Steroid induced osteoporosis/Steroide bagli osteoporoz.
Abstract: Steroid induced osteoporosis is the most prevalent form of drug induced osteoporosis. The usage of steroid therapy has various side effects which are associated with organs as skin, eye and many systems such as musculoskeletal system, cantral vervous system, endocrin system, cardiovascular system, immune system and gastrointestinal system. However the most common and serious of these side effects is bone loss leading to osteoporosis. The ratio of bone loss changes according to duration and dosage of steroid use. It is known that fractures occur in %30 to %50 of patients receving long-term steroid therapy. Many people undergo steroids therapy but they are not treated for osteoporosis and fracture risk. Therefore pathophysiology, diagnostic methods, prevention and treatment strategies of steroid induced osteoporosis presents in this review. (Osteoporoz Dunyasindan 2009;15:83-8)

Key words: Osteoporosis, steroid treatment, fracture

Steroide bagli osteoporoz, ilaca bagli osteoporoz sebepleri arasinda en yaygin gorulenidir. Steroid kullanimina bagli deri, goz gibi organlari ve kas iskelet sistemi, santral sinir sistemi, endokrin sistem, kardiyovaskuler sistem, immun sistem ve gastroentestinal sistem gibi bircok sistemi etkileyen yan etkiler bulunmaktadir. Ancak bu yan etkilerin en yaygin ve en ciddi olani ise kemik kaybina bagli gelisen osteoporozdur. Kemik kaybi orani steroid dozu ve kullanim suresine gore degismektedir. Uzun donem steroid kullanan hastalarin %30-50'sinde kirik ortaya ciktigi bilinmektedir. Bircok insan steroid tedavisi altindadir. Fakat osteoporoz ve kirik riski acisindan bir tedavi almamaktadirlar. Bu sebeple bu derlemede, steroid kullanimina bagli osteoporoz fizyopatolojisi, tani yontemleri, korunma ve tedavi stratejileri sunulmustur. (From the World of Osteoporosis 2009;15:83-8)

Anahtar kelimeler: Osteoporoz, steroid tedavisi, kirik
Article Type: Report
Subject: Osteoporosis (Risk factors)
Osteoporosis (Diagnosis)
Osteoporosis (Care and treatment)
Osteoporosis (Prevention)
Fractures (Risk factors)
Fractures (Prevention)
Steroids (Drugs) (Dosage and administration)
Steroids (Drugs) (Complications and side effects)
Authors: Berkit, Isil Karatas
Turan, Yasemin
Sendur, Omer Faruk
Pub Date: 12/01/2009
Publication: Name: From the Osteoporosis World Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2009 Galenos Yayincilik ISSN: 1300-9141
Issue: Date: Dec, 2009
Geographic: Geographic Scope: Turkey Geographic Code: 7TURK Turkey
Accession Number: 214605963
Full Text: Giris

Gunumuzde Steroidler, romatoloji, noroloji, hematoloji, dermatoloji, gastroenteroloji ve transplantasyon tibbi gibi bircok alanda kullanilmaktadir. Steroid kullanimina bagli deri, goz gibi organlar yani sira kas iskelet sistemi, santral sinir sistemi, endokrin sistem, kardiyovaskuler sistem, immun sistem ve gastroentestinal sistem gibi bircok sistemi etkileyen yan etkiler ortaya cikmaktadir. Ancak bu yan etkilerin en onemlisi ve en ciddi olani ise kemik kaybina bagli gelisen osteoporozdur (OP) (1,2).

Kernik kaybi orani steroid tedavisinin ilk alti ayinda en fazla gorulmektedir (%5-15). Her yil bu oranda %2'lik bir azalma oldugu bildirilmistir. Kortikal kemige gore trabekuler kemik cok daha fazla oranda etkilenmektedir (3,4).

Bu derlemede, steroid kullanimina bagli gelisen OP'nin fizyopatolojisi, tani yontemleri, korunma ve tedavi stratejileri guncel makaleler esliginde sunulmustur.

Fizyopatoloji

Steroidler, kemik uzerine indirekt ve direkt olmak uzere iki yolla etki etmektedirler (2,5).

1. indirekt etkileri: Steroide bagli OP iki fazda ortaya cikar. Kernik mineral yogunlugunda (KMY) erken fazda artmis kemik yikimina bagli azalma gorulurken, gec fazda ise bozulmus kemik yapimina bagli azalma ortaya cikmaktadir (5). Steroidler, D vitamininin aktivitesini bozarak barsaklardan kalsiyum emilimini azaltirken, bobreklerden de kalsiyum geri emilimini baskilarlar. Bunun sonucunda sekonder hiperparatiroidizm gelisebilir. Cogu calismada steroid kullanimi ile artmis parathormon (PTH) duzeyleri arasinda bir iliski oldugu gosterilememistir (1,2,5). Bununla birlikte, steroidlerin daha cok trabekuler kemigi etkiledigi ve hiperparatiroidizmin ise cogunlukla kortikal kemik yogunlugunda azalmaya neden oldugu bilinmektedir. Ayrica steroidler, PTH reseptorlerinin sayilarini ve PTH'a olan affinitelerini degistirerek, PTH duyarliligini arttirir. Kemigin yeniden yapilanma hizi artar, ancak osteoblastlar baskilandigi icin yetersiz kemik yapimi soz konusudur. Sonucta kemik rezorbe olmaktadir (5).

