Reliability and diagnostic accuracy of neurodynamic tests: a literature review/L'affidabilita e l'accuratezza diagnostica dei test neurodinamici revisione della letteratura.
Abstract: Objectives--Facing a wider use of neurodynamic testing in patient assessment, the physiotherapist should be aware of the reliability and diagnostic accuracy of these tests. The aim of this study is to highlight through a literature review, the diagnostic repeatability and accuracy of each neurodynamic test.

Materials and methods--A research has been carried out between may 2008 and september 2009 in the main biomedic electronic databases (Pubmed, PEDro, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library), and in the Libraries of the "Istituti Ortopedici Rizzoli"--Bologna (Italy) and of the Azienda Ospedaliero-Universitaria--Bologna. The following key words have been used: "Neurodynamic tension test", "Neurodynamics", "Tension test", "Diagnostic testing/rehabilitation", with no limits of date and in English, Spanish, Portuguese, French and Italian languages.

Results--Only a few Neurodynamic Tests have been thoroughly studied. Some Tests have shown satisfactory reliability (Straight Leg Raise, Slump Test, and Upper Limb Neurodynamic Test 1) and diagnostic accuracy (Straight Leg Raise). However, with regards to the other Tests (Passive Neck Flexion, Prone Knee Bend, Upper Limb Neurodynamic Tests 2 and 3), we cannot identify the score of reliability or diagnostic accuracy, due to the scarcity of published studies.

Discussion and conclusions--Research in this field is quite difficult, due to the poor uniformity of procedures and the insufficient consensus on the positive criteria. Therefore, we suggest a "consensus clinical practice protocol" relative to the Neurodynamic Tests, their execution and their interpretation. This consensus shall be useful as well as further studies on this topic.

KEYWORDS: Neurodynamics; Neurodynamic tension test; Tension test; Diagnostic testing.

Obiettivi--A fronte di un sempre piu ampio utilizzo dei test neurodinamici nella pratica valutativa, diventa rilevante per il fisioterapista conoscere affidabilita e validita di tali test. Scopo di questo studio e di evidenziare, attraverso una revisione della letteratura, la ripetibilita e l'accuratezza diagnostica di ogni test neurodinamico.

Materiali e metodi--Tra maggio 2008 e settembre 2009 e stata effettuata una ricerca nelle principali banche dati biomediche (Pubmed, PEDro, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library) e negli archivi cartacei della Biblioteca degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna e della Biblioteca Centralizzata dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna. Sono state utilizzate le seguenti parole chiave: "Neurodynamic tension test", "Neurodynamics", "Tension test", "Diagnostic testing/rehabilitation"; la ricerca e stata effettuata senza limiti di data e nelle lingue inglese, spagnola, portoghese, francese e italiana.

Risultati--Alcuni test neurodinamici sono stati ampiamente indagati e gli studi hanno evidenziato discreti risultati, sia di affidabilita (Straight Leg Raise, Slump Test e Upper Limb Neurodynamic Test 1) che di accuratezza diagnostica (Straight Leg Raise). Invece per altri test (Passive Neck Flexion, Prone Knee Bend, Upper Limb Neurodynamic Tests 2 e 3), a causa dello scarso numero di studi presenti in letteratura, e piu difficile stabilire il grado di affidabilita ed accuratezza diagnostica.

Discussione e conclusioni--La scarsa uniformita nelle procedure utilizzate dai vari autori e l'insufficiente consenso sui criteri di positivita dei test rendono piu complessa la ricerca in questo ambito. Quindi, oltre ad ulteriori studi, occorre a nostro parere un "consensus clinical practice protocol" inerente i test neurodinamici, la loro modalita di esecuzione e la loro interpretazione.

PAROLE CHIAVE: Neurodinamica, Test neurodinamici, Test di tensione, Test diagnostici.
Subject: Diagnosis (Analysis)
Diagnosis (Usage)
Neurology (Analysis)
Neurology (Usage)
Authors: Lolli, Simona
Di Leo, Gregorio
Vanti, Carla
Pub Date: 10/01/2009
Publication: Name: Scienza Riabilitativa Publisher: Associazione Italiana Fisioterapisti Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2009 Associazione Italiana Fisioterapisti ISSN: 1828-3942
Issue: Date: Oct, 2009 Source Volume: 11 Source Issue: 4
Geographic: Geographic Scope: Italy Geographic Code: 4EUIT Italy
Accession Number: 254679300
Full Text: INTRODUZIONE

I test di provocazione del tessuto neurale, detti anche test neurodinamici o test di tensione del Sistema Nervoso, vengono comunemente utilizzati nella pratica clinica, insieme all'esame neurologico, per valutare la meccanosensibilita del Sistema Nervoso. Essi utilizzano movimenti degli arti e/o del tronco, con lo scopo di mobilizzare il piu selettivamente possibile il Sistema Nervoso stesso. Ogni cambiamento nei sintomi durante l'applicazione di un test di tensione puo indicare un meccanismo patologico di origine neurale.

