Primary amenorrhea/Primer amenore.
Abstract: Primary Amenorrhea is defined as the absence of menses at age 16 when secondary sexual characteristics are present or absence of menses at age 14 when secondary sexual characteristics are not present. The prevalence of the condition at age 14 is 0.1-2.5% and the prevalence at age 16 is 1-5%. Uterus,endometrial lining, ovaries, pituitary and hypothalamus must function properly and in a harmony for the routine menstrual cycle. Primary amenorrhea results from endocrinologic ethiologies in 40% and from developmental abnormalities in 60%. The history of the patient, hormonal parameters,diagnostic tools (such as ultrasound and magnetic resonance imaging) and laparoscopy can all be useful for the diagnosis of the condition. The answers of 3 questions are important for treatment in these patients. One of them is the menstruel flow, the other is probability of pregnancy and finally sexual intercourse. Additional anomalies must be investigated when the underlying pathology is developmental anomalies. Treatment modalities must be discussed with the patient and her family.The important point is to identify the underlying pathology and to discuss the condition in terms of treatment, sexual intercourse, concieving pregnancy and prognosis. In necessary cases the patients must be consulted with a psychiatrist.

Key words: Primary amenorrhea, adolescent, ethiology, treatment

Primer amenore, normal sekonder seksuel gelisim varliginda 16 yasina kadar ya da yoklugunda 14 yasina kadar adet gorememe durumu olarak tanimlanir. Primer amenoreli olgularda sekonder seks karakteri yoksa 14 yas civarinda siklik %0,1-2,5, sekonder seks karakterlerinin varliginda ise 16 yas civarinda siklik %1-5 olarak karsimiza cikmaktadir. Bir genc kizin adet gorebilmesi icin, uterus ve uterus icinde fonksiyonel endometriyum, overleri, hipofiz ve hipotalamusunun olmasi ve bu organlarin duzen icinde fonksiyon gormesi gerekmektedir. Primer amenore etyolojisinde %40 endokrin anormallikler, %60 ise gelisim anomalileri sorumludur. Tanida; anamnez, hormon analizleri, goruntuleme yontemleri (Ultrason ve Manyetik rezonans) ve laparoskopiden yararlanilir. Primer amenoreli olguda tedavide 3 sorunun yaniti onemlidir: 1. Adet gorup goremeyecegi, 2. Gebelik olasiligi, 3. Cinsel iliski. Ozellikle gelisim anomalilerinin saptandigi olgularda ek sistem anomalileri arastirilip, tedavi secenekleri hasta ve ailesi ile tartisilmalidir ve hastaya mevcut patolojinin ureme ve/veya cinsel fonksiyonlar ile olan iliskisi anlatilmalidir. Gerekli durumlarda primer amenore saptanan ergenlere psikolojik destek verilmelidir.

Anahtar sozcukler: Ergenler, etyoloji, primer amenore, tedavi
Article Type: Report
Subject: Amenorrhea (Care and treatment)
Amenorrhea (Diagnosis)
Amenorrhea (Research)
Laparoscopic surgery (Usage)
Laparoscopy (Usage)
Magnetic resonance imaging (Usage)
Pregnancy (Research)
Author: Oral, Engin
Pub Date: 03/01/2011
Publication: Name: Turkish Pediatrics Archive Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2011 Galenos Yayincilik ISSN: 1306-0015
Issue: Date: March, 2011
Topic: Event Code: 310 Science & research
Geographic: Geographic Scope: Turkey Geographic Code: 7TURK Turkey
Accession Number: 255839701
Full Text: Giris

Ergenlik donemi kiz cocuklarinda onemli fizyolojik ve psikolojik degisikliklerin oldugu hassas bir surectir. Her patolojik durumun duzeltilmesi hedeflenildigi gibi ozellikle ergenlerde karsilasilan sureclerde daha dikkatli olunmali ve psikolojik boyutu dusunulerek etraflica soruna yonenilmelidir.

