Toraks travmasi; 1142 olgunun analizi / Chest trauma; analysis of 1142 cases.
Authors: Senturk, Ekrem
Dogan, Yesim
Yoldas, Ertugrul
Pub Date: 06/01/2010
Publication: Name: Turkish Thoracic Journal Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik ISSN: 1302-7808
Issue: Date: June, 2010 Source Volume: 11 Source Issue: 2
Accession Number: 305562953
Full Text: OZET

Amac: Toraks travmasi nedeniyle acil servise basvuran hastalarda; travma nedenleri, olusan patolojiler, tani ve tedavi yontemleri literatur esliginde tartisildi. Morbidite ve mortalitenin; etiyolojiye, olusan patolojiye, yandas yaralanmalara, saglik kuruluslarinin ve hekimlerin donanim ve yaklasim bicimlerine gore farklilik gosterebilecegini ortaya koymayi amacladik.

Gerec ve Yontem: Calismaya 1142 olgu alindi (839'u erkek (%73.5), 303'u (%26.5) kadin). oraks traymalannin nedenleri, sonucta olusan patolojiler, eslik eden toraks disi yaralanmalar ve tedavi yaklasimlan incelendi, degisik merkezli yayinlar ile tartisildi.

Bulgular: Olgularin 914'u (%80) kunt toraks travmasi, 228'i (%20) penetran toraks travmasi idi. En sik etiyolojik faktor motorlu arac kazalanna bagli gelisen yaralanmalar olarak saptandi; 358 olgu (%31.3). Olgulardan 542'si (%47) acil mudahale sonrasi gogus cerrahisi kliniginde, 487'si (%42) ise mudahale sonrasi diger kliniklerce yatirilarak izleme alinmisti. 113 olgu (%9) ise acil serviste konservatif yaklasimla ayaktan tedavi edilmisti. En sik gorulen patoloji kot kingi idi; 409 hasta (%35). Olgularin 685 inde (%59.9) yanda travma saptandi. En sik yanda travma tipi 261 olgu (%23) ile abdominal yaralanmalar saptandi. Gogus travmali olgularin 601 inde (%52) tup torakostomi, 38 inde (%3.3) torakotomi (yatan hastalarda %7), 503'unde (%44) ise konservatif tedavi uygulanmisti. Morbidite 116 hastada, %9.6, mortalite ise 35 hastada %3.1 goruldu.

Sonuc: Gogus travmalarinda morbidite ve mortalite olgularin etiyolojisine, yandas travmalara, etiyolojik nedenlere, saglik kurumlarinin donanimina ve hekimlerin yaklasimlanna gore gore farklilik gostermektedir.

(Tur Toraks Der 2010; 11: 47-54)

Anahtar sozcukler: Toraks travmasi, morbidite, mortalite, yanda yaralanma, torakotomi

Gelis Tarihi: 15. 12. 2008

Kabul Tarihi: 24. 06. 2009

ABSTRACT

Objective: To discuss the causes of trauma, pathologies due to trauma, and diagnosis and treatment methods for the patients who had attended the emergency clinic due to thoracic trauma, together with the relevant literature. We aimed to reveal that mortalitiy and morbidity could be changed according to etiology, existing pathology, concomitant injuries, health institution equipment, and approach of doctors.

Material and Method: 1142 cases (839 male (73.5%), 303 female (26.5%)) have been included in the study. Thoracic trauma etiologies, pathologies, concomitant extrathoracic injuries, and treatment approaches have been analysed and discussed, accompanied by reports from different centers.

Results: 914 (80%) cases had obtuse thoracic trauma and 228 (20%) cases had penetrating thoracic trauma. The most frequent etiological factor was injuries due to motor vehicle accidents (358 cases (9%)). 542 (47%) cases were admitted to thoracic surgery clinic and 487 (42%) cases were admitted to other clinics after intervention. 113 (9%) ambulatory cases were treated conservatively in the emergency clinic. The most frequent pathology was costal fracture in 409 patients (35%). In 685 (59.9%) of cases, concomitant pathology was detected. The most frequent concomitant pathology was abdominal injuries in 261 (23%) cases. In all patients with thoracic trauma, tube thoracostomy was performed in 601 (52%) cases, thoracotomy was performed in 38 (3.3%), (7% in patients that had been admitted to the clinic) cases, and conservative treatment was given to 503 (44%) cases. Morbidity was observed in 116 (%9.6) patients and mortality in 35 (%3.1) patients.

Conclusion: In thoracic trauma, morbidity and mortality are influenced by the etiology, concomitant trauma, health instutition equipment, and doctor approach. (Tur Toraks Der 2010; 11: 47-54)

Key words: Thoracic trauma, morbidity, mortality, concomitant injury, thoracotomy

Received: 75. 72. 2008

Accepted: 24. 06. 2009

GiRis

Travma nedenli olumler, turn ya gruplanndaki olum nedenleri arasinda kardiyovaskuler hastaliklar ve kanserden sonra ucuncu sirada gelmektedir (1). Toraks travma-Ian tum travmalar icinde kafa ve ekstremite travmalann-dan sonra 3. sirada yer almaktadir (2). Toraks travmala-nnda gogus kafesi ve akcigerlere ek olarak ozofagus, kalp, diyafragma ve buyuk damarlannda etkirenmesi soz konusu olabileceginden gogus yaralanmalan buyuk onem tasimaktadir (3). Mortalite ve morbiditesi yuksek olan toraks travmalannda tani ve tedavi asmasinda gogus cerrahmin dogru bir ekilde yonlendirmesi acsindan travmanin nedeni ve mekanizmasinin bilinmesi onemlidir (4).