Le principali informazioni che si ricercano durante tali test sono relative alla risposta sintomatica e alla resistenza al movimento(1). E importante conoscere il grado di escur sione in cui compaiono i sintomi, il tipo di sintomo, la coesistenza di piu sintomi e la tipologia di questi a fine escursione. Altre informazioni utili sono il punto del range di movimento (ROM) in cui inizia la resistenza (R1), il momento in cui la resistenza arresta il movimento (R2) e il comportamento della resistenza durante il test (aumento lento o veloce).

I test neurodinamici si possono considerare positivi se riproducono i sintomi o sintomi associati, se c'e differente risposta tra l'arto destro e l'arto sinistro, e infine se la sintomatologia si modifica aumentando o diminuendo a distanza la tensione del sistema nervoso (la cosiddetta "differenziazione strutturale"). Secondo Shacklock (2), la riproduzione dei sintomi clinici del paziente e la differenziazione strutturale positiva sono segni di una risposta anormale al test cosiddetta "overt"; segni invece di una risposta "covert" sono l'asimmetria dei sintomi, la presenza di sintomi in una localizzazione anomala, la perdita di range of motion (ROM) o la diversa resistenza al movimento.

I Test di tensione maggiormente utilizzati nella pratica clinica sono il Passive Neck Flexion (PNF), lo Slump Test, lo Straight Leg Raise (SLR), il Prone Knee Bend (PKB) e gli Upper Limb Neurodynamic Tests (ULNTs). Esula dagli scopi di questo lavoro la descrizione dettagliata di ciascuno di questi test, che si puo comunque agevolmente reperire nei principali testi di riferimento (1)(2). A fronte di un sempre piu ampio utilizzo di queste procedure valutative, diventa rilevante per il fisioterapista possedere elementi di conoscenza rispetto alle due caratteristiche fondamentali che deve possedere un test diagnostico: l'affidabilita e la validita.

L'affidabilita e la capacita del test di fornire risposte precise, esatte e riproducibili. Permette di quantificare l'abilita dell'esaminatore nell'ottenere una misurazione identica durante esecuzioni separate dello stesso test (affidabilita intra-esaminatore) o l'abilita di piu esaminatori nel conseguire risultati identici nell'esecuzione dello stesso test (affidabilita inter-esaminatore). I coefficienti di affidabilita piu utilizzati sono il Coefficiente Kappa (k), il Coefficiente di Correlazione Intraclasse (ICC) e il Coefficiente di Correlazione di Pearson (r). (3). I primi due possono assumere valori da 0 a 1: in genere si considera l'affidabilita scarsa per valori inferiori a 0,50, moderata tra 0,50 e 0,75 e buona per valori superiori a 0,75. Il Coefficiente di Correlazione di Pearson (r) puo variare invece da -1 a +1 : valori negativi indicano un rapporto inverso, positivi un rapporto diretto, il valore 0 significa che non esistono rapporti.

La validita, o accuratezza diagnostica, e la capacita di discriminare tra pazienti con e senza una patologia specifica, ed e data dalla determinazione del grado di concordanza tra il test clinico e il gold standard. Le principali caratteristiche che determinano la validita di un test sono la sensibilita e la specificita. La sensibilita e la capacita di un test, quando positivo, di identificare quali pazienti abbiano realmente la patologia; la specificita e la capacita di un test, quando negativo, di individuare i pazienti che effettivamente non presentano la patologia. Sensibilita e specificita possono assumere valori che vanno da 0 a 1 (o, in percentuale, da 0% a 100%). I livelli di accuratezza accettabili vanno da 50% (inaccettabile) a 100% (perfetto), con un cut-off arbitrario che in genere e fissato all'80%. Scopo di questa revisione narrativa della letteratura e quindi di descrivere l'attuale stato dell'arte sull'affidabilita e la validita dei test neurodinamici.

MATERIALI E METODI

La revisione e basata sugli studi clinici e le revisioni sistematiche, raccolti tra il maggio 2008 e il settembre 2009 tramite una ricerca mirata che ha utilizzato le Banche Dati Pubmed, PEDro, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library e gli archivi cartacei della Biblioteca Centrale Umberto I (Istituti Ortopedici Rizzoli, Bologna) e della Biblioteca Centralizzata dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna (Policlinico S.Orsola-Malpighi). Inoltre sono state utilizzate le principali monografie sull'argomento ed ulteriori lavori sono stati reperiti grazie ai riferimenti bibliografici citati negli articoli.

Sono state utilizzate le seguenti parole chiave: "Neurodynamic tension test"[MeSH] "Neurodynamics"[MeSH]), "Tension test"[MeSH], "Diagnostic testing/rehabilitation"[MeSH], senza limiti di data e nelle lingue inglese, spagnola, portoghese, francese e italiana. Gli studi raccolti sono stati accorpati per ciascun test neurodinamico e per tipo di studio (studio di affidabilita o studio di validita).

