Study of the effectiveness of physiotherapy treatment on patients exposed to major abdominal surgery/Studio dell'efficacia di un trattamento di fisioterapia in pazienti con esisti di intervento di chirurgia addominale maggiore.
Abstract: The purpose of this study is to demonstrate the effectiveness of a physiotherapy treatment on patients after abdominal surgery. In literature there are studies in which physiotherapy treatments are offeredfor the prevention of secondary complications, mainly due to immobility, aimed exclusively at high-risk elderly patients during recovery period. 61 patients (37 in the study group and 24 in the control group) were examined, the presence of low back pain by Visual Analog Scale, quality of life through the Abdominal Surgery Impact Scale and the thoracic perimeters were evaluated; evaluation was performed before treatment, after treatment and at a distance of 61 8 months. Patients of the study group were treated with an intervention of physiotherapy for 6 weeks (2 to 4 sessions per week). The control group was not carried out any treatment. All patients in the study group improved in their quality of life, an average of35.22% against 6.75% in the control group, and it became increasingly more evident in young patients (eachyear of age less resulted in an improvement of 1.3% higher). It was noticed that after some time this improvement tended to regress, particularly in patients who did not carry out any physical activity (there was a worsening on average of 6.93% at 8 months). The lumbar pain improved in all patients treated: 32% had a partial remission of pain and 42% had a complete remission (the remaining 26% had no pain at the first evaluation). At a distance of 8 months, the pain was resubmitted to a lesser extent in 11% of cases. Finally, chest's extensibility increased on average 11.48%. In the control group it did not show appreciable improvement. In conclusion at the end of treatment, all patients in the study group showed a significant improvement in their quality of life and less pain.

KEYWORDS: Abdominal Surgery, Abdominal Muscles, Physical Therapy Exercises, Rehabilitation.

Lo scopo di questo studio e dimostrare l'efficacia di un trattamento di fisioterapia in pazienti con esiti di chirurgia addominale maggiore. In letteratura sono presenti studi in cui vengono proposti trattamenti fisioterapici di prevenzione delle complicanze secondarie dovute prevalentemente all'allettamento, rivolti esclusivamente a pazienti anziani ad alto rischio, durante il periodo di ricovero. Sono stati presi in esame 61 pazienti (37 nel gruppo di studio e 24 nel gruppo di controllo) ai quali e stata valutata la presenza di dolore lombare tramite la Visual Analogic Scale, la qualita della vita tramite l'Abdominal Surgery Impact Scale e le perimetrie toraciche. La valutazione e stata effettuata prima del trattamento, al termine del trattamento e a distanza di 6/8 mesi. I pazienti del gruppo di studio sono stati trattati con un intervento di fisioterapia per 6 settimane (da 2 a 4 sedute settimanali). Al gruppo di controllo non e stato effettuato nessun trattamento. Tutti i pazienti del gruppo di studio hanno avuto un miglioramento della qualita della vita, mediamente del 35,22% contro il 6,75% del gruppo di controllo, e questo e emerso in modo piu evidente nei pazienti giovani (ogni anno di eta in meno ha comportato un miglioramento dell'1,3% piu elevato). Si e notato che distanza di tempo questo miglioramento tendeva a regredire, soprattutto nei pazienti che non avevano effettuano alcuna attivita di mantenimento fisico (si ha un peggioramento medio del 6,93% a distanza di 8 mesi). Il dolore lombare e migliorato in tutti i pazienti sottoposti al trattamento: il 32% ha avuto una remissione parziale del dolore e il 42% una remissione completa (il restante 26% non aveva dolore alla prima valutazione). A distanza di 8 mesi, il dolore si e ripresentato in misura minore nell'11% circa dei casi. Infine, l'estensibilita toracica e aumentata mediamente, nel gruppo di studio, dell' 11,48%. Nel gruppo di controllo non si sono evidenziati miglioramenti apprezzabili. In conclusione al termine del trattamento tutti i pazienti del gruppo di studio hanno mostrato un notevole miglioramento della qualita della vita e del dolore lombare.