Gunumuzde travma cerrahisindeki buyuk gelismeler sayesinde morbidite ve mortalite oranlan oldukca asagilya cekilmis durumdadir. Calismizda toraks travmalannda etiyolojiler, olusan patolojiler, yandas yaralanmalar ve tedavi yaklasimlanmiz incelendi. Farkli merkezli yayinlarla tartisidi ve farkiliklar ortaya konmaya calisildi. Bu calis mada amacimiz buyuk bir bolge hastanesine basvuran acil toraks traymali olgulann bazi bayuk merkezlerde yapilan calismalarla karsilatirmali olarak analizini yapmak ve gogus cerrahisi acillerine yaklasimi ve tedavide yol gosterici veriler esliginde tartismakti. Aynca degisik merkezli calismalar lie calismamizi karsilastirarak yurdu-muzdaki toraks travmali hastalann demografik ortaya koymayi planladik.

GEREC ve YONTEM

Bu calismada Mayis 2006-Agustos 2008 tarihleri ara-sinda hastanemiz Acil poliklinigine gogus travmasi nede-niyle basvuran ve acil hekimlerince degerlendirildikten sonra toraks travmasi ve/veya gogus cerrahisi acil hasta-liklan dusunulen ve gogus cerrahisi konsultasyonu gerek-tiren 1142 olgu retrospektif olarak degerlendirildi. Acil serviste ilk yaklasim fizik muayene yaninda EKG, radyog-rafi ve acil kan paneli calisilmasi oldu. Hemodinamik instabilite ve solunum yetmezligi bulunan tansiyon pnomo-toraks, masif kanama, agir atesli silah yaralanmalan gibi durumlarda fizik muayene ile tup torakostomi ve/veya torakotomi uygulandi. Genel durumu daha iyi olan olgularda tani guclugu cekilen olgularda tomografi ya da ultrasonografi cekimine gidildi. Gereken durumlarda biyokimyasal incelemeler ve yanda travmalar varsa diger incelemeler yapildi.

Yandas yaralanmalan olan olgular ilgili brans hekimi tarafindan konsulte edildi. Acil girisim onceligi diger kliniklerce yapilmasi uygun gorulen hastalar ilgili kliniklerde yattrilarak orada tedayi ve izlemleri gerceklestirildi. Acil serviste ve Gogus cerrahisi servisinde, yogun baktm unitesinde ve diger kliniklerde izlenen toraks travmali hastalara yapilan girisim ve izlemler kaydedildi. Olgularin demografik ozellikleri, etiyoloji ye patolojiler, tedayi yak-morbidite ve mortalite nedenleri kaydedildi.

BULGULAR

1.0lgu profili;

May's 2006-Agustos 2008 arasinda hastanemiz acil servisine bavuran ve toraks kokenli sikayet ye bulgusu olan olgulardan gogus cerrahisi degerlendirilmesine gerek duyulan hasta sayisi 1142 olup; bunlann 542'si (%47.4) gogus cerrahisi servisine yatinlarak tedavi Toraks travmasinin da bulundugu ancak diger kliniklerce yatinlan olgu sayisi ise 487 (%42.6) idi. Bavuran 113 olgu ise ayaktan tedavi gormusur. 1142 olgunun 839'u (%73.5) erkek, 303'u (%26.5) kadin olarak saptan-di. Olgularin yas ortalamasi 60.8 (11-92) olarak bulundu.

2. Travma etiyolojileri;

En stk etiyolojik neden; 358 (%31.3) olgu lie motorlu arac kazalarina bagli gelisen yaralanmalar gorulmustu. Dusme sonucu gelisen yaralanmalar 305 olgu (%26.7) lie ikinci sirada yer aldi. Darp; 168 olgu (%14.7), hayvan kazasi; 90 olgu (%7.8), is kazasi 67 olgu (%5.8) ve digrer nedenler 37 olgu (%3.2) lie yaralanma sebepleri arasinda saptandi. Diger nedenler; spontan pnamotorakslar, yabanci cisim aspirasyonlari, baska merkezli gecikmis iatrojenik patolojiler ve anamnez alinamayan ve etiyolojik nedeni saptanamayan alkollu ya da bilinci kapall olgulan icermekteydi. Table 1'de travma etiyolojileri ve oranlan gorulmektedir.

3. Travma tipleri;

1142 olgudan 914'u (%80) kunt travma, 228 (%20)'i ise penetran travma olarak saptandi. Traymantn yol actigi patolojiler icinde en sik kot frakturleri goruldu; 409 (%35) olgu. Hemotoraks; 246 (%35) olguda, pnomotoraks; 217 (%19.0) olguda, hemopnomotoraks ise 91 (%7) olguda saptandi. Seride 48 (%4.2) olguda pulmoner kontuzyon, 27 (%2.3) olguda sternum frakturu, 22 (%1.9) olguda bronsial veya parankimal laserasyon saptandi. Bronkopulmoner aspirasyon; 11 (%1.8) olguda, diafragma rupturu alti (%0.5) olguda saptandi. Bunlardan birinde karaciger laserasyonu saptandi ve primer suture edildi. Kardiyak ve buyuk damar yaralanmasi saptanan dort olgunun birinde kardiyak yaralanma saptandi ve primer suture edildi, iki olguda perikardial tamponad saptandi ve perikardial pencere acildi. Subklavian yaralanma saptanan olguda ise anastamoz uygulandi. Table 2'de travma tipleri ve patolojiler gorulmektedir.

4. Yandas travmalar;

Toraks patolojisi saptanan 1142 olgunun 487 si (%42) diger kliniklere yatirilarak tedavisi yapildi. Bu grup yandas travmalar icerisinde kabul edildi. Gogus cerrahisi klinigine yatirilan 542 olgudan 198 inde (%36) yandas patoloji saptandi. Toplam 1142 olgudan 685 inde (% 59) yandas patoloji saptandi. En sik gorulen yandas travma tipi 261 (%23) olgu ile abdominal yaralanmalar oldu. Mortalite ve morbiditeye etkisi az olan goz, noroloji, plastik cerrahi gibi sayisi onu asan branslarla ilgili yandas patolojiler diger gurup adi altinda toplanmitir. Table 3'de yandas travmalar ve oranlari gorulmektedir.

