Tuberculous peritonitis in childhood/Cocukluk caginda tuberkuloz peritonit.
Abstract: Tuberculous peritonitis is an uncommon presentation of tuberculosis especially in children. The diagnosis of tuberculous peritonitis is difficult because of the variability of presentation, the protean nature of the manifestation and the limitation of diagnostic tests. Therefore, the diagnosis is often delayed and the rate of complications and mortality increases. High level of suspicion is required for early diagnosis especially in a high-risk population. In this article, we reviewed the symptoms, diagnostic tests, differential diagnosis and treatment of infection based on a systematic review of the literature.

(J Pediatr Inf 2009; 3: 182-6)

Keywords: Tuberculous peritonitis, child, antituberculous therapy

Tuberkuloz peritonit, ozellikle cocuklarda oldukca nadirdir. Basvuru yakinmalarinin cesitliligi, hastaligin belirtilerinin kolay fark edilir olmamasi ve tanida kullanilan tetkiklerin sinirli olmasi nedeniyle tani asamasinda guclukler yasanmaktadir. Bu durum, komplikasyonlarin ve mortalite oranlarinin artmasina yol acmaktadir. Ozellikle yuksek riskli populasyonlarda erken tani icin oncelikle hastaliktan kuskulanmak esastir. Buyazida, hastaligin semptomlari, tanida kullanilan yontemler, ayirici tani ve hastaligin tedavisi literatur isiginda gozden gecirilmistir.

(Cocuk Enf Derg 2009, 3: 182-6)

Anahtar Kelimeler: Tuberkuloz peritonit, cocuk, antituberkuloz tedavi
Article Type: Report
Subject: Peritonitis (Diagnosis)
Peritonitis (Prognosis)
Peritonitis (Complications and side effects)
Infection (Diagnosis)
Infection (Prognosis)
Infection (Complications and side effects)
Infection in children (Diagnosis)
Infection in children (Prognosis)
Infection in children (Complications and side effects)
Children (Diseases)
Children (Diagnosis)
Children (Prognosis)
Children (Complications and side effects)
Authors: Dinler, Gonul
Sensoy, Gulnar
Pub Date: 12/01/2009
Publication: Name: Journal of Pediatric Infection Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2009 Aves Yayincilik ISSN: 1307-1068
Issue: Date: Dec, 2009
Accession Number: 216412452
Full Text: Tuberkuloz (TB), enfeksiyon hastaliklarina bagli olumlerin en onemli nedenlerinden birisidir. Dunya saglik orgutu (DSO) dunyada her yil 8 milyondan fazla yeni TB olgusunun ortaya ciktigini ve yaklasik 3 milyon olum goruldugunu bildirmektedir. Dusuk sosyo-ekonomik kosullar, tuberkulozun yaygin goruldugu ulkelerden diger ulkelere goclerin artmasi, insan immun yetmezlik virus (HIV) epidemisi, kanser, transplantasyon, bagisiklik baskilayici tedavi, diyabet, kronik bobrek yetmezligi ve malnutrisyon gibi nedenlerle bagisikligi baskilayici tedavi, tuberkuloz kontrol programlarinin yetersiz olmasi tuberkuloz olgularinda artisin en onemli nedenleridir. Tuberkuloz en cok akcigerleri tutar, ama ozellikle cocuklarda %30'lara varan oranda akciger disi tuberkuloz olgulari da gorulmektedir (1).

Abdominal tuberkuloz tedavi edilmemi akciger tuberkulozu olgularnn %6-38'inde gorulur ve sklkla gastrointestinal sistem, periton ile mezenterik lenf nodlarn tutabilir (2,3). Abdominal TB en sik iliocekal bolgeyi tutmakla birlikte hastalarn %50-83 kadarnda periton tutulumu da gorulmektedir (4-6). Tuberkuloz peritonitli (TBP) olgularin cofu 30-40'l yalardadr ve cocuklarda nadir gorulmektedir. Bulgularin sinsi seyirli olmasi tanida gecikmelere, dolaysyla komplikasyon ve mortalite oranlarnin artisina yol acmaktadir. Bu nedenle erken tan acisindan hastaligin aklda tutulmasi esastir. Bu makalede cocuklarda TBP bulgulari, tani ve tedavisi gozden gecirilmsitir.