Bir genc hanimin adet gorebilmesi icin bazi kosullarin olmasi gereklidir, bunlar; uterus ve genital yollarin intakt olmasi, fonksiyonel bir endometriyum tabakasinin olmasi, fonksiyonel overlerin varligi, hipofiz ve hipotalamusun olmasi ve tum bu sistemin bir butun halinde duzen icinde calismasidir. Primer amenore normal sekonder seksuel gelisim varliginda 16 yasina kadar ya da sekonder seks karakterleri yoklugunda ise 14 yasina kadar adet gorememe durumudur (1). Ancak 15 yasina geldiklerinde ergenlerin %98'i menars gormus olur. Bu nedenle 15 yasinda henuz menars gormemis ergenlerde erken tani ve tedaviye yonelik tetkikler baslatilmalidir. Ayrica 10 yasindan once normal seksuel karakterlerin olmasi durumunda meme gelisiminden sonraki bes yil icinde menstruasyonun olmadigi durumlar da arastirilmalidir. Yine telars 13 yasinda baslamamis ise tani puberte gecikmesidir ve olgu bu acidan degerlendirilmelidir. En az bir yildir Tanner evre 5'de olmasina ya da 3-4 yil once meme gelisimi baslamasina ragmen menstruel kanama olusmamissa ise birincil amenoreden bahsedilebilir (Sekil 1) (2,3). Primer amenoreli olgularda sekonder seks karakterleri yoksa 14 yas civarinda siklik %0,1-2,5, sekonder seks karakterlerinin varliginda ise 16 yas civarinda siklik %1-5 olarak karsimiza cikmaktadir.

Primer amenoreli olgularin %40'indan endokrin anormalikler, %60 kadarinda ise gelisim anomalileri sorumludur (4). Ozellikle gelisim anomalilerinin saptandigi olgularda ek sistem anomalileri arastirilip, tedavi secenekleri hasta ve ailesi ile tartisilmali ve hastaya mevcut patolojinin ureme ve/veya cinsel fonksiyonlar ile olan iliskisi anlatilmalidir. Gerekli durumlarda primer amenore saptanan ergenlere psikolojik destek de verilmelidir. Primer amenoreli olguda tedavide ve yonetiminde 3 sorunun cevabi onemlidir; adet gorup goremeyecegi, gebe kalma durumu ve cinsel iliskide bulunup bulunamayacagi.

Etyoloji

Normal bir menstruel siklusun gerceklesebilmesi icin anatomik ve biyokimyasal olarak hipotalamo-hipofizer aksin butunlugu gereklidir. Fonksiyonel ic ve dis genital sistemin ve yeterli seviyede hormonal ortamin varligi gereklidir. Etyolojik acidan inceleme kolayligi ve tedaviye yonelim acisindan primer amenorenin nedenlerini kompartmanlar altinda gruplamak mumkundur. Etyoloji %43 hipergonadotropik hipogonadal nedenler, %31 hipogonadotropik hipogonadal nedenler ve %26 ise ogonadal olarak ayrilmistir (5). Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi Kadin Dogum Anabilim-dali Reproduktif Endokrinoloji 2006-2009 kayitlarindaki primer amenore olgularinin dagilimi; hipogonadotropik-hipogonadizm olan 34 olgu (%42,5), Mullerian agenezi (ogonad) olan 25 olgu (%31,2), gonadal disgenezi olan 20 olgu (%25) seklindedir. Klinigimizde bu olgularin tani ve tedavileri duzenlenmis olup, takipleri devam etmektedir. Testikuler feminizasyon olan bir olgumuza gonadektomi operasyonu yapilip gerekli hormon replasman tedavisi duzenlenmistir. Komplet mullerian agenezi olan olgularda ise Mc-Indoe operasyonu yapilmistir.

Ergenlerde primer amenore etyolojisinde en sik neden gonadal disgenezilerden Turner sendromudur, ikinci sirada Mullerian anomalilerden Rokitansky-Kuster-Mayer-Hauser sendromu (RKMH sendromu), ucuncu sirada ise Androjen insensitivite sendromu (AIS) takip eder. Amenore olgulari kompartimanlara gore siniflanabilir:

1. Kompartman; uterus-vajina ile ilgili, disari akis yollari ya da hedef organ uterus ve endometriyal kavite bozukluk- larini icermektedir. Bu grupta; Mullerian anomaliler, androjen insensitivite sendromu, himen imperforatus, transver vajinal septum, Asherman sendromu, servikal stenoz sayilabilinir.