Steroidlerin bir baska indirekt etkisi ise gonadotropin sekresyonunu baskilayarak seks steroidlerinin duzeylerini azaltmalaridir. Ostrojen ve testosteron uretimini baskilarlar ve boylece kemik yikimi artar (1,2). Ayria steroidler, buyume hormonu ve insulin benzeri buyume hormonu-1 (IGF-1)' in salinimini duzenlerler. Hipotalamustan somatostatin sekresyonunu arttirirken buyume hormonu salinimini bas kilar ve osteoblastlardaki IGF-1 transkripsiyonunu azaltirlar. Ek olarak steroidler, kaslar uzerinde katabolik etki yaparlar ve boylece kas gucsuzlugune neden olarak dusme riskini arttirirlar. Dusme sonrasi kirik olusabilmektedir (5).

2. Direkt etkileri: Osteoblastik hucrelerin replikasyonlari nin ve degisimlerinin inhibe edilmesi, osteoblastlarin ve osteositlerin apopitozisinin uyarilmasi sonucunda gorulen osteoblastlarin sayi ve fonksiyonundaki azalmalar, steroide bagli OP patogenezinde onemli rol oynamakta ve bu da kemik yapiminin baskilanmasi ile sonuclanmaktadir. Osteoblastlarin uretimini azaltip, apopitozisini arttirarak kemik yapimini bu yolla baskilamaktadirlar (5). Bunun yaninda steroidler, osteoblast maturasyonunu inhibe eden Dickoff-1 ve sklerostin gibi Wnt sinyal ileti yolu antagonistlerinin duzeyini arttirabilirler (5,6). Ayria steroidler kemik yapiminda anahtar rol oynayan kemik morfogenetik protein 2'yi baskilayarak osteoblastik hucre degisimini inhibe ederler (1,5). Steroidler, kemik matriks yapimini azaltirlar. Serum osteokalsin duzeyi doza bagli olarak ilk 24 saat icinde dusmektedir. Kemik alkalen fosfataz duzeyi ise azalmaktadir. Ayria osteoklastla ri direkt olarak inhibe etmektedirler. Steroidlerin diger direkt etkileri arasinda stromal ve osteoblastik hucrelerdeki nukleer faktor kapa B reseptor aktivatoru ligandinin (RANKL) salinimini arttirmalari ve RANKL'in solubl tuzak reseptoru olan osteoprotegerinin (OPG) ekspresyonunu azaltmalari sayilabilir. Bilindigi gibi RANKL osteoklast maturasyonunu saglarken, OPG ise RANKL aktivitesini azaltmaktadir. Bunun yani sira steroidlerin, RANKL varliginda osteoklastogenezi stimule eden makrofaj koloni stimule edici faktorun (M-CSF) ekspresyonunu arttirdiklari bilinmektedir (2,7). Ek olarak, osteoklastlar, uzerine direkt etki ile osteoklastogenezi inhibe eden interferon beta gibi otokrin sitokinlerin salinimini baskiladiklari rapor edilmistir (5). Sekil 1'de steroidlerin direkt ve indirekt etkilerinden bazilari ozetlenmistir.

Inhaler Steroidler ve Osteoporoz

Inhaler steroidler de kronik akciger hastaliklarinda siklikla kullanilmaktadir. Kullanilan inhale steroidlerin listesi Tablo 1'de verilmistir (8).

Uzun sure steroid kullanan postmenopozal kadinlarda inhale kortikosteroid ve oral kortikosteroid kullaniminin kemik mineral yogunlugu (KMY) uzerine etkileri arastirilmis ve KMY acisindan farklilik bulunmamistir (9). Inhale kortikosteroid kullanan astimli prepubertal donemdeki cocuklarin KMY degerlerinin incelendigi bir baska calismada inhale kortikosteroid kullanimi ile ilac kullanim suresinin KMY'yi olumsuz yonde etkiledigi gosterilmistir (10). Langhammer ve ark.'larinin yaptiklari calismada ise 65,225 eriskin kisi uzerinde inhale kortikosteroid kullaniminin KMY uzerine etkisi incelenmis ve inhale kortikosteroid kullaniminin dusuk kemik kutlesi varligi ile iliskili oldugu vurgulanmistir (11). Yine hasta sayisinin (170,818) yuksek oldugu bir calismada inhale steroid kullanan hastalarda kullanmayanlara gore vertebral fraktur riskinde %50, kalca fraktur riskinde %20, nonvertebral fraktur riskinde ise %20 artis oldugu gozlenmistir. Ayni calismada inhale steroid dozu ile KMY uzerine olan etkisi iliskili bulunmustur (12). Benzer olarak bir meta-analiz sonucu yuksek doz inhale steroid kullananlarda (>1,5 mg/gun prednizon veya esdegeri) kemik dansitesinde belirgin azalma oldugu rapor edilmistir (13).