RISULTATI

PASSIVE NECK FLEXION (PNF)

FLESSIONE CERVICALE PASSIVA

Affidabilita

Uno studio condotto da Fjellner et al(4) ha valutato l'affidabilita inter-esaminatore dell'esame fisico del rachide cervicale in 46 soggetti asintomatici. La flessione cervicale passiva in questo caso e stata valutata con il paziente seduto e l'esaminatore in piedi dietro di lui. Degli 8 test clinici riguardanti il ROM cervicale, solo due non hanno raggiunto un livello accettabile di affidabilita: uno di questi e la flessione cervicale passiva (k=0,26).

Hoppenbrouwers et al (5) hanno indagato l'affidabilita inter-esaminatore della flessione cervicale passiva in 69 pazienti, alcuni sintomatici, altri asintomatici. Due esaminatori, ciechi rispetto alle caratteristiche dei pazienti e rispetto ai risultati ottenuti dall'altro operatore, hanno eseguito il test con il paziente in posizione seduta ed hanno classificato il movimento come "normale" o "limitato". Dall'analisi dei dati e emersa una buona affidabilita inter-esaminatore (k=0,77).

Wainner et al. (6) hanno studiato la validita e l'affidabilita di una serie di test clinici (tra cui la flessione cervicale passiva) e di misure riportate dal paziente, per la diagnosi di radicolopatie cervicali. L'indagine relativa all'affidabilita inter-esaminatore della flessione cervicale passiva ha coinvolto 2 fisioterapisti che hanno sottoposto al test 50 pazienti sintomatici, registrando i gradi di flessione cervicale con un inclinometro. Da questo studio e emersa una buona affidabilita inter-esaminatore (k=0,79).

Validita

Nonostante il PNF sia un test comune e di semplice esecuzione, che spesso nella pratica clinica e parte integrante della valutazione dei pazienti, solo pochi studi hanno ricercato la validita di questo test nella diagnosi di patologie specifiche.

Wainner et al (6), nello studio precedentemente citato, hanno indagato la validita della flessione cervicale passiva nella diagnosi di radicolopatia cervicale. L'indagine ha coinvolto 82 pazienti con sospetta sindrome del tunnel carpale o radicolopatia cervicale. Gli esaminatori (ciechi rispetto alla sospetta diagnosi dei pazienti) hanno registrato i gradi di flessione cervicale, e i risultati sono stati confrontati con l'esito dell'elettromiografia. Dall'analisi dei dati e emersa un'accuratezza diagnostica accettabile quando la flessione cervicale e inferiore a 55: molto buona la sensibilita (0,89), scarsa invece la specificita (0,41).

Zito et al (7) hanno evidenziato una riduzione statisticamente significativa nella flessione cervicale passiva (e negli altri movimenti a carico del rachide cervicale) in pazienti con cefalea cervicogenica, rispetto a pazienti con emicrania o a soggetti asintomatici.

Uchihara et al (8) hanno indagato la validita del segno di Lhermitte (test con modalita esecutiva identica al Passive Neck Flexion, considerato positivo quando il paziente riferisce una sensazione di scossa lungo il rachide e/ o agli arti inferiori). E stata analizzata la validita del test nelle lesioni del midollo spinale (a livello cervicale) in 65 pazienti, utilizzando come reference test la risonanza magnetica. E emersa un'alta specificita, ma una sensibilita inferiore a 0,29.

SLUMP TEST (TEST DI FLESSIONE FORZATA)

Affidabilita

Philip et al (9) hanno esaminato l'affidabilita inter-esaminatore dello Slump Test. Sei coppie di fisioterapisti, ognuno cieco rispetto ai risultati dell'altro e alla storia clinica del paziente, hanno eseguito il test su un totale di 93 pazienti con sintomi a livello lombare e/o degli arti inferiori. Sono stati considerati due criteri di validita dello Slump Test: il criterio 1 considera positivo il test se si riproducono i sintomi del paziente e se successivamente essi diminuiscono con l'estensione cervicale; il criterio 2, oltre alla riduzione dei sintomi, pone come condizione di positivita un aumento dell'estensione del ginocchio con l'estensione cervicale. I risultati hanno indicato un'elevata affidabilita inter-esaminatore, leggermente maggiore se viene applicato il criterio 1 (k=0,89) rispetto al criterio 2 (k=0,83).

Yeung et al (10) hanno studiato l'affidabilita inter e intraesaminatore dello Slump Test su 12 soggetti (non specificato se sintomatici o asintomatici), utilizzando un goniometro per misurare i gradi di flessione del ginocchio nel momento in cui compare una risposta sintomatica. Dallo studio e emerso un eccellente grado di affidabilita, sia intra-esaminatore (r=0,94) che inter-esaminatore (r=0,85).