2. Kompartman; ovarian nedenleri icerir. Ovarian nedenler kalitimsal ya da edinsel olabilmektedir. Bu grupta; Turner sendromu, XY gonadal disgenezi (Swyer sendromu) gibi overleri etkileyen kromozomal anomaliler, rezistan over sendromu, prematur over sendromu, Kemoterapi ve/veya radyoterapi etkisi, galaktozemi, polikistik over sendromu sayilabilinir.

3. Kompartman; on hipofiz patolojilerini icerir. Hipofiz lezyonlari, hipofizer apopleksi, hipofiz tumorleri; prolaktinoma ya da non-fonksiyonel tumorler, tuberkuloz gibi enfeksiyonlari, hipofiz cerrahisi ya da radyoterapi uygulamasi bu grupta sayilabilinir.

4. Kompartman; hipotalamus ve santral sinir sistemi lezyonlarini icerir. Kallman sendromu, konjenital GnRH eksikligi, konstitusyonel puberte gecikmesi gibi konjenital nedenler yaninda edinsel nedenler de vardir. Kraniofarengioma gibi basi yapan durumlar, asiri egzersiz, hizli ve fazla kilo verilmesi, anoreksi nervoza da bu grupta degerlendirilmektedir.

Ayrica tum olgularda mutlaka gebelik dislanmali ve tiroid, adrenal sistem gibi diger endokrin patolojiler sorgulanmalidir. Hastada sistemik hastalik varligi ve aldigi medikal tedaviler mutlaka sorgulanmalidir.

Primer amenorenin degerlendirilmesi Oyku-muayene

Bu hasta grubunda oyku, buyume gelisme hikayesi ve muayene onemli yer tutmaktadir. Oncelikle ister primer, isterse sekonder amenore olsun adet duzensizligi olan her hastada gebelik mutlaka dislanmalidir. Oykude dikkat edilmesi gereken hususlar;

* Hastanin somatik ve seksuel gelisim hikayesi (buyume-gelismenin degerlendirilmesi, gercek yas tayini).

* Hastada ya da ailesinde tanisi olan herhangi bir kromozomal anomali ya da metabolizma hastaliginin varligi

* Beslenme duzeni, kilo alimi ya da kaybi, agir egzersiz varligi, psikolojik travma oykusu, emosyonel stres varligi.

Simdiki boy, agirlik, BKI (beden kitle indeksi), Tanner evrelemesinin yapilmasi, genital sistem muayenesi ve gonadlarin degerlendirilmesi sarttir. Genital muayene primer amenore ile basvuran olgularin %15' inde anormaldir (2). Meme gelisimi ve pubik killanma gelisimi yonunden her iki Tanner evresi dusukse tani, menstruel fonksiyonu icerecek sekilde gecikmis puberte olabilir. Hem meme gelisimi ve hem pubik killanma yonunden Tanner evresi ileri ise puberte menstruel fonksiyon disinda normal ilerlemistir. Meme gelisimi ve pubik killanma gelisimi yonunden her iki Tanner evresi esit degilse ostrojen ve androjen ile ilgili asenkron durum vardir (1). Hastada istenilecek tetkikler arasinda; prolaktin, TSH, folikul stimule edici hormon (FSH), luteinize edici hormon (LH), ostradiol, 17 alfa hidroksiprogesteron, total ve serbest testosteron, dehidroepiandrosteronsulfat (DHEAS) ve anti-Mullerian hormon (AMH) tayinleri yer alir. Over rezervinin bir gostergesi olarak kullanilan AMH, ayrica prematur over yetmezlik olgularinda ve hipergonadotropik ve hipogonadotropik olgularin ayriminda da kullanilabilmektedir (6,7).

Degerlendirme

Primer amenore ile basvuran hastaya gebelik dislandiktan sonra yukarida sayilan hormonal parametreler degerlendirilmeli ve Progesteron "Challenge" test (PCT) ile endojen ostrojenizasyon varligi arastirilmalidir. PCT'in amaci; endojen ostrojen duzeyini, fonksiyonel bir endometriyumu ve genital traktusun butunlugunu gostermektir. Hastaya saf progesteron iceren bir drog; ornegin medroksiprogesteron asetat (MPA) 2x5 mg seklinde 10-12 gun oral olarak verilir. Ilac bitiminden 2-7 gun sonrasinda bir cekilme kanamasi beklenmektedir. Kanama gerceklesirse sebep anovulatuar amenoredir. 1. kompartmanda sorun yoktur ancak, fonksiyonel endometriyum bazal duzeyde ostrojen ile uyarilmamaktadir. Muhtemel patoloji ya overlerde (2. kopartmanda) ya da daha ust merkezlerdedir (3. veya 4. kompartman) (Sekil 2).