5. Tedavi Yaklasimlari;

416 (%36.4) olguya konservatif yaklasildi. Bunlar; torasentez, interkostal blokaj, yuzeysel suturasyonlar ve izlemleri icermekteydi. Toraks patolojisi saptanan olgulara uygulanan en sik tedavi yontemi; 601 (%52.6) olguda tup torakostomi olarak saptandi. 91 olguda (%7.9) ise torakotomi disi cerrahi yontemler uygulandi. Bunlar; buyuk yara defektlerinin cerrahi olarak kapatilmasi, acik kot kirigi tedavileri, fasyatomiler ye hemostaza yonelik girisimlerdi. 409 (%35) olguda gorulen kot frakturlerinin tedavisinde genel olarak konservatif yaklasim tercih edildi. Sadece 7 olguda acik kot fiksasyonu uygulandi. Bunlardan iki olguda torakotomi uygulanmisti. Bu nedenle torakotomi esnasinda iki olguda acik fiksasyon, iki olguda multipl parcali kot kiriklarinda eksizyon uygulandi.

Hemotoraks ve pnomotoraks saptanan olgularda ilk yaklasim tup torakostomi oldu. Persistan kanama ve drenajin saglanamadigi olgularda torakotomi uygulandi. Pulmoner kontuzyon gorulen kirk sektiz (%4.2) olguda konservatif yaklasim secildi, kanama kontrolu, anti odem tedavi ve akciger ekspansiyonuna yonelik medikal tedavi uygulandi. Kontuzyonlu olgulardan ikisinde pnomoni birinde ARDS gelisimi gozlendi ve bu yonde tedaviye gidildi. Sternum frakturu saptanan 27 (%24) olgudan birinde torakotomi esnasinda primer fiksasyon uygulanirken yirmi alti olguda konservatif yaklasimla eksternal fiksasyon uygulandi. Onbir pulmoner aspirasyonlu olgudan bilinc kaybi sonrasi mide icerigi aspirasyonu nedeniyle bronkoskopik lavaj uygulandi. Bir olguda tbc, bir olguda brons karsinomu kanamasi nedeniyle bronkoskopik hemostaz yapildi. Yedi olguda ise cesitli yabanci cisim aspirasyonu gorulerek bronkoskopi ile cikarildi. Tum olgularda rijit bronkoskop kullanildi. Diafragma rupturu, kardiyak yaralanma, silotoraks ve intratorasik yabanci cisim olgularinda ise torakotomi uygulandi. Table 4'de etiyolojiye gore tedavi yaklasimlan ve oranlari gorulmektedir.

6. Torakotomi Endikasyonlari;

Torakotomi uygulanma endikasyonlarinin basinda 19 (%50) olgu ile persistan kanama gelirken, ikinci sirada akciger laserasyonu dokuz (%23.5) olgu, diafragma rupturu dort (%10) olgu, perikardial tamponad iki (%6.5) olgu, subklavian yaralanma bir olgu, silotoraks bir olgu, intratorasik hematom bir olgu ile saptandi. Table 5'de torakotomi endikasyonlan gorulmektedir.

Torakotomi uygulanan 38 olgudan 23 (60.5) unde pulmoner laserasyon saptandi ve 22 sinde primer onarima gidildi, birinde wedge rezeksiyon uygulandi. Interkostal arter yaralanmasi saptan alts (%15.7) olguda ligasyon uygulandi. Serideki dort (%10.5) olguda intratorasik hematom saptandi ve bosaltilarak hemostaz ve intraploral lavaj uygulandi.

Diyafram rupturu saptanan dort (%10.5) olgu primer tamir edilirken, bunlarin birinde karaciger yaralanmasi saptandi ve primer tamir edildi. Trakeabronial yaralanma saptanan iki (%5.2) olguda primer onarim yapildi.

Perikardial tamponad saptanan iki (%5.2) olguya perikardial pencere acildi, sag ventrikul yaralanmasi olan iki olgu primer tamir edildi. Bir olguda subklavian yaralanma saptandi ye uc-uca anastamoz uygulandi. Table 6 da torakotomi bulgulari ve tedavi sekilleri gorulmektedir.

7. Morbidite Nedenleri;

En sik morbidite nedeni 27 olgu (%2.3) ile atalektazi olurken, persistan hava kacagi; 26 olguda (%2.2), ampiyem 26 olguda (%2.2), yara yeri enfeksiyonu dokuz olguda (%0.7), pnomoni onbes olguda (%13.1) intratorasik hematom alti olguda (%0.5) goruldu. Dort (%0.4) olguda pakiplorit, bir olguda MI, bir olguda (%0.1) mediastinit, bir olguda (%0.1) GiS kanamasi, bir (%0.1) olguda ARDS goruldu. Toraks travmali 1142 olguda toplam 110 olgu ile %9.6 morbidite orani saptandi. Calismamizdaki oranlar ayaktan tedavi goren ve yandas travmalari oncelikli olan oldugu icin baska servislerde izlenen olgulari da icermektedir. Table 7'de morbidite nedenleri ve oranlari gorulmektedir.

8. Mortalite nedenleri;

Toplam 35 (%3.06) olguda gorulen mortalite nedenlerinden en sik goruleni 24 olgu (%2.1) ile hipovolemik sok olarak saptandi. Dort olguda (%0.35) crush sendro-muna bagli mortalite goruldu. Diger mortalite nedenleri ise birer olgu ile ARDS, MI, Mediastinit, Pulmoner emboli, DIC, Beyin odemi, Sepsis olarak saptandi. Mortalite sonuclarina toraks travmasi acisindan konservatif tedavi uygulanan fakat dier kliniklerce uygulanan olgu-lar alinmamiti. Sadece toraks travmasina ve komplikas-yonuna bagli kaybedilen olgular alinmisti. Genel vucut travmasi olan kafa yaralanmasi nedeniyle kraniotomi ye ayni seansta masif hemotoraks nedeniyle torakotomi uygulanan bir olgu postoperatif sepsis nedeniyle kaybedilmisti. Bir diger olgu da akut karin nedeniyle opere edilip daha sonra persistan kanama nedeniyle torakotomi uygulanmis olup olgu DIC nedeniyle kaybedilmisti. Bu iki olgu mortalite sonuclarina alinmisti. Table 8'de mortalite nedenleri gorulmektedir.