L'affidabilita intra-esaminatore dello Slump Test e stata indagata anche all'interno dello studio di Herrington et al (11), su un ristretto gruppo di soggetti asintomatici (n.10). L'affidabilita calcolata e risultata buona (r=88); e da tenere in considerazione pero, come per lo studio di Young, il limite posto dal ridotto numero di soggetti esaminati. Tucker et al (12) hanno condotto uno studio pilota sull'affidabilita intra-esaminatore della misurazione dei gradi di estensione attiva del ginocchio in una posizione modificata di Slump. La differenza sostanziale tra lo Slump Test tradizionale e quello analizzato in questo studio consiste nella posizione di partenza: mentre nel test tradizionale il soggetto e seduto con entrambe le coxo-femorali flesse a 90, in questo caso l'anca del lato esaminato e flessa di 115, mentre l'altra e a 90. I soggetti, fissati alla seduta tramite un sistema di ancoraggi per bacino e spalle (in modo da assicurare la posizione di Slump) hanno eseguito il test in maniera attiva e lo hanno ripetuto 3 volte in giornate diverse. Un fisioterapista ha registrato i gradi di estensione del ginocchio. L'analisi dei dati ha rivelato un'affidabilita elevata (ICC=0,96).

Validita

Sono stati rinvenuti solo due studi che hanno indagato la validita dello Slump test. Il primo e uno studio clinico prospettico svolto da Stankovic et al (13), che ha valutato l'uso dell'estensione lombare, dello Slump Test e dell'esame fisico e neurologico nella valutazione di pazienti con sospetta ernia del nucleo polposo. Sono stati coinvolti nell'indagine 105 pazienti con dolore lombare e/o con dolore irradiato agli arti inferiori. Un esaminatore li ha sottoposti allo Slump Test (eseguito secondo la modalita tradizionale), che e stato classificato positivo o negativo in base alla distribuzione del dolore. Successivamente e stata eseguita una TAC o una Risonanza Magnetica. In base all'esito della diagnostica per immagini, i pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi: pazienti con ernia discale (52), pazienti con bulging discale (41), pazienti con esito negativo (12). Sono risultati positivi al test il 94,2% dei pazienti con ernia, il 78% dei pazienti con bulging e il 75% dei pazienti con esito negativo. Nonostante gran parte dei pazienti con ernia sia risultata positiva al test, le differenze tra i gruppi non sono, secondo gli autori, statisticamente significative, tali da attribuire allo Slump Test un'accuratezza diagnostica accettabile.

Il secondo studio, condotto da Majlesi et al (14), ha indagato la sensibilita e la specificita dello Slump Test e del SLR in pazienti con ernia discale lombare. Sono stati sottoposti al test 75 pazienti con dolore lombare e/o agli arti inferiori, successivamente e stata eseguita una Risonanza Magnetica. Dall'esito dell'esame radiologico, sono state riscontrate evidenze di ernia discale in 38 pazienti. Dal confronto tra l'esito dello Slump Test e l'esito radiologico e emersa un'elevata accuratezza diagnostica (sensibilita=0,84; specificita=0,83). Lo Slump test, secondo questo studio, risulta essere piu sensibile del SLR, ma leggermente meno specifico.

STRAIGHT LEG RAISE (SLR), SOLLEVAMENTO

DELL'ARTO INFERIORE ESTESO

Affidabilita

La maggior parte degli studi analizzati nella revisione sistematica di Rebain et al. (15) ha evidenziato una buona affidabilita intra- ed inter-esaminatore.

Viikari-Juntura et al. (16) hanno condotto uno studio su 27 pazienti lombalgici per determinare l'affidabilita interesaminatore del SLR, considerando il test positivo alla comparsa di dolore lombare o gluteo. Il coefficiente k calcolato (k=0,37) e indice di scarsa affidabilita.

Vroomen et al. (17) hanno indagato l'affidabilita inter-esaminatore del SLR in un gruppo di 91 pazienti con lombalgia, selezionati in modo randomizzato. Il test e stato eseguito consecutivamente da 2 esaminatori, che hanno registrato l'angolo di flessione d'anca con un goniometro posizionato sulla tibia a livello distale, e in caso di SLR positivo hanno annotato la distribuzione della sintomatologia (dolore solo lombare, dolore all'arto inferiore con distribuzione non dermatomerica, dolore all'arto inferiore con distribuzione dermatomerica). Dall'analisi dei risultati e emersa una moderata concordanza nel classificare come positivo il SLR per una tipica distribuzione dermatomerica del dolore (k=0,68), mentre meno consistente e l'accordo nel classificare come positivo il test quando l'angolo di flessione d'anca e <45 (k=0,43) e quando compare dolore all'arto inferiore con distribuzione non dermatomerica (k=0,36). E stata inoltre valutata l'affidabilita del Crossed SLR (k=0,49) e della manovra di sensibilizzazione con dorsiflessione della tibio-tarsica o Bragard's sign (k=0,66). Anche McCarthy et al. (18) hanno svolto un'indagine su pazienti lombalgici (in totale 295), con l'obiettivo di valutare l'affidabilita inter-esaminatore dei test clinici indicati nelle Linee Guida internazionali per la lombalgia (tra cui anche il SLR). Considerati i risultati ottenuti, e stata rilevata dagli autori una sostanziale concordanza per quanto riguarda il test SLR (k=0,67).