PCT (-) olan olgularda ya hedef organ calismiyordur ya da endometriyum proliferasyonu yetersizdir. Bu sefer hastaya ostrojen+progesteron verilir. Eger endometriyum islevsel ve genital traktus acik ise kanama olur. Endometriyum proliferasyonunu saglamak icin hastaya 21 gun 1,25 mg/gun dozda konjuge ostrojen ve bunun son 10 gununde 2x5 mg/gun dozunda MPA eklenilir. Kanama gerceklesmez ise sorun hedef organda yani 1. kompartmandadir. Bu durumda uterusun; testikuler feminizasyonda oldugu gibi tam yoklugu ya da Rokitansky-Kuster-Hauser-Mayer sendromunda oldugu gibi komplet- inkomplet mullerian ageneziler akla gelmelidir. Ayrica, servikal agenezi, vajinal atrezi, vajinal septum, imperfore himen gibi uterin kavitenin patensi ile ilgili sorunlar da olabilir. Ostrojen+Progesteron testinde kanama olan olgularda endometriyum proliferasyonunun yetersizliginin ayrimi icin FSL, LH duzeylerine bakilmalidir. FSH-LH olcumlerinin etkilenmemesi icin ostrojen+progesteron testinden 2 hafta sonra yapilmasi uygundur. FSH ve LH dusuk ya da normal olan olgularda hipotalamik nedenler dusunulurken, FSH-LH yuksek olan olgular hipergonadotropik hipogonadizm olgularidir ve over patolojileri akla gelmelidir. Hipergonadotropik hipogonadizm olan tum ergen olgulara karyotip tayini yapilmalidir. Galaktozemi ve 17 hidroksilaz eksikligi olan olgularda da over yetmezligi gelisir. Y kromozomu saptanilan olgulara mutlaka gonadektomi yapilmalidir (Sekil 3).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Kompartmanlara gore primer amenore nedenleri

1. Kompartman: Hedef Organ ve Menstruasyon Akim Bozukluklari

A) Mullerian anomaliler ve mullerian agenezi

Mullerian ageneziler, gonadal disgenezilerden sonra ikinci en sik primer amenore nedenidir. Mullerian anomaliler; uterus ve vajen agenezisinden, parsiyel yokluga ya da bu sistemlerin duplikasyonuna ya da minor uterin kavite anormalliklerine kadar degisen genis bir spektrumu olustururlar ve toplumdaki insidansi %7'dir (8). Mullerian anomaliler Amerika fertilite cemiyeti (AFS) tarafindan siniflandirilmislardir (9). Komplet Mulleryen Agenezi (Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser sendromu) grubun %10' unu olusturur ve 1/5000 gebelikte gozlenir. Sporadik ortaya cikar, kalitsal gecis yoktur. Karyotip 46XX olup, fenotip disi gorunumundedir. Vajina yoktur ya da hipoplastiktir. Uterus genellikle bulunmaz ancak rudimenter yapida olabilir. Rudimenter uterus endometriyum dokusu icermeyebilir. Eslik eden uriner sistem anomalileri siktir. Yuzde otuz civarinda (renal agenezi, pelvik bobrek, atnali bobrek..vb) uriner sistem anomalileri ve %12 oraninda da basta vertebral anomaliler olmak uzere iskelet sistemi anomalileri eslik etmektedir. Over fonksiyonu normaldir (normogonadotropik normogonadism). Diger Mulleryen sistem anomalileri; imperfore himen 1/1000 siklikta, transvers vajinal septum 1/80,000 siklikta gorulebilir ve bu durumlarda siklik kasik agrisi, hematokolpos, hematometra olabilir. Tanida ultrason ve Manyetik Rezonans goruntuleme (MRI) kullanilabilir. Ayrica laparoskopi ve vajinoskopi ilave yontem olarak kullanilabilir.