Epidemiyoloji

Tuberkuloz peritonit, tum akciger TB'lu olgularin %0.1-3.5'inde meydana gelmekte ve akciger disi TB olgularinin %4-10'unu olusturmaktadir (7,8). Az gelismis ulkelerde sik gorulen asit nedenlerinden biridir. Gelismis ulkelerde daha nadir olup daha cok eriskin yaslarda bildirilmistir. Almanya'da TBP olgularinin sadece %5'inin 14 yasindan kucuk oldugu, Amerika Birlesik Devletleri'nde de TBP'li 20 yasindan kucuk cocuklarin tum TB vakalarinin ancak %0.3'unu olusturdugu gosterilmis, cocuklarda ortalama yas 13 yil olarak bildirilmistir (1,9,10). Turkiye'de ise TBP'in cocuklarda gorume yasi bolgelere gore degisiklik gostermektedir. Gurkan ve ark. (11) 11 yasindan kucuk 11 olguyu bildirmislerdir. Yakin zamanda Karadeniz bolgesinden yapilan bir calismada ise TBP'li 9 olgunun ortalama yasi 14.2 yil olarak bildirilmis ve 11 yasinda sadece 1 olgu saptanmistir (12). TBP'in kizlarda (7,13) daha sik goruldugunu belirten calismalar olmakla birlikte daha cok erkek hakimiyeti bilinmektedir (1).

Patogenez

Tuberkuloz peritonit genellikle pulmoner TB odagindan hematojen yayilimla gelismekle beraber enfekte balgamin yutulmasi ya da enfekte yiyecek veya sut urunlerinin alinmasi ile de gelisebilir. Gastrointestinal yolla alinan basiller peyer plaklarina yerlesir, buradan makrofajlar araciligi ile mezenterik lenf nodlarina ve peritona yayilabilir. Komsu intestinal organlar veya genitouriner sistemden lokal yayilimla da TBP meydana gelebilir (1,13,14). Kontamine sut urunlerinin alinmasi ile bulasan olgularda etken daha cok M. bovisdir, ancak gunumuzde sut urunlerinin pastorize edilmesiyle, abdominal TB'da ana etken M. tuberculosis olarak karsimiza cikmaktadir. HIV ile enfekte kisilerde M. avium intracellulare ile de enfeksiyonda artis bildirilmektedir (14).

Klinik

Tuberkuloz peritonitli hastalarin hemen tamaminda yavas ve ilerleyici olarak gelisen klinik ya da subklinik asit vardir ve buna bagli olarak en sik basvuru yakinmasi karin sisligidir (4,12-16). Yapilan calismalarda, karin sisligi %82-100, karin agrisi %50-95, kilo kaybi %18-90 oranlarinda bildirilmektedir (3,7,11-17). Olgularin yaklasik %14'unde aktif pulmoner TB vardir. Hastalarda oksuruk, ates, nefes darligi gibi belirtiler on plandadir (Tablo 1). Belirtilerin suresi genellikle birkac hafta veya ay olmakla birlikte 12 aya dek uzayan olgular da bildirilmistir (11,14). Karin agrisi genellikle lokalize degildir. Buyuk olcude periton ve mezenterin tuberkuloz nedeniyle inflamasyonuna baglidir. Daha az olarak aralikli intestinal obstruksiyonun bir bulgusu olabilir (2,3). Intestinal obstruksiyon mezenter ve omentumun adezyonu ile barsak anslarinin birbirine yapismasi sonucu meydana gelir ve karin muayenesinde kitle izlenimi verebilir (2,3).