TARTISMA

Travma nedeniyle acil servise basvuran hastalarin onemli bir kismini toraks travmalari olusurmakta, hospitalize edilen olgularin ise yaklaik 1/3'unu toraks travmalarinin olusturdugu bildirilmektedir (3). Biz bu calismada acil servise bavuran olgulardan toraks travmasi oldugu kabul edilerek gogus cerrahisi konsultasyonu istenen olgulari analiz ederek tans ve tedavi yaklaimlarini inceledik. LiteratOrde yer alan calismalar genelde gogus cerrahisi kliniklerinde izlenen olgulardan olusmaktadir. Oysa girisim onceligi nedeni ile daha fazla Toraks travmasi bulunan multipl travmali olgular diger kliniklerce izlenmektedir. Olgularimizda bu oran %42 bulunmustu.

Travma nedeniyle acile basvuran olgularin buyuk cogunlugunu erkekler olusturmaktaydi. Trafik kazalarinin 40 yas altinda en onemli olum nedeni oldugu, en fazla travmaya maruz kalan grubun 25-44 yas grubu (%47.5) oldugu bunlarin %70.9'u erkek, %29.8'i kadin oldugu bildirilmektedir (5). Bir epidemiyolojik caliamada 1115 kaza olgusunda hastalarin %70.9'u erkek, %29.8'i kadin hastalardir. Bizim serimizde olgularin 839 u (%73) erkek, 303'u (%26) kadin olarak saptandi. Gerek arac surucusu olarak trafikte, gerek calidsn olarak agir islerde, gerekse darp ve yaralanmalarda erkek cinsiyetin fazlaligi bu sonucu kacinilmaz kilmaktadir.

Toraks travmalarinin buyuk cogunlugunu kunt traymalar olusturmaktadir. Cesitli merkezli calismalarda kunt travma orani %34-85 arasinda penetre travma orani ise %15-63 olarak bildirilmistir (5-11). Ancak bir seride kisisel teror ve bolgesel nedenlerle aciklanan penetre travma hakimiyeti bildirilmistir (12). Bizim calismamizda kunt ve penetre travma orani %80 ve %20 olarak saptandi ve diger calismalarla paralellik gostermektedir. Benzer calismalarda penetran travmalarin en sik nedeni kesici delici aletlerle ve atesli silahlarla yaralanmalarla olusmaktadir. Calismamizda da benzer sonuclar alinmistir. Calismamizda dusme ve hayvan kazalari gibi kirsal bolge ozellikleri yaninda trafik kazalari ve atesli silah, kesici alet yaralanmalarinin da fazla olmasi dikkat cekicidir. Biz bunu ic goc sonucu olusan heterojen nufusa baglamaktayiz.

Calismamizda travma etiyolojilerinden en sik neden; 358 (%31.3) olgu ile motorlu arac kazalarina bagli gelisen yaralanmalar olurken, dusme sonucu gelisen yaralanmalar 305 olgu (%26.7) ile ikinci strada yer almisti. Sanayilesmis buyuk sehirlerde trafik kazasi ezici cogunlukla etken olmaktadir. Trafik kazalari; Cangir ve ark. nin serisinde %66.17, Cakan ve ark. 'nin serisinde %42.0, Demirhan ve ark. nin serisinde %42.4, Leblebici ve ark. nin serisinde %80.2, Ozcelik ve ark. nin serisinde %74 oraninda bildirilmistir (5-9). Calismamizda trafik kazasi, dusme, darp, hayvan kazalari ve is kazalari oldukca yuksek oranlarda etiyolojik nedenler olarak karsimiza cikmakta; bolgenin hizli sanayilesen ancak sulak tarim arazileri nedeniyle tarim ve hayvanciligin da yaygin olarak surmesi; dusme ve hayvan kazalannin trafik kazalari kadar olmasa da yuksek sayida olmasini aciklamaktadir.

En sik gorulen torasik travma tipi hemen butun bildirilerde oldugu gibi kot kiriklari gorulmektedir (3), (13). Kot kiriklari calismamizda %35.8 oraninda goruluirken, Basoglu ve ark. %80, Tekinbas ve ark. %71.7, Cakan ve ark. %56 olarak bildirmislerdir (5), (9), (10). Buradaki temel farklilik diger calismalarin yatan hastalari baz almasindan kaynaklanmaktadir. Kot kinklari basit agri olusturan bir patoloji ile yasami tehdit eden kanama ya da yelken gogus olusumuna kadar genis bir yelpaze olusturmaktadir. Kot kinklannda genel olarak konservatif yaklasim yeterli olmaktadtr. Bizim serimizde olgularin buyuk cogunluguna agri kontrolu ve se sekresyon retansiyonunu onlemeye yonelik konservatif tedaviler uygulandi. Sadece yedi olguda acik fiksasyon uygulandi. Bazi yazarlar kot frakturlerinde yatis suresini kisaltma ve komplikasyonu azaltma amaciyla operatif stabilizasyonu onermektedirler (14). Gogus travmalarinda %4-15 yelken gogus gorulmektedir (4), (9), (15).

Calisamizda multipl kot kirikli iki olguda yelken gogus saptandi, birinde ventilator destekli solunumla internal fiksasyona gidilirken diger olgu konservatif yaklasimla tedavi edildi. Calismamizda yelken gogus oraninin dusuk olmasini bazi vakalarin gecikmis olmasina bagladik. Ancak bircok olguda kot kingi yaninda pnomotoraks, hemotoraks gibi degisik torasik patolojiler bulunmaktadir. Bu olgularda tup torakostomi ve diger tedavi yontemleri uygulanmakta boylece kot kiriklarinin olasi komplikasyonlarinin da onune gecilmis olmaktadir.

Sternum frakturu saptanan yirmi yedi (%2.7) olgudan yirmi altisinda agn kontrolu, kapali fiksasyon ve izlem gibi konservatif yontemler uygulanmistir. Sadece beraberinde parankim laserasyonu da bulunan bir olguda acik fiksasyon uygulanmistir. Benzer yayinlarda sternum frakturu oranlari %0.9 ile %11 arasinda bildirilmistir (5), (7), (10), (16).