Inhale steroid kullanicilarinda da kirik riski yuksek olmak la birlikte, bu artisin biraz da zemindeki solunum hastaligindan da kaynaklanabilecegi dusunulmektedir. Ayria inhaler steroidlerin sadece solunum yolunda degil ayni zamanda sistemik etki de yapmasi inhale steroidlerin dagilimina baglanmistir. Buna gore; inhale steroidlerin %10'u kucuk hava yollarinda etkisi olmakta, %80'i agiz farinks boslugunda kalmaktadir ve agiz calkalanarak atilmakta veya yutularak absorbe olmaktadir. %5'i iletici hava yollarinda tutulur. Hava yollarinda lokal etki yapar. Absorbsiyonla kan dolasimina gecmektedir. %4'u alveollere ulasir ve absorbsiyonla kan dolasimina karismaktadir. %1'i ise ekspirasyonla disari atilmaktadir. Bu sebeple inhale steroidler de buyuk bir oranda kan dolasimina karisip sistemik etkiler olusturmaktadir (14).

Kemik uzerinde en az zararli etki gosteren inhale steroidin budesonid oldugu ve bunu beklometazin dipropionat ve triamsinolonun izledigi bildirilmistir (14).

[FIGURE 1 OMITTED]

Kirik Riski

Kernik kaybi orani steroid dozu ve kullanim suresine gore degismektedir. Klasik olarak en az uc ay boyunca 7,5 mg veya daha yuksek dozlarda steroid kullanimi ile kemik kaybi belirginlesmektedir. Kirik gelisimi gunluk 2,5 mg dozda prednizon kullanilmaya baslanmasindan sonra uc ay icinde gorulebilmektedir (4). Kronik steroid kullanan hastalarin %30-50'sinde kirik ortaya cikmaktadir (4). Steroid tedavisi ile KMY'den bagimsiz olarak kirik riski artmaktadir. Ozellikle tedavinin ilk 3-6 ayinda kirik riski hizli bir sekilde artarken tedavinin sonlandirilmasindan sonra kirik riskinde azalma gorulmektedir. Kirik gelisme riskinin dozla iliskili oldugu rapor edilmistir. Kalca ve vertebral kirik gelisme riskinin, yuksek doz (>7,5 mg predni zon) glukokortikoid tedavisi alanlarda, dusuk doz glukokortikoid kullananlara gore iki kat arttigi bulunmustur (7). Lomber vertebralar ve proksimal femur bolgesi, glukokortikoid kullanimi ile olusabilecek kemik kaybina ve kiriga en yatkin bolgeler olarak bilinmektedirler. Glukokortikoid tedavisi alanlarda kirik insidansi, glukokortiko id tedavisi almayanlara gore 1,3 ile 2,6 kat artmistir. Tedavinin sonlandirilmasindan sonra kirik riskinde azalma gorulmektedir (15,16). Steroid tedavisi kullanimi esnasindaki risk faktorleri Tablo 2'de verilmistir (4).

Oral steroidler ve alt gruplarinin listesi Tablo 3'de verilmistir. Bu steroidler arasinda bulunan deflazokortun kalsiyum ve kemik metabolizmasi uzerine olumsuz etkisinin prednisondan daha az oldugu bilinmektedir. Barsaktan kalsiyum emilimini daha az etkiler, hiperkalsiuri etkisi daha azdir. Dolayisi ile kemik kaybi da daha az olmaktadir. Ancak inflamatuvar patolojilerde etkinligi prednisondan dusuktur. Daha yuksek dozlarda kullanmak gerekli olabilir (17).