Fizik incelemede de en sik bulgu karinda sisliktir. Asit, olgularin %97'sinde, hatta cocuk olgularin tamaminda bildirilmistir (11,12,16). Karaciger ve dalak buyumesi sik degildir ve hepatomegali varligi karacigerin tutulumunu, splenomegali ise portal hipertansiyon varligini dusundurur (3,18). Tablo 1'de TBP' de en sik gorulen belirti ve bulgular gorulmektedir.

Tani

Aciklanamayan ve uzun sureli karin agrisi ve karinda sislik yakinmasi olan olgularda hastaliktan kuskulanmak gereklidir. Ailede TB'lu olgu olmasi TBP'i akla getirmek icin onemli bir ipucudur. TBP'li cocuklarin %66.6'sinda ailede TB'lu olgu ile temas oykusu saptanmistir (12). Tuberkulin cilt testi (TCT) olgularin %18-100 kadarinda pozitif bulunmustur (7,12,13,16-19). TCT'de uygulanan yontem, kullanilan solusyon ve yorumlama tekniklerinde ki farkliliklar nedeniyle yalanci negatif sonuclar da olabilmektedir. Bu nedenle TCT taninin konulmasinda yardimci bir testtir, negatif olmasi taniyi dislamaz. Eslik eden akciger tuberkulozu varsa akciger grafisinde bulgu gorulebilir. Patolojik akciger grafi bulgusu TBP'li cocuklarin %50-75'inde gorulur (2,12). Ayrica abdominal tuberku lozlu olgularin %12-63'unde pleural effuzyon da olabilir (12,17, 20, 21).

Hematolojik arastirmalar hastaliga ozgul degildir ve tanisal onemleri azdir. Hafif-orta normokrom, normositik anemi ve trombositoz sik bulgulardir (16,22). Beyaz kure sayisi genellikle normaldir, ama lenfomonositoz nadir degildir. Eritrosit sedimentasyon hizi genellikle yuksektir, enis bir olgu calismasinda ortalama 75 mm/saat olarak bildirilmistir (22). Abdominal ultrasonografi (USG) ve bilgisayarli Tomografii (BT) tanida cok yardimcidir. Ozellikle USG hizli ve ucuz bir yontem olmasi nedeniyle de tanida cok kullanilir. Serbest veya lokule asit en sik saptanan bulgudur. Cok sayida, ince, hareketli, fibrin ve debrislerin olusturdugu bantlar ve bu bantlarla ayrilan lokule asitin gorulmesi TBP tanisi icin oldukca ozguldur (13,14,23). Septali asit ayirici tanisinda yine de karsinomatozis, lenfoma ve diger ozgul olmayan enfeksiyoz peritonitler dusunulmelidir (14). Lenfadenopati (LAP) genellikle gastrointestinal TB'a eslik eden bir bulgu olmakla beraber, TBP'de de sikca rastlanir. Ince bagirsaklarin lenfatik drenaji ile uyumlu olarak en sik mezenterik ve peripankreatik lenf nodlari tutulur. Lenf nodlarinda kalsifikasyon nadirdir. LAP'ler tek veya birlesmis (konglomera) olabilir, caplari 12 ile 40 mm arasinda degismekle beraber ortalama 20 mm civarindadir. Merkezinde kazeifiye nekroz alanlarinin olusturdugu hipoekoik bolge, periferinde inflamatuar lenfatik doku ile cevrilidir, USG ve BT'de bu gorunumun saptanmasi TB icin oldukca tipik bir bulgudur (13,14,23). Ancak benzer LAP'lerin metastatik durumlarda, lenfoma da ve Whipple hastaliginda da gorulebilecegi akilda tutul malidir. Periton genellikle kalinlasmistir ve noduler gorunumdedir. Bagirsak duvari ve mezenterde kalinlasma da TBP ile uyumlu BT bulgularidir. USG, TBP'de karakteristik olarak bulunan cok sayida ince septalari gostermede, BT ise peritoneal, mezenterik veya omental tutulum ile LAP'leri gostermede daha ustundur. Bu nedenle bircok olguda bu iki yontem birbirlerini tamamlayici ozellik gosterir (Tablo 2). Goruntuleme yontemleri periton biyopsisi almakta da yardimci olabilir. Tanisal laparatomiye karsi guvenli ve pahali olmayan bir alternatif saglarlar. Bu da laparoskopi olanaklari veya deneyimi kisitli merkezler icin onemlidir.