En sik gorulen intratorasik patolojiler ise hemotoraks ve pnomotorakstir (3). Cakan ve ark'nin serisinde briomotoraks ve hemotoraks oranlari sirasiyla; %28 ve %21, Tekinba ve ark. serisinde %26 ve %20, Ozcelik ye ark. serisinde %37.3 ve %17 olarak bildirilmistir (6-8), (10), (11). Bizim serimizde bu oran %19 ve %21.5 olarak saptanmistir. Bu orana ayaktan tedavi goren olgular da dahildir.

Gogus traymalarinda tedavi yaklasimlari konusunda tup torakostomi halen en sik kullanilan yontem olmaya devam etmektedir. Olgularimizda plevral butunlugun bozuldugu 601 (%52.6) olguda tup torakostomi uygulandi. Cakan ve ark serilerinde %68 oraninda uygulama bildirmislerdir (6). Travmatik pnomotoraksta her kosulda tup torakostomi uygulanmasi onerilmektedir. Boylece olusabilecek tansiyon pnomotoraks gibi yasamsal komplikasyonlar onienebilecektir (17). Hemotoraks olgularinda ise tup torakostomi endikasyonlari olgunun siddetine ve bulgulara gore daha esnektir. Tup torakostomi sonrasi. 1500 ml hemorajik drenaj olmasi, 2-4 saat boyunca saatte 200 ml drenajin olmasi veya 24 saat boyunca toplam 1500 ml ve uzerinde drenaj olmasi torakotomi endikasyonudur (3), (18). Olgularda torakotomi endikasyonlari icinde en sik gorulen persistan kanama olmutur; 19 olgu (%50). Iyi donanimli bir yogun bakim unitesinde gozlem altinda tutulacak olan hastayi organize hemotoraks ve gec donemde fibrotorakstan korumak icin torasentezler onerilmektedir (17).

Pulmoner kontuzyon posttravmatik donemde oldukca sik gorulen bir durumdur. Pnomoni ve ARDS sik gorulen komplikasyonlarindandir (14). Calismamizda pulmoner kontuzyon oranl %4,2 gibi oldukca dusuk bir oranda gorulmustu. Biz bunu acil hekimlerinin cerrahi endikasyon dusunmedigi ye dahili gogus hastaliklari hekimlerine yonlendirdigi olgularin cokluguna baglamaktayiz. Nitekim hastanemizde gogus hastaliklari uzmani sayisi oldukca fazla olup devamli nobet tutmaktadirlar.

Trakeo-brosia1 yaralanmalar daha nadir gorumektedir, bu oran %1-2 arasindadir (19). Calismamizda iki olguda trakeobronsial yaralanma saptanmistir. Gecikmis olgularda yasami ileri derecede tehdit eden bir durum oldugu icin hastane oncesi kayiplarda bu oranin daha fazla oldugunu dusunmekteyiz.

Calismamizda yabanci cisim aspirasyonlari daha az gorulmustur (11 olgu). Yabanci cisim aspirasyonlari cocuklarda daha sik olup eriskinde daha az gorulmektedir (20). Serimizde olgularin azliginin bir nedenini de daha cok poliklinik basvurularnin sikligidir. Cunku bircok aspirasyon olgusu once gogus hastaliklarina basvurmaktadir. Olgularimizda yumusak doku yaralanmalari 216 (%18.9) olguda saptanmitir. Bu olgulardan buyuk cogunlugu torasik ve ekstratorasik onemli patolojilerle beraberdir. Genel olarak kucuk cerrahi girisimlerle tedavi yeterli olmaktadir.

Torakotomi endikasyonlari; sok tablesunun olmasi, devam eden kanama semptom ve bulgularinin olmasi (tup torakostomide 1500 ml veya uzerindeki kanamalar, 2-4 saatte 200 ml/saat kanama, 6-8 saatte 100 ml/saat kanama olmasi, kan replasmanina karin hipovolemik sok bulgularinin devam etmesi), akciger grafisinde bir taraf hemitoraksin tamamen opak gorunmesi, hemoperikardium veya kalp tamponadi bulgularinin olmasi, artan veya bosaltilamayan hemotoraks, trakea, brons veya yaygin parankim laserasyonu ve tup torakostomiye karsin devam eden (>7 gun) masif hava kacaginin olmasi olarak kabul edildi (18). Bizim olgularimizda 38 (%3.3) olguda torakotomi uygulandi. Bu oran turn toraks travmali olgularin oranidir. Yatan hastalarda ise (%7) oraninda saptandi. Turkiye'de yapilan calismalarda torakotomi oranlari %1.2 ila %12.7 arasinda bildirilmektedir. Dis merkezli yayinlarda ise torakotomi oranlari %10-71 gibi daha yuksek bildirilmektedir (21-23). Literaturde penetre gogus yaralanmalarinda torakotomi orani %20-66 arasindadir (24). Turkiye'deki torakotomi oran dusuklugunu ulasim sorunlari nedeniyle hastaneye ulasmadaki gucluge, saglik kurumlarinin hekim ve gerec donanimina baglamaktayiz. Bazi bolgelerde trafik kazalari, bazi bolgelerde atesli ve kesici-delici silah yaralanmalari, hayvan kazalan, is kazalan gibi etiyolojik faktorlerin oranlari dikkati cekecek oranlarda gorulmektedir (5-11), (16), (25). Farkli merkezlerde etiyolojilerin ve saglik kurumlarinin kosullannin; toraks travmasina yaklasim ve sonuclarini degistirdugini dusunmekteyiz. Bu nedenle Turkiye'deki torakotomi oranlarinin karsilastirmall tablesunu vermeyi daha uygun bulduk. Table 9'da Turkiye'de degisik merkezlerde yapilan calts-malann oranlari gorulmektedir (4-12), (16), (25).

