Pseudohypoaldosteronism: case report/ Psodohipoaldosteronizm: olgu sunumu.
Abstract: Introduction: Pseudohypoaldosteronism is a disease which occurs as a result of peripheral resistance to aldosterone and is characterised by salt wasting.

Case Report: Hyponatremia, hyperkalemia, metabolic acidosis, high renin and aldosterone levels were determined in the patient admitted with decrease in sucking and getting sleepy during breastfeeding. The case was diagnosed as systemic form of pseudohypoaldosteronism. His treatment was continued with oral salt.

Conclusion: Pseudohypoaldosteronism has three types as primary, secondary and Gordon syndrome. Primary form is due to epithelial sodium channel and mineralocorticoid receptor gene mutation, whilst secondary form is frequently caused by urinary malformation and urinary tract infections. In Gordon syndrome, plasma aldosterone level is usuallly normal, and plasma renin activity is depressed, there is an adequate response to mineralocorticoids. Probability of secondary pseudohypoaldosteronism was investigated at the same time because of the urinary infection present in our subject. The patient was accepted as systemic form of primary pseudohypoaldosteronism because of positive sweat test result and prolonged salt necessity. (Journal of Current Pediatrics 2009; 7:151-3)

Key words: Pseudohypoaldosteronism

Giris: Psodohipoaldosteronizm, aldosterona periferik direnc sonucu gelisen ve tuz kaybi ile karakterize bir hastaliktir.

Olgu Sunumu: Emmede azalma, emerken uyuklama sikayetiyle getirilen hastada hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz, yuksek renin ve aldosteron duzeyi saptandi. Olguya sistemik form psodohipoaldosteronizm tanisi konuldu. Oral tuz ile tedavisine devam edildi.

Tartisma: Psodohipoaldosteronizm primer, sekonder ve Gordon sendromu olarak uc tiptir. Primer form epitelyal sodyum kanali ve mineralokortikoid reseptor genindeki mutasyondan, sekonder form siklikla uriner malformasyon ve idrar yolu enfeksiyonlarindan kaynaklanir. Gordon sendromunda ise plazma aldosteron duzeyi genellikle normal olup, mineralokortikoidlere yeterli cevap vardir ve plazma renin aktivitesi baskilanmistir. Olgumuzda uriner enfeksiyon saptanmasi nedeniyle ayni zamanda sekonder psodohipoal-dosteronizm olasiligi arastirildi. Ter testinin pozitif olmasi ve tuz ihtiyacinin uzun sure devam etmesi nedeniyle hasta sistemik form primer psodohipoaldosteronizm olarak kabul edildi. (Guncel Pediatri2009; 7:151-3)

Anahtar kelimeler: Psodohipoaldosteronizm
Article Type: Author abstract
Subject: Adrenal gland diseases (Diagnosis)
Adrenal gland diseases (Care and treatment)
Adrenal gland diseases (Case studies)
Authors: Kucuktasci, Kazim
Semiz, Serap
Karaca, Abdullah
Pub Date: 12/01/2009
Publication: Name: The Journal of Current Pediatrics Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2009 Galenos Yayincilik ISSN: 1304-9054
Issue: Date: Dec, 2009
Geographic: Geographic Scope: Turkey Geographic Code: 7TURK Turkey
Accession Number: 218882616
Full Text: Giris

Psodohipoaldosteronizm, aldosterona periferik direnc sonucu gelisen tuz kaybettiren bir hastaliktir. Mineralokortikoid reseptoru veya epitelyal sodyum kanalindaki mutasyon sonucu primer olabilecegi gibi infeksiyon, uropati ve ilaclara bagli sekonder olarak gelisebilir (1). Uc tip olan psodohipoaldosteronizmde tip 1 ve tip 3 tuz kaybettiren, tip 2 tuz tutan form olarak karsimiza cikmaktadir. Tip 1 psodohipoaldosteronizm, sistemik ve renal form olarak ikiye ayrilir. Sistemik form otozomal resesif kalitilmakla birlikte epitelyal sodyum kanalindaki mutasyon sonucu gelisir. Renal form ise otozomal dominant kalitilir ve mineralokortikoid reseptorun-deki mutasyondan kaynaklanir (2). Psodohipoaldoste-ronizmin karakteristik bulgulari hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz, yuksek aldosteron ve renin duzeyidir. Klinikte kilo kaybi, buyume geriligi, dehidratasyon, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu seklinde karsimiza cikar (1).

Burada psodohipoaldosteronizm tanisi konulan bir olguyu sunarak, literatur esliginde tartismayi amacladik.