Asit sivisinin ozellikleri tanida oldukca onemli bir yer tutar. TBP'de asit sivisi tipik olarak bulanik ve eksuda ozelligindedir. Mikroskopik incelemede eritrositler gorulebilir ama belirgin hemorajik sivi olgularin ancak %9'unda gorulur. Hucre genellikle 500/[mm.sup.3] uzerindedir ve lenfosit orani %40-92 arasindadir (16). Ancak makroskopik gorunumde kanli, siloz veya purulan gorunumlu sivi ve mikroskopik olarak 10-4000 hucre/[mm.sup.3] arasinda degisen beyaz kure sayisi da bildirilmistir (7). Asit sivisinda total protein duzeyi neredeyse hastalarin tamaminda 2, 5 gr/dl'nin uzerindedir. Ancak serum-asit albumin gradientinin (SAAG) tanisal degeri, asit sivisi total protein olcumunden daha yuksektir. SAAG hesaplanmasi icin ayni gun serum ve asit sivisi albumini olculur ve asit albumini serum albumininden cikarilir. SAAG, daha cok portal hipertansiyon nedenli asitlerle, diger nedenlerle olusmus asitleri ayirma da kullanilir. SAAG'nin 1, 1 gr/dl uzerinde olmasi %97 olasilikla portal hipertansiyonun gostergesidir (24). TBP'li hastalarin yaklasik tumunde SAAG 1, 1 gr/dl'nin altindadir (3,7,24).

TBP'li hastalarin buyuk kisminda Cancer Antigen (CA)-125 duzeylerinde yukseklik bildirilmistir ve bu durum over karsinomu ile karisikliklara neden olabilir. Ancak serum ve asit CA-125 duzeylerinin altta yatan nedene bakmaksizin hemen hemen tum asitli hastalarda yukseldigini belirten yayinlar da vardir, bu nedenle CA-125 duzeyinin TBP'de tanisal degeri dusuktur (25,26).

Tuberkuloz tanisinda altin standart klinik orneklerden mikobakterinin izolasyonudur. Asit sivisinin direk yayma sinda aside direncli basil (ARB) olgularin ancak %3'den azinda gorulur. Kulturde ureme ise %0-83 arasinda bildirilmektedir ancak sure 4-8 haftayi alabilir (14,16). Bazi calismalarda 10-50 ml asit sivisinin kulturu yapilirken bazi calismalarda 1 litre santrifuj edilmis sivinin kulturu kullanilmistir. Bir litre santrifuj edilmis sivinin kulturunde ureme onemli olcude artmistir ama klinik pratikte bu miktarda sivinin santrifuju pek mumkun olmamaktadir (3,27).

Asit sivisinda adenozin deaminaz aktivitesinin (ADA) olcumunun tanida yararli oldugu bildirilmistir (16,28,29). ADA, adenozini inozine ceviren bir aminohidrolazdir. T lenfositlerde aktivitesi B lenfositlerden daha fazladir. ADA, TBP'de asit sivisindaki mikobakteriyel antijenler tarafindan T hucrelerin stimulasyonu ile artar (3). Yakin zamanda yapilan bir meta-analizde optimal sinir deger >39 U/L olarak belirlenmis ve bu sinir degerle duyarliligi %100, ozgullugu %97 bulunmustur (30). Ancak ADA duzeyinin her yerde calisilamamasi, asit proteininin dusuk oldugu durumlarda yalanci pozitif sonuclarla karsilasila bilmesi dezavantajlarini olusturur.