Un altro studio, condotto da Hunt et al. (19) su 45 soggetti asintomatici, ha valutato l'affidabilita inter ed intra-esaminatore: 2 esaminatori (operatore n.1 ed operatore n.2) hanno eseguito il test a distanza di 24 ore; l'operatore n. 1 ha ripetuto il test dopo una settimana. Sono stati registrati, tramite un inclinometro, i gradi di flessione d'anca. L'unico dato considerato dagli autori accettabile (limite fissato: [r.sup.3] 60) e stata l'affidabilita intra-esaminatore del SRL a destra ([r.sub.dx]=0,79) e a sinistra ([r.sub.sx]=0,81). L'affidabilita inter-esaminatore e risultata invece inferiore al limite stabilito (SLR a destra: [ICC.sub.dx]=0,48; SLR a sinistra: [ICC.sub.sx]=0,54). Un'indagine simile, che pero ha valutato solo l'affidabilita intra-esaminatore, e stata eseguita all'interno dello studio di Herrington et al.il risultato ottenuto, decisamente buono (r=95), e pero statisticamente poco significativo per il ridotto numero di soggetti esaminati (n.10 asintomatici).

Validita

Vroomen et al. (17) hanno condotto una revisione sistematica della letteratura dal 1965 al 1994 per valutare l'utilita dell'anamnesi e dell'esame fisico nella diagnosi di sciatalgia dovuta ad ernia discale. Sono stati analizzati 37 studi che soddisfacevano i criteri di inclusione, e dalla meta-analisi effettuata il SLR e risultato essere l'unico test sensibile per la diagnosi. I valori medi di sensibilita (pooled sensitivity) e specificita (pooled specificity) calcolati sono rispettivamente 0,85 e 0,52. Il crossed SLR e invece l'unico test che ha dimostrato di essere specifico, anche se poco sensibile (pooled sensitivity= 0,30, pooled specificity= 0,84).

Un'altra revisione della letteratura, condotta da Deville et al. (20), si e proposta di indagare l'accuratezza diagnostica del SLR e del crossed SLR nella diagnosi di ernia discale. Sono state esaminate 11 pubblicazioni dal 1992 al 1997 che hanno valutato il test, utilizzando come reference standard la chirurgia. Per quanto riguarda il SLR, i valori di pooled sensitivity e pooled specificity sono rispettivamente 0,91 e 0,26. Il crossed SLR, in accordo con la revisione precedente, ha mostrato maggior specificita, ma scarsa sensibilita (pooled sensitivity=0,29, pooled specificity=0,88).

Risultati discordanti rispetto ai precedenti emergono da uno studio svolto da Majlesi et al. (14). Anche in questo caso e stata valutata l'accuratezza del SLR nella diagnosi di ernia discale lombare: sono stati sottoposti al test 75 pazienti con dolore a livello lombare e/o agli arti inferiori, e il risultato del SLR e stato confrontato con l'esito della risonanza magnetica (reference standard). Dall'analisi dei dati e emersa un'alta specificita (0,89), ma una scarsa sensibilita (0,52).

Rabin et al. (21) hanno indagato la sensibilita del SLR da seduto confrontandola con quella del SLR da supino, in 58 pazienti con esiti di risonanza magnetica che dimostravano una compressione delle radici nervose a livello lombare dovuta a bulging, protrusione o ernia discale. I risultati suggeriscono una maggiore sensibilita del SLR in posizione supina (0,67) rispetto allo stesso test in posizione seduta (0,41).

PRONE KNEE BEND (PKB), FLESSIONE DEL GINOCCHIO IN POSIZIONE PRONA.

Affidabilita

Gli studi che indagano l'affidabilita del PKB sono davvero pochi, e i risultati presentati non sono confortanti. Lo studio di Mc Carthy et al (18) ha analizzato l'affidabilita interesaminatore del PKB. Il test e stato eseguito su 295 pazienti lombalgici, e il coefficiente k calcolato e risultato molto basso (k=0,38), indice quindi di scarsa affidabilita. Risultati analoghi sono emersi dallo studio di Bertilson et al (22) su 50 pazienti lombalgici: anche in questa indagine e stata analizzata l'affidabilita inter-esaminatore del PKB (e di altri test per la valutazione della lombalgia). I risultati ottenuti, in accordo con quanto emerso dallo studio precedente, hanno evidenziato una scarsa affidabilita (k<0,40).

Validita

Per quanto riguarda gli studi di validita, sono state rinvenute solo due pubblicazioni.