B) Androjen insensitivite sendromu (AS)

Androjen reseptor genindeki mutasyon sonucu hedef dokularda androjen etkisine direnc gelismesiyle olusur. Sonucta komplet androjen rezistans sendromundan (CAIS) parsiyel androjen rezistans sendromuna (PAIS) kadar degi-senilen bir hastalik spektrumu olusur. 1/20000-1/64000 canli dogumda gorulur ve CAIS daha siktir (1/20000) (10). Androjen reseptoru en cok mutasyona ugrayan steroid reseptordur. Mutasyonlarin %70'i X-gecisli, %30 denovo'dur. CAIS kesin olarak AR gen mutasyonuna bagli iken PAIS'de mutasyon saptanma orani azdir (11). Hastalik CAIS oldugunda testikuler feminizasyon olarak isimlendirilir. 1/60,000 olguda gorulup, primer amenoreli hastalarin %5 inde izlenir. Ucuncu en sik primer amenore sebebidir. 46 XY karyotipi ancak disi fenotipi olan hastalardir. Aksillar ya da pubik killar cok azdir. Bazi hastalarda rudimenter Wolf kanali, epididim ve vaz deferens olabilir. Gonad dokusu testistir ve abdomende ya da inguinal kanaldadir. Uterus ve overler yoktur, distal vajen kisa ve kor ucludur. Bu hastalarda inguinal herni yaygindir. Hormonal olarak, testosteron hipofizi yeterince baskilaya-madigi icin orta derecede FSH ve LH yuksekligi mevcuttur ve hipergonadotropik hipogonadizm vardir. Bu hastalarda androjenlerin periferik aromatizasyonu nedeniyle artan ostrojenden dolayi meme gelisimi olurken, pubik ve aksiller killanma buna ayni oranda eslik etmez ve sonuc olarak asenkron pubertal gelisim mevcuttur.

2. Kompartman: Overle ilgili bozukluklar

A) Turner sendromu

Primer amenorenin en sik nedeni gonadal disgenezdir. Turner Sendromu en sik primer amenore nedeni olan gonadal yetmezlik sendromudur. Pek cok kromozomal bozukluklar gonadal agenez ya da disgenez ile karekterizedir. En sik gonadal disgeneze yol acan kromozomal bozukluk 45X0 yapiya sahip Turner Sendromudur. 1/5000 canli dogumda gorulur. Turner sendromu ayni zamanda en sik primer amenore sebebidir (%40). Saf Turner olgulari nadirdir, genellikle mozaik formlar gorulur ve bunlarda belirgin stigmatalar gorulmeyebilir. Saf olgular klinik olarak; kisa boy, yele boyun, kalkan gogus, yuksek arkli damak, dusuk sac cizgisi, seksuel infantilizm ve streak gonadlar ile taninirlar. Turner sendromunda kardiyak , renal ve otoimmun hastalik insidansi artmistir. FSH degerleri >40 mIU/L uzerindedir. Turner mozaikleri ise puberte donemine girseler de menars cogunda gorulmez ya da menarsin goruldugu olgular kisa zamanda sekonder amenoreik duruma girerler.

B) XY gonadal disgenezi(Swyer sendromu) Karyotip 46 XY'dir. Y kromozomunda sex determine edici bolge mutasyonu bulunur. Fenotipik olarak disi gorunumune sahiplerdir. Klinikte primer amenoreik, normal boylu, seksuel gelisim geriligi olan ve karyotipik olarak 46 XY bireylerdir. Saf gonadal disgenez prepubertal olarak over yetmezligine sebep olacak genler varliginda 46 XX olgularda da gorulebilir. 46 XX ve 46 XY gonadal disgeneziler fenotipik olarak tamamen benzerdirler. 46 XY gonadal disgenezi olgularinda %25 gonadoblastom ya da disgerminom gelisme riski vardir. Tespit edildiginde gonadektomi yapilmalidir. Bu yuzden hipergonadotropik hipogonadizm olan ergenlerde mutlaka karyotip istenilmelidir.

