Prevalence of respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, influenza virus, and human metapneumovirus in children with wheezin/Hisiltili cocuklarda respiratuar sinsisyal virus, parainfluenza virus, influenza virus ve insan metapnomovirus sikliginin arastirilmasi.
Abstract: Objective: The purpose of this study is to investigate the clinical manifestations and prevalence of respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza virus (PIV), influenza virus, and human metapneumovirus (hMPV) in 0-5 year old children with wheezing.

Methods: Between January and June 2007, 0-5 year old children with wheezing attending the Pediatric Clinics, University of Mersin were prospectively enrolled. Nasopharyngeal wash specimens obtained at enrollment were tested for viral detection by HEXAPLEX[R] PLUS multiplex polimerase chain reaction. Relationships between viral pathogen and patients' demographic, clinical, and laboratory features and treatment modalities were assessed.

Results: At least one viral agent was detected in 73% of all patients. hMPV was found in 59.7% of the cases and it was the most commonly isolated agent. It caused wheezing in 6-11 month old children mostly. Bronchopneumonia was more frequent among hMPV positive patients than those infected by influenza. Clinical manifestations of hMPV and PIV were similar. Coinfection was detect ed in 53%of all patients. Patients with hMPV coin fections showed a relatively more severe clinical course than patients with non-hMPV coinfections.

Conclusion: Respiratory viruses are the most important cause of wheezing in this age group and hMPV was the most commonly isolated pathogen. Hence, to prevent unnecessary antibacterial treat ment and to apply suitable antiviral treatment to selected patients, virologic diagnosis from respiratory secretions is mandatory. Nonspecific methods of protection from hMPV should be given importance and specific methods should be developed. (J Pediatr Inf 2009, 3: 153-60)

Key words: Wheezing, influenza, human metapne umovirus, parainfluenza

Amac: Bu calima 0-5 ya arasi hiiltili cocuklarda respiratory sinsisyal virus (RSV), influenza virus, insan metapnomovirus (hMPV) ve parainfluenza virus (PIV) sikligi ve bu viral etkenlerin klinik ozelliklerinin degerlendirilmesi amaciyla yapildi.

Yontemler: Calismaya Ocak-Haziran 2007 tarihleri arasinda Mersin Universitesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari polikliniklerine basvuran 0-5 yas arasi, hisiltisi olan cocuklar alindi. Basvuru aninda alinan nazofarengeal yikama orneklerinden virus izolasyonu HEXAPLEX[R] PLUS Multipleks polimeraz zincir reaksiyonu ile yapildi. Hastalarin demografik, klinik ve laboratuvar ozellikleri, konulan klinik tani, uygu lanan tedaviler, varsa hastanede yatis suresi ile viral etkenler arasindaki iliski degerlendirildi.

Bulgular: Hastalarin %73'unde en az bir viral etken saptandi. hMPV'nin %59.7 ile en sik izole edilen ajan oldugu ve en sik 6-11 ay arasi cocuklarda akut hisiltiya neden oldugu saptandi. hMPV'nin influenza'dan daha cok bronkopnomoniye yol acti, hMPV ile PIV'un klinik ozelli klerinin benzer oldu gu goruldu. Hastalarin %53'unde koenfeksiyon oldugu saptandi. Koenfeksiyonlarda hMPV varligi nin hastaligin kliniginin daha agir seyretmesine neden oldugu goruldu.

Sonuc: Bu yas grubunda akut hisiltinin en onemli nedeninin solunum yolu virusleri oldugu ve hMPV'nin en cok izole edilen etken oldugu goruldu. Hastalara gereksiz antibiyotik tedavisi uygulamasinin onlen mesi ve secilmis vakalarda uygun antiviral tedavinin uygulanmasi icin solunum yolu sekresyonlari ile virolojik tani koyulmasi, hMPV'den korunmak icin ozgul olmayan yontemlere onem verilmesi ve ozgul yontemlerin gelistirilmesi gereklidir. (Cocuk Enf Deg 2009, 3: 153-60)

Anahtar kelimeler: Hisilti, influenza, insan metapnomovirus, parainfluenza
Article Type: Report
Subject: Respiratory syncytial virus (Diagnosis)
Respiratory syncytial virus (Patient outcomes)
Wheeze (Diagnosis)
Wheeze (Patient outcomes)
Children (Diseases)
Children (Diagnosis)
Children (Patient outcomes)
Authors: Topcuoglu, Sevilay
Arslankoylu, Ali Ertug
Kuyucu, Semanur
Kuyucu, Necdet
Pub Date: 12/01/2009
Publication: Name: Journal of Pediatric Infection Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2009 Aves Yayincilik ISSN: 1307-1068
Issue: Date: Dec, 2009
Accession Number: 216412447
Full Text: Giris

Alt solunum yolu enfeksiyonlari (ASYE) tum dunyada cocuklarin sagligi icin onemli bir tehdittir. Yasamin ilk yilinda, ASYE insidansi yilda 100 cocuk basina 30-35 olgudur (1). Istatistikler daha cok gelismekte olan ulkeler de tehlike oldugunu gostermekle birlikte cografik ve sos yoekonomik faktorlerden bagimsiz olarak ASYE tum cocuklar icin onemli bir tehlike olusturmaktadir. Gelismekte olan ulkelerde solunum yolu enfeksiyonlari daha sik gorulmekte ve daha agir seyretmektedir. Bu ulkelerde ASYE en onemli olum sebebi olup yilda 4 mil yondan fazla olume yol acmaktadir (2). Turkiye'de de Saglik Bakanligi 1998 yili verilerine gore sut cocugu yas grubunda olumlerin %48.4'unden ASYE sorumludur (3).