La prima, di Postacchini et al (23), ha indagato la validita del PKB (denominato "Knee Flexion Test") nella diagnosi di ernia discale. Sono stati sottoposti al test 498 pazienti con evidenze cliniche di ernia discale: 34 sono risultati positivi al test e 464 negativi. Tutti hanno eseguito ulteriori accertamenti come reference standard: TAC o risonanza magnetica o mielografia. Dal confronto tra il risultato del PKB e il reference standard sono emerse una scarsa sensibilita (0,55) e una specificita molto bassa (0,25). Gli autori pero evidenziano un alto valore predittivo positivo (0,94): quando il test e positivo, e probabile la presenza di un'ernia discale lombare..

Anche il secondo studio, realizzato da Christodoulides (24), si e prefisso di indagare la validita del PKB nella diagnosi di ernia discale lombare. Il test e stato eseguito su 200 pazienti con segni e sintomi di protrusione discale L4/L5, 40 dei quali sono risultati positivi. I pazienti risultati positivi sono stati sottoposti a mielografia: in 38 sono state riscontrate evidenze di ernia discale L4/L5. In questo caso non e possibile risalire alla sensibilita, in quanto non sono stati presi in considerazione i falsi negativi (pazienti che presentano la patologia, in cui il PKB e risultato negativo).

UPPER LIMB NEURODYNAMIC TEST 1 (ULNT1), TEST NEURODINAMICO PER L'ARTO SUPERIORE 1

Affidabilita

Wainner et al (6) hanno indagato anche l'affidabilita interesaminatore dell'ULNTl, evidenziando una buona concordanza tra valutatori (k=0,76).

Hines (25) ha eseguito uno studio sull'affidabilita inter-esaminatore per quanto riguarda la valutazione del solo parametro R1 (l'inizio della resistenza avvertita dal terapista), eseguendo il test di tensione dell'arto superiore. Il test e stato eseguito su 25 soggetti asintomatici da quattro terapisti diversi per quattro giorni consecutivi; l'escursione articolare e stata registrata attraverso un goniometro standard. I risultati hanno indicato una significativa differenza tra le misurazioni goniometriche degli esaminatori, pertanto lo studio ha concluso che la comparazione del dato R1 ha una bassa affidabilita inter-esaminatore.

Coppieters (26) ha rilevato l'affidabilita intra- ed inter-esaminatore dei parametri onset of pain (OP: insorgenza di dolore) e submaximal pain (SP: dolore submassimale). Sono stati esaminati 3 gruppi di pazienti: il primo e il terzo costituiti rispettivamente da 15 e 12 soggetti sintomatici, il secondo da 10 soggetti asintomatici. I gradi di estensione del gomito sono stati misurati con un elettrogoniometro. Il test, per i primi 2 gruppi, si e svolto in laboratorio, mentre l'ultimo gruppo e stato esaminato in un contesto ambulatoriale. Sia per i parametri di OP che di SP e emersa un'eccellente affidabilita intra ed inter-esaminatore (ICC>0,90), inoltre le differenze tra le rilevazioni eseguite in laboratorio e quelle eseguite a livello ambulatoriale non sono state statisticamente significative.

Nello studio condotto da Edgar et al. (27), che ha analizzato la relazione tra la lunghezza del muscolo trapezio superiore e l'estensibilita del tessuto nervoso nel quadrante superiore, e stata indagata l'affidabilita intra-esaminatore dell'ULNTl. Il test e stato ripetuto 3 volte su 10 soggetti asintomatici, l'angolo di estensione del gomito e stato misurato con un goniometro standard. Le differenze rilevate tra le diverse prove non erano statisticamente significative, pertanto i valori di affidabilita sono stati considerati accettabili dagli autori.

Selvaratnam et al. (28), all'interno di uno studio per determinare la discriminazione non invasiva del coinvolgimento del plesso brachiale nel dolore all'arto superiore, hanno eseguito un'indagine sull'affidabilita dell'ULNT1. Il test e stato ripetuto 2 volte su 50 soggetti sintomatici (25 pazienti con esiti di intervento chirurgico al torace e 25 atleti, con dolore alla spalla o all'arto superiore). L'affidabilita intra-esaminatore e risultata buona (0,83).

In una revisione sistematica, Walsh (29) ha sottolineato invece come l'affidabilita inter-esaminatore dell'ULNT sia discutibile, e sia necessario prestare molta attenzione nel confrontare risultati di diversi clinici, anche quando questi risultati provengono dalla stessa popolazione di pazienti. I clinici invece convengono sulla forte affidabilita intra-esaminatore, nonostante, secondo lo studio di Walsh, i criteri non siano stati definiti in modo chiaro.

Infine, Schmid et al (30) in uno studio che ha preso in esame 31 pazienti con dolore ad un arto superiore e/o al collo, hanno utilizzato l'ULNT per valutare la meccanosensibilita del nervo mediano, riscontrando un valore di k pari a 0,45.