Tani

Oral steroid tedavisinin KMY'de azalma olusturdugu bilinmektedir. Ozellikle steroid tedavisinin baslandigi ilk birkac ay icinde kemik kaybi ortaya cikar ve genellikle kortikal kemige gore vertebra ve proksimal femurdaki trabekuler kemik daha cok etkilenir (7). Yillik trabekuler kayip %25'e kadar cikabilir. Ancak dusuk dozda, uzun sureli kullanim sonucu kortikal kemigin de etkilendigi gosterilmistir (6). Steroid OP'sinde kemik yapisinin degerlendirilmesinde, Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DXA), kantitatif komputerize tomografi (QCT), kantitatif ultrasonografi (QUS), magnetik rezonans goruntuleme yonteminden yararlanilabilmektedir. Spesifik olarak trabekuler kemigi degerlendirmek icin QCT'nin oldukca yararli oldugu bildirilmistir. Ancak radyasyon riskinin fazla olmasi kisitlayici tarafidir (18). Trabekuler kemik kaybini gosterebilen QUS, kemik dansite ve strukturunde meydana gelen degisikliklere cok duyarlidir (19). Tum bu yontemler arasinda, DXA'nin KMY'yi belirlemedeki etkinligi cok sayida calismada kanit lanmis ve cogu yazar tarafindan 'altin standart' olarak ta nimlanmistir (20). Iki ayin uzerinde steroid tedavisi planlanan hastalara KMY olcumu yapilmasi onerilmektedir (2). Laboratuvar yontemlerinden, steroid uygulamasina bagli kemik formasyon degisikligini en dogru osteokalsin yansitmaktadir. Kernik rezorbsiyonunu takipte ise kullanilan en guvenilir belirteclerin piridinolin ve deoksipiridinolin oldugu rapor edilmistir (21).

Koruyucu Onlemler

Steroid tedavisi alan hastalar kemik kaybinin azaltilmasi icin OP'ye yol acacak ek risk faktorleri yonunden degerlendirilmelidirler. Hastalara sigara ve alkolu birakma, kafein alimini azaltma, yuk bindiren egzersizlere baslama, dusme riskini azaltici onlemler alma gibi oneriler vererek yasam sekillerini duzenlemeleri saglanir (2,7). 2001 yilin da Amerikan Romatoloji Dernegi (ACR), steroide bagli OP'nin onlenmesi ve tedavisini iceren bir kilavuz yayinlamistir. Bu kilavuzun icerigi Tablo 4'de verilmistir (22).

Steroide bagli OP'yi onlemek icin, steroidler mumkun olan en dusuk dozda ve en kisa periyotlarda kullanilmalidir. Mumkunse lokal formlar daha cok kullanilmalidir. Genc veya uzun sure, yuksek doz steroid verilec hastalarda deflazokort tercih edilmelidir (23). Bunun yaninda hastalar sigara, alkol ve kafein kullanimlarini sinirlamali, yuk bindiren aktivitelere yonlendirilmeli, dusme riskini azaltici onlemler almalidirlar (2).

Steroide bagli OP'nin onlenmesinde ve tedavisinde cesitli ajanlar kullanilmaktadir. Kalsiyum (1000-1500 mg/gun) ve 800-1000 IU/gun dozunda D vitamini veya aktif D vitamini (alfakalsidol 1 Ngr/gun ve kalsitrol 0,5Ngr/gun) kullanimi ile uzun sureli dusuk veya orta doz glukokortikoid tedavisi alanlarda kemik kutlesinde azalma gorulmezken, orta veya yuksek doz steroid kullananlarda kemik kaybini onlemede yetersiz kalir (21). Bu nedenle antirezorptif ajanlar, steroide bagli OP tedavisinde etkilidirler. Ozellikle bifosfanatlarin hem kemik kaybinin onlenmesinde, hem de OP tedavisinde etkili olduklari gosterilmistir. Bunun yaninda kalsitoninler de tedavide kullanilirlar. Ayrica hormon replasman tedavisi ve teriparatid gibi anabolik ajanlar da diger tedavi secenekleri arasinda yer almaktadir (1,2,22,24).

Tedavi

Kalsiyum ve D Vitamini

Bircok kilavuzda steroid tedavisine baslayan tum hastalara 1000-1500 mg/gun dozunda kalsiyum ve 800-1000 IU/gun dozunda D vitamini verilmesi onerilmektedir (2, 6). Bir meta-analizde lomber vertebradaki steroide bagli OP'de kalsiyum ve D vitamini tedavisinin, tedavi verilmeyen veya sadece kalsiyum verilen gruba gore daha etkili oldugu gosterilmistir (2). Ozellikle steroid tedavisine yeni baslayan hastalara aktif D vitamini verildiginde, hiperkalsemi ve hiperkalsiuri acisindan hastalar duzenli takip edilmelidirler (22).

Antiresorptif Ajanlar

Steroid kullanimi ile kemik yapimi azalirken, kemik yikimi artmaktadir. Bu nedenle steroid kullanimina bagli kemik kaybinin onlenmesinde ve tedavisinde antiresorptif ajanlar kullanilabilir. Tedavide kullanilacak ajanlar, hormonlar, bifosfanatlar ve kalsitoninlerdir (22).

Hormon Replasman Tedavisi (HRT)

Uzun sureli steroid tedavisi alan hastalarda, hipofiz bezinden luteinize hormon (LH) ve folikul stimulize edici hormon (FSH) sekresyonunun, over ve testislerden ise hormon uretiminin baskilandigi hipogonadizm tablosu olusabilir. Boyle bir durumda hormon takviyesi verilmelidir (5,22).