Hisilti, sut cocugu ve cocukluk doneminde ASYE'nin sik karsilasilan bulgularindan birisidir. Cocuklarin %20'sinde yasamin ilk yilinda en az bir hisilti atagi gorul mektedir (1). Ilk uc yilda bu oran %40'a cikmaktadir (4). Gelismis ulkelerde 5 yasindan kucuk cocuklarda hisiltinin kumulatif prevalansi %15-32 arasindadir (5). Turkiye'de 46.813 cocugu kapsayan bir arastirmada kumulatif hisilti prevalansi %15.1 olarak saptanmistir (6). Akut hisiltiya neden olan hastaliklar cocuklarda hospitalizasyonun onemli sebeplerindendir. Hastaneye yatirilan hastalarin yaklasik %3'unu bronsiolitli hastalar olusturur (7).

Solunum yolu viruslerinin neden oldugu enfeksiyonlar cocukluk caginda akut hisiltinin en onemli nedenidir (8, 9). Gunumuzde viral patojenlerin tespit edilmesinde PCR gibi duyarliligi daha yuksek tekniklerin gelistirilmesi hisilti nedeniyle tedavi edilen hastalardaki viral enfeksiyon pre velansinin daha dogru degerlendirilmesini mumkun kil maktadir. RSV ve influenzanin ozellikle sut cocugu doneminde bronsiolite neden olarak, rhinovirusun daha buyuk cocuklarda astim alevlenmesini tetikleyerek hisiltiya yol actigi bilinmektedir (10,11). Ilk kez 2001 yilinda van den Hoogen ve ark. tarafindan izole edilen hMPV'nun de cocuklarda akut hisiltiya neden oldugu yapilan calismalarla gosterilmistir (12-15).

Akut hisiltida viral etiolojinin arastirilmasi bazi virusler ve secilmis hastalar icin antiviral tedavi ve asilamanin yapilabilmesi nedeniyle onemlidir. Bu calismanin amaci 0-5 yas arasi akut ve tekrarlayan hisiltili cocuklarda RSV, influenza, hMPV ve PIV sikliginin ve bu viral etkenlerin kli nik ozelliklerinin degerlendirilmesidir.

Gerec ve Yontem

Calismaya Ocak--Haziran 2007 aylari arasinda Merlin Universitesi Tip Fakultesi Arastirma ve Uygulama Hastanesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Polikliniklerine basvuran ve yatan hasta servisinde izlenen 0-5 yas arasi hisiltili olan cocuklar alindi. Calisma icin Merlin Universitesi Tip Fakultesi Etik Kurulu'ndan izin alindi.

Hastalarin yasi, cinsiyeti, yakinmalan ve yakinmalarinin suresi, gecmiste tekrarlayan hisilti oykusu, varsa gec miste yapilmis atopiye yonelik test sonucu, birinci derece akrabalarda atopi varligi sorgulandi. Basvuru anindaki fizik muayene bulgulari, pulse oksimetre degeri, tam kan sayimi, C reaktif protein (CRP) ve akciger grafisi bulgula ri, klinik tani, uygulanan tedaviler, varsa hastanede yatis suresi ve tedavi baslandiktan sonra yakinmalarin devam suresi kaydedildi . Bronsiolit, ust solunum yolu enfeksiyonu bulgularini takiben takipne (solum sayisinin 2 aylik ve daha kucuk hastalarda 60/dakika, 3-11 ay arasi 50/dakika, 1-5 yas arasi yasinda 40/dakikanin uzerinde olmasi) ve hisilti var ligi olarak tanimlandi. Nabiz oksimetre ile olculen oksijen saturasyonunun %92'nin altinda olmasi hipoksemi olarak kabul edildi. Uc veya daha fazla hisiltili atak oykusu olan hastalar hisiltili cocuk olarak degerlendirildi. Kronik akci ger hastaligi olan cocuklar calismaya alinmadi. Astim veya tekrarlayan hisilti kronik akciger hastaligi olarak degerlendirilmedi.

Butun hastalardan basvuru aninda tek kullanimlik kateter yardimiyla 2cc serum fizyolojik ile nazofarengeal yikama ornegi alindi. Ornekler HEXAPLEX[R] PLUS Multipleks PCR icin kullanilincaya kadar -80[degrees]C'de saklandi.

Her bir parametrenin normal dagilim gosterip goster medigi Shapiro-Wilk testi ile test edilmis ve normal dagi lan parametreler icin parametrik teknikler normal dagil mayan parametreler icin parametrik olmayan teknikler kullanilmistir. Hastaligin gorulme sikliklari bakimindan iki grup karsilastirmasi icin iki oran testi kullanilmistir. Ayrica ikiden fazla gruplar arasindaki farkliliklar varyans analizi ile test edilmistir. Gruplarin varyanslari homojen oldugu icin One-Way ANOVA testi ile test edilmistir. Istatistiksel analizler icin SPSS 11.5 ve Medcalc 10 paket programi kullanilmistir.

Bulgular

Calisma suresince Merlin Universitesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Polikliniklerine basvuran ve 0-5 yas arasin da olan 298 cocukaa hisilti saptandi. Bu cocuklardan basit ornekleme yontemi ile secilen 77 hastanin ornekleri degerlendirildi. Calismaya alinan hastalarin yaslari 1-60 ay arasinda degismekteydi. Ortalama yaslari 17 [+ or -] 15.5 ay olan hastalarin 33'u (%42.9) kiz, 44'u (%57.1) erkekti.

Calismaya alinan hastalarin 35'inde (%45.4) tekrarla yan hisilti oykusu ve 10'unda (%13) birinci derece akra balarinda atopik hastalik oykusu mevcuttu. Ailede atopik hastalik oykusu olan hastalarin 9'unda ayni zamanda tek rarlayan hisilti yakinmasi vardi. Tekrarlayan hisilti oykusu olan hastalarin hicbirisi herhangi bir koruyucu tedavi almi yordu.