PAROLE CHIAVE: Chirurgia Addominale, Muscoli Addominali, Esercizi di Fisioterapia, Riabilitazione.
Article Type: Report
Subject: Patients (Health aspects)
Patients (Care and treatment)
Physical therapy (Health aspects)
Therapeutics, Physiological (Health aspects)
Authors: Pelliccioni, Michele
Bertozzi, Lucia
Giannini, Andrea
Veneroni, Luigi
De Luigi, Fabio
Pub Date: 10/01/2010
Publication: Name: Scienza Riabilitativa Publisher: Associazione Italiana Fisioterapisti Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Associazione Italiana Fisioterapisti ISSN: 1828-3942
Issue: Date: Oct, 2010 Source Volume: 12 Source Issue: 4
Geographic: Geographic Scope: Italy Geographic Code: 4EUIT Italy
Accession Number: 255363959
Full Text: INTRODUZIONE

Lo scopo di questo studio e quello di verificare l'efficacia di un trattamento di fisioterapia in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale maggiore. Il trattamento proposto si basa essenzialmente su un lavoro di rinforzo e propriocezione, in modo da integrare efficacemente l'addome e la pelvi nel movimento globale. Le problematiche post operatorie sono differenti a seconda del trauma causato dall'intervento stesso, in particolare si evidenziano dolore, difficolta motorie e complicanze respiratorie. Molti autori sottolineano come, a seguito di un intervento ad addome aperto, i pazienti lamentino notevoli disabilita anche a distanza di mesi (1). Uno studio effettuato da Bruce J. (2) dimostra come a distanza di quattro anni, buona parte dei pazienti (18%) lamenti ancora dolore e scarsa qualita di vita. Oltre al dolore, le problematiche conseguenti a questi interventi sono molteplici. Da uno studio effettuato nel 1994 da Mizgala (3), emerge che su 137 pazienti intervistati dopo 5-7 anni dall'intervento che prevedeva una ricostruzione della parete addominale, il 46% lamenta una diminuita resistenza addominale, il 25% una diminuita capacita di svolgere esercizi fisici e il 5% difficolta nell'eseguire attivita di vita quotidiana. Altri studi sottolineano la frequente diminuzione della resistenza della parete addominale e della forza muscolare durante il movimento in flessione del tronco con notevole difficolta nelle attivita di vita quotidiana (4). Nei pazienti anziani si e verificata l'insorgenza di deficit anche a livello cognitivo (5). E dimostrato inoltre, come, in questa categoria di pazienti, il dolore, la depressione e la fatica siano strettamente correlati allo stato funzionale, rappresentando fattori che incidono sul recupero post-operatorio (6). E importante sottolineare che vi sono delle alterazioni, soprattutto respiratorie, che si vengono a instaurare non solo nel periodo post-operatorio, ma anche durante l'intervento stesso, che sono quindi strettamente legate a cio che l'atto chirurgico comporta. Infatti l'intervento chirurgico provoca un ridotto dislocamento del volume insufflato (specie a livello delle porzioni diaframmatiche dorsali) e un eccessivo aumento di pressione intrapleurica rispetto alla compliance polmonare, con conseguente instaurarsi di atelettasie (specie nelle zone declivi), alterazioni della dinamica diaframmatica e piccoli traumatismi dell'endotelio alveolare (7,8). La stessa anestesia generale provoca depressione della funzione tonica muscolare, un'alterata produzione di surfactante, diminuzione del movimento ciliare, una riduzione dei volumi polmonari con ridotta compliance toraco-polmonare e incremento delle resistenze. Queste alterazioni favoriscono la formazione di atelettasie specie nelle zone piu declivi del polmone (7). Anche la durata stessa dell'intervento, se maggiore di 3 ore, puo provocare un peggioramento delle atelettasie soprattutto se prevede il mantenimento di una postura obbligata, che non tuteli l'apparato neuro-muscolo-scheletrico del paziente (9). Inoltre, la somministrazione di alti flussi di O2 comporta un veloce riassorbimento all'interno della barriera alveolo-capillare alveolare, provocando un veloce svuotamento dell'alveolo, facilitandone il collabimento (9). Infine i traumi da incisione che coinvolgono fasci muscolari, peritoneo e terminazioni nervose, comportano alterazioni alla meccanica della parete addominale, compromettendo la funzionalita respiratoria. Quindi, per quanto descritto, il paziente sottoposto ad intervento di chirurgia maggiore presenta un quadro respiratorio di tipo restrittivo con diminuzione dei volumi e flussi polmonari (il V.C. puo diminuire fino al 50% dopo chirurgia dell'addome superiore), la tosse e meno efficace, ci puo essere alterazione della clearance muco-ciliare, diminuzione della ventilazione alveolare e ipossiemia (9). Questo puo causare nel post-operatorio complicanze a livello respiratorio quali