Validita

Selvaratnam et al. (28) hanno esaminato 3 gruppi di soggetti: 25 pazienti con esiti di intervento chirurgico al torace (gruppo 1), 25 atleti con dolore alla spalla o all'arto superiore (gruppo 2), 25 soggetti asintomatici (gruppo 3). Il test e stato eseguito aggiungendo l'estensione di polso e dita al termine dell'estensione del gomito, a differenza di quanto descritto da Butler (1991). Sono state eseguite 3 ripetizioni: una col capo in posizione neutra, una partendo da una lateroflessione cervicale omolaterale (LCO) e l'ultima partendo da una lateroflessione cervicale controlaterale (LCC).

I risultati hanno dimostrato che nel gruppo 1 i gradi di estensione del gomito (rilevati in ognuna delle ripetizioni) sono significativamente inferiori rispetto a quelli dei gruppi 2 e 3, ed e stata osservata inoltre nel gruppo 1 una riduzione nei gradi di estensione del gomito durante la LCC, molto piu marcata rispetto a quella degli altri gruppi. Gli autori hanno concluso quindi che l'ULNT1 risulta significativo nella determinazione di una diagnosi differenziale tra patologie riguardanti la radice nervosa e quelle riguardanti il nervo periferico.

Kleinrensink et al. (31) hanno eseguito uno studio su sei cadaveri, dimostrando che l'ULNT 1 e una sua variante denominata ULTT 1 + (con l'aggiunta di flessione e rotazione controlaterale cervicale) sono test sensibili e specifici per il nervo mediano, in grado di trasmettere le forze di tensione applicate distalmente ai tronchi del plesso brachiale.

Sandmark e Nisell (32) hanno indagato la validita di 5 test manuali nella provocazione di dolore cervicale, tra cui anche l'ULNT1. Sono stati esaminati 75 pazienti, 22 dei quali con dolore cervicale. Il test, considerato positivo se esacerbava la sintomatologia dolorosa a livello del collo, e stato eseguito con estensione, extrarotazione e abduzione di spalla, supinazione dell'avambraccio, estensione del polso e delle dita, flessione cervicale controlaterale ed omolaterale. I valori di sensibilita e specificita sono risultati elevati (rispettivamente 0,77 e 0,94). Gli autori hanno sottolineato che, nonostante la maggior parte dei soggetti con disfunzioni a livello cervicale abbia manifestato dolore al collo durante l'ULNT, nessuno ha riferito sintomi agli arti superiori che indicassero tensione nelle strutture nervose, obiettivo principale di questo test.

Coveney et al. (33) hanno analizzato la validita diagnostica dell'ULNT1 in un campione di soggetti affetti da sindrome del tunnel carpale, rilevando una specificita del 75%, una sensibilita dell'82% e un potere prognostico positivo del 93%.

Wainner et al (34) hanno indagato la validita dell'ULNT 1 in 82 soggetti con sospetta radicolopatia cervicale o sindrome del tunnel carpale utilizzando come reference test l'esame elettromiografico. Dai risultati emerge una sensibilita del 75% ed una specificita del 13%.

Mahamud et al(35) hanno eseguito uno studio per indagare la correlazione tra ULNT1 modificato e rallentamento della conduzione del nervo mediano al polso in 38 soggetti (54 arti sintomatici) con la sindrome del tunnel carpale. Il test e stato eseguito con l'ausilio di un'ortesi rigida fissata ad avambraccio e mano dei pazienti, per mantenere la posizione di estensione del polso e delle dita. I parametri elettromiografici sono stati messi in relazione ai gradi di estensione del gomito, rilevati tramite un goniometro universale. I risultati ottenuti hanno mostrato una significativa correlazione (p=0,007) tra i gradi di estensione del gomito ed elettromiografia positiva.

UPPER LIMB NEURODYNAMIC TEST 2A (ULNT2A), 2B (ULNT2B) E 3 (ULNT3), TEST NEURODINAMICI

PER L'ARTO SUPERIORE 2A, 2B E 3

Per quanto concerne il test ULNT2a (con prevalenza per il nervo mediano), abbiamo reperito solo lo studio di Reisch et al (36), che in 21 soggetti asintomatici ha misurato tramite un goniometro standard il range di abduzione della spalla allo stadio finale del ULNT2a. Lo studio ha rivelato una riproducibilita intraesaminatore da buona a eccellente (ICC=0.88 e 0.94 rispettivamente per i due esaminatori), ma una riproducibilita inter-esaminatore scarsa (ICC=0.33).

In riferimento al ULNT 2b (con prevalenza per il nervo radiale), Petersen et al (37) hanno indagato una popolazione di soggetti sintomatici e asintomatici. E stato considerato come parametro di positivita l'aumento dei sintomi con la flessione laterale cervicale opposta e la riduzione dei sintomi con la flessione laterale omologa all'arto testato; e stato inoltre misurato il ROM di abduzione gleno-omerale passiva. Lo studio ha evidenziato differenti risposte al test (stadio di riproduzione dei sintomi, tipo di sintomi, ROM di abduzione) da parte dei soggetti sintomatici, rispetto agli asintomatici.