Yetmis yedi hastanin dokuzunda (%12) sadece hMPV, ucunde (%4) sadece influenza ve ucunde (%4) sadece PIV izole edildi. 41 (%53) hastada koenfeksiyon saptanirken 21 (%27) hastada bu viruslere rastlanmadi. Koenfeksiyonlar dahil edildiginde hastalarin 46'sinda (%59.7) hMPV, 34'unde (%44.2) influenza, 33'unde (%43) RSV, 33'unde (%43) PIV izole edildigi goruldu. Koenfeksiyonu olan hastalarin 37'sinde (%48) hMPV koenfeksiyonu, 4'unde (%5) hMPV disi koenfeksiyonlar saptandi (Sekil 1). hMPV koenfeksiyonu olan hastalarin 20'sinde viruslerin hepsi, bes hastada hMPV, influenza ve RSV, dort hastada hMPV, PIV ve RSV, dort hastada hMPV ve influenza, dort hastada hMPV ve PIV izole edil di. hMPV disi koenfeksiyonu olan dort hastanin ikisinde RSV ve influenza, diger ikisinde RSV ve PIV birlikteligi vardi.

[GRAPHIC 2 OMITTED]

Hastalarin yaslari, cinsiyetleri, tekrarlayan hisilti oykusu, atopi ve aile oykusu ile izole edilen etkenler arasinda anlamli iliski yoktu (Tablo 1). Basvuru oncesinde hastala rin hepsinde oksuruk, 43 (%55.8) hastada ates, 31 (%40.2) hastada burun akintisi yakinmasi mevcuttu. Virus izole edilen hastalarin klinik ozellikleri, fizik muayene ve laboratuar bulgulari ve tanilari Tablo 2'de karsilastirilmistir. Burun akintisinin, sadece hMPV ile enfekte olan grup ta hMPV koenfeksiyonu saptananlara gore daha sik oldu gu goruldu (Tablo 1). Yas gruplari ve izole edilen etkenler arasinda anlamli iliski saptanmadi (Tablo 3). Orneklerin toplandigi Ocak-Haziran aylari arasinda viruslerin en sik Ocak ve Subat aylarinda alinan orneklerden izole edildigi goruldu (Sekil 2).

Hastalarin 40'i (%52) hastaneye yatirilarak izlendi. Hastanede kalis suresi 1-10 gun arasinda degismekteydi (ortalama 4.9[+ or -]1.83 gun). Virus izole elden hastalarin has taneye yatis orani, yatis suresi ve uygulanan arasinda ilis ki saptanmadi (Tablo 4).

Hastalarin 61'ine (%79.2) bronkodilator tedavi, 29'una (%37.7) antibiyotik tedavisi, 12'ine (%15.6) sistemik ste roid, 21'ine (%27.2) oksijen destegi uygulandi. Ayaktan izlenen ve hastaneye yatirilan hastalara uygulanan teda viler karsilastirildiginda hastaneye yatirilanlar da antibiyo tik (p<0.001) ve bronkodilator (p<0.001) kullanma orani nin daha yuksek oldugu goruldu (Tablo 4). Virus izole edi len hastalarda steroid tedavisinin sadece hMPV enfeksi yonu olan 2 hastada ve hMPV koenfeksiyonu olan 9 has taya uygulandigi saptandi. Bu iki grup arasinda steroid uygulama orani acisindan anlamli fark yoktu (Tablo 4).

Ayaktan izlenen ve hastaneye yatan olarak iki gruba ayrildiginda virus izolasyon oraninin her iki grupta da ben zer oldugu goruldu (Tablo 5).

Tedavi sonrasi ates, burun akintisi ve solunum sikintisinin ortalama duzelme suresi ile etkenler arasinda iliski saptanmadi. Sadece hMPV enfeksiyonu olan veya hMPV disi koenfeksiyonu olan hastalarin oksuruk yakinmasinin hMPV koenfeksiyonu olanlara gore daha kisa surede duzeldigi goruldu (Tablo 2).

Tekrarlayan hisilti oykusu olan hastalarin digerlerine gore yas ortalamasinin daha yuksek olmasi disinda bu iki grup arasinda demografik ve klinik ozellikleri, tanilari ve uygulanan tedaviler acisindan anlamli fark saptanmadi (Tablo 6). Tekrarlayan hisilti oykusu olan hastalarda hMPV koenfeksiyonu tekrarlayan hisilti oykusu olmayanlarla kar silastirildiginda anlamli olarak daha fazla saptandi. Sadeee hMPV, influenza, PIV ve hMPV disi koenfeksiyon saptan ma sikligi her iki grupta da benzer oranlardaydi.

Tartisma

Viral solunum yolu enfeksiyonlari ozellikle kucuk cocuklarda akut hisiltinin en sik nedenidir. Heyman ve ark'nin (11) 2 ay-18 yas arasi hisilti saptanan hastalarda yaptiklari bir calismada uc yas alti cocukaadn %84'unde viral ajan izole edilmis ve hisilti icin dominant risk faktoru nun viral enfeksiyonlar oldugu gosterilmistir. Diger calis malarda da bu oran %61.5-%88 arasinda degismektedir (10,14,16). Bizim calismamizda da daha once yapilan calismalarla benzer olarak akut hisilti saptanan hastalarin %73'unde solunum yolu virusleri izole edildi.

Akut hisiltili cocuklarda viral etkenlere iliskin cesitli yas gruplarinda yapilan calismalarda ozellikle kucuk cocuk larda en sik karsilasilan etkenin RSV, buyuk cocuklarda ise rhinovirus oldugu gorulmustur. Heyrnan ve ark.'nin (11) yapmis oldugu calismada 3 yas altindaki cocuklarda en sik etkenler RSV ve influenza iken 3-18 yas arasinda en sik rhinovirus izole edilmistir. Williams ve ark'nin (13) daha sonra ayni hasta grubuyla yaptigi calismada uc yasindan kucuk hastalarda hMPV orani %12.6, 3-9 yas arasinda %8.8 olarak saptanms, 9-18 yas arasi hastalar da hMPV'ye rastlanmamistir. Benzer sekilde Jartti ve ark'nin (10) 3 ay-16 yas arasi cocuklarda yaptigi calisma da, en sik hisilti etkeninin sut cocugu doneminde RSV (%54), uc yas ve uzerinde ise rhinovirus (%82) oldugu gosterilmistir. Ayni calismada hMPV saptanma orani tum cocukluk caginda %4 iken sut cocugu doneminde %11 oldugu gorulmustur. Chung ve ark'nin (14) hastaneye yatirilan 5 yas ve alti hisiltili hastalarla yaptigi calismada hMPV'nun saptanma orani %7.8'dir. Bizim calismamizda daha once bu yas grubunda yapilan calismalarla benzer sekilde sadece hMPV ile enfekte hastalarin orani %12 saptandi. Ancak diger calismalardan farkli olarak hMPV ve influenzanin 6-11 ay arasinda ozellikle daha sik (siray la %37 ve %35, 2) goruldugu, RSV ve PIV'un ilk 5 ayda daha nadirken 6 ay-5 yas arasindaki yas gruplarinda gorulme sikliginin hemen hemen esit oldugu saptandi.