Yapilan calismalarda HRT tedavisinin uzun sureli dusuk ve orta doz steroid tedavisi alan postmenopozal bayanlarda kemik kaybini onledigi gosterilmistir. Steroid kullanan ve menstrual siklus duzensizligi (oligomenore-amenore) olan premenapozal bayanlara, kontrendikasyon yoksa oral kontraseptif veya siklik ostrojen ve progesteron tedavisi verilmelidir (6,22).

HRT'nin steroide bagli OP'de lomber vertebra KMY'si uzerine olumlu etkilerinin yaninda, post-menapozal bayanlarda invaziv meme kanseri, koroner arter hastaligi, derin ven trombozu, pulmoner emboli ve inme gelisme riskini arttirdigini gosteren guclu kanitlar da vardir. Gunumuzde steroid kullanan hastalara verilen HRT tedavisinin etkileri ile ilgili kesin veriler bulunmamaktadir. HRT tedavisinin klimakterik semptomlari, kolon ve endometriyal kanser riskini ve kalca kirigini azaltmasi gibi yararli etkileri de vardir. Bu nedenle HRT icin hastanin su anki saglik durumu ve uzun donemde gelisebilecek komplikasyonlar goz onunde bulundurulup, kar-zarar hesabi yapilarak tedaviye baslama karari verilmelidir (1,2).

Glukokortikoid tedavisine sekonder gelisen hipogonadizmli, serum testosteron duzeyi dusuk erkek hastalara replasman tedavisi verilmelidir. Amac testosteron duzeyini fizyolojik sinirlarda tutmaktir. Testosteron preparatlari kisa ve uzun etkili intramuskuler enjeksiyonlar, transdermal bantlar ve jellerden olusur. Tedaui sirasinda prostat kanseri gelisimi acisindan hastalar duzenli takip edilmelidirler ve prostat kanseri varligi tedavinin kesin kontrendikasyonudur (22).

Bifosfonatlar

Bifosfonatlar, osteosit ve osteoblastlarin apopitozisini onleyip, osteoklast aktivitesini azaltip, apopitozisini uyararak kemik kaybini onlerler, KMY'yi arttirirlar ve steroid kullananlardaki en sik kirik tipi olan radyografik vertebral fraktur riskini azaltirlar (7,23). Bifosfonatlar, Ca ve D vitamini destegi ile birlikte steroid kullanan uc grup hastaya verilmelidir:

1. Steroid tedavisi almaya yeni baslayan hastalara, kemik kaybini onlemek icin,

2. Uzun sureli steroid tedavisi alan ve OP ve osteoporotik frakturu olan hastalara,

3. Uzun steroid tedavisi alan ve HRT kullanirken kirik gelisen veya HRT'yi tolere edemeyen hastalarda kullanilmalidir (22). Steroid kullanimina bagli kemik kaybinin onlenmesinde ve tedavisinde pamidronat, etidronat, klodronat, alendronat ve risedronat kullanimi onerilmektedir (7).

Risedronat

Steroide bagli OP tedavisinde veya onlenmesinde 5 mg/gunluk dozda Risedronat kullanilmasi FDA tarafindan onerilmektedir. Uzun donem steroid kullanan 224 hastada kemik kaybinin onlenmesi icin verilen risedronat ve plasebo tedavilerinin karsilastirildigi bir calismada, tedaviden 1 yil sonra gunluk 5 mg dozda risedronat tedavisi alan grupta lomber, femur boyun ve femur trokanter KMY'sinde degisiklik saptanmazken, plasebo alan grupta bu uc bolgenin KMY'sinde belirgin azalma oldugu go rulmustur. Plasebo ile karsilastirildiginda, risedronat alan grupta vertebral fraktur insidansinda %71 oraninda azalma oldugu bildirilmistir (7,15).

Alendronat

FDA tarafindan steroide bagli OP tedavisinde gunluk 5 mg dozda, ostrojen almayan post-menapozal bayanlarda ise gunluk 10 mg dozunda kullanilmasi onerilmektedir. Okada ve ark.'larinin son yillarda yaptiklari bir calismada, yuksek doz steroid tedavisi altindaki premenapozal bayanlarda, alendronat (5 mg/gun) ve alfa-kalsidiol (1 microg/gun) tedavisinin kombine kullaniminin alti ay sonra kemik kaybini ve kirik riskini belirgin oranda azalttigi rapor edilmistir (25).

Etidronat

Etidronat, 400 mg/gunluk oral dozda 2 hafta boyunca verilir ve sonrasindaki 10 hafta boyunca da kalsiyum tedavisi uygulanir. Bu tedavi semasi her 3 ayda bir tekrarlanir. Etidronatin, lomber vertebra ve femur trokanterde kemik kaybini onlerken, femur boyun ve radius KMY'sini etkilemedigi gosterilmistir (2,7).