Calismamizda en sik gorulen yandas travmalar 261 olgu (%23) ile abdominal patolojiler olmustur. Regel ve ark.'nin 3406 olguyu iceren arastirmalarinda gogus travmasi ile beraber sik gorulen ek yaralanma ekstremite kirigi olup, bunu kafa travmasi izlemektedir (2). Yine Turkiye'de yapilan calisma serilerinin cogunda ensik yandas patoloji ortopedik patolojiler olarak bildirilmistir (4-12), (16), (19), (25). Bizim serimizdeki abdominal patoloji oraninin fazla olmasini toraks travmasi bulunan fakat diger servislerde yatan 487 olgudan cogunlugunun genel cerrahi kliniginde hospitalize edilmis olmasina baglaclik. Gogus travmali olgularda; agri kontrolu ile izlem, solunum fizyoterapisi ve tup torakostomi cogu kez yeterli olmakla birlikte %10-15 olguda torakotomi gerekmektedir (3), (26).

Toraks travmalannda olgunun agirligina ve yandas travmalara gore morbidite onemli bir unsur olarak karimiza cikmaktadir. Ayrica saglik kurumunun kosullan morbidite de etken olmaktadir. Calismamizda morbidite orani 116 olgu ile %9.6 oraninda bulunmustur. Gogus yaralanmalarinda morbidite oranlari, Shorr ve ark.'nin calismasinda %36, Cagirici ve ark.'da %16, Cakan ve ark.'nin 987 olguluk serilerinde %4.6 olarak rapor edilmistir (4), (6), (27). Benzer calismalarda morbidite oranlari %9 ile %21 arasinda degismektedir (9), (10). En sik gorulen morbidite faktoru calismamizda yirmi yedi olgu ile %2.3 oraninda atalektazi gorulmustur. Benzer calismalarda da atalektazi sik gorulen morbidite faktoru olarak bildirilmistir (9-11). Calismamizda pnomoni, ampiyem ve yara enfeksiyonlari fazla gorulmustu. Bunun gecikmis vakalarin cokluguna, baska merkezlerden sevk ile enfekte olgularin ve cok yatakli tek unite yogun bakim unitesine bagli olabilecegini dusunduk. Yogun bakim unitelerinin teknik kosullari enfeksiyon ve sepsis gelisiminde rol oynamaktadir (28).

Mortaliteyi etkileyen en onemli yandas yaralanma kafa ve abdominal yaralanmalaridir (8). Table 10 da yandas travmalarda mortalite nedenleri gorulmektedir. Kafa travmalari en sik mortalite nedenidir (29). Cagirici ve ark.'nin calismasinda %2, Galan ve ark.'run arastirmala- rinda ise mortalite orani %5-37 arasindadir (4), (23). Bizim serimizde mortalite orani %3.6'dir. Primer mortalite nedeni yandas travmalar olan olgular oran disindadir. Sadece iki torakotomi uygulanan olguda ayni anda kafa travmasi nedeniyle kraniotomi ve abdominal travma nedeniyle laparatomi yapilmis ve kaybedilen bu iki olgu mortalite orani icinde gosterilmistir. Bilinen yandas traymasi olmayan olgularda mortalite sayisi 14 (%40) olarak saptanmistir. Abdominal yaralanmalarin bulundugeu olgularda 11 (%31) mortalite saptanmis, kranial yaralanmalarda ise 6 (%17.1) mortalite saptanmistir. Abdominal travmalarin bulunchigu olgularda mortalitenin fazla olmasini abdominal yandas travma sayisi fazlaligina ve Kranial yaralanmalarin hastaneye ulasmadan kaybina baglamaktayiz. Ayrica saglik kurumu ozelliklerine bagli olarak genel cerrah sayisinin fazlaligei ve devamli nobet tutulmasi bunda etken gorunmektedir. Iskelet sistemi travmalari bulunan uc olguda ve motorsiklet kazasi olan bir olguda cene yaralanmasi yardi ve olgu da penetran toraks traymasi mevcuttu. Hipovolemik soktaki olgu torakotomi sonrasi birinci gunde kaybedildi. Yandas yaralanma olan 685 (%59) olguda 21 (%60) mortalite gorulurken, yandas yaralanma gorulmeyen 563 (%61) olguda 14 (%40) mortalite goruldu.

Mortalite orani atesli silah yaralanmalarinda ve trafik kazalarinda anlamli olcude fazla bulunmustu. Hipovolemik sok en sik mortalite nedeni olarak karsimiza ckmaktadir. Olgularin hastaneye transportu sirasinda gecen surede kanamanin fazlaliginin buna etken olabilecegi dausunul-mektedir. Multi travmali olgularda mortalite gorul-mektedir. Dort olguda Crush sendromuna bagli mortalite gorulmustur. Bu olgularinda ucu gene trafik kazalarina baglidir.

Sonuc olarak; Toraks travmalari eslik ekstra torasik yaralanmalar ve hayati organlari ilgilendiren yaralanmalara neden oldugu icin hizli ve sistematik olarak degerlendirilmeli ve gerekli tedavi vakit kaybetmeden uygulanmalidir. Travma etiyolojileri en sik trafik kazalari gorunmekle birlikte bolge sosyo-ekonomik yapisina gore farkliliklar gostermektedir. Nitekim calisma bolgemiz heterojen nufusu ile gelismis sehirlerin yani sira kirsal bolge ozellikleri de gosteren travma etiyolojilerine sahiptir. En sik yandas travmalar iskelet sistemi, abdominal ve kafa yaralanmalari olup mortaliteydi onemli olcude etkilemektedir. Literaturdeki calismalarin onemli kismi gogus cerrahisi kliniklerinde yapilmistir. Calismamizda da garuldugu gibi onemli oranda olgu girisim onceligi olan diger kliniklerde izlenebilmektedir. Multidisipliner yaklasim onemli olup toraks travmali olgularin onemli kismi diger kliniklerce izlenen hastalardan olusmaktadir. Tup torakostomi intratorasik yaralanmalarda cogu kez gerekli ve yeterli olmakta, torakotomi oranlari oldukca dusuk gorulmektedir. Morbidite ve mortalite nedenleri ve oranlari olgularin etiyolojisine, mudahale zamanina ve yandas travmalara gore farklilik gostermektedir.