Olgu Sunumu

Term 2670 gr spontan vajinal yol ile dogan on iki gunluk kiz hasta emerken uyuklama, emmede azalma sikayetiyle getirildi. Fizik muayenede halsiz gorunumlu, uykuya egilimli, vital bulgulari stabil, vucut agirligi: 2600 gr (3p), boy: 48,5 cm (10-25p) idi. Agiz mukozasi kuru, diger sistem muayeneleri olagan olarak degerlendirilen hastada kuskulu genital yapi ve hiperpigmentasyon yoktu. Laboratuvar incelemede hemoglobin: 16,8 gr/dl, beyaz kure: 14000 K/[micro]L, trombosit: 608000 [micro]L hematokrit: 45,9, Na: 114 mmol/L, K: 8,8 mmol/L, Cl: 86 mmol/L, BUN: 37 mg/dl, kreatinin: 0,5 mg/dl, diger biyokimya degerleri normal, kan gazi pH: 7,36, p[CO.sub.2]: 16,1, H[CO.sub.3]: 9,2 saptanan hasta hiponatremik dehidratasyon, adrenal yetmezlik on tanilariyla yatirildi. Dehidratasyona yonelik olarak, uygun idame ve defisit sivi tedavisi baslandi. Stres dozunda hidrokortizon uygulamasini takiben, hid-rokortizon dozu kademeli olarak azaltildi, tedaviye mineralokortikoid (fludrokortizon) eklendi. Sodyum degerinin yukselmemesi nedeniyle tedaviye oral tuz 1 gr/gun eklendi. Stres dozda hidrokortizon verildikten bir gun sonra gonderilen tetkiklerinde kortizol: 63,4 [micro]g/dL (normal sinirlari: 7-29), adrenokortikotropik hormon: 18 pg/mL (normal sinirlari: 10-60), 17-hidroksi progeste-ron: 2 ng/mL (normal sinirlari: 0,1-0,9), testosteron: 0,2 ng/mL (normal sinirlari: 0,1-0,2), dehidroepiandros-tenedion sulfat: 966 ng/mL (normal sinirlari: 316-4310), androstenodion: 0,5 ng/mL (normal sinirlari: 0,1-0,5), renin: 100 ng/mL (normal sinirlari: 2,4-37), aldosteron: >5000 pg/ml (normal sinirlari: 20-1600) saptandi. Mevcut klinik bulgular ve laboratuvar tetkikleri ile konjenital adrenal hiperplazi dislandi ve hasta psodohipoaldosteronizm tanisi aldi. Bu duruma eslik edebilecek renal anomaliler acisindan yapilan renal ultrasonografi (USG) normal saptandi. Ter testinin yuksek (102 mmol/L) cikmasi nedeniyle hastada sistemik tip psodo-hipoaldosteronizm dusunuldu. Hidrokortizon ve fludrokortizon tedavileri kesilerek tuz miktari 3 gr/gune artirildi. Psodohipoaldosteronizme neden olabilecek uriner enfeksiyon acisindan gonderilen idrar kulturunde [10.sup.5] koloni E. Coli ureyen hastaya duyarli oldugu antibiyotik tedavisi baslandi. Uykuya meyil nedeniyle yapilan kraniyal USG ve kraniyal manyetik rezonans normal saptandi. Metabolik acidan degerlendirilen hastanin kan amonyak ve idrarkan aminoasit duzeyi normal olarak saptandi. Takibinde sodyum degerinde yukselme gozlenen hastanin tuz miktari kademeli olarak azaltilarak doz 2 gr/gun olacak sekilde azaltildi. Tam iyilesme ile taburcu edildi.

Tartisma

Psodohipoaldosteronizm, aldosterona periferik direnc sonucu gelisen tuz kaybettiren bir hastaliktir. Mine-ralokortikoid reseptoru veya epitelyal sodyum kanalindaki mutasyon sonucu primer olabilecegi gibi infeksi-yon, uropati ve ilaclara bagli olarak sekonder gelisebilir. Klinik deneyimler sekonder psodohipoaldosteronizmin daha sik oldugunu gostermektedir (1). Uc tip olan psodo-hipoaldosteronizmde tip 1 ve tip 3 tuz kaybettiren, tip 2 tuz tutan form olarak karsimiza cikmaktadir (2).

Ilk kez 1958 yilinda Cheek ve Perry tarafindan tanimlanan tip 1 psodohipoaldosteronizm yenidogan doneminde genis bir spektrumda baslar. Tum vakalarda toplayici kanal hucresinde sodyum emilimi ve potasyum salinimi bozuktur. Hastaligin karakteristik bulgulari hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz, yuksek aldosteron ve renin duzeyidir (1). Olgumuzda da bu bulgularin tumu gozlenmekteydi.