Pamidronat

Pamidronat baslangicta 90 mg'lik infuzyon seklinde uygulanir ve steroid tedavisi devam ettigi surece her uc ayda bir 30 mg dozunda tekrarlanir (2,7). Steroid tedavisi alan hastalarla yapilan randomize kontrollu bir calismada, bir yil boyunca aralikli intravenoz pamidronat alan grupta lomber vertebra KMY'sinde %19,6 artis saptanirken, tek basina kalsiyum alan grupta ise KMY'de %8,8 oraninda azalma gorulmustur (1,2).

Zoledronat

Steroide bagli OP'nin onlenmesi ve tedavisinde 5 mg'lik tek doz zoledronat infuzyonu ile gunluk 5 mg dozda risedronatin etkinliginin karsilastirildigi bir calismada, risedronata gore lomber vertebra, femur boyun, torakanter ve total kalca KMY'sinde zoledronat alan grupta belirgin artis oldugu gosterilmistir. Sonuc olarak tek doz zoledronat infuzyonun, gunluk risedronat tedavisine gore kemik dongusunu daha fazla baskiladigi gosterilmistir (6). Bununla birlikte zoledronat kullanimi ile olusabilecek kardiyovaskuler yan etkiler konusundaki supheler netlik kazanmamistir (2).

Kalsitonin

Subkutan ve intranasal olarak kullanilan kalsitonin direkt olarak osteoklastlar uzerine etkilidirler (7). Osteoklastlar uzerindeki spesifik reseptorler araciligi ile kemik rezorpsiyonunu azaltirlar. Uzun sureli steroid tedavisi alan hastalarda lomber vertebra KMY'sini arttirirken, femur boyun KMY'sine etki etmez (22). Bunun yaninda radyografik vertebral fraktur riskini azaltmadigi gosterilmistir (6,22). Bifosfonatlarin kontrendike oldugu veya tolere edilemedigi durumlarda kalsitonin ikinci secenek olarak kullanilabilinir (22).

Flor

Flor iyonu osteoblast mitozunu uyararak etki eder. Glukokortikoide bagli OP tedavisine uzun donem kullanilan flor tedavisi eklendiginde, vertebral KMY'de surekli bir artis gozlemlenir. Yapilan randomize kontrollu bir calismada iki yil sonunda, kalsiyum ile birlikte gunde iki kez 100 mg sodyum monoflorofosfat tedavisi verilen grupta lomber vertebra KMY'sinde %11 oraninda bir artis olurken, sadece kalsiyum tedavisi alan grupta %1,2 oraninda bir artis oldugu saptanmistir. Fakat iki grup arasinda yeni vertebral fraktur gelisme orani acisindan bir fark gorulmemistir. En fazla etkisi trabekuler kemikte oldugu icin steroid OP'sinde faydali olabilir. Ancak flor tedavisi ile vertebra KMY'sinde artis gorulurken, glukokortikoide bagli osteoporotik kiriklarin olusumunu onlenmedigi ve femur KMY'sinde etkili olmadigi gosterilmistir (1,22). Bu nedenle ciddi kemik kaybi olan olgularda anti-rezorptif ajanlarla birlikte kullanimi onerilmektedir (1,2).

Anabolik Ajanlar

Rekombinant insan paratiroid hormonu (rhPTH[1-34]) olan teriparatid, direkt olarak osteoblast hucre sayisini arttirir, yeni kemik olusumunu uyarir boylece vertebra ve kalca kemik kutlesini arttirir ve kemigin mikromimari ya pisini duzelttigi gosterilmistir. Ayrica vertebral ve nonvertebral frakturleri azalttigi bildirilmistir (5,7). Saag ve ark.'larinin yaptigi bir calismada en az uc ay steroid tedavisi alan hastalara randomize olarak gunluk subkutan enjeksiyon seklinde teriparatid veya haftalik 70 mg dozunda alendronat tedavisi uygulanmis ve bu calismanin 36 aylik izlem sonucunda lomber vertebra ve femur KMY'sinde alendronat grubunda sirasiyla %5,3 ve %2,6, teriparatid grubunda ise sirasiyla %11 ve %5,1 oraninda artis gorulmustur. Teriparatid grubunda yeni radyografik vertebral fraktur gelisme orani %1,7 iken, alendronat grubunda %7,7 oldugu bildirilmistir (6).

Buyume hormonu da bir anabolik ajandir. Protein sente zini ve osteoblast aktivitesini stimule eden rekombinant Buyume hormonu, steroid OP'sinde denenmektedir (22).