Cikar Catismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar cattsmasinin soz konusu olmadlgini bildirmislerdir.

KAYNAKLAR

(1.) Jones KW. Thoracic trauma. Surg Clin North Am 1980; 60: 957-81.

(2.) Regel G, Lobenhoffer P, Grotz M, et al. Treatment results of patients with multiple trauma: an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German Level I Trauma Center. J Trauma 1995;38:70-8.

(3.) Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura and lungs. In: Shields TW, LoCicero J 3rd, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p:815-31.

(4.) Cagirici U, Uc H, Calkavur T, ye ark. Toraks travmalari: 6 yillik deneyimlerimiz. Ulus Travma Derg 1998;4:248-52.

(5.) Cangir AK, Nadir A, AKAL M, ye ark. Toraks travmasi 532 olgunun analizi. Ulus Travma Derg 2000;6:100-5.

(6.) Cakan A, Yuncu G, Olgac G, ve ark. Gogus travmali 987 olgunun analizi. Ulus Travma Derg 2001;7:236-41.

(7.) Demirhan R, Kucuk FH, Kargi BA, ve ark. Kunt ve penetre toraks travmali 572 olgu. Ulus Travma Derg 2001;7:231-5.

(8.) Ozcelik C, Bala AE, Eren S, ve ark. Toraks travmalari: 10 yillik deneyim. Ulus Travma Derg 2000;6:44-9.

(9.) Basoglu, Akda AO, Burcin C, ve ark. Gogus travmalari; 521 olgunun degedendirilmesi. Ulus Travma Derg 2004;10:42-6.

(10.) Tekinbas C, Eroglu A, Kurkcuoglu IC, ve ark. Toraks travmalari: 592 olgunun analizi. Ulus Travma Derg 2003;9:275-80.

(11.) Cobanoglu U. Gogus travmasi: 110 olgunun degerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2006;7:162-9

(12.) Leblebici I, Kaya Y, Kocak AH. Gogus travmali 302 olgunun analizi. Turk Gogus Ka1p Damar Cerrahisi Dergisi 2005;13:392-6.

(13.) Wiot J. The radiologic manifestation of blunt chest trauma. JAMA 1975;231:500-3.

(14.) Nirula R, Allen B, Layman R, et al. Rib fracture stabilization in patients sustaining blunt chest injury. Am Surg 2006;72:307-9.

(15.) LoCicero I, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989;69:15-9.

(16.) Altunkaya A, Aktunc E, Kutluk AC, ye ark. Gogus travmali 282 olgunun analizi. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2007;15:127-32.

(17.) Boyd AD: Pneumothorax and hemothorax. In: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT(eds):Thoracic trauma, Philadelphia, 1989;133-48.

(18.) Akay H. Hemotoraksta tans ve tedavi yaklasimi. Solunum Dergisi 2002;4:195-205.

(19.) Liman ST. Toraks Travmalan [Tez]. Ankara Univ. Gogus Hastaliklan ve Gogus Cerrahisi Merkezi;1997.

(20.) Grigoriu BD, Leroy S, Marquette ChH. Tracheo-bronchial foreign bodies. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2004;5:747-52.

(21.) Robison PD, Harman PK, Trinkle JK, Grover FL. Management of penetrating lung injuries in civilian practice. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:184-90.

(22.) Zakharia AT. Thoracic battle injuries in the Lebanon War: review of the early operative approach in 1, 992 patients. Ann Thorac Surg 1985;40:209-13.

(23.) Galan G, Perialver JC, Paris F et al. Blunt chest injuries in 1696 patients (letter). Eur J Cardiothorac Surg 1992;6:284-7.

(24.) Nakayama DK; Ramenofsky MI, Rowe MI. Chest injuries in childhood. Ann Surg 1989;210:770-5.

(25.) Yalcinkaya I, Sayir F, Kurnaz M, ve ark. Gogus Travmasi: 126 olgunun analizi. Ulus Travma Derg 2000;6:288-91.

(26.) Shackford SR. Blunt chest trauma: the intensivist perspective. J Intensive Care Med 1986;1:125-8.

(27.) Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, et al. Blunt thoracic trauma analysis of 515 patients. Ann Surg 1987;206:200-5.

(28.) Gulseren F, Mamikoglu L, Ozturk S, et al. A surveillance study of antimicrobial resistance of Gram-negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemoth 1999;43:373-8.

(29.) Sinclair MC, Moore TC. Major surgery for abdominal and thoracic trauma in children and adolescence. J Pediatr Surg 1974;9:155-62.

Yazipna Adresi / Address for Correspondence: Ekrem Senturk, Adnan Menderes Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Cerrahisi Anabilim Dalt, Aydin, Turkiye

Tel: +90 256 444 12 56 Faks: +90 256 444 12 56

E-posta: ekremsenturk@hotmail.com

Ekrem Senturk (l), Yesim Dogan (2), Ertugrul Yoldas (2)

(1.) Adnan Menderes Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Cerrahisi Anabilim Dali, Aydin, Turkiye

(2.) Denizli Devlet Hastanesi, Gogus Cerrahisi Klinigi, Denizli, Turkiye

doi:10.5152/ttd.2010.01
Table 1. Cinsiyet ye etiyolojilere gore travma tipleri

                            Kunt      Penetran         Toplam    %
                       travmalar     travmalar

Sayi                         914       228              1142    100

Erkek                        657       182               839     73

Kadin                        257        46               303     27

Trafik kazalari              266        91               358   31.3

Dusme                        303         2               305   26.7

Darp                         168         0                68   14.7

KDAY ve ASY                    0       117               117   10.7

Hayvan kazalari               79        11                90    7.8

is kazalari                   59         6                67    5.8

Diger                         36         1                37    3.2

SAY: Atesli sliah yaralanmalari, KDAY: kesici delici alet yaralanmalan


Table 2. Travma tiplerine gore gelisen toraks patolojileri

Travma Tipleri                  Kunt    Penetre  Sayi     %
                           travmalar  travmalar