infezioni, embolie polmonari, atelettasie, broncospasmi acuti e ipoventilazione alveolare (9). Il dolore e uno dei problemi principali in quanto provoca una serie di reazioni fisiologiche quali ad esempio l'immobilita (che puo aggravarsi fino a diventare una vera e propria sindrome da allettamento), spasmi muscolari con conseguenti contratture di difesa e riflessi viscerali quali spasmi bronchiali e riduzione della motilita gastrointestinale. Tutto questo aggrava ulteriormente la funzionalita respiratoria e le altre complicanze post intervento. Secondo uno studio effettuato da Erb J (10) il dolore evocato durante il movimento (ad esempio nei passaggi posturali) e strettamente correlato alla funzionalita respiratoria, in particolare al picco di flusso espiratorio (PEF). Dal punto di vista psichico il dolore puo provocare anche stati d'ansia, delirio, insonnia, nausea-vomito ecc (11). L'inefficacia della tosse puo essere un altro problema conseguente agli interventi di chirurgia addominale, in quanto questi comportano traumatismi a livello dei muscoli dell'addome (ad esempio con un' incisione della linea alba) causando un deficit di forza e di tono. L'azione fisiologica di questi muscoli (espiratori) e indispensabile nella fase di espulsione della tosse: con la loro contrazione a glottide chiusa favoriscono l'aumento della pressione intraddominale, alla quale seguira l'apertura improvvisa della glottide con conseguente espulsione delle secrezioni. Da questo si deduce che un deficit nell'atto della tosse comporta una ridotta eliminazione delle secrezioni che favoriscono l'instaurarsi delle complicanze respiratorie (12). In letteratura, non sono presenti molti studi con proposte riabilitative in seguito a interventi di chirurgia addominale. Le uniche proposte di trattamento si basano essenzialmente su esercizi di fisioterapia respiratoria con gli obiettivi di facilitare la clearance muco ciliare (prevenire l'accumulo e/ o facilitare la rimozione delle secrezioni bronchiali in eccesso), prevenire la formazione di atelettasie, migliorare il rapporto di ventilazione/perfusione e gli scambi gassosi9. Il trattamento di fisioterapia respiratoria (9) si avvale di tecniche per la ri-espansione polmonare (esercizi di espansione toracica, utilizzo di incentivatori di volume, PEP) e da tecniche per il drenaggio bronchiale (esercizi di respiro controllato ed espansione toracica, FET e tosse assistita ecc). Mackay M.R., sottolinea l'efficacia della fisioterapia post operatoria nei confronti delle complicanze polmonari. In un suo studio (13), verifica che nei pazienti ad alto rischio, gli esercizi di respirazione profonda e tosse forzata non diminuiscono sensibilmente l'insorgere di queste complicanze (la cui incidenza rimane del 16%). La riabilitazione motoria (14,15) post intervento e essenzialmente mirata a prevenire le complicanze causate dall'immobilita (rigidita e dolori muscolari e articolari, ipotrofia e ipostenia muscolare, disfunzioni circolatorie come edemi e TVP e lesioni da decubito) e consiste principalmente in tecniche di mobilizzazione passiva, attiva/assistita o contro resistenza ai 4 arti, variazioni posturali a letto, passaggi posturali, progressiva verticalizzazione, ripresa del cammino e riadattamento allo sforzo fisico. Uno studio effettuato da Bonnet (16), evidenzia come un trattamento di prevenzione, unito ad una precoce rimozione di drenaggi e cateteri e al controllo del dolore, diminuisca la morbilita e la mortalita post operatoria. Le Blanc (17), propone tecniche di massaggio post intervento di colectomia e ne verifica l'efficacia sul controllo del dolore, registrando una diminuzione del punteggio della Visual Analogic Scale e della somministrazione di analgesici. Secondo altri autori, la riabilitazione post operatoria diminuisce i tempi d'ospedalizzazione (18). Browing, ad esempio, afferma che la verticalizzazione precoce (nei primi 4 giorni post operatori) ha effetti positivi sulla durata del ricovero (19); inoltre sottolinea come, nonostante i risultati verificati, questo tipo di intervento non abbia sempre luogo. Tutti i trattamenti sopra descritti si riferiscono a pazienti nell'immediato post-operatorio e quindi ancora ricoverati in ospedale. Inoltre si parla di interventi di fisioterapia mirata quasi esclusivamente a pazienti ad alto rischio di complicanze respiratorie e da immobilita (come ad esempio gli anziani). In letteratura non vengono citati trattamenti di fisioterapia nei confronti di pazienti non a rischio di complicanze gravi come quelle appena accennate. Quindi, allo stato attuale, non esiste un trattamento fisioterapico rivolto ai pazienti dimessi dall'ospedale pochi giorni dopo l'intervento chirurgico.