Asit sivisinda tuberkuloz polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) testlerinin basarisi yayma pozitif hastalarda %95'e kadar cikmakta iken, yayma negatif olan hastalarda bu oran %48 kadar dusuk olabilmektedir. TBP'li hastalarda ARB pozitifliginin %3 kadar dusuk olmasi, PZR testinin duyarliliginin da dusmesine yol acmaktadir (3,31). Ayrica endemik bolgelerde orneklerin kontaminasyonu, yalanci pozitif sonuclara ve bu nedenle asiri tuberkuloz tanisinin konulmasina neden olabilir. Son zamanlarda ligaz zincir reaksiyonunun (LZR) akciger disi tuberkuloz tanisinda daha degerli oldugu ve daha hizli bilgi sagladigi gosteril mistir (32). Ancak TBP tanisinda PZR ve LZR'nin klinik kullanimini belirlemek icin daha fazla calismada gereksinim vardir. Ayrica bu testlerin maliyetinin yuksek olmasi tuberkulozun endemik oldugu az gelismis ulkeler icin diger bir onemli sorundur.

TBP tanisi icin uygun serolojik testler konusunda Guney Afrika'da yapilan bir calismada, pleural sivi ve asit sivilarinda ELISA ile Mycobacterium tuberculosis (MTB)'in 43 kDa antijenine karsi IgG saptanmasi %100'e yaklasan yuksek oranda duyarli ve %97 ozgul bulunmustur (33). Hindistan'da yapilan baska bir calismada ise aktif gastro-intestinal tuberkulozda A60 antijenine karsi IgA ve IgG antikor seropozitifligi %88.4 bulunmustur (34). Bu testler maliyetinin yuksek olmasi, pozitif kestirim degerlerinin dusuk olmasi ve atipik mikobakterilerin ayirimi konusunda ozgul olmamasi nedeniyle daha ileri calismalara gereksinim vardir.

Laparoskopi ve laparoskopik peritoneal biyopsi TBP'in kesin ve erken tanisinda en uygun yontem olarak gorunmektedir (3,12,16). Laparoskopi ile hem makroskopik olarak peritonu degerlendirmek hem de biyopsi alarak histopatolojik inceleme yapmak mumkundur. TBP'de laparoskopik gorunum uc sekilde tanimlanmistir (35):

1. Asit ile birlikte kalinlasmis ve hiperemik periton; periton, omentum ve organlarda diffuz, beyaz-sarimsi 3-5 milimetrelik tuberkuller (%66)

2. Asit ve yapisikliklarla birlikte kalinlasmis ve hiperemik periton (%21)

3. Belirgin sekilde kalinlasmis pariyetal periton, kalinlasmis adezyonlarla birlikte peynirimsi materyal ve sarim si noduller (fibro-adeziv tip, %13).

Adezyonlar hastaaadn %65-85'inde gorulebilir ve genellikle membranoz, avaskuler ve incedir, kolaylikla ayrilabilir (35). Aneak hastaaadn %32 kadarinda adezyonlar fibroz, kalin ve yaygin olabilir (35-38). Ayriea hastalarin %3-5'inde de adezyonlar cok yaygindir (22,37). Yaygin adezyon USG'de kitle lezyonu seklinde gorulur ve laparoskopi icin barsak hasari riski nedeniyle gorece bir kontrendikasyon olusturur ve oncelikle laparotomi yapilmasi ni gerektirebilir (35).

Laparoskopi sirasinda alinan peritoneal biyopsi, olgularin %75-100'unde tani koydurucudur (38,39). Biyopside tipik olarak kazeifiye granulomlar, epiteloid ve Langerhans hucreleri ve kronik inflamatuvar degisiklikler gorulur. Aside direncli basil gorulme ve kulturde uretme sansi dusuktur. Peritoneal karsinomatozis, sarkoidozis ve Crohn hastaligi bazen TBP'in laparoskopik gorunumlerini taklit edebildigi gibi, biyopside de granulomatoz degisiklikler gorulebilir, ancak kazeifikasyon varligi tuberkuloz tanisini destekler (3).

Laparoskopi komplikasyonlari nadirdir. Olgularin %3'unden azinda kanama, enfeksiyon ve bagirsak perforasyonu olabilir, mortalite cok nadirdir (39). TBP tanisinda gecikme komplikasyonlarin gelismesine neden olabilir. Akut obstruksiyon, perforasyon ve ileus gibi komplike tab lolarda gelen hastalarda da mortalite daha yuksektir (17).

Tedavi

Santral sinir sistemi tuberkulozu, milier tuberkuloz ve kemik eklem tuberkulozu disindaki tuberkuloz formlarinda onerilen tedavi baslangicta uc ilacla (izoniazid, rifampisin ve pirazinamid) iki ay yogun tedavi, daha sonra iki ilacla (izoniazid ve rifampisin) tedavinin alti aya tamamlanmasidir. Primer izoniazid (INH) direncinin %4'un uzerinde oldugu ulkelerde, baslangictaki iki aylik yogun tedavide 4 ilac kullanilir (1). Aneak TBP olgulari cok fazla olmadigi icin kontrollu ve karsilastirmali calismalar yetersizdir. En az alti ay tedavi ya da alti-dokuz ay tedavi one-renler vardir (13,14). Alti ay sureli tedavilerde de, dokuz ay sureli tedavilerde de iyi sonuclar elde edilmistir (7,12). Tedaviye yanit belirtilerin duzelmesi ve asitin kaybolmasi ile gorulur. Tum laboratuvar testleri tedavi basladiktan sonraki uc ay icinde normale doner.

TBP tedavisinde kortikosteroidlerin kullanimi tartismalidir (13,15). Kortikosteroidler polimorfonukleer inflamatuvar yaniti azaltir. Hastaligin inflamatuvar fibrotik sureci yapisikliklara ve izleyen donemde intestinal obstruksiyona neden olmaktadir. Antituberkuloz tedaviye ek olarak steroid verilmesi inflamasyonu azaltmakta ve fibrozisi onlemede yararli olmaktadir. Alrajhi ve ark. (40) tedaviye kortikosteroid eklenen olgularda daha dusuk komplikas yon oranlari bildirmistir. Demir ve arkadaslarinin (7) yaptigi bir calismada, TBP'li 26 olgunun 18'ine antituberkuloz tedaviye ek olarak kortikosteroid de verilmis ve steroid alan hastalarda asit sivisinin daha erken kayboldugu ve herhangi bir komplikasyon gelismedigi bildirilmistir. Steroid tedavisinin, TBP olgularinda komplikasyon gelisimini onleyip onlemedigi konusunda randomize kontrollu calismalara gereksinim vardir. Obstruksiyon ve perforasyon gibi komplikasyonlar gelismedikce cerrahi tedaviye nadiren gereksinim duyulmaktadir. Erken tani ve anti tuberkuloz tedavi ile sonuclar yuz guldurucudur.

Sonuc olarak TB tum dunyada hala mortalite ve morbiditenin ana nedenlerinden biri olarak onemini korumaktadir. TBP cocukluk caginda sik rastlanmasa da, zama ninda tani konulmadiginda komplikasyonlara neden oldu gu ve fatal seyredebildigi icin erken tani onemlidir. Asitle basvuran hastalarda ozellikle ates ve karin agrisi da eslik ediyorsa tanida TBP dusunulmelidir. Laparoskopik biyopsi tanida en hizli ve guvenilir yontem olmaya devam etmektedir.

Kaynaklar

(1.) Starke JR, Munoz FM. Tuberculosis. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 18th ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 1240-54.

(2.) Cruz AT, Starke JR. Clinical manifestations of tuberculosis in children. Paediatr Respir Rev 2007; 8: 107-17.

(3.) Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 685-700.

(4.) Wells AD, Northover JM, Howard ER. Abdominal tuberculosis: still a problem today. J R Soc Med 1986; 79: 149-53.

(5.) Jakubowski A, Elwood RK, Enarson DA. Clinical features of abdominal tuberculosis. J Infect Dis 1988; 158: 687-92.

(6.) Denton T, Hossain J. A radiological study of abdominal tuberculosis in a Saudi population, with special reference to ultrasound and computed tomography. Clin Radiol 1993; 47: 409-14.

(7.) Demir K, Okten A, Kaymakoglu S, et al. Tuberculous peritonitis report of 26 cases, detailing diagnostic and therapeutic problems. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 581-5.

(8.) Sochocky S. Tuberculous peritonitis: a review of 100 cases. Am Rev Respir Dis 1967; 95: 398-401.

(9.) Forssbohm M, Zwahlen M, Loddenkemper R, Rieder HL. Demographic characteristics of patients with extrapulmonary tuberculosis in Germany. Eur Respir J 2008; 31: 99-105.

(10.) Starke JR, Smith KC. Tuberculosis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL, (eds). Textbook of Pediatric Infectious Disease. Philadelphia: Saunders, Elsevier Science 2004: 1337-79.

(11.) Gurkan F, Ozates M, Bosnak M, et al. Tuberculous peritonitis in 11 children: clinical features and diagnostic approach. Pediatr Int 1990; 41: 510-3.

(12.) Dinler G, Sensoy G, Helek D, Kalayci AG. Tuberculous peritonitis in children: Report of nine patients and review of the literature. World J Gastroenterol 2008; 14: 7235-9.

(13.) Lazarus AA, Thilagar B. Abdominal Tuberculosis. Dis Mon 2007; 53: 32-8.

(14.) Rasheed S, Zinicola R, Watson D, Bajwa A, McDonald PJ. Intra-abdominal and gastrointestinal tuberculosis. Colorectal Dis 2007; 9: 773-83.

(15.) Aston NO. Abdominal tuberculosis. World J Surg 1997; 21: 492-9.

(16.) Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88: 989-99.

(17.) Tanrikulu AC, Aldemir M, Gurkan F, Suner A, Dagli CE, Ece A. Clinical review of tuberculous peritonitis in 39 patients in Diyarbakir, Turkey. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 906-9.

(18.) AI Karawi MA, Mohamed AE, Yasawy MI, et al. Protean manifestations of gastrointestinal tuberculosis: report on 130 patients. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 225-32.

(19.) Muneef MA, Memish Z, Mahmoud SA, Sadoon SA, Bannatyne R, Khan Y. Tuberculosis in the belly: a review of forty-six cases involving the gastrointestinal tract and peritoneum. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 528-32.

(20.) Uygur-Bayramicli O, Dabak G, Dabak R. A clinical dilemma: abdo minal tuberculosis. World J Gastroenterol 2003; 9: 1098-101.

(21.) Wang HK, Hsueh PR, Hung CC, Chang SC, Luh KT, Hsieh WC. Tuberculous peritonitis: analysis of 35 cases. J Microbiol Immunol Infect 1998; 31: 113-8.

(22.) Manohar A, Simjee AE, Haffejee AA, Pettengell KE. Symptoms and investigative Sndings in 145 patients with tuberculous peritonitis diagnosed by peritoneoscopy and biopsy over a Sve year period. Gut 1990; 31: 1130-2.

(23.) Pereira JM, Madureira AJ, Vieira A, Ramos I. Abdominal tuberculosis: Imaging features. European Journal of Radiology 2005; 55: 173-80.

(24.) Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serum ascites albumin gradient is superior to the transudate-exudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117: 215-20.

(25.) Xiao W, Liu Y. Elevation of serum and ascites cancer antigen 125 levels in patients with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1315-6.

(26.) Devarbhavi H, Kaese D, Williams AW, et al. Cancer antigen 125 in patients with chronic liver disease. Mayo Clin Proc 2002; 77: 538-41.

(27.) Chow KM, Chow VCY, Hung LCT, et al. Tuberculous peritonitis-associated mortality is high among patients waiting for the results of mycobacterial culture of ascetic suid samples. Clin Infect Dis 2002; 35: 409-13.

(28.) Dwivedi M, Misra V, Kumar R. Value of adenosine deaminase in tuberculous ascites. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1123-5.

(29.) Voigt MD, Kalvaria I, Trey C, et al. Diagnostic value of ascites adenosine deaminase in tuberculous peritonitis. Lancet 1989; 1: 751-4.

(30.) Riquelme A, Calvo M, Salech F, et al. Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 705-10.

(31.) American Thoracic Society Workshop. Rapid diagnostic tests for tuberculosis: what is the appropriate use? Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1804-14.

(32.) Gamboa F, Dominguez J, Padilla E, et al. Rapid diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by ligase chain reaction ampliScation. J Clin Microbiol 1998; 36: 1324-9.

(33.) Wadee AA, Boting L, Reddy SG. Antigen capture assay for detection of a 43-kilodalton Mycobacterium tuberculosis antigen. J Clin Microbiol 1990; 28: 2786-91.

(34.) Gupta S, Kumari S, Banwalikar JN, Gupta SK. Diagnostic utility of the estimation of mycobacterial antigen A60 speciSc immunoglobulins IgM, IgA and IgG in the sera of cases of adult human tuberculosis. Tuber Lung Dis 1995; 76: 418-24.

(35.) Bhargava DK, Shriniwas, Chopra P, et al. Peritoneal tuberculosis: laparoscopic patterns and its diagnostic accuracy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 109-12.

(36.) Jorge AD. Peritoneal tuberculosis. Endoscopy 1984; 16: 10-2.

(37.) Mimica M. Usefulness and limitations of laparoscopy in the diagnosis of tuberculous peritonitis. Endoscopy 1992; 24: 588-91.

(38.) Sandikci MU, Colakoglu S, Ergun Y et al. Presentation and role of peritoneoscopy in the diagnosis of tuberculous peritonitis. J Gastroenterol Hepatol 1992; 7: 298-301.

(39.) Barry RE, Brown P, Read AE. Physicians use of laparoscopy. BMJ 1978; 2: 1276-8.

(40.) Alrajhi AA, Halim MA, al-Hokail A, Alrabiah F, al-Omran K. Corticosteroid treatment of peritoneal tuberculosis. Clin Infect Dis 1998; 27: 52-6.

Gonul Dinler [1], Gulnar Sensoy [2]

[1] Ondokuz Mayis Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dali, Samsun, Turkiye

[2] Ondokuz Mayis Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali, Samsun, Turkiye

Gelis Tarihi: 10.03.2009

Kabul Tanhi: 02.04.2009

Yazisma Adresi:

Correspondence Address:

Dr. Gonul Dinler

Ondokuz Mayis

Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dali, Samsun, Turkiye

Tel.: +90 362 312 19 19

E-posta: dinlerg@gmail.com
Tablo 1. Tuberkuloz peritonitte gorulen belirti ve bulgular (3)

Semptom ve bulgular                    %
Karinda sislik                       82-100
Karin agrisi                         50-95
Kilo kaybi                           18-90
Ates                                 27-74
Halsizlik                            59
Istahsizlik                          54
Gece terlemesi                       33
Oksuruk                              15-33, 3
Ishal                                8-16
Nefes darligi                        8
Asit                                 92-100
Karinda hassasiyet                   75
TCT pozitifligi                      18-100
Akciger grafisinde patolojik bulgu   18-55, 5
Asit sivisinda kultur (+)            0-80
Asit sivisinda ARB (+)               <%3

TCT: Tuberkulin cilt testi, ARB: Asite direncli basil

Tablo 2. Tuberkuloz peritonitte ultrasonografi ve bilgisayarli
tomografi bulgulari (14)

Ultrasonografi bulgulari

   Hipoekojen merkezli abdominal lenfadenopati
   Lokalize asit
   Septalar
   Ince bantlar
   Kitle lezyonlari
Tomografi bulgulari
   Merkezi dusuk, cevresi yuksek kontrast tutan abdominal
   lenfadenopati
   Peritonda diffuz kalinlasma
Mezenter ve barsak duvarinda kalinlasma
Gale Copyright: Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.