hMPV'nin sadece ust solunum yolu enfeksiyonu bulgularina yol acabildigi gibi krup, bronsit, pnomoni ve astim alevlenmesine neden olabildigi hatta bazi hastalar da yogun bakim ihtiyaci gelisebildigi bilinmektedir (13,16-18). Principi ve ark.'nin (19) yaptigi calismada hMPV'nin neden oldugu bronsiolit, astim alevlenmesi ve pnomoni sikliginin RSV ile benzerken diger calismalarda hMPV'nin sebep oldugu astim alevlenmesinin RSV'ye gore daha sik goruldugu saptanmistir (13,17,18,20). Wolf ve ark.'nin (17) ASYE nedeniyle hastaneye yatirilmis 5 yasindan kucuk cocuklarda yaptiklari calismada hMPV ile enfekte hastalar ile RSV, influenza Ave hMPV koenfeksiyonu olan hastalar arasinda; ust solunum yolu enfeksiyonu bulgulari, ates, takipne, ral, ortalama beyaz kure sayisi ve akci ger grafisinde infiltrasyon varligi acisindan fark olmadigi goruldu. Ayni calismada hMPV ile enfekte hastalarda hisilti, ekspiryum guclugu, hipoksi ve akciger grafisinde atelektazi oraninin influenza A'ya gore daha yuksek oldu gu saptandi. Wolf ve ark.'nin calismasindan farkli olarak bizim calismamizda sadece hMPV ve sadece influenza ile enfekte hastalar arasinda ekspiryum guclugu ve hipoksi acisindan fark saptanmadi. Diger yandan Wolf ve ark'nin calismasina benzer sekilde bizim calismamizda da hMPV'nin influenzaya gore pnomoniye daha sik neden oldugu goruldu. Sadece influenza ile enfekte hastalarin hepsi bronsiolit tanisi alirken sadece hMPV ile enfekte olan hastalarin %55'ine bronsiolit, %45'ine bronkopno moni tanisi koyuldu. Her iki grup arasinda hastaneye yatma orani, ortalama yatis suresi, bronkodilator uygula ma orani ve tedavi sonrasi sikayetlerin duzelme suresi acisindan anlamli fark yoktu.

Simdiye dek yapilan calismalarda hMPV enfeksiyonu nun klinik ozelliklerinin PIV ile benzer oldugu gorulmustur (21,22). Blzim calismamizda da ailede atopi oykusunun PIV ile enfekte hastalarda daha sik saptanmasinin disin da demografik ve klinik ozellikler, laboratuar bulgulari, tanilar ve tedavi sonrasi sikayetlerin devam suresi arasin da anlamli fark yoktu.

Heymann ve ark.'nin (11) yaptigi calismada hisiltili solunum nedeniyle hastaneye yatirilan 3 yas alti hastalar da kontrol grubuna gore daha yuksek oranda viral etken izole edilmesi nedeniyle hMPV dahil herhangi bir virusun pozitif saptandigi hastalarin yatarak izlenme ihtimalinin daha yuksek oldugu gorusune varilmistir. Bizim calisma mizda ise virus izole edilen hastalarin %50'si yatarak izle nirken, virus izole edilmeyen hastalarin %57'sinin yatarak izlenmesi virus izolasyonunun hastaneye yatis icin risk faktoru olmadigini dusundurmustur.

Cesitli calismalarda hMPV'nin RSV gibi havayolu degi sikliklerine sebep olarak hisiltiya yol acabildigi gibi asti min baslangici ve tetiklenmesine neden olabildigi goste rilmistir (13-16, 23, 20). Jartti ve ark.'nin (10) birbirini izle yen iki calismasinda akut hisilti nedeniyle hastaneye yati rilan hastalarin %8 ve %4'unde hMPV izole edilmis ve hMPV'nin bu hastaligin tetikleyicisi olabilecegi dusunulmustur (16). Peiris ve ark. (23) ve Bosis ve ark.'nin (24) yaptigi calismada hMPV'li hastalarda astim alevlenmesi orani sirasiyla %18.8 ve %14.3 iken RSV'li hastalarda bu oran %6.3 ve %7.1 saptanmistir. Ancak bu calismalarda hMPV'li hastalarin yas ortalamasinin RSV'li hastalara gore daha yuksek olmasi nedeniyle bronsiolite gore astim alevlenmesinin bu grupta daha sik goruldugu dusunul mustur. Bizim calismamizda uc hastaya astim alevlenmesi tanisi koyuldu. Bu hastalarin hepsinde hMPV koenfek siyonu saptandi. Bu hastalarin yas ortalamasi daha once yapilan calismalarla uyumlu olarak bronsiolitli hastalarin yas ortalamasina gore daha yuksekti. Hasta sayisinin az olmasi ve tek enfeksiyoz ajanin izole edilmemis olmasi nedeniyle bizim calismamizda astim alevlenmesi ve solunum yolu virusleri arasindaki iliski degerlendirilememistir. Bununla birlikte bes yas altinda astim tanisi koyulmasinin guc olmasi nedeniyle bu yas grubunda hMPV ve astim arasindaki iliskinin degerlendirilebilmesi icin daha cok calisma yapilmasina ihtiyac vardir.