MATERIALI E METODI

In questo studio sono stati presi in esame 61 pazienti, (37 accedono al trattamento e 24 compongono il gruppo di controllo) di eta superiore ai 40 anni che avevano subito un intervento di chirurgia addominale nei 12 mesi antecedenti alla baseline. I pazienti del gruppo di studio sono stati trattati nel periodo post operatorio. I pazienti erano eleggibili secondo i seguenti criteri di inclusione:

Pazienti operati in seguito a:

1. Esiti di disastro parietale;

2. Patologie epatiche;

3. Patologie intestinali e gastrointestinali ( gastrectomia sub totale, gastrectomia totale con esofago-digiuno anastomosi, degastroresezione);

4. Patologie intestinali croniche (morbo di Crohn, resezione ileocecale; resezioni intestinali, interventi di stricturoplastica, proctocolectomia);

5. Tutti i tipi di stomie;

6. Chirurgia di superficie (plastica di laparocele, ernioplastica inguinale/ombelicale);

7. Chirurgia d'urgenza (esiti di trauma e patologie acute a carico dell'addome, emorragie e peritonite).

Vengono esclusi dallo studio pazienti con gravi problematiche che impediscono l'esecuzione dell'esercizio terapeutico. Quindi con:

1. Patologie a carico del sistema nervoso centrale

2. Patologie a carico del sistema nervoso periferico

3. Gravi deformazioni al rachide

4. Grave compromissione della funzionalita respiratoria

5. Ipotensione grave

6. Grave instabilita emodinamica

7. Dialisi in corso

Le variabili che sono state misurate sono relative alla funzionalita dei muscoli dell'addome su cui si effettua l'intervento di fisioterapia. E stata misurata la circonferenza toracica all'altezza dello xifoide con paziente seduto sul bordo del lettino, senza l'appoggio dei piedi e con le mani appoggiate col dorso sulle ginocchia. E stata effettuata la misurazione in massima inspirazione (dopo una piccola apnea) e in massima espirazione. La differenza tra le due perimetrie indica l'escursione toracica trasversale, che e il parametro specifico che viene considerato, in quanto se si considerassero singolarmente le due perimetrie, sarebbe sufficiente un calo ponderale del paziente durante il periodo di trattamento per rendere inefficace la misurazione dell'outcome. E stata utilizzata la "Abdominal surgery impact scale (ASIS)"20 come strumento di valutazione della qualita della vita. Inoltre considerando la funzione dei muscoli del "Core" come stabilizzatori della colonna vertebrale, viene esaminata come ultima variabile il dolore in zona lombare (destra sinistra o bilaterale) secondo la "Visual Analogic Scale". E stata effettuata la valutazione dei pazienti prima e dopo il trattamento e a 6/8 mesi il follow-up.

I pazienti del gruppo di studio sono stati classificati in tre categorie:

1. Paziente di tipo "Ipocinetico"

2. Paziente di tipo "Sedentario"

3. Paziente di tipo "Physical activity"

Sono stati destinati alla categoria "Ipocinetico" i pazienti che non facevano alcun tipo di attivita fisica; soggetti che, ad esempio, non si spostavano mai in bicicletta o a piedi e che accusavano fatica a compiere minimi sforzi. Al tipo "Sedentario" sono stati destinati tutti i pazienti che facevano un'attivita fisica saltuaria (minore di due volte a settimana). Nella "Physical activity" sono stati inseriti i pazienti che si definivano persone fisicamente attive. Le persone con buone abilita di movimento e percezione di se sono state inserite in un programma di trattamento piu avanzato rispetto a quelle che non riuscivano a compiere esercizi semplici. I pazienti "Physical activity", ad esempio, hanno iniziato da subito il trattamento con esercizi avanzati e con sedute piu ravvicinate, mentre a quelli "Ipocinetici" sono stati inizialmente proposte sedute piu distanziate nel tempo (2-3 settimanali) e con esercizi molto semplici per iniziare a percepire il proprio corpo. Al gruppo di controllo non viene effettuato nessun trattamento. Il trattamento che viene proposto, e distribuito in 6 settimane con un minimo di 2 e un massimo di 4 sedute ognuna. Nella prima settimana viene insegnata al paziente la corretta respirazione da effettuare durante gli esercizi e a migliorare la percezione del proprio corpo. Il tipo di respirazione proposta nelle prime sedute viene definita "respirazione toracica" altresi nota come "respirazione laterale". Questa coinvolge la parte posteriore e inferiore delle costole: l'aria entra nei polmoni, la parte posteriore e inferiore della gabbia toracica si espandono, per poi contrarsi quando l'aria viene espulsa. In questo modo l'addome puo rimanere contratto e teso, senza tuttavia interferire con un apporto d'aria completo. Viene richiesto al paziente di rimanere seduto su un appoggio senza schienale richiedendo una postura eretta e gli si applica un elastico attorno alla parte terminale della gabbia toracica per facilitare la percezione dell'espandersi di quest'ultima durante l'inspirazione. Durante la fase di espirazione si richiede una piccola contrazione degli addominali, richiamando l'attenzione del paziente sulla percezione del movimento della gabbia toracica verso la posizione di partenza (viene richiesta un'espirazione completa) (21). Una volta appresa la modalita della respirazione, si inserisce la stessa in situazioni di instabilita (ad esempio seduti sul pallone Bobath). Come connessione tra esercizi di respirazione ed esercizi di rinforzo vero e proprio, vengono proposti (sempre nelle prime sedute) esercizi di attivazione del trasverso addominale (dalla posizione quadrupedica si richiede di "ritirare la pancia" ossia portare l'ombelico verso la colonna vertebrale senza muovere il bacino). Nella seconda e terza settimana si introducono esercizi di rinforzo isometrico della parete addominale, dove viene richiesto al paziente di mantenere una posizione statica su superfici inizialmente stabili che con il procedere delle sedute diventeranno anche instabili. Nella quarta e quinta settimana si prosegue il rinforzo della parete addominale con esercizi dinamici, dove verranno introdotte delle torsioni da effettuare sempre su superfici stabili prima, ed instabili poi. Infine, in sesta ed ultima settimana, si lavora sulla stabilizzazione esplosiva. La tecnica di respirazione appresa nella prima settimana non dovra essere dimenticata ma dovra accompagnare l'esecuzione di ogni esercizio.

[GRAFICO II OMITTED]

[GRAFICO III OMITTED]