C) Prematur over yetmezligi (POF)

Ergenlerde primer ya da sekonder amenore nedeni olabilir. Kromozom anomalilerine bagli hizlanmis atrezi, otoimmun hastaliklar, enfeksiyon, radyasyon, kemoterapi neden olabilir. 30 yas altindaki insidansi %0,1 olarak gosterilmistir (12). Karyotip normal fakat ozellikle 30 yas altindaki olgularda seks kromozomlarinda translokasyon, kisa kolda delesyon ya da okkult Y kromozomu olabilir (13). Frajil X kromozomu icin premutasyon tasiyicilarinin %16'sinda POF gelismektedir. Bu olgularin %40'inda tiroid, paratiroid, surrenal ve diyabet gibi endokrin otoimmun hastaliklar gorulebilmektedir. En sik eslik eden otoimmun durum; otoimmun tiroiddittir. Tani ile ilgili surecte; 40 yasin altinda olan olgularda; hipoostrojenizm bulgu ve semptomlarinin bulunmasi, en az 1 ay ara ile iki defa olculen serum FSH degerinin >40mlU/L olmasi, 4 aylik amenore periodunun bulunmasi gerekmektedir. Etyoloji: %47 idiopatik, %25 genetik, %17 immunolojik ve %11 kemoterapi, radyasyon ve ilaca baglidir.

Idiopatik POF olan olgularda birkac yil sonra %50 ovulasyon olabilir (14). Yine bu olgulara otoimmun hastaliklar eslik edebilir (15). Bir diger nedende galaktozemidir, bu olgularin iyi kontrollu bir diyete ragmen POF prevalansi %70-80' dir.

3. Kompartman (Hipofiz)

A) Hipofiz lezyonlari

Hipofiz hasarlanmasi; travma, tumor ya da cerrahiyi takiben iyatrojenik olarak karsimiza cikabilir. Bu bolgedeki lezyonlarda tipik olarak artmis prolaktin sekresyonu ve panhipopituitarizm tablosu gorulur. Cocuklukta buyume ve puberte gecikmesi ile basvururlar, puberte sonrasinda ise amenore, galaktore, hipotiroidizm ve diyabetes insipitus gelisir. Kranyofarinjioma gibi orta hatta yerlesen tumorler daha cok gorme alani defektlerine neden olsalar da hipofiz lezyonuna neden olabilirler. Adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve buyume hormonu (GH) salgilayan tumorler de akromegali, Cushing hastaligi, hipertiroidizm gibi klinik bulgular cikmadan once amenore ile gelebilirler.

B) Hipofizer apopleksi

Daha onceden var olan tumorun akut dejeneratif degisiklikleri ya da agir obstetrik kanama sonrasinda postpartum olarak karsilasilan tablodur.

C) Prolaktinoma

Hipofizin en sik tumoru prolaktin salgilayan adenomlardir. Cocukluk ve ergenlik donemindeki intrakranyal tumorlerin %2'sinden azini olustururlar (16). Yetiskinlere gore cocuklarda makroadenomlar mikroadenomlara gore daha siktirlar. Hipofiz tumorleri dolayisiyla prolaktinomalar cocukluk caginda nadir gorulurler fakat klinik tablo olarak basagrisi, gorme defekti ve amenore ile basvurabilirler. Galaktore sikayeti varsa ya da prolaktin (PRL) 100 ng/ml uzerindeyse MRI yapilmalidir. Ayrica hiperprolaktinemi yapan diger nedenler ayirici tanida yer almalidir. PRL 1000 ng/ml uzerinde oldugunda lokal invazif tumorlerle birlikte olabilmektedir (5).

4. Kompartman (Hipotalamus)

A) Konstitusyonel puberte gecikmesi

Bu olgularda aile hikayesi onemlidir ve kisa boy, gecikmis epifiz maturasyonu ile karakterizedir. Altta yatan bir hastalik yoktur. Pubertal yas ve kemik yasi birbiriyle uyumludur.

B) Konjenital GnRH eksikligi

GnRH eksikligi kismi ya da tam olarak karsimiza cikabilmektedir. Tam eksiklik olan olgularda sekonder seks karakter gelisimi olmaz. Bu durum siklikla orta hat defektleri ya da anosminin de eslik ettigi Kallman sendromu gibi durumlarda karsimiza cikmaktadir. X'e bagli, otozomal dominant ya da otozomal resesif gecis olabilmektedir (5). Kismi olan olgularda ise degisik duzeyde sekonder seks karakter gelisimi vardir ve genellikle diger hormonlar etkilenmedigi icin izole GnRH eksikligi olarakta bilinir (17).