Sistemik psodohipoaldosteronizm tip 1, otozomal resesif kalitilir ve en agir formdur. Kromozomu 12p ve 16p'de bulunmaktadir. Fonksiyon kaybina yol acan, bilinen 22 homozigot veya heterozigot mutasyon nedeniyle epiteliyal sodyum kanalindaki uc subunitten ([alpha], [beta], [gamma]) birinde defekt gelisir. Epiteliyal sodyum kanali bobrek toplayici kanali, solunum yolu, kolon, tukruk ve ter bezlerinde olmak uzere yaygindir (1-4). Epiteliyal sodyum kanali aktivitesi icin yakin zamanda Nedd4, Small-G protein K, CAP1, CFTR gibi intrasitoplazmik proteinler tanimlanmistir (5). Hayati tehdit eden kilo kaybi ve erken donemde gorulen dermatit, izole buyume geriligi, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu, dehidratasyon ataklari, hayati tehdit eden hiperkalemi ve kardiyak arrest gibi klinik bulgular ile karsimiza cikar. On vakalik bir calismada, sistemik form psodohipoaldosteronizmli bir hastanin uzun sure beslenme intoleransi nedeniyle gastrostomi acilarak, bir hastanin da nazogastrik sonda ile beslendigi bildirilmistir. Ayni calismada uc hastada ter testi pozitif bulunmustur (1). Olgumuzda da ter testi pozitif saptandi. Bu nedenle sistemik tip psodohipoaldosteronizm dusunuldu. Kerem ve ark. (6), yaptiklari bir calismada psodohipoaldosteronizm tip 1 hastalarinda havayolu yuzey sivi volumunun normalden iki kat daha fazla artmis oldugunu saptamislardir. Hava-yollarindaki bu sivi artisi elektrojenik sodyum transpor-tunun yoklugu ile sonuclanir. Tum hastalar normal AP-GAR skoru ile dogarlar. Ilginctir ki yenidogan doneminde solunumsal anormallik gorulmez (2). Ancak literaturde, respiratuar distres sendromu gelisen ve psodohipoaldosteronizm ile iliskilendirilmis birisi klinigimizden olmak uzere iki vaka sunulmustur (7,8). Erken semptom gorulmesi, yuksek aldosteron duzeyi ve gunluk 30 mmol/kg'i asan tuz alimi kuvvetle sistemik psodohipoaldosteronizm tip 1'i dusundurur (1). Spontan remisyon gorulmemekle birlikte halen kuratif bir tedavi yoktur. Tuz destegi de bazen yetersiz kalabilir (2).

Renal psodohipoaldosteronizm tip 1, otozomal dominant kalitilmakla birlikte 4q31.1 kromozomunda bulunan mineralokortikoid reseptor genindeki (NR3C2) mutasyon nedeniyle olusur (9,10). Mineralokortikoid reseptor ve epitelyal sodyum kanali genindeki polimorfizm sadece psodohipoaldosteronizmli hastalarda bulunmamakla birlikte normal populasyonda da gorulebilir (11). En sik gorulen baslangic semptomu buyume geriligidir. Hafif gidis sekli ile birlikte spontan gerileme gorulur (1,2).

Gordon sendromu olarak da bilinen tip 2 psodohipoaldosteronizm, otozomal dominant kalitilmakla birlikte kromozomu 1q31-q42 (PHA2A), 17p11-q21 (PHA2B), 12p13 (PHA2C)'de lokalizedir. Plazma aldosteron duzeyi cok degisken olup; genellikle normaldir ve mineralo-kortikoidlere yeterli cevap vardir (2). Plazma renin akti-vitesi ise baskilanmistir. Glomeruler filtrasyon hizi ve adrenal fonksiyon normaldir (12). Hafif hiperkloremi, metabolik asidoz, familyal hiperkalemi ve hipertansiyon gorulur. Dusuk doz tiyazid diuretik ile bu anormallikler duzelir (13).