Cesitli calismalarda hMPV'nin diger solunum yolu virusleriyle birlikte koenfeksiyonunun nadir oldugu bildiril mekle birlikte bizim calismamizda virus izole edilen has talarin %48'inde hMPV koenfeksiyonu, %5'inde hMPV disi koenfeksiyonlar saptanmistir (25,26). Garcia-Garcia ve ark. (20), Wilkesmann ve ark. (27) ve Greensil ve ark.'nin (28) serilerinde koenfeksiyon orani sirasiyla %27.9, %44.3, %70 saptanmis ve bu durumun viruslerin mevsimsel dagiliminin benzer olmasinin bir sonucu oldu gu dusunulmustur. Simdiye dek yapilan calismalarda hMPV'nin RSV ve influenza ile mevsimsel dagiliminin benzer olmakla birlikte bizim calismamizda oldugu gibi ozellikle Ocak-Mart aylari arasinda daha sik izole edildigi gorulmustur (14,18,20,27).

Koenfeksiyonlarda hMPV'nin patojen olarak rolu henuz tam olarak anlasilamamistir. hMPV koenfeksiyonu nun daha ciddi klinik tabloya yol acip acmadigi konusunda celiskili sonuclar mevcuttur. Greensil ve ark.(28) RSV bronsioliti olan ve mekanik ventilasyona gerek duyulan hastalarin %70'inde ayni zamanda hMPV'de izole etmis ve hMPV koenfeksiyonunun RSV brosiolitinin ciddiyetini arttirdigi sonucuna varmislardir. Benzer sekilde Semple ve ark.'da (29) 2 yasindan kucuk, bronsiolit tanisi koyulan 196 sut cocugu ile yaptiklari bir calismada orta derecede hasta infantlarin %14'unde, oksijen ihtiyaci olan agir derecede hasta infantlarin %26'sinda ve mekanik ventila tore bagli hastalarin %72'inde hMPV ve RSV birlikteligi oldugu gorulmustur. Bu calisma sonucunda koenfeksiyo nun mekanik ventilasyon ihtiyaci icin rolatif riski on kat arttirdigi saptanmistir. Konig ve ark.'nin (21) prospektif calismasinda da 3 yasindan kucuk ve ASYE nedeniyle yogun bakimda izlenen hastalarin %60'inda RSV-hMPV koenfeksiyonu saptanmistir. Bununla birlikte diger seriler de hMPV'nin RSV veya influenza ile birlikte enfeksiyonu nun hastaligin ciddiyetini arttirmadigi sonucuna varilmistir (13,23,20,27). Bizim calismamizda da sadece hMPV enfeksiyonu ve hMPV koenfeksiyonu saptanan hastalarin klinik ozellikleri karsilastirildiginda sadece hMPV ile enfek te olanlarda tedavi sonrasi oksuruk yakinmasinin daha kisa surmesi ve burun akintisi yakinmasinin bu hastalarda daha sik gorulmesi disinda fark saptanmadi. Ancak hMPV disi koenfeksiyonu olan hastalarin hepsinin ayaktan tedavi edilmesi, hicbirinin oksijen ihtiyacinin olmama si, bu gruptan hicbir hastaya antibiyotik ve steroid teda visi uygulanmamasi, tedavi sonrasi oksuruk yakinmasinin hMPV koenfeksiyonu olan hastalara gore daha kisa sur mesi koenfeksiyonlarda hMPV varliginin hastaligin klinigi nin daha agir seyretmesine neden oldugunu dusundur mektedir.

Calismamizin sonuclarina gore 0-5 yas arasi hisilti saptanan cocuklarin %73'unde en az bir viral etken sap tanmistir. Bu yas grubunda akut hisiltinin en onemli nede ninin solunum yolu virusleri oldugu gorulmustur. hMPV %59.7 ile en sik izole edilen ajan olup en sik 6-11 ay arasi cocuklarda akut hisiltiya neden olmaktadir. hMPV'nin influenza'dan daha cok bronkopnomoniye yol actigi, hMPV ile PIV'un klinik ozelliklerinin benzer oldugu gorul mustur. Viral etken tespit edilen hastalarin %73.2'sinde koenfeksiyon oldugu gorulmus ve bu durum solunum yolu viruslerinin benzer donemlerde epidemilere yol acmasina baglanmistir. Koenfeksiyonlarda hMPV varligi nin hastaligin kliniginin daha agir seyretmesine neden oldugunu dusunulmustur. Tekrarlayan hisiltisi olan hasta larin yas ortalamasinin olmayanlara gore daha yuksek olmasi disinda her iki grup arasinda demografik ve klinik ozellikler acisindan fark saptanmamistir.

Kaynaklar

(1.) Henrickson KJ. Viral pneumonia in children. Sem Pediatr Infect Dis J 1998; 9: 217-33.

(2.) Rudan I, Tomaskovic L, Boschi-Pinto C, et al. Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bull World Health Organ 2004; 82: 895.

(3.) T.C. Hukumeti--UNICEF 2001-2005 Isbirligi Program. Turkiye'de cocuk ve kadinlarin durumu raporu. Aralik 2000: 103-85.

(4.) Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993; 137: 977.

(5.) Wilson NM. The significance of early wheezing. Clin Exp Allergy 1994; 24: 522-9.

(6.) Turktas I, Selcuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalence of asthma and wheezing in Turkish children. World asthma meeting. 9-13 Aralik1998 Barselona/ Ispanya. Eur Respir J 1998; (Suppl 29): 52.

(7.) Boyce TG, Mellen GB, Mitchel EF. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. J Pediatr 2000; 137: 865-70.

(8.) Rakes GP, Arruda E, Ingram JM. Rhinovirus and respiratory syncytial virus in wheezing children recquiring emergency care. IgE and Eosinophil analysis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 785-90.

(9.) Rawlinson WD, Waliuzzaman Z, Carter IW. Asthma exacerbations in children associated with rhinovirus but not with human metapneumovirus infection. J Infect Dis 2003; 187: 1314-8.

(10.) Jartti T, Lehtinen P, Vuorinen T. Respiratory picornaviruses and respiratory syncytial virus as causative agents of acute expiratory wheezing in children. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1095-101.

(11.) Heymann PW, Carper HT, Murphy DD. Viral infections in relation to age, atopy, and season of admission among children hospitalised for wheezing. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 239-47.

(12.) Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med 2001; 7: 719-24.

(13.) Williams JV. The clinical presentation and outcomes of children infected with newly identified respiratory tract viruses. Infect Dis Clin N Am 2005; 19: 569-84.

(14.) Chung JY, Han TH, Kim SW. Detection of viruses identified recently in children with acute wheezing. J Med Viral 2007; 79: 1238-43.

(15.) Schildgen O, Wilkesmann A, Simon A. Wheezing in patients with human metapneumovirus infection. J Allergy Clin Immunol 2005; 117: 223.

(16.) Jartti T, van den Hoogen B, Garofalo RP et al. Metapneumovirus and acute wheezing in children. Lancet 2002; 360: 1393-4.

(17.) Wolf DG, Greenberg D, Kalkstein D, et al. Comparison of human metapneumovirus, respirator syncytial virus and influenza A virus lower respiratory tract infections in hospitalised young infants. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 320-4.

(18.) Manoha C, Espinosa S, Serge-Ludwig A. Epidemiological and clinical features of hMPV, RSV and RVs infections in young children. J Clin Viral 2007; 38: 221-6.

(19.) Principi N, Esposito S, Bosis S. Human metapneumovirus in otherwise healthy intents and children. N Eng J Med 2004; 350: 1788-90.

(20.) Garcia-Garcia ML, Calvo C, Perez-Brena P. Prevalence and characteristics of human metapneumovirus infections in hospitalised infants in Spain. 2006; 41: 863-71.

(21.) Konig B, Konig W, Arnold R, et al. Prospective study of human metapneumovirus infection in children less than 3 years of age. J Clin Microbiol 2004; 42: 4632-5.

(22.) Esper F, Martinello AR, Boucher D. A 1-year experience with human metapneumovirus in children aged <5 years. J Infect Dis 2004; 189: 388-96.

(23.) Bosis S, Esposito S, Niesters HG, et al. Impact of human metapneumovirus in childhood: comparison with respiratory syncytial virus and influenza viruses. J Med Viral 2005; 75: 101-4.

(24.) Peiris JS, Tang WH, Chan KH, et al. Children with respiratory disease associated with metapneumovirus in Hong Kong. Emerg Infect Dis 2003; 9: 628-33.

(25.) Vicente D, Cilla G, Montes M. Human metapneumovirus and community-acquired respiratory illness in children. Emerg Infect Dis 2003; 9: 602-3.

(26.) Esper F, Boucher D, Weibel C. Human metapneumovirus infection in the United States: Clinical mannifestations associated with a newly emerging respiratory illness in children. Pediatrics 2003; 11: 1407-10.

(27.) Wilkesmann A, Schildgen O, Eis-Huebinger A. Human metapneumovirus infections causes similar symptoms anda clinical severity as RSV infections. Eur J Pediatr 2006; 165: 467-75.

(28.) Greensill J, McNamara PS, Dove W, et al. Human metapneumovirus in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Emerg Infect Dis 2003; 9: 372-5.

(29.) Semple MG, Cowell A, Dpve W. Dual infection of infants by human metapneumovirus and human respiratory syncytial virus is strongly associated with severe bronchiolitis. J infect Dis 2005; 191: 382-6.

Sevilay Topcuoglu [1], Ali Ertug Arslankoylu [2], Semanur Kuyucu [2], Necdet Kuyucu [2]

[1] Umraniye Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi, Istanbul, Tukiye

[2] Mersin Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Mersin, Tukiye

Gelis Tarihi: 11.08.2009

Kabul Tarihi: 02.09.2009

Yazisma Adresi:

Correspondence Address:

Necdet Kuyucu

Mersin Universitesi Tip

Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Mersin, Turkiye

Tel.: +90 324 337 29 25

Faks: +90 324 337 43 05

E-posta: nkuyucu@mersin.edu.tr
Tablo 1. Virus izole edilen hastalarin demografik ve klinik
ozellikleri, fizik muayene ve laboratuar bulgulari ve tanilari

                                      hMPV              Influenza
                                      n=9                  n=3
                                      (%)                  (%)

Cinsiyet
  Kiz                               4 (44.4)             1 (33.3)
  Erkek                             5 (55.6)             2 (66.6)
Yas(ay)                        17.2 [+ or -] 15.5    16 [+ or -] 15.0
Tekrarlayan hisilti                 3 (33.3)             2 (66.7)
Atopi                                  0                    3
  %                                    0                   100
Aile oykusu                            2                    1
  %                                   22.2                 33.3
Klinik ozellikler
  Ates                              5 (55.6)             1 (33.3)
  Oksuruk                           9 (100)              3 (100)
  Burun akintisi                    8 (88.8)             2 (66.6)
Bulgular
  Ekspiryum guclugu                 6 (66.7)             1 (33.3)
  Krepitan ral                      3 (33.3)             1 (33.3)
  Retraksiyon                       4 (44.4)             1 (33.3)
  SP02 [less than or                3 (33.3)             1 (33.3)
    equal to] %92
Laboratuar
  Lokosit (/mm3)                     10788                 8750
                                 [+ or -] 2540        [+ or -] 3266
  CRP (mg/L)                           15                  1.63
                                 [+ or -] 19.8        [+ or -] 1.09
Akciger grafisi
  Normal                            3 (33.3)             3 (100)
  Infiltrasyon                      4 (44.4)                0
  Hava hapsi                        2 (22.2)                0
Klinik tani
  Bronsiolit                        5 (55.5)             3 (100)
  Bronkopnomoni                     4 (44.4)                0
  Astim alevlenmesi                    0                    0

                                      PIV                hMPV-ko
                                      n=3                  n=37
                                      (%)                  (%)

Cinsiyet
  Kiz                               2 (66.6)            19 (51.3)
  Erkek                             1 (33.3)            18 (48.7)
Yas(ay)                        17.1 [+ or -] 16.0   17.5 [+ or -] 15.7
Tekrarlayan hisilti                 2 (66.7)            21 (56.8)
Atopi                                  1                    7
  %                                   33.3                 18.9
Aile oykusu                            3                    5
  %                                   100                  13.5
Klinik ozellikler
  Ates                              2 (66.6)            22 (59.4)
  Oksuruk                           3 (100)              37 (100)
  Burun akintisi                    2 (66.6)            16 (43.3)
Bulgular
  Ekspiryum guclugu                 2 (66.7)            20 (54.1)
  Krepitan ral                      1 (33.3)            19 (51.4)
  Retraksiyon                       2 (66.7)            16 (43.2)
  SP02 [less than or                1 (33.3)            12 (32.4)
    equal to] %92
Laboratuar
  Lokosit (/mm3)                      9433                13187
                                 [+ or -] 2079        [+ or -] 4963
  CRP (mg/L)                           16                  13.9
                                 [+ or -] 18.33       [+ or -] 18.7
Akciger grafisi
  Normal                            2 (66.7)            15 (40.5)
  Infiltrasyon                      1 (33.3)           19 (51.4) 3
  Hava hapsi                           0                  (8.1)
Klinik tani
  Bronsiolit                        2 (66.6)            18 (48.6)
  Bronkopnomoni                     1 (33.3)           16 (43.2) 3
  Astim alevlenmesi                    0                  (8.1)

                                  hMPV disi-ko              p
                                      n=4
                                      (%)

Cinsiyet
  Kiz                                1 (25)                 --
  Erkek                              3 (75)                 --
Yas(ay)                        16.9 [+ or -] 15.5           --
Tekrarlayan hisilti                  1 (25)                 --
Atopi                                  4
  %                                   100                   --
Aile oykusu                            4                    --
  %                                   100                   --
Klinik ozellikler
  Ates                               1 (25)                 --
  Oksuruk                           4 (100)                 --
  Burun akintisi                     2 (50)              ps=0.001
Bulgular
  Ekspiryum guclugu                  3 (75)                 --
  Krepitan ral                       2 (50)                 --
  Retraksiyon                        1 (25)                 --
  SP02 [less than or                   0                    --
    equal to] %92
Laboratuar
  Lokosit (/mm3)                     11150                  *
                                 [+ or -] 2236              *
  CRP (mg/L)                           3
                                 [+ or -] 4.08
Akciger grafisi
  Normal                             3 (75)          [p.sub.1]<0.001
  Infiltrasyon                         0                    --
  Hava hapsi                         1 (25)                 --
Klinik tani
  Bronsiolit                        4 (100)          [p.sub.1]=0.007
  Bronkopnomoni                        0                    --
  Astim alevlenmesi                    0                    --

[p.sub.1]: hMPV-Influenza, [p.sub.2]: hMPV-PIV, [p.sub.3]: hMPV-hMPV-
ko, [p.sub.4]: hMPV-ko-hMPV disi-ko *: [p.sub.1], [p.sub.2],
[p.sub.3], [p.sub.4] > 0.05

Tablo 2. Virus izole edilen hastalarda tedavi sonrasi sikayetlerin
ortalama duzelme sureleri

Tedavi sonrasi            hMPV          Influenza          PIV
Ortalama sure (gun)        n=9             n=3             n=3

Ates                       1.4            0.66            0.66
                      [+ or -] 1.25   [+ or -] 1.15   [+ or -] 1.15
Oksuruk                     4             3.66            4.66
                      [+ or -] 1.87   [+ or -] 1.15   [+ or -] 0.57
Burun akintisi            1.88            1.33            2.66
                      [+ or -] 1.05   [+ or -] 1.15   [+ or -] 2.51
Solunum sikintisi         1.77            1.66            1.33
                      [+ or -] 0.97   [+ or -] 1.15   [+ or -] 0.57

Tedavi sonrasi           hMPV-ko      hMPV disi-ko           p
Ortalama sure (gun)       n=37             n=4

Ates                      1.05              0                *
                      [+ or -] 1.17
Oksuruk                     6             3.25        [p.sub.3]=0, 020
                      [+ or -] 2.08   [+ or -] 2.06   [p.sub.4]=0, 033
Burun akintisi            1.62             3.5               *
                      [+ or -] 1.87   [+ or -] 1.29
Solunum sikintisi         2.13              0                *
                      [+ or -] 1.51

[p.sub.1]: hMPV-Influenza, [p.sub.2]: hMPV-PIV, [p.sub.3]: hMPV-hMPV-
ko, [p.sub.4]: hMPV-ko-hMPV disi-ko *: [p.sub.1], [p.sub.2],
[p.sub.3], [p.sub.4] > 0.05

Tablo 3. hMPV, RSV, influenza ve PIV ile enfekte hastalarin yas
dagilimlari

Yas araligi          hMPV       RSV      Influenza      PIV      p
                     n=46       n=33       n=34        n=33
                     (%)        (%)         (%)         (%)

<6 ay               6 (13)     3 (9)     4 (11.7)     5 (15)     *
6-11 ay            17 (37)    10 (30)    12 (35.2)   9 (27.2)    *
12-23 ay           12 (26)    10 (30)    8 (23.5)    9 (27.2)    *
[greater than or
  equal to] 24ay   11 (24)    10 (30)    10 (29.4)   10 (30.3)   *

[p.sub.1]: hMPV-RSV, [p.sub.2]: hMPV-influenza, [p.sub.3]: hMPV-PIV,
[p.sub.4]: hMPV-ko-hMPV disi-ko *: [p.sub.1], [p.sub.2], [p.sub.3],
[p.sub.4] > 0.05

Tablo 4. Virus izole edilen hastalarin hastaneye yatis orani, yatis
sureleri ve uygulanan tedaviler

                          hMPV          Influenza          PIV
                          n=9              n=3             n=3
                          (%)              (%)             (%)

Hastanede yatan         5 (55.6)         1(33.3)         2 (66.6)
Yatis suresi
  (gun)            2.65 [+ or -] 2.82       2       2.43 [+ or -] 2.93
Tedavi
  Bronkodilator         6 (66.7)        2 (66.7)         2 (66.7)
  Antibiyotik           4 (44.4)            0            1 (33.3)
  Steroid               2 (22.2)            0               0

                        hMPV-ko         hMPV disi-ko   p
                          n=37              n=4
                          (%)               (%)

Hastanede yatan         20 (54)              0         --
Yatis suresi
  (gun)            2.89 [+ or -] 3.0         0         --
Tedavi
  Bronkodilator        31 (83.8)           3 (75)      --
  Antibiyotik          16 (43.2)             0         --
  Steroid               9 (24.3)             0         --

[p.sub.1]: hMPV-Influenza, [p.sub.2]: hMPV-PIV, [p.sub.3]: hMPV-hMPV-
ko, [p.sub.4]: hMPV-ko-hMPV disi-ko *: [p.sub.1], [p.sub.2],
[p.sub.3], [p.sub.4] > 0.05

Tablo 5. Ayaktan izlenen ve hastaneye yatirilan hastalara uygulanan
tedaviler

                     Ayaktan izlenen   Hastanede yatan     p
                          n=37              n=40
                           (%)               (%)

Bronkodilator           23 (62.1)          38 (95)       <0.001
Antibiyotik              7 (19)            22 (55)       <0.001
Steroid                     0              12 (30)         --
Virus izole edilen      28 (75.6)          28 (70)

* : p > 0.05

Tablo 6. Tekrarlayan hisilti oykusu olan ve olmayan hastalarin
demografik ve klinik ozellikleri, tanilari ve uygulanan tedaviler

                                      Tekrarlayan hisilti
                                        oykusu olanlar
                                           n=35 (%)
Cinsiyet
  Kiz                                      18 (51.4)
  Erkek                                    17 (48.6)
Yas (ay)                             21.45 ([+ or -] 17.5)
Virus izole edilen                          29 (82)
Klinik ozellikler
  Ates                                     19 (54.2)
  Burun akintisi                           16 (45.7)
  Solunum sikintisi                         11 (31)
Bulgular
  Ekspiryum guclugu                        17 (48.6)
  Krepitan ral                             17 (48.6)
  Retraksiyon                              16 (45.7)
  SPO2 [less than or equal to] %92          11 (31)
Laboratuar
  Lokosit (/[mm.sup.3])              12674 ([+ or -] 3986)
  CRP (mg/L)                           9.9 ([+ or -] 14)
Akciger grafisi
  Normal                                   16 (45.7)
  Infiltrasyon                             17 (48.6)
  Hava hapsi                                2 (5.7)
Klinik tani
  Bronsiolit                               18 (51.4)
  Bronkopnomoni                             14 (40)
  Astim atak                                3 (8.5)
Hastanede yatan                            18 (51.4)
Yat?s suresi (gun)                   5.16 ([+ or -] 1.61)
Tedavi
  Bronkodilator                            26 (74.2)
  Antibiyotik                               13 (37)
  Steroid                                   7 (20)
Tedavi sonrasi (gun)
  Ates                                0.8 ([+ or -] 1.05)
  Oksuruk                             5.8 ([+ or -] 2.2)
  Burun akintisi                     1.42 ([+ or -] 1.57)
  Solunum sikintisi                  1.94 ([+ or -] 1.43)

                                      Tekrarlayan hisilti      p
                                       oykusu olmayanlar
                                           n=42 (%)
Cinsiyet
  Kiz                                      15 (35.7)           *
  Erkek                                    27 (64.3)           *
Yas (ay)                             13.3 ([+ or -] 12.7)    0.022
Virus izole edilen                          27 (64)            *
Klinik ozellikler
  Ates                                      24 (57)            *
  Burun akintisi                           25 (59.5)           *
  Solunum sikintisi                        10 (23.8)           *
Bulgular
  Ekspiryum guclugu                         26 (62)            *
  Krepitan ral                             15 (35.7)           *
  Retraksiyon                              14 (33.3)           *
  SPO2 [less than or equal to] %92         10 (23.8)
Laboratuar
  Lokosit (/[mm.sup.3])              11614 ([+ or -] 4905)     *
  CRP (mg/L)                          15 ([+ or -] 21.5)       *
Akciger grafisi
  Normal                                   18 (42.8)           *
  Infiltrasyon                              16 (38)            *
  Hava hapsi                                8 (19)             *
Klinik tani
  Bronsiolit                                26 (62)            *
  Bronkopnomoni                             16 (38)            *
  Astim atak                                   0              --
Hastanede yatan                            22 (52.3)           *
Yat?s suresi (gun)                     4.6 ([+ or -] 2)        *
Tedavi
  Bronkodilator                            35 (83.3)           *
  Antibiyotik                               16 (38)            *
  Steroid                                   5 (12)             *
Tedavi sonrasi (gun)
  Ates                               1.04 ([+ or -] 1.14)      *
  Oksuruk                            5.14 ([+ or -] 1.77)      *
  Burun akintisi                      1.8 ([+ or -] 1.72)      *
  Solunum sikintisi                  1.71 ([+ or -] 1.29)      *

* : p > 0.05

Sekil 1. izole edilen viral etkenlerin sikligi

hMPV                              12%
Influenza                          4%
PIV                                4%
hMPV-ko                           48%
hMPV disi-ko                       5%
virus saptanmayan                 27%

Note: Table made from pie chart.
Gale Copyright: Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.