Yeni Tedavi Ajanlari

1. CD40 ve CD40L

Steroide bagli OP icin gelistirilebilecek yeni ilaclarin hedefi CD40-CD40L kompleksi olabilir. CD40 ve CD40L tumor nekroz faktor super ailesine bagli bir reseptor-ligand ciftidir. Yenfi yapilan calismalarda osteositlerde ve osteoblastlarda bol miktarda CD40 reseptorunun bulundugu ve CD40L'nin bu hucreleri steroid kullanimina bagli tetiklenen apopitozisten korudugu belirtilmistir. Bunun yaninda CD40-CD40L kompleksinin kemik yapiminda rolu olabilecegi gibi osteoklastlarin yapiminda ve yasam sureleri uzerinde etkileri olabilecegi bildirilmistir (26).

2. Calbindin-D28

Barsak ve bobrekteki kalsiyum transportundaki surecini hizlandiran orijinal kalsiyum baglayan bir proteindir. Bu protein, apopitotik hucrelerin olumune karsi koruyucu rol oynamaktadir. Son zamanlarda, steroid OP'sinde osteoblastik ve osteositik hucre apopitozisini onledigi deneysel kosullarda gosterilmistir (27).

3. Katepsin K Inhibitorleri

Katepsin K inhibitorleri osteoklast aracili kemik yikimini baskilayarak etki ederler. Bu nedenle kemik yikiminin arttigi steroide bagli OP'de terapotik etkinliginin olabilecegi dusunulmektedir (2).

Sonuc olarak; steroide bagli OP, ilaca bagli OP sebepleri arasinda en yaygin gorulenidir. Bircok insan cesitli nedenlerle steroid tedavisi almaktadir. Ancak OP ve kirik riski acisindan bir tedavi almamaktadirlar. Kemik kaybinin steroid tedavisi basladiktan kisa bir sure icinde ortaya cikabilecegi bilinmeli, hastalar bilgilendirilmeli, kemik kaybini onleyici onlemler alinmali ve tedaviler uygulanmalidir.

Gelis Tarihi/Received: 31.03.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 29.07.2009

Osteoporoz Dunyasindan Dergisi, Galenos Yayincilik tarafindan basilmistir. Her hakki saklidir. 1 World of Osteoporosis, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

Kaynaklar

(1.) Cohen D, Adachi 1D. The treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Steroid Biochem Mol Biol 2004;88:337-49.

(2.) De Nijs RN. Glucocorticoid-induced osteoporosis: a review on pathophysiology and treatment options. Minerva Med 2008; 99:23-43.

(3.) Lafage-Proust MH, Boudignon B, Thomas T. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiological data and recent treatments. Joint Bone Spine 2003;70:109-18.

(4.) Civitelli R, Ziambaras K. Epidemiology of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Endocrinol Invest 2008;31:2-6.

(5.) Mazziotti G, Angeli A, Bilezikian JP, Canalis E, Giustina A. Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. Trends Endocrinol Metab 2006;17:144-9.

(6.) Silverman SL, Lane NE. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 2009;7:23-6.

(7.) Pennisi P, Trombetti A, Rizzoli R. Glucocorticoid-induced osteoporosis and its treatment. Clin Orthop Relat Res 2006;443:39-47.

(8.) Turktas H. Astim Tedavileri. Kuresel Astim Onleme ve Tedavi Girisimi. Turktas H (ed). Turgut yayincilik, Istanbul 2007; p:27-46.

(9.) Elmstahl S, Ekstrom H, Galvard H, Johnell O, Gerhardsson de Verdier M, Norjavaara E. Is there an association between inhaled corticosteroids and bone density in postmenopausal women? J Allergy Clin Immunol 2003;111:91-6.

(10.) Boot AM, de Jongste JC, Verberne AA, Pols HA, de Muinck Keizer-Schrama SM. Bone mineral density and bone metabolism of prepubertal children with asthma after long-term treatment with inhaled corticosteroids. Pediatr Pulmonol 1997;24:379-84.

(11.) Langhammer A, Norjavaara E, de Verdier MG, Johnsen R, Bjermer L. Use of inhaled corticosteroids and bone mineral density in a population based study: the Nord-Trondelag Health Study (the HUNT Study). Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13:569-79.

(12.) Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2001;16:581-8.

(13.) Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:941-55.

(14.) Pedersen 5, Frost L, Arnfred T, Errors in inhalation technique and efficiency in inhaler use in asthmatic children. Allergy 1986;41:118-24.

(15.) Boling EP. Secondary osteoporosis: underlying disease and the risk for glucocorticoid-induced osteoporosis. Clin Ther 2004; 26:1-14.

(16.) Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15:993-1000.

(17.) Sambrook PN, Jones G. Corticosteroid osteoporosis. Br J Rheumatol 1995;34:8-12.

(18.) Martin JC, Munro R, Campbell MK, Reid DM. Effects of disease and corticosteroids on appendicular bone mass in postmenopausal women with rheumatoid arthritis: comparison with axial measurements. Br 1 Rheumatol 1997;36:43-9.

(19.) Daens S, Peretz A, de Maertelaer V, Moris M, Bergmann P. Efficiency of quantitative ultrasound measurements as compared with dual-energy X-ray absorptiometry in the assessment of corticosteroid-induced bone impairment. Osteoporos Int 1999;10:278-83.