C) Hipotalamik amenore

Bu olgularda GnRH'nin pulsatil salinimi bozulmustur. Klinik tabloda; amenoresi olan, galaktoresi olmayan, goruntuleme bulgulari normal olan, gonadotropinleri normal ya da dusuk olan hastalardir. Etyolojik faktorler arasinda; psikolojik stres, ani ve hizli agirlik degisimleri, yetersiz beslenme ya da asiri ezgersiz yer alir. Anoreksi nervoza, profesyonel sporcular ozellikle maraton kosuculari, malabsorpsiyon, malignite, immun yetmezlik sendromlari ya da kronik hastaligi olan ergenler risk grubundadir.

D) Anoreksiya nervoza

Ergenlerin %1-3' unu etkiler. Amenore siklikla agirlik kaybindan once gorulmektedir. Hastaligin 4 tani kriteri vardir: Amenore, yasa gore normal ya da cok az uzerinde olan beden agirligini reddetmek, dusuk agirlikli oldugunda bile agirlik almaktan korkmak, beden sekline asiri ilgi gostermek. Hastalarin gonadotropin duzeyleri prepubertal donemdeki gibi dusuk kalmaya devam eder.

5. Diger Endokrinopatiler

On yedi-hidroksilaz eksiligi gibi kongenital adrenal hiperplazi olan olgular da enzim defektine gore primer amenore, sekonder amenore ya da oligomenore ile basvurabilirler. Ayrica Cushing hastaliginda da oligo-amenore gorulebilmektedir (17).

DOI: 10.4274/tpa.46.44

Kaynaklar

(1.) Diaz A, Laufer MR, Breech LL. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics 2006; 118: 2245-50. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(2.) The Practice Commities of American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82: 33-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(3.) Turgay Atasu, Sezai Sahmay (ed). Jinekoloji (Kadin Hastaliklari) Istanbul: Nobel Tip Kitabevi: 2001:137.

(4.) Hickey M, Balen A. Menstruel disorders in adolescence: investigation and management. Human Reproduction Update 2003; 9: 493-504. (Abstract) / (PDF)

(5.) Speroff L, Fritz MA. Amenorrhea. In: Speroff L, Fritz MA (ed)s. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins.2005: 401-63.

(6.) Josso N, di Clemente N, Gouedard L. Anti-Mullerian hormone and its receptors. Mol Cell Endocrinol 2001; 179: 25-32. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(7.) La Marca A, Volpe A. Anti-Mullerian hormone (AMH) in female reproduction: is measurement of circulating AMH a useful tool? Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64: 603-10. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(8.) Grimbizis GF, Campo M. Congenital malformations of the female genital tract: the need for a new classification system. Fertil Steril 2010; 94: 401-7. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(9.) Buttram VC. Mullerian anomalies and their management. Fertil Steril 1983; 40: 159-63. (Abstract)

(10.) Grumbach MM, Hughes IA, Conte FA. Disorders of sex differentiation. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, et al, (ed)s. Williams textbook of endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2003; 842-1002.

(11.) Morel Y, Rey R, Teinturier C, et al. Aetiological diagnosis of male sex ambiguity : a collaborative study. Eur J Pediatr 2002; 161: 49-59. (Abstract)

(12.) Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF. Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol 1986; 67: 604-6. (Abstract)

(13.) Rebar RW. Premature ovarian "failure" in the adolescent. Ann N Y Acad Sci 2008; 1135: 138-45. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(14.) Kalantaridou SN, Nelson LM. POF is not premature menopause. Ann N Y Acad Sci 2000; 900: 393-402.

(15.) Sinha P, Kuruba N. Premature ovarian failure. J Obstet Gynaecol 2007; 27: 16-9. (Abstract)

(16.) Colao A, Loche S. Prolactinomas in Children and Adolescents. Pediatric Neuroendocrinology 2010; 17: 146-59. (Abstract) /(PDF)

(17.) Reid RL. Amenorrhea. In: Copeland LJ(ed).Textbook of gynecology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000: 541-69.

Engin Oral, Begum Aydogan

Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Kadin Hastaliklari ve Dogum Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Engin Oral, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Kadin Hastaliklari ve Dogum Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye E-posta: eoral@enginoral.com
Siekil 1. Puberte fizyolojik evreler [Atasu T., fiahmay S. 2000 (3)]
ortalama

Mememde Tomurcuklamma     10,5
Pubars                    11,0
Maksimal uzama            11,4
Menars                    12,8
Erislkin Meme             14,6
Erislkin Pubik Killanma   13,7

Note: Table made from bar graph.
Gale Copyright: Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.