Neurological soft signs in bipolar disorder: the impact of comorbid attention deficit hyperactivity disorder/Iki uclu bozuklukta silik norolojik belirtiler: dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu estanisinin etkisi.
Abstract: Objective: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and bipolar disorder are frequently comorbid diagnoses. Aim of this study was to compare the neurological soft signs in patients with bipolar disorder and in patients with comorbid ADHD to those in control subjects. This study helps us to understand the impact of ADHD on the soft neurological signs in bipolar disorder in adults.

Methods: Sixty euthymic patients diagnosed with bipolar l disorder and 33 healthy control subjects were enrolled in the study. The Wender Utah Rating Scale, Adult ADHD Rating Scale and The Structured Clinical Interview for DSM-lV Disorders were administered to the participants. The subjects were classified into three study groups, namely, bipolar patients with comorbid ADHD (n=13), bipolar patients without comorbid ADHD (n=47) and controls. We performed the Neurological Evaluation Scale in the three groups.

Results: Comorbid ADHD group showed poor performance on complex motor tasks such as fist-ring test and fist-edge-palm test, while bipolar group showed poor performance on Ozeretski test. Comorbid ADHD patients performed poorly on graphestesia, stereognosis and primitive reflexes.

Conclusion: Abnormalities of repetitive motor performance and primitive reflexes observed in comorbid ADHD patients support the hypothesis that ADHD involves a deficit in fronto-striatal-thalamic neurocircuits. In contrast, impaired sequential motor performance in BP subjects shows deficits in dorsolateral prefrontal cortex. These results show that the pathophysiology of bipolar disorder and ADHD may be related to different areas, and comorbid ADHD may increase the severity of the soft neurological signs. (Archives of Neuropsychiatry 22011; 48:107-13)

Key words: Bipolar disorder, attention deficit disorder with hyperactivity, adults, neurological soft signs

Amac: Iki uclu bozukluk ve Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu (DEHB) siklikla bir arada bulunabilen tanilardir. Calismanin amaci, iki uclu l ve DEHB estanili iki uclu l hastalarin silik norolojik belirtilerini kontrol grubuyla karsilastirarak, DEHB estanisinin iki uclu bozukluktaki etkilerini arastirmaktir.

Yontemler: Calismaya 60 otimik iki uclu l bozukluk tanili hasta ve 33 saglikli kontrol alindi. Hastalara Wender Utah, Eriskin Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Degerlendirme olcekleri uygulandi ve Yapilandirilmis Klinik Gorusme (SCID-l) yapildi. Gruplar, iki uclu hastalar (s=47), DEHB estanili iki uclu hastalar (s=13) ve kontrol grubu olarak siniflandirildi. Tumune Norolojik Degerlendirme Olcegi uygulandi.

Bulgular: Karmasik motor alt testlerinden yumruk halka testi ve yumruk kenar avuc ici testi gibi tekrarli testlerde DEHB estanili grup, Ozeretski gibi ardisik sirali testlerde ise iki uclu grup daha kotuydu. DEHB estanili iki uclu grupta ilkel refleksler daha fazlaydi ve grafestezi, sterognozi testlerinde kotu performans gostermislerdi.

Sonuc: Tekrarli testler ve ilkel refleksler gibi fronto-striatal ve talamik yolaklari degerlendiren testlerin DEHB estanili hastalarda bozuk olmasi, DEHB'de bu alanin rolunu dusundurmektedir. Iki uclu hastalarda ise dorsolateral prefrontal korteksle iliskili, daha fazla bilissel kontrolun ve dikkatin kullanildigi ardisik sirali testlerde bozukluk bulundu. Bu sonuclar iki uclu bozukluk ve DEHB'nin patofizyolojisinin farkli alanlarla iliskili olabilecegini ve DEHB estanisinin silik norolojik belirtilerin siddetini arttirabilecegini gostermektedir. (Noropsikiyatri Arsivi 2011; 48:107-13)