Wainner et al. (6), nello studio precedentemente citato, hanno studiato la validita e l'affidabilita anche del test ULNT 2b (ULTT B nell'articolo) nella diagnosi delle radicolopatie cervicali. Da questo studio e emersa una buona affidabilita inter-esaminatore di tale test (k=0,83), una sensibilita del 72% ed una specificita pari al 33%.

Wainner et al (34) in un altro studio del 2005, sopra citato, hanno indagato la validita dell'ULNT 2b in 82 soggetti con sospetta radicolopatia cervicale o sindrome del tunnel carpale, utilizzando come reference test l'esame elettromiografico. Dai risultati emergono una sensibilita del 64%, una specificita del 30% ed un indice k pari a 0,83.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il panorama che emerge da questa revisione della letteratura e molto variegato: alcuni test (come lo Slump Test, il SLR e l'ULNT1) sono stati ampiamente indagati, sia sul versante dell'affidabilita, che su quello della validita; per altri test invece sorge evidente la necessita di ulteriori studi e di una riflessione sul loro utilizzo in ambito clinico. Piu in particolare, per quanto concerne il PNF e difficile trarre conclusioni basandosi sugli studi raccolti, ma siamo in grado di esprimere alcune considerazioni. Non ci sono evidenze per quanto riguarda l'affidabilita intra-esaminatore, mentre l'affidabilita inter-esaminatore e considerata discreta nella maggior parte degli studi. L'accuratezza diagnostica del PNF e stata valutata in patologie che spaziano dalle radicolopatie cervicali, alla cefalea cervicogenica, alle lesioni midollari. La varieta dei dati raccolti e la diversita negli studi condotti non permette al momento attuale una valutazione adeguata sulla validita del PNF.

Per quanto riguarda lo SLUMP Test, esistono numerosi studi di affidabilita, ma la validita dovrebbe essere meglio indagata. Dagli studi analizzati, risulta una buona affidabilita inter- e intra-esaminatore, anche se non c'e un accordo comune sui criteri di positivita del test. Per quanto riguarda l'accuratezza diagnostica, i pareri sono divergenti. Il Test SLR ha dimostrato una buona affidabilita intra-operatore, minore e invece l'affidabilita inter-operatore; inoltre emerge una mancanza di accordo nella scelta dei criteri di positivita del test stesso. Per quanto riguarda la validita, il Test SLR sembra avere una buona sensibilita soprattutto per la diagnosi di ernia discale; la sua accuratezza diagnostica pero e limitata dalla bassa specificita. Per aumentare la specificita dell'esame clinico, il test SLR puo essere integrato dal crossed SLR, che e molto specifico, anche se poco sensibile.

I pochi studi rinvenuti sul PKB hanno dimostrato una scarsa affidabilita inter-esaminatore, mentre non ci sono evidenze scientifiche per quanto riguarda l'affidabilita intra-esaminatore. Anche la validita, per quanto riguarda la diagnosi di ernia discale, e moderata. Non e possibile comunque trarre vere e proprie conclusioni.

Per quanto concerne infine gli ULNTs, gli studi rinvenuti sull'ULNT1 dimostrano una buona affidabilita intra-esaminatore, mentre risultati discordanti si osservano riguardo l'affidabilita inter-esaminatore e la validita. Non e possibile presentare dati consistenti sui test ULNT 2a, ULNT 2b, ULNT 3, in quanto non e stato rinvenuto materiale scientifico sufficiente per analizzare la loro validita ed affidabilita in maniera dettagliata.

In generale, occorre segnalare la scarsa uniformita nelle procedure con le quali i vari autori hanno effettuato i test neurodinamici, l'insufficiente consenso sui criteri di positivita dei test e la mancanza di un cut-off universalmente accettato, come hanno evidenziato Davis et al (38) .

Tali elementi problematici rendono piu complessa la ricerca in questo ambito. Infatti, in un setting clinico potrebbero essere ritenute accettabili "sfumature" diagnostiche o terminologiche, come quelle proposte da Shacklock quando fa riferimento alle gia citate risposte anormali "overt" o "covert" (2). Al contrario, in ambito sperimentale, gli studi di accuratezza diagnostica richiedono l'utilizzo di criteri molto piu rigorosi. Quindi, oltre ad effettuare ulteriori studi in questo ambito, allo stato attuale occorre a nostro parere un vero "consensus clinical practice protocol" inerente i test neurodinamici, la loro modalita di esecuzione e la loro interpretazione. In caso contrario, temiamo che gli studi si potranno anche moltiplicare, ma le indicazioni cliniche non risulteranno piu significative di quelle al momento disponibili.

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Simona Lolli, Dottore in Fisioterapia. Fisioterapista presso l'ambulatorio "Chiropratic", San Lazzaro di Savena, Bologna.

Gregorio Di Leo, Dottore in Fisioterapia. Fisioterapista presso la Casa di Cura "Madre Fortunata Toniolo", Bologna.

Carla Vanti, Dottore in Fisioterapia. Specialista in Terapia Manuale. Docente di Terapia Manuale presso le Universita degli Studi di Bologna e di Padova
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