Kot frakturu                     397         12   409  35.8

Hemotoraks                        55        191   246  21.5

Pnomotoraks                       88        129   217  19.0

Yumusak doku                     155         61   216  18.9
yaralanmalari

Hemopnomotoraks                   15         76    91  7.90

Akciger laserasyonu               36         12    48   4.2

Bilateral hemotoraks              28          6    34   2.9

Sternum frakturu                  26          1    27   2.7

Akciger laserasyonu                0         22    22   1.9

Bilateral pnomotoraks             19          2    21   1.9

Bronkopulmoner aspirasyon         11          0    11   1.1

Bilateral hemopnomotoraks          0          9     9   0.8

Diafragma rupturu                  2          4     6   0.6

Kalp-damar yaralanmalari           1          3     4   0.4

Trakeo-brosial yaralanma           2          1     3   0.3

Intratorasik yabanci               0          1     1   0.1
cisim

Silotoraks                         1          0     1   0.1

Karaciger laserasyonu              0          1     1   0.1


Table 3. Yandas yaralanmalar

Vandas yaralanmalar                     Sayi

Abdominal yaralanmalar                   261  38.1

Kas-iskelet sistemi yaralanmalan         229  33.4

Kranial ve sinir sistemi yaralanmalari   116  16.9

Diger                                     79  11.5

Toplam                                   685   100


Table 4. Etiyolojik nedenlere gore tedavi yaklasimlari

Etiyoloji       Torakotomi          Tup    Minor  Konservatif  Toplam
                            torakostomi  Cerrahi       Tedavi

Trafik kazalan          16          248       26           76     358

Dusme                    2          149       19          114     305

Darp                     0           51       12          108     168

ASY ve KDAY             19          114       18            2     117

Hayvan kazasi            1           24        4           64      90

Is kazasi                0            6        8           54      67

Diger                    0            9        4           24      37

Toplam                  38          601       91          416    1142

ASY: Atesli silah yaralanmalari, KDAY: kesici delici alet yaralanmalari


Table 5. Torakotomi endikasyonlari

Torakotomi Endikasyonlari  Sayi     %

Persistan Kanama             19  50.0

Akciger Laserasyonu           9  23.5

Diafragma Rupturu             4  10.0

Perikardial Tamponad          2   6.5

Kardiyak Yaralanma            1   2.5

Subklavian Yaralanma          1   2.5

Silotoraks                    1   2.5

Intratorasik Hematom          1   2.5

Toplam                       38   100


Table 6. Torakotomi bulgulari ve tedavi yontemleri

Torakotomi Bulgulart       Sayi     %  Tedavi Yontemieri

Pulmoner Laserasyon          23  60.0  primer onarim, wedge
                                       rezeksiyon

Interkostal Arter             6  15.7  ligasyon, hemostaz
Yaralanmasi

Intratorasik Hematom          5  13.1  dekapitasyon, intraploral
                                       lavaj

Diafragma Laserasyonu         4  10.5  primer onarim

Perikardial Tamponad          3   7.8  Perikardial pencere
                                       acilmasi

Trakea bronsial Yaralanma     2   5.2  primer onarim

Sag Ventrikul Yaralanmasi     2   5.2  primer onarim

Subklavian Yaralanma          1   3.8  primer onarim

Karaciger Yaralanmasi         1   3.8  primer onarim

Toplam                       47   100

(*);Bazi olgularda birden fazla patoloji bulunmaktadir


Table 7. Morbidite nedenleri

Morbidite Nedenleri      n    %

Atalektazi              27  2.3

Persistan hava kacagi   26  2.2

Ampiyem                 26  2.2

Pnomoni                 15  1.3

Yara yeri enfeksiyonu    9  0.7

Intratorasik hematom     6  0.5

Pakiplorit               4  0.4

Gis kanamasi             1  0.1

Mediastinit              1  0.1

MI                       1  0.1

ARDS                     1  0.1

Toplam                 116  9.6


Table 8. Etiyolojik nedenlere gore mortalite nedenleri

Mortalite       Trafik  Dusme  Darp  ASY    KDAY  Kazasi  Toplam
              Kazalari                ve  Hayvan      is
                                                 Kazasi
Hipovolemik

sok                 8      3     0   12       1       0      24

Crush

sendromu            3      1     0    0       0       0       4
ARDS                0      0     0    1       0       0       1
MI                  0      1     0    0       0       0       1
Mediastinit         1      0     0    0       0       0       1

Pulmoner

emboli              0      0     0    1       0       0       1
DIC                 0      0     0    1       0       0       1

Beyin

odemi               1      0     0    0       0       0       1
Sepsis              0      0     0    1       0       0       1
Toplam             13      5     0   15       2       0      35

(*); Bazi olgularda birden fazfa patofoji bufunmaktathr


Table 9. Toraks travmalarinda bildirilen torakotomi oranlari

Bildiri   Torakotomi %

CANGIR             8.8

CAKAN              3.4

BASOGLU            2.9

TEKINBAS           5.5

DEMIRHAN           7.1

YALCINKAYA         8.7

OZCELIK            8.0

LEBLEBICI          4.2

OBANOGLU          12.7

ALTUNKAYA          1.2

SENTURK *    7.0 (%3.3)

(8) Gous cerrahisi sevisinde yatan olgulardaki oran %7, ayaktan
tedavilerinde incelendgi tum serideki oran ise %3.3


Table 10. Yandas travmali olgularda mortalite

Yanda yaralanmalar                            n(%)  mortalite (%)

Abdominal yaralanmalar                  261 (38.1)      11 (31.5)

Kas-iskelet sistemi yaralanmalari       229 (33.4)        3 (8.5)

Kranial ve sinir sistemi yaralanmalari  116 (16.9)       6 (17.1)

Diger                                    79 (11.5)        1 (2.8)

Izole Toraks Travmalari                 563 (49.1)      14 (40.1)

Toplam *(1), (2)                        1241 (100)       35 (100)
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.