RISULTATI

Sono stati presi in considerazione i dati relativi al punteggio Abdominal Surgery Impact Scale, al dolore lombare (Visual Analogic Scale) e le misure delle perimetrie toraciche. I dati relativi a quest'ultimo parametro evidenziano un incremento medio del 11,48% dell'estensibilita toracica nel gruppo di studio (misurata dalla differenza tra perimetria in inspirazione e perimetria in espirazione), mediamente confermato anche nel follow-up a 6/8 mesi. In riferimento al dolore lombare, si e notato che prima del trattamento, la maggior parte dei pazienti lamentava un dolore piu centrale, in prossimita della colonna vertebrale (definito bilaterale per distinguerlo dal dolore riferito prevalentemente da un lato o l'altro della colonna) Nel Grafico I sono rappresentate le percentuali dei pazienti con dolore bilaterale, monolaterale o con assenza di dolore. Nella valutazione dei pazienti del gruppo di studio si e registrata una diminuzione totale o parziale del dolore lombare in tutti i pazienti. Nello specifico, il 42% dei pazienti ha ottenuto una completa scomparsa del dolore a seguito del trattamento, mentre il 32% ha ottenuto una remissione parziale. Nessun paziente ha riferito di non aver ottenuto miglioramenti. Analizzando i dati relativi a questo parametro nel follow up a 6/8 mesi, si e constatato come il dolore tenda a ripresentarsi (in misura minore) nei pazienti che non hanno effettuato nessun tipo di attivita fisica dopo il termine del trattamento (nell'11% circa dei casi). Nel gruppo di controllo questo parametro diminuisce in maniera molto relativa in quanto solo la meta circa dei pazienti riferisce una regressione parziale del dolore, mentre il restante 50% circa non ha ottenuto miglioramenti apprezzabili dopo circa 8 mesi. Precisamente, il miglioramento percentuale medio del gruppo di controllo e del 12,14% contro l'82,15% del gruppo di studio al termine del trattamento. Per quanto riguarda la misura della qualita della vita, Il miglioramento di questo parametro avviene in tutti i pazienti con una media del 35,22%, quindi e stata cercata una relazione tra la differenza di punteggio ottenuto dalla Abdominal Surgery Impact Scale prima del trattamento e dopo il trattamento e l'eta e la tipologa dei pazienti (inizialmente erano stati presi in considerazione anche il sesso e il fumo, variabili escluse in prima istanza in quanto non significative). Si pone dunque come variabile dipendente MiglioramentoASIS, e come variabili indipendenti l'eta e la tipologia del paziente. In prima analisi, la variabile indipendente Tipologia paziente non e risultata significativa (ad un livello di significativita del 10%) e stata, pertanto esclusa. Questa tabella crea quindi un modello tra le due variabili MiglioramentoASIS ed eta stimando un modello di regressione lineare in cui la variabile MiglioramentoASIS e la variabile dipendente mentre la variabile eta e la variabile indipendente (Tabella I) . I coefficienti relativi alle variabili sono espressi in tabella e si riferiscono al seguente modello: MiglioramentoA-SIS=1.175-0.013*Eta. I valori riportati nella colonna "Sig" rappresentano il livello di significativita, che indica la percentuale di errore della statistica test. In altre parole, il valore "Sig" indica in quale percentuale la variabile eta non influisce sulla variabile indipendente MiglioramentoASIS. In pratica questo modello indica che l'eta e un parametro molto influente sul miglioramento dei pazienti dal punto di vista della qualita della vita: un soggetto piu giovane mediamente ottiene risultati migliori rispetto a uno piu anziano (in riferimento al modello notiamo come all'aumentare dell'eta di un anno il coefficiente di MiglioramentoASIS diminuisca del 1,3%).

Nel Grafico II e riportata la distribuzione dei residui (errori del modello sopra descritto). Si nota come i residui si distribuiscano normalmente, sintomo di correttezza del modello specificato. Lo stesso parametro, nel gruppo di controllo, ha subito un miglioramento percentuale medio solamente del 6,75% circa contro il 35,22% del gruppo di studio, indice dell'efficacia del trattamento fisioterapico proposto. Nella valutazione di follow-up e stato registrato un peggioramento medio del punteggio relativo alla qualita della vita del 6,93%. Analizzando nello specifico questo dato in relazione alla tipologia del paziente, si e notato come nei pazienti "Physical activity" (tipo 3) il peggioramento non sia cosi evidente. Nella seguente tabella viene applicata una regressione lineare tra la variabile DifferenzaASIS (variabile dipendente: e la differenza del punteggio dell' Abdominal Surgery Impact Scale tra il follow-up e la valutazione dopo il trattamento) e alla variabile tipologiaPZ (variabile indipendente) (Tabella II) . I coefficienti relativi alle variabili sono espressi in tabella e si riferiscono al seguente modello: DifferenzaASIS=-4.625 + 1.875*TipologiaPZ. Questo modello indica come all'aumentare unitario del valore della variabile TipologiaPZ (ipocinetico=1 sedentario=2 e physical activity=3), il coefficiente di DifferenzaASIS aumenti di quasi 2 unita. In pratica dalle valutazioni di follow-up e emerso che i pazienti di tipo physical activity mantengono i risultati ottenuti dal trattamento anche a distanza di tempo, mentre quelli sedentari e ipocinetici, non effettuando alcun tipo di mantenimento, tendano ad avere un ripresentarsi di alcuni problemi descritti dalla Abdominal Surgery Impact Scale. Il Grafico III riporta la distribuzione dei residui in riferimento al modello sopra riportato (DifferenzaASIS=-4.625+1.875* TipologiaPZ). Questa distribuzione non puo considerarsi eccellente, ma e giustificata dal fatto che nel modello viene considerata una sola variabile indipendente, quindi parte della variabilita della variabile dipendente (DifferenzaASIS) e compresa nei residui.