Sekonder psodohipoaldosteronizm (Tip 3), gecici aldosteron direnci sonucu gelisir. Siklikla malformasyon ve/veya idrar yolu enfeksiyonu ile iliskilidir (1). Uretero-hidronefroz, ureterosel, ureteropelvik bileske obstruk-siyonu, posterior uretral valv gibi konjenital idrar yolu obstruksiyonu ve sistemik lupus eritematozus, orak hucre nefropatisi, akut renal allogreft reddi, kronik allogreft nefropati sekonder psodohipoaldosteronizme neden olur (14). Azalmis glomeruler filtrasyon hizi karakteristiktir (2). Gecici ve prognozu iyi oldugu icin, se-konder formda genetik incelemeye gerek yoktur. Genetik formdan sekonder psodohipoaldosteronizmi ayirt etmek icin idrar kulturu ve ultrasonografik inceleme gerekir. Olgumuzda uriner enfeksiyon saptanmasi nedeniyle o donemde sekonder psodohipoaldosteronizm olasiligi arastirildi. Olasi renal anomaliler acisindan yapilan renal ultrasonografi normal saptandi. Ancak ter testinin pozitif olmasi ve olgunun tuz ihtiyacinin halen devam etmesi nedeniyle, taninin buyuk olasilikla siste-mik form primer psodohipoaldosteronizm oldugu dusunuldu. Bu olgularda enfeksiyonun akut doneminde yuksek tuz alimi onerilmektedir. Tuz desteginin suresi hakkinda kesin bir veri yoktur (1).

Gelis Tarihi/Received: 23.03.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 06.07.2009

Kaynaklar

(1.) Belot A, Ranchin B, Fichtner C, Pujo L, Rossier BC, Liutkus A, et al. Pseudohypoaldosteronisms, report on a 10-patient series. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1636-41.

(2.) Bonny O, Rossier BC. Disturbances of Na/K balance: pseudohypoaldosteronism revisited. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2399414.

(3.) Nystrom AM, Bondeson ML, Skanke N, Martensson J, Stromberg B, Gustafsson J et al. A Novel Nonsense Mutation of the Mineralocorticoid Receptor Gene in a Swedish Family with Pseudohypoaldosteronism Type I (PHA1). J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:227-31.

(4.) Edelheit O, Hanukoglu I, Gizewska M, Kandemir N, Tenenbaum-Rakover Y, Yurdakok M et al. Novel mutations in epithelial sodium channel (eNaC) subunit genes and phenotypic expression of multisystem pseudohypoaldosteronism. Clin Endocrinol 2005; 62:547-53.

(5.) Gormley K, Dong Y, Sagnella GA. Regulation of the epithelial sodium channel by accessory proteins. Biochem J 2003; 371:1-14.

(6.) Kerem E, Bistritzer T, Hanukoglu A, Hofmann T, Zhou Z, Bennett W, et al. Pulmonary epithelial sodium-channel dysfunction and excess airway liquid in pseudohypoaldosteronism. N Engl J Med 1999; 341:156-62.

(7.) Malagon-Rogers M. A patient with pseudohypoaldosteronism type 1 and respiratory distress syndrome. Pediatr Nephrol 1999; 13:484-6.

(8.) Akcay A, Yavuz T, Semiz S, Bundak R, Demirdoven M. Pseudohypoaldosteronism type 1 and respiratory distress syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15:1557-61.

(9.) Balsamo A, Cicognani A, Gennari M, Sippell WG, Menabo S, Baronio F, et al. Functional characterization of naturally occurring NR3C2 gene mutations in Italian patients suffering from pseudohypoaldosteronism type 1. Eur J Endocrinology 2007; 156:249-56.

(10.) Pujo L, Fagart J, Gary F, Papadimitriou DT, Claes A, Jeunematre X et al. Mineralocorticoid receptor mutations are the principal cause of renal type 1 pseudohypoaldosteronism. Hum Mutat 2007; 28:33-40.

(11.) Arai K, Nakagomi Y, Iketani M, Shimura Y, Amemiya S, Ohyama K, et al. Functional polymorphisms in the mineralo-corticoid receptor and amirolide-sensitive sodium channel genes in a patient with sporadic pseudohypoaldosteronism. Hum Genet 2003; 112:91-7.

(12.) Disse-Nicodeme S, Desitter I, Fiquet-Kempf B, Houot AM, Stern N, Delahousse M et al. Genetic heterogeneity of familial hyperkalaemic hypertension. J Hypertens 2001; 19:1957-64.

(13.)Disse-Nicodeme S, Achard JM, Desitter I, Houot AM, Fournier A, Corvol P et al. A new locus on chromosome 12p13.3 for pseudohypoaldosteronism type II, an autosomal dominant form of hypertension. Am J Hum Genet 2000; 67:302-10.

(14.)Proctor G, Linas S. Type 2 pseudohypoaldosteronism: new insights into renal potassium, sodium, and chloride handling. Am J Kidney Dis 2006; 48: 674-93.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Dr. Kazim Kucuktasci

Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi

Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali

Doktorlar Cad. No: 42 Denizli, Turkiye

Tel.: +90 258 444 07 28

Faks: +90 258 24100 40

E-posta: drkzmhly@hotmail.com

Kazim Kucuktasci, Serap Semiz, Abdullah Karaca

Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Denizli, Turkiye
Gale Copyright: Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.