(20.) Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 2008;42:467-75.

(21.) Lems WF, Van Veen GJ, Gerrits MI, lacobs JW, Houben HH, Van Rijn HJ, et al. Effect of low-dose prednisone (with calcium and calcitriol supplementation) on calcium and bone metabolism in healthy volunteers. Br J Rheumatol 1998;37:27-33.

(22.) American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 update. Arthritis Rheum 2001;44:1496-503.

(23.) Eastell R. Assessment of bone density and bone loss. Osteoporos Int 1996;6:3-5.

(24.) Khan YK, Kalaaji AN, Clarke BL. Glucocorticoid-induced osteoporosis in dermatologic practice: a review. J Drugs Dermatol 2008;7:1053-9.

(25.) Okada Y, Nawata M, Nakayamada S, Saito K, Tanaka Y. Alendronate protects premenopausal women from bone loss and fracture associated with high-dose glucocorticoid therapy. J Rheumatol 2008;35:2249-54.

(26.) Liu Y, Porta A, Peng X, Gengaro K, Cunningham EB, Li H, et al. Prevention of glucocorticoid-induced apoptosis in osteocytes and osteoblasts by calbindin-D28k. J Bone Miner Res 2004;19:479-90.

(27.) Ahuja S5, Zhao 5, Bellido T, Plotkin LI, limenez F, Bonewald LF. CD40 ligand blocks apoptosis induced by tumor necrosis factor alpha, glucocorticoids, and etoposide in osteoblasts and the osteocyte-like cell line murine long bone osteocyte-Y4. Endocrinology 2003;144:1761-9.

Isil Karatas Berkit, Yasemin Turan, Omer Faruk Sendur

Adnan Menderes Universitesi Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Aydin, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Yasemin Turan, Adnan Menderes Universitesi Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Aydin, Turkiye Tel.: +90 256 444 12 56 Gsm: +90 533 466 76 73 E-posta: dryaseminturan@gmail.com
Tablo 1. Inhale steroid preparation

* Beklametazon-Dipropionat
* Budesonid
* Flunisolid
* Flutikazon propionat
* Mometazone furoat
* Triamsinolon asetonit
* Siklosonid

Table 2. Steroid osteoporozu icin risk fastorleri

* Yuksek dozda kullanim

* Uzun sureli kullanim (>3 ay)

* Kadin hastalar

* Postmenopozal hastalar

* Onceki bilateral ooferektomi oykusu

* 15 yasin altindaki gencler

* 65 yas ustu

* Inflamatuvar romatizmal hastalik

* Inaktif yasam

* Vucut kutle indeksinin dusuk olmasi

Table 3. Oral steroid preparatlari

Kisa etkililer         Kortizol
                       Kortizon
Orta etkililer         Prednizolon
                       Metilprednizolon
                       Prednizon
Uzun etkililer         Triamsinolon
                       Deksametazon
                       Betametazon
                       Deflazakort
Mineralokortikoidler   Kortikosteron
                       Fludrokortizon

Table 4. Amerikan Romatoloji Birligi (ACR) glukokortikoide bagli
osteoporozun onlenmesi ve tedavisini iceren onerileri

Glukokortikoid ([greater than or equal to]5 mg/gun prednison ve
esdegerleri) tedavisi baslanan ve [greater than or equal to]3 ay sure
ile devami planlanan hastalar

* Osteoporoz risk faktorlerinin azaltacak sekilde yasam bicimlerini
duzenlemelidirler

* Sigarayi birakma

* Alkol tuketimini azaltma

* Yuk verici fiziksel egzersizler yapma

* Kalsiyum ve D vitamini kullanimi

* Bifosfonat tedavisi baslanmali (premenapozal bayanlarda dikkatli
kullanilmali

Uzun donem lukokortikoid ([greater than or equal to]5 mg/gun prednison
ve esdegerleri) tedavisi alan hastalar

* Osteoporoz risk faktorlerinin azaltacak sekilde yasam bicimlerini
duzenlemelidirler

* Sigarayi birakma

* Alkol tuketimini azaltma

* Yuk verici fiziksel egzersizler yapma

* Kalsiyum ve D vitamini kullanimi

* Gonadal hormon yetersizligi veya klinik gereklilik durumunda hormon
replasman tedavisi verilmeli

* Lomber omurga ve/veya kalcanin KMY olcumu yapilmali

* Eger normal degilse (T skoru -1'in altinda)

Bifosfonat tedavisi baslanmali (premenapozal bayanlarda dikkatli
kullanilmali)

Bifosfonatlarin kontrendike oldugu veya tolere edilemedigi durumlarda
ikinci secenek olarak kalsitonin verilmelidir

* KMY normal ise yilda bir veya iki yilda bir olcum tekrarlanmalidir.
Gale Copyright: Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.