CONCLUSIONI

L'analisi statistica dei risultati evidenzia l'efficacia del trattamento proposto (nei limiti dello studio). La maggior parte dei pazienti riferisce un netto miglioramento del dolore lombare e della qualita della vita nella valutazione post trattamento, anche se alcuni pazienti accusano recidive a distanza di tempo. Questo lieve peggioramento si e registrato particolarmente in pazienti che non hanno effettuato alcun lavoro di mantenimento nei sei mesi successivi al trattamento, mentre i pazienti fisicamente piu attivi tendono mediamente a conservare i benefici ottenuti. Questo suggerisce la necessita di proporre ai pazienti esercizi di mantenimento piu specifici, sottolineando che i risultati ottenuti dal trattamento potranno essere conservati solo se si effettua quotidianamente e scrupolosamente il lavoro di mantenimento proposto. Il miglioramento piu evidente ottenuto al termine del trattamento e stato quello relativo al dolore lombare. Anche dopo poche sedute di trattamento, questo e regredito in tutti i pazienti, fino a scomparire completamente a fine trattamento nel 42% dei casi. Questo risultato e sicuramente il piu importante dello studio, in quanto dimostra inequivocabilmente l'efficacia del trattamento in riferimento al dolore lombare (il gruppo di controllo riscontra un miglioramento medio del 12,14% contro l'82,15% del gruppo di studio). Il miglioramento medio del 12,14% registrato nel gruppo di controllo e facilmente giustificabile dal fatto che, a distanza di tempo, con l'instaurarsi di compensi o adattamenti, il dolore tende comunque a diminuire leggermente. Cosi come per il dolore lombare, anche i risultati ottenuti in riferimento alla qualita della vita possono ritenersi soddisfacenti. Si e potuto constatare che questo parametro migliori del 35,22% nei pazienti del gruppo di studio contro il 6,75% del gruppo di controllo. Questa differenza evidenzia come il trattamento proposto sia efficace anche per il miglioramento della qualita della vita. Come ampiamente descritto precedentemente, e stata messa in relazione la differenza del punteggio dell' Abdominal Surgery Impact Scale con l'eta, il sesso, il fumo e la tipologia del paziente. Come facilmente prevedibile, e stato notato che il miglioramento della qualita della vita dipende dall'eta del paziente ma non da altri fattori (sesso, fumo e tipologia paziente): piu il paziente e giovane, migliori sono i risultati ottenuti a seguito del trattamento. Infine la stessa analisi e stata ripetuta sulla valutazione di follow-up per approfondire il leggero peggioramento medio (6,93%) registrato a distanza di tempo dal trattamento. I risultati mostrano che nei pazienti che non effettuano costante attivita fisica (ipocinetici e sedentari) la qualita della vita tende a regredire leggermente con il passare del tempo (6/8 mesi). Per quanto riguarda la variabile relativa alle perimetrie toraciche e stato registrato un miglioramento medio dell'estensibilita toracica dell'11,48%.

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Michele Pelliccioni *, Lucia Bertozzi **, Andrea Giannini ***, Luigi Veneroni ****, Fabio De Luigi *****

* Fisioterapista, Corso di Laurea in Fisioterapia, Universita di Bologna, sede formativa di Cesena

** Fisioterapista, Coordinatore e Docente del Corso di Laurea in Fisioterapia, Universita di Bologna, sede formativa di Cesena

*** Fisioterapista, Corso di Laurea in Fisioterapia, Universita di Bologna, sede formativa di Cesena

**** Dirigente Medico dell'U.O. di Chirurgia Generale dell'Ospedale Infermi di Rimini

***** Laureato in Scienze Motorie presso l'universita di Bologna, esperto in preparazione fisica (CONI)
Tabella I.

Coefficients (a)

                 Unstandardized    Standardized
                 Coefficients      Coefficients

                           Std.
Model              B      Error        Beta

1  (Constant)     1,175     .144
   Eta            -.013     .002       -.741

                                   95% Confidence
                                   Interval for B

                                   Lower    Upper
Model               t      Sig.    Bound    Bound

1  (Constant)     8,142    .000     .879    1,472
   Eta           -5,631    .000     .018    -.008

(a.) Dependend Variable: DifferenzaASIS

Tabella II.

Coefficients (a)

                 Unstandardized    Standardized
                  Coefficients     Coefficients

                           Std.
Model              B      Error         Beta         t      Sig.

1  (Constant)    -4,625    1,781                  -2,597    .017
   Eta            1,875     .841        .437      -2,228    .037

(a.) Dependend Variable: DifferenzaASIS

Grafico I--Localizzazione dolore lombare

Dolore lombare

Monolaterale        5%

Bilaterale          69%

Assenza di dolore   26%

Note: Table made from pie chart
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