Anahtar kelimeler: Iki uclu bozukluk, dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu, eriskinler, silik norolojik belirtiler
Article Type: Report
Subject: Attention-deficit hyperactivity disorder (Risk factors)
Attention-deficit hyperactivity disorder (Diagnosis)
Attention-deficit hyperactivity disorder (Research)
Adults (Health aspects)
Bipolar disorder (Risk factors)
Bipolar disorder (Diagnosis)
Bipolar disorder (Research)
Comorbidity (Research)
Authors: Tuysuzoglu, Halide
Atesci, Figen C.
Ozdel, Osman
Oguzhanoglu, Nalan Kalkan
Pub Date: 06/01/2011
Publication: Name: Archives of Neuropsychiatry Publisher: Galenos Yayinevi Tic. Ltd. Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd. ISSN: 1300-0667
Issue: Date: June, 2011
Topic: Event Code: 310 Science & research
Product: Product Code: E121940 Adults
Geographic: Geographic Scope: Utah Geographic Code: 1U8UT Utah
Accession Number: 261631789
Full Text: Giris

Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu (DEHB) tipik olarak erken cocuklukta olmak uzere butun yas gruplarinda gorulebilen ve islevsellikte bozulmaya yol acan bir sendromdur (1). Eriskin yas grubunda %1-6 oraninda bildirilen DEHB'nin, diger psikiyatrik bozukluklarla siklikla eszamanli olarak goruldugu bilinmektedir (2,3). Iki uclu duygudurum bozuklugu hastalarinda yapilan calismalar DEHB estanisini cocuk ve ergenlerde %38-98, eriskin hastalarda %9-21 gibi degisen oranlarda bildirmektedir (4-7). Iki uclu ve DEHB olan hastalarda asiri konusma, hareketlilik, dikkatsizlik, durtusellik gibi ortusen belirtilerin olmasi ve yuksek estani oranlari bu iki hastalik arasindaki iliskiye ilgiyi artirmaktadir (8,9).

Iki uclu bozukluk ve DEHB arasindaki iliskiyle ilgili uc gorus ileri surulmektedir. Birincisi bu iki durumun birbirinden tamamen farkli oldugu, ikincisi ayni hastaligin gelisimsel farkli gorunumleri oldugu, ucuncusu ise aralarinda karmasik bir iliskinin oldugu ve estanili durumlarin bu iki bozukluk arasinda bir yerde bulundugu yonundedir (6). Faraone ve arkadaslarinin calismasinda DEHB ve iki uclu bozuklugun ortak ailevi risk faktoru tasidiklari ve birbiriyle baglantili bozukluklar olabilecegi gosterilmistir (10). DEHB estanisi olan ve olmayan iki uclu ergenlerde yapilan bir beyin goruntuleme calismasinda ise basit dikkat performansi sirasinda farkli noronal yolaklarin aktive oldugu gosterilmistir (11). Iki uclu bozukluk ve DEHB'nin patofizyolojik nedenlerini anlamaya yonelik yapilan calismalarin bazilarinda norolojik belirtilerin varligi sorusturulmustur (12,13). Silik norolojik belirtiler; ozgul beyin hasariyla baglantisi olmayan, beynin herhangi bir bolgesiyle sinirlandirilamayan ve herhangi bir hastalik icin tani koydu-rucu olmayan norolojik anormallikler olarak tanimlanir. Silik norolojik belirtiler siklikla noroanatomik lokalizasyon ile iliskili alt gruplara ayrilarak incelenir. En yaygin kullanilan gruplar; duyusal butunlestirme, motor koordinasyon, karmasik motor davranislarin siralanmasi ve ilkel reflekslerdir (14). Silik norolojik belirtiler iki uclu hastalarda arastirilmis olmasina ragmen bildigimiz kadariyla eriskin DEHB'li hastalarda calisilmamis, daha cok cocukluk cagi DEHB'de arastirilmistir. Cocuklardaki silik norolojik belirtilerin, davranis sorunlarinin belirleyicisi ve DEHB'nin habercisi olabilecegi ileri surulmustur (15,16).

Iki uclu l bozuklukta yapilan bir calismada tekrarlayan karmasik motor aktivitede daha fazla bozulma bulunmus ve silik norolojik belirtilerin hastaligin baslangicindan once de var oldugu gosterilmistir (12). Goswami ve arkadaslarinin (17), calismasinda iki uclu hastalarda tedaviden bagimsiz glabellar tepki, emme ve yakalama refleksi gibi ilkel reflekslerin varligi saptanmis ve bunlarin frontal lob islev bozukluguna isaret ettigi bildirilmistir. Yine bu calismada ozellikle manik donemde saptanan silik norolojik belirtilerin otimik donemde de bulundugu gosterilmistir. DEHB'li cocuklarda, sakarlik, sag-sol karistirma, algisal-motor koordinasyon bozuklugu, tekrarlayan motor testlerde yavaslik ve disgrafi gibi sinirlandirilamayan norolojik silik belirtiler yaygin olarak bildirilmistir (13,18). Eriskinlerde iki uclu bozukluk ve DEHB arasindaki iliskiyi anlamaya yonelik calismalar cocuk ve ergenlerde yapilandan daha az olup (19,20), bu alanda yeni calismalara gereksinim vardir.

Bu calismanin amaci; eriskinlerde iki uclu bozukluk ve DEHB estanili iki uclu bozukluk hastalarinin beyindeki noroanatomik degisikliklerin bir yansimasi olarak dusunulebilecek silik norolojik belirtilerini kontrol grubuyla karsilastirarak, iki uclu bozuklukta DEHB'nun silik norolojik belirtiler uzerine etkisini degerlendirmektir.

Yontemler

Orneklem

Calisma, Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi Psikiyatri Anabilim Dali Duygudurum Bozuklugu polikliniginden DSM-IV'e gore iki uclu bozukluk tip 1 tanisiyla izlenen 60 otimik hasta (47 iki uclu, 13 DEHB estanili iki uclu bozukluk) ve 33 saglikli kontrol uzerinde gerceklestirildi. Calismaya alinma olcutleri icin, on ye-di-altmis yas arasinda olma, Hamilton Depresyon Derecelendirme Olceginden yedi ve altinda, Young Mani Degerlendirme Olceginden bes ve altinda puan alma ve en az iki aydir remisyon-da olma sarti arandi. Gorusmeyi engelleyecek duzeyde egitim ve zeka probleminin olmasi, son alti ayda elektro konvulzif tedavi oykusu, alkol-madde kullanimi, norolojik/organik mental bozuklugun bulunmasi calismadan dislanma olcutleri olarak kabul edildi. Kontrol grubu, hasta grubuyla benzer yas ve cinsiyette, herhangi bir fiziksel ya da ruhsal bozuklugu olmayan saglik personelinden olusturuldu. Hasta ve kontrol grubundaki bireyler calismayla ilgili bilgilendirildi ve yazili onaylari alindi. Calisma Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi Etik Kurulu tarafindan onaylandi.

Islem

Duygudurum bozuklugu polikliniginde Ocak 2007 ile Mart 2008 tarihleri arasinda gorulen 67 hasta degerlendirmeye alindi. Calismaya katilmak istemeyen dort, remisyonda olmayan bir ve sizoafektif bozukluk tanisi konulan iki hasta calisma disinda birakildi. Calismaya alinan altmis hastanin DEHB tanilari, DSM-IV tani olcutlerine gore konuldu. Bu tani icin kisinin kendi bildirimleri haricinde birinci derece yakinlarindan cocukluk ve simdiki doneme ait DEHB belirtileri sorgulandi. Ayrica taniyla ilgili hata payini azaltmak icin hastalara, Turgay Eriskin Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Degerlendirme Olcegi ve Wender Utah Derecelendirme Olcegi verildi. Calisma grubunu olusturan, iki uclu bozukluk, DEHB estanili iki uclu bozukluk ve kontrol grubuna Norolojik Degerlendirme Olcegi (NDO) uygulandi.

Veri Toplama Araclari

DSM-IV Yapilandirilmis Klinik Gorusmesi (SCID-I): First ve arkadaslari (21) tarafindan gelistirilen yari yapilandirilmis bir gorusme olcegidir. Ozkurkcugil ve arkadaslari (22), tarafindan Turkce'ye uyarlanmis ve guvenilirlik calismasi yapilmistir.

Hamilton Depresyon Derecelendirme Olcegi (HDDO): Gorusmeci tarafindan doldurulan bu olcek, depresyonun siddetini olcmek ve belirti oruntusunu saptamak icin kullanilmaktadir. Turkce gecerlik ve guvenilirlik calismasi Akdemir ve arkadaslari (23) tarafindan yapilmistir.

Young Mani Derecelendirme Olcegi (YMDO): Manik durumun siddetini ve degisimini olcmek icin kullanilan, gorusmeci tarafindan doldurulan bir olcektir. Young ve arkadaslari (24) tarafindan gelistirilmistir. Ulkemizde gecerlik ve guvenilirlik calismasi Karadag ve arkadaslari (25) tarafindan yapilmistir.

Eriskin Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Degerlendirme Olcegi: Eriskin DEHB olcegi Turgay tarafindan gelistirilmistir (26). Olcek besli likert tipi derecelendirme olcegi olup, uc alt bolumden olusmaktadir. Bunlar dikkat eksikligi (DE) bolumu, asiri hareketlilik bolumu (AH) ve DEHB ile ilgili ozellikler ve sorunlar bolumudur. Olcek degerlendirilirken 0 ve 1 puanlar negatif; 2 ve 3 puanlar ise pozitif kabul edilmistir. Yuksek puanlar daha siddetli psikopatolojiyi gostermektedir. Olcegin Turkce gecerlik ve guvenirligine iliskin arastirma, Gunay ve arkadaslari tarafindan (27) yapilmistir.

Wender Utah Derecelendirme Olcegi: Bu olcek cocukluktaki DEHB belirtilerini geriye yonelik sorgulamak ve eriskinlerde DEHB tanisinin konulmasina yardimci olmak amaciyla gelistirilmis bir kendini degerlendirme olcegidir. Kesim noktasi olarak 36 puan alindiginda eriskin DEHB hastalarin %82.5'ni ayirt edebilecegi bildirilmektedir (28). Olcegin Turkce formunun gecerlik guvenilirlik calismasi Oncu ve arkadaslari tarafindan yapilmistir (29).

Norolojik Degerlendirme Olcegi (NDO): Buchanan ve Hein-richs tarafindan gelistirilmis, klinisyenin degerlendirdigi yapilandirilmis bir olcektir (30). Silik norolojik belirtileri noroanatomik lokalizasyonuyla iliskili kume kategorilerini ayirarak inceler. Turkiye'de gecerlilik ve guvenilirlik calismasi henuz yapilmamistir. Bu olcek asil olarak uc farkli islevsel alandaki bozukluklari kapsar: (1) Duyusal Butunlestirme: Sondurme, grafestezi, sterognozi, sag sol karistirma ve isitsel gorsel butunluk testlerinden, (2) Motor koordinasyon: Ardi sira yuruyus, hizli degisen hareketler, basparmak karsitligi ve parmak burun testlerinden, (3) Karmasik motor hareketler: Yumruk halka testi, yumruk-kenar-avuc ici testi, Ozeretski testi ve ritim tutma testi B'den olusmaktadirlar. Bunlara ek olarak Romberg testi, tasma hareketleri, tremor, 5 dakikalik bellek, 10 dakikalik bellek, ritim tutma testi A, konver-jans, bakisi sabit tutma guclugu, glabella refleksi, dudak uzatma refleksi, yakalama refleksi ve emme refleksi testlerinden olusan diger alt baslik bulunmaktadir. Olcek 26 maddeden olusmaktadir. Bu maddelerden 14 tanesi vucudun her iki yarisi icin ayri ayri degerlendirilir. Her madde 0-2 arasinda puanlanir (0= bozukluk yok, 1= hafif bozukluk, 2= belirgin bozukluk).

Istatistiksel Analizler

Bulgularin istatistiksel degerlendirmesi SPSS Windows 15.0 paket programiyla yapildi. Gruplardaki denek sayilari esit olmadigi ve bazi degiskenlerin dagilimi normal dagilima uymadigi icin parametrik olmayan istatistiksel yontemler kullanilmistir. Gruplar arasinda kategorik degiskenler acisindan farklilik olup olmadigi [chi square] (ki kare) testi ile arastirilmistir. Ki-kare testinde gruplar arasindaki sayilar esit degilse ve parametrik test varsayimina uymuyorsa Fisher'in kesin ki-kare testi kullanilmistir. Tum gruplarinin silik norolojik belirtiler acisindan farklilik gosterip gostermedigi Kruskal Wallis Varyans analizi ile arastirilmistir. Istatistiksel anlamlilik p<0.05 olarak kabul edilmistir.

Istatistiksel olarak anlamli farklilik bulunan puanlarin hangi gruptan kaynaklandigi, gruplar arasinda post-hoc ikili karsilastirmalar Bonferroni duzeltmeli Mann-Whitney U testi yapilarak incelenmis, istatistiksel anlamlilik p<0.0167 olarak kabul edilmistir.

Bulgular

Calismamiz 17-60 yaslari arasinda 47 (%78.3) IUB, 13 (%21.7) DEHB estanili IUB ve 33 kontrol grubundan olusturulmustur. Tablo 1'de goruldugu gibi calisma grubundaki bireylerin sosyodemografik ozellikleri arasinda anlamli bir farklilik yoktu. Ayrica IUB ve DEHB estanili IUB hastalarin klinik ozellikleri acisindan da anlamli bir farklilik bulunmadi (sirasiyla: hastalik baslangic yasi; 25.04 [+ or -] 9.45 /24.38 [+ or -] 8.46 yil, hastalik suresi; 10.57 [+ or -] 5.70 /12.38 [+ or -] 7.04 yil, toplam atak sayisi; 4.38 [+ or -] 2.69/8.54 [+ or -] 7.88, psikotik ozellik varligi; %68 /%77, p>0.05). Hasta grubumuzda iki (%3.3) kisi disinda tum hastalar ilac kullanmaktaydi. Bu hastalarimizin 18'inde (%30) sadece lityum, 8'inde (%13.3) sadece valproat, 6'sinda (%10) lityum+valproat, 24'unde (%40) bir duygudurum duzenleyici+bir atipik antipsikotik ve 2'sinde (%3.3) iki duygudurum duzenleyici+bir atipik antipsikotik ilac kullanimi bulunmaktaydi. Tumu atipik olan antipsikotik kullanimi gruplara gore incelendiginde; iki uclu hastalarin yirmi ikisinde (%46.8) (ketiapin 7, olanzapin 8, risperidon 3, aripiprazol 2, amisulpirid 2 hasta), DEHB estanili iki uclu hastalarin 7'sinde (%53.8) (risperidon 2, ketiapin 2, olanzapin 2, aripiprazol 1 hasta) dusuk dozda bir atipik antipsikotik kullanimi vardi. Iki grup arasinda atipik antipisikotik kullanimi acisindan anlamli fark saptanmamistir (p=0.65).

DEHB estanili (IUB-DEHB) hastalarda tani amacli kullanilan Eriskin Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Olcegi ve Wender Utah Derecelendirme Olcegi puanlari Tablo 2'de goruldugu gibi IUB olan hastalardan anlamli derecede yuksekti.

Calisma gruplarina gore norolojik degerlendirme olceginin alt olcek puanlari incelendiginde, "diger" alt olcegi haric tum alt olceklerde gruplar arasinda belirgin farklilik bulundu. Farkliligin hangi gruptan kaynaklandigini anlamak icin Bonferroni Duzeltmeli Mann Whitney U testi ile ikili karsilastirmalar yapildi. Iki uclu ve DEHB estanili iki uclu gruplarin (IUB-DEHB) aralarinda anlamli fark olmadigi, ancak kontrol grubuna gore motor koordinasyon, karmasik motor hareketler ve duyusal butunlestirme testlerinde daha kotu performans gosterdikleri saptandi (Tablo 3).

Tablo 4'de norolojik belirtiler olceginin her bir maddesi gruplar arasinda karsilastinlmistir. Karmasik motor alt testlerinden olan yumruk halka testi, yumruk kenar avuc ici, Ozeretski testlerinde ve duyusal butunlestirme alt testlerinden grafestezi-de anlamli farkliliklar saptanmistir.

Ikili karsilastirmalar yapildiginda, iki uclu grup kontrol grubuna gore Ozeretski ve grafestezi testlerinde anlamli duzeyde daha kotu performans gostermistir. IUB-DEHB grubu kontrol grubuna gore yumruk halka, yumruk kenar avuc ici testi, gra-festezi, testlerinde anlamli duzeyde kotu performans gostermislerdir. Sterognozide anlamli fark sadece IUB-DEHB grubunda tespit edilmistir. Bonferroni duzeltmesine gore gruplar arasinda anlamli farklilik bulunmamistir (Tablo 4).

Tablo 5'de "diger" alt testinde bulunan tremor, glabella refleksinde istatistiksel farklilik bulunmustur. Bu farkliliklarin hangi gruptan kaynaklandigini anlamak icin yapilan ikili karsilastirmalarda iki uclu grup kontrol grubuna gore tremor testlerinde istatistiksel olarak anlamli duzeyde daha kotu performans gostermistir. IUBDEHB grubu kontrol grubuna gore tremor, glabella refleksi testlerinde istatistiksel olarak anlamli duzeyde kotu performans gostermislerdir. Dudak uzatma refleksi sadece IUB-DEHB grubunda tespit edilmistir. Bonferroni duzeltmesine gore gruplar arasinda istatistiksel fark bulunmamistir.

Tartisma

Calismamizda hem iki uclu hem de DEHB estanili iki uclu hastalar, kontrol grubuna gore motor koordinasyon, karmasik motor hareketler ve duyusal butunlestirme alt testlerinde daha kotu performans gostermislerdir. Ancak iki tani grubu arasinda bu alt testlerde farklilik bulunmamistir. Negash ve arkadaslarinin (12) calismasinda da otimik iki uclu I hastalar ozellikle karmasik motor hareketlerde olmak uzere motor koordinasyon ve duyusal butunlestirme testlerinde kontrollere gore daha basarisiz bulunmuslardir. Benzer olarak DEHB'li cocuklarda karmasik motor testlerden zamanlama testinde ve hareketlerin hizinda yavaslik saptanmistir (31,32).

Bipolar hastalarda silik norolojik belirtilerin arastirildigi bir calismada, motor koordinasyon, karmasik motor hareketler ve duyusal butunlestirme testlerinin kontrollerden daha kotu oldugu bulunmustur (12). Bizim calismamizda da bipolar hastalar benzer olarak bu alt testlerde kontrollerden daha kotuydu. Yine ayni calismada motor koordinasyon alt testlerinden basparmak oppozisyonu ve burun topuk yuruyusunde, karmasik motor hareketler alt testlerinden yumruk halka, yumruk-kenar-avuc ici ve Ozerestki alt testlerinde, duyusal butunlestirme alt testlerinden ise gorsel duyusal butunlestirme ve grafestezi alt testlerinde daha kotu performans gosterdikleri saptandi (12). Bizim calismamizda alt testler incelendiginde bipolar hastalar kontrol grubuna gore burun topuk yuruyusu, hizli degisen hareketler, yumruk halka, yumrukkenar-avuc ici, Ozeretski ve grafestezi alt testlerinde daha kotu performans gosterdi. Bipolar hastalarda silik norolojik belirtilerde saptanan bu bozulmalarin olasilikla DLPFK, amigdala ve serebellar anormalliklerle iliskili oldugu bildirilmektedir (33-36).

Literaturde (Pubmed-Medline, Psyclnfo) eriskin iki uclu ve DEHB hastalarinin silik norolojik belirtilerini karsilastiran bir calisma olmadigindan sonuclarimizi birebir olarak karsilastirami-yoruz. Ancak Dickstein ve arkadaslarinin (13) cocuklarda yaptiklari bir arastirma onemli veriler sunmaktadir. Bu calismada iki uclu, DEHB estanili iki uclu, DEHB ve kontrol gruplarinin motor alanlari PANESS (Revised Physical and Neurological Examination for Soft Signs) olcegi kullanilarak karsilastirilmis ve DEHB olan hastalarin tekrarlayan testlerinde, iki uclu grupta ise (DEHB estanili iki uclu hastalar dahil) ardisik sirali testlerde bozukluk tespit edilmistir. Tekrarlayan motor testlerle; kisinin motor akti-vitesinin sirayla ketlenmesi ve uyarilmasi gibi duzenli ahengi surdurme performansina bakilmakta ve bunu yapmasi icin gerekli olan "bilissel kontrol" de test edilmektedir (37). Dickstein ve arkadaslarinin (13) calismasinda disdiadokokinezi gibi alt testlerle bu alan degerlendirilmistir. Ardisik sirali testlerde; secici olarak dikkatin kaydirilmasi ve ikinci bir yaniti vermek icin motor ve bilissel esneklik gostermek gereklidir. Bu testte tekrarli testlerden daha fazla bilissel kontrole ihtiyac vardir. DEHB'lilerde tekrarlayan testlerdeki kotu performansin varligi, DEHB'nin pa-tofizyolojisinde motor uyarilma ve ketlenmenin duzenlenmesinde bir bozulmanin oldugunu gostermektedir. Bu bozulmanin fronto-striatal sistemdeki dopaminerjik duzensizlikle ilgili olabilecegi bildirilmektedir. Iki uclu grupta gorulen ardisik sirali motor testlerdeki bozulma ise dikkatin de gerekli oldugu kurulumu degistirme islevinde bir sorun oldugunu gostermektedir. Dick-stein'in (13) calismasinda, iki uclu bozuklugun patofizyolojisinde kurulumu degistirmenin merkezi olan dorsolateral prefrontal korteksin (DLPFK) onemine vurgu yapilmaktadir.

Bizim calismamizda kullanilan NDO'de, disdiadokokinezi, yumruk halka ve yumruk kenar avuc ici testi ardisik sirali testlere, Ozeretski ve basparmak karsitligi ise tekrarli testlere benzemektedir. Hastalarin yapmakta zorlandiklari, karmasik motor hareketleri degerlendiren yumruk halka, yumruk kenar avuc ici ve Ozeretski testleri, motor koordinasyonu degerlendiren basparmak karsitligi ve disdiadokinezi gibi alt testlerden daha karmasik testler olarak durmaktadir. Calismamizda Dickstein'in (12) calismasindan farkli olarak disdiadokinezi ve basparmak karsitligi alt testlerinde gruplar arasinda farklilik yoktu. Bizim calisma grubumuzun eriskin hastalardan olustugu goz onune alinirsa, cocuk hastalarda var olan bu silik norolojik belirtilerin norogelisimsel surecle duzelmis olabilecegi ancak daha karmasik olan ardisik motor testlerde kotu performansin devam ettigi dusunulebilir.

Iki uclu ve DEHB estanili iki uclu grupta disdiadokinezide anlamli fark olmamakla birlikte, sadece DEHB estanili bipolar hastalarda yumruk halka ve yumruk kenar avuc ici testinde kontrollerden anlamli duzeyde kotu performans goruldu. Bu bulgularimiz Dickstein'in (12) calismasiyla benzer olup, DEHB'nin varliginin ardisik sirali testlerde bozulmayi arttirdigi ve DEHB'nin patofizyolojisinin fronto-striatal sistemdeki islev bozukluguyla iliskili oldugu gorusunu destekler niteliktedir.

Temporal ve pariyetal loblar gibi daha yuksek assosiyasyon merkezlerinden baglantilar alan DLPFK, dikkat, yurutucu islevler ve duygularin duzenlenmesinde anahtar rol oynayan bir bolgedir (38). Iki uclu bozuklukta magnetik rezonans goruntuleme yontemi ile yapilan calismalarda DLPFK'de gri cevher hacminde onemli olcude azalma bulunmustur (39,40). Karmasik motor hareketleri degerlendiren Ozeretski alt testi, motor hareketler sirasinda kurulumu degistirme ve bilissel esneklik gerektiren ardisik sirali testlere benzemektedir. Iki uclu hasta grubumuzun Ozeretski test performansi diger gruplardan daha kotu olup, iki uclu bozuklugun patofizyolojisinden sorumlu olan dikkat ve bilissel islevlerle yakin iliskili DLPFK islev bozukluguna isaret etmektedir.

Calismamizda duyusal butunlestirme testlerinden olan grafestezi testinde gruplar arasinda anlamli farklilik gozlenirken, sterognozi testinde belirgin anlamlilik olmasa da farkliliklar gozlenmistir. Iki uclu ve DEHB estanili hastalar grafestezi testinde kontrollerden daha kotu performans gostermistir. Sterognozi testinde ise kotu performans sadece estanili hastalarda saptanmistir. Negash ve arkadaslari (12) hem otimik hem de semp-tomatik hastalardan olusan iki uclu hasta grubunda duyusal butunlestirme testlerinden isitsel-gorsel butunlestirme ve grafes-tezi testlerinde normal kontrollerden daha kotu performans saptamislardir. Bir baska calismada (41) iki uclu hastalarda pozitif el-yuz testi ve grafestezi testinde yetersizlik tespit edilmistir. Duyusal butunlestirme icin secici dikkatin gerektigi olasilikla bu nedenle DEHB'de duyusal butunlestirme bozuklugu oldugu yonunde bulgular vardir (42-44). Bizim bulgularimiz bipolar bozukluklu hastalarin duyusal butunlestirme bozuklugu gosterdigini, bu bozuklugun DEHB estanili hastalarda arttigini dusundurmektedir.

Bu calismada, "diger" alt testlerinden tremor, glabella testinde anlamli farklilik bulunmustur. Dudak uzatma refleksi ise belirgin farklidir. Tremor, iki uclu ve DEHB estanili gruplarda benzer olup kontrollerden daha fazla bulunurken, Negash ve arkadaslarinin calismasinda da (12) iki uclu I hastalarda tremor ve glabellar refleksleri kontrollerden fazla bulunmustur. Emme refleksi, kavrama refleksi ve daha az rastlanilan glabella refleksi gibi ilkel reflekslerin otimik iki uclu hastalarda goruldugu bildirilmistir (17,45). DEHB'li cocuklarda da saptanan bazi ilkel reflekslerin kaybolmayip eriskin donemde devam ettigi bilinmektedir (46). Glabella, emme ve yakalama refleksi gibi ilkel reflekslerin varligi fronto-striatal ve talamik yolaklarda islev bozuklugunu dusundurmektedir (17). Bizim calismamizda glabella ve dudak uzatma gibi ilkel reflekslerin DEHB estanili grupta daha fazla saptanmasi, DEHB'nin bu yolaklarla baglantili olabilecegi gorusunu desteklemektedir.

Calismanin onemli bir ozelligi bildigimiz kadariyla yazinda eriskin yas grubunda DEHB estanili iki uclu hastalarda silik norolojik ozellikleri arastiran ilk calisma olmasidir. Calismamizin sinirliliklarindan biri hastalarimizin ilac kullaniyor olmasiydi. Etik nedenlerden dolayi hastalarin ilaclari kesilmedi. Antipsikotik ilaclarin norolojik silik belirtilere olasi etkileri dusunulerek sizofreni hastalarinda yapilan calismalarda, bu belirtilerin hastalik baslangicinda var oldugu ve ilac etkisinden cok gelisimsel bir surecin sonucu ya da hastaligin bir parcasi olabilecegi bildirilmistir (47,48). Benzer olarak Goswami ve arkadaslarinin (17) iyilik donemindeki iki uclu hastalarda yaptiklari bir calismada, hastalarda ilac kullanimindan bagimsiz olarak yaygin ve ciddi duzeyde norolojik silik belirtiler saptanmistir. Genel olarak antipsikotik ilaclarla ortaya cikan ekstrapiramidal ya etkilerin silik norolojik belirtiler uzerindeki etkisinin goz ardi edilebilecek duzeyde az oldugu dusunulmektedir (14). Bizim hastalarimizin antipsikotik olarak kullandiklari ilaclarin tumu ekstrapiramidal yan etkileri az olan atipik antipsikotiklerdi. Bu anlamda norolojik silik belirtilere olasi etkilerinin az olabilecegini soyleyebiliriz. Hasta sayimizin az olmasi, saf DEHB olan hastalarin calisma grubunda yer almamasi ve kullandigimiz NDO'nin Turkiye'de gecerlik ve guvenilirlik calismasinin henuz yapilmamis olmasi calismanin diger sinirliliklaridir. Bu anlamda bir on arastirma olarak sunulan bu calismanin verilerinin yaniltici olabilecegi dusunulebilir. Ancak calismamizin bu konuya dikkat cekmek yonunde onemli sonuclar sundugunu soyleyebiliriz. Dolayisiyla DEHB tani grubunun oldugu daha fazla sayida hastayla yapilacak calismalarin, bu iki bozukluk arasindaki iliskiyi anlama yonunde daha onemli kanitlar sunabilecegi dusunulmektedir.

Sonuc olarak, iki uclu hastalarda DEHB tanisi eslik ettigi zaman silik norolojik belirtilerin siddetinde yukselme egilimi gorulmustur. Iki uclu bozuklukta dorsolateral prefrontal korteksle iliskili, daha fazla bilissel kontrolun ve dikkatin kullanildigi ardisik sirali