anormal damarlanma He besleve yine pulmoner artere ileri derecede sant oldugu izlendi (Sekil 3-4). Buradan gonderilen mikrokateter ile sol inferior frenik arter distal kesimden baslanarak yine %18 konsantrasyonda nBCA yaklasik 10cc kullanilarak tam tikandi. Dilue nBCA kullanilmasindaki esas sebep sistemik arter yatagini mumkun oldugunca distalden tikama istegiydi. Bunun yerine mikrokoil denen metalik sarmallar tercih edildiginde, embolizasyon maliyeti art-makla kalmayacak sadece proksimalden tikama saglanacakti. Bu durumda, baska yerden gelisecek kollateraller He bronsiyal arter yatagi yine beslenecek ve bu sefer tedavi daha da zorlasacakti.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Bu islem sonrasi 9 ay hic hemoptizisi olmayan hasta, 1 cay bardagi kadar olan tekrar hemoptizi ikayeti ile hastanemize basvurdu. Bronkoskopisinde sol ektatik bronarda ve sag ust lobta kanama gorulmesi uzerine yapilan anjiyografide sol interkostal arterlerin tumunun saga gore belirgin buyume gosterdigi saptandi (Sekil 5-6). Mikrokateter ile sag ve sol bronsial arterlere ayri ayri girilerek tum bronsiyal arterler 150-250 mikron PVA partikulleri ile embolize edildi. Daha sonra solda genilemi olan interkostal arterlerin 4 tanesine ayri ayri selektif mikrokateter ile girilerek bu interkostal arterler, yine ayni buyuklukteki PVA partikulleri kullanilarak tama yakin embolize edildi (Sekil 7). Alinan kontrol inen aortogramda soldaki interkostal arter besleyicilerinin belirgin azaldigi ilk aortogramda gec fazda dolan pulmoner arter dallarinin kontrol arteriyograminda dolmadigi anlasidi (Sekil 8).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Su anda, sonrasi 8.ayda sikayeti olmayan hasta klinik olarak izlenmektedir.

TARTISMA

Tuberkuloz, M. tuberculosis complex olarak tanimlanan bir grup mikobakteri tarafindan olusturulan, cok degisik klinik gorunumlere sahip kronik, nekrozitan bir infeksiyondur. Aktif akciger tuberkulozlu hastalar cok cesitli belirtiler gosterebilir. Hastalrgin ilerlemesi akciger parankim harabiyetinin artmasi ile semptomlar belirgin hale gelmeye baslar. Harap akciger (destroyed akciger) kavitasyon, bronsiektazi, fibrozisin oldugu parankim olarak degerlendirilir. Inflamatuar doku ici debinin artmasi sonucu genisleyen hipertrofik bronsiyal arter veya nonbronsiyal anormal gelisen sistemik kollaterallerin bronkopulmoner antlar nedeniyle maruz kaldiklari yuksek basinc bu vaskuler yapilarin rupturune ve hemoptiziye neden olmaktadir (3), (4).

Anjiyografik olarak normalden geni ve tortiyoz bronsiyal arterler akciger parankiminde hipervaskularizasyon, broniyal arter dallarinda trombusa bagli ani sonlanma ve sistemik kollaterallerin gelisimi gorulur (4), (5).

Masif hemoptizinin en sik kaynagi bron4yal arterdir (%90). Pulmoner arterden kaynaklanan kanama %5 oraninda gorulur (6). Non-bronsiyal sistemik arterler de masif hemoptizilerin ortaya cikmasina neden olabilirler. Inflamatuar surecin bir sonucu olarak, interkostal arterler, subklaviyan ve aksiller arterlerin dallari, internal mammariyan arter ve inferiyor frenik arterden koken alan kollateral damarlar ve masif hemoptizilere yol acabilirler. Inflamatuar hastaligin olusturdugu vaskuler degisiklikler multipl sistemik non-broniyal arterlerin hipertrofisi transplevral kollateral formasyonu ile sonuclanir.

Kronik pulmoner tuberkulozda gorulen pulmoner arter duvarindaki erozyonun sonucu gelisen Rasmussen anevrizmalarinin nadir olarak bronkojenik karsinom, akciger apsesi ve invazif aspergillomada da gorulebilir (4).

Masif hemoptizi tedavisinde broniyal arter embolizas-yonu (BAE), 1970'lerden beri ve artik uzun donemli sonuclari ile de iyi bilinen ilk secenek bir tedavi yontemidir (7). BAE'de cesitli embolik ajanlar kullanilir. Ancak en siklikia kullanilan ajan polivinil alkol (PVA) partikulleridir. Kanama kaynagi olarak saptanan broniyal arter ya da sistemik kollateraller selektif kataterize edilerek floroskopik kontrol altinda siklikla polivinil alkol (PVA) partikulleri ile embolize edilir (8). Jelatin sunger gecici bir tikayicidir ve tek baina BAE icin kullanilmamalidir ancak PVA lie birlikte kullanilabilir. Medikal yamtirici veya alkol gibi likit ajanlar spinal arterleri korumak ve bron duvari nek-rozu ile sonuclanan distal embolizasyonu onleyebilmek amaciyla kullanilmamalidir (7). BAE sirasinda hedef arter embolizasyonu gorulebilir ancak ozellikle tecrubeli ellerde BAE cok nadir komplikasyon gorulen bir tedavi yontemidir.

BAE'nin hemoptizi tedavisinde etkinligi genis serili makaleler incelenerek degerlendirilmiOr. Kanama tekrari, ilk 30 gun icinde %15-49 iken, uzun donem izlemde %52-82 arasindadir. Teknik baari ise %65-98 arasindadir (9), (10).

Sonuc olarak tuberkuloz sonrasi sekel degisikliklere bagli kanamalarin kontrolunde BAE etkili ve guvenilir bir tedavi yontemidir. Bu olguda ileri derecede genislemis non-bronsiyal sistemik kollaterallere bagli tekrarlayan embolizasyonlara ragmen hemoptizi ve bunlarin tedavisi sunulmutur. ileri akcijer parankim hasari olan hastalarda hemoptizi korkutucu bir komplikasyondur. Hemoptizi transkatater embolizasyon ile kontrol edilebilir ancak kollateral gelisimlerine bagli tekrarlayan girisim gerekebilecegi unutulmamalidir.

Hastanin bu surece uyumu ve klinige guvenmesi icin bu bilgiler mutlaka hastaya da detayli anlatilmalidir.

Yamma Adresi / Address for Correspondence: Bora Peynircioglu, Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Radyoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye Tel: +90 312 305 18 99 E-posta: borapeynir@gmail.com

KAYNAKLAR

(1.) Marsico GA, Guimares CA, Montesi J, et al. Management of massive hemoptysis with rigid bronchoscopy and cold saline solution.Jornal de Pneumologia 2003;29:1590-600.

(2.) Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis:a comprehensive review. Radiographics 2002;22:1395-409.

(3.) Mauro MA, Jaques PF. Transcatheter bronchial artery embolization for inflammation (hemoptysis). In:Baum S, Pentecost MJ. Abrams; eds. Angiography Interventional Radiology. 4th ed. Philadelphia: Little, Brown and Company; 1997:819-28.

(4.) Marshall TJ, Jackson JE. Vascular intervention in the thorax:Bronchial artery embolization for hemoptysis. European Radiology 1997;7:1221-7.

(5.) Rabkin JE, Astafjev VI, Gothman LN, et al.Transcatater embolization in the management of pulmonary hemorrhage. Radiology 1987;163:361-5.

(6.) Remy J, Remy-Jardin M, Voisin C. Endovascular management bronchial bleeding.ln:Butler J, editor.The bronchial circulation.New York:Dekker; 1992;667-723.

(7.) Secik F, Dalar L, Ozturk S, ve ark. Masif hemoptizi kontro-lunde broniyal arter embolizasyonu. Toraks Dergisi 2007;8:47-51.

(8.) Poyanli A, Sencer S, Rozanes I, Acuna B. Masif hemoptizinin palyatif tedavisinde etkin bir secenek:endovaskuler girisim. Toraks Dergisi 2001;2:22-6.

(9.) Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, et al. Bronchial artery embolisation-Experience with 54 patients. Chest 2001;121:789-95.

(10.) Mal H, Rullon I, Mellot F, et al. Immediate and long-term results of bronchial artery embolisation for life-threatening hemoptysis. Chest 1999;115:996-1001.

Cigdem Ozer, Bora Peynircioglu, Barbaros Cil, Figen Demirkazik, Macit Ariyurek

Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Radyoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

doi: 10.5152/ttd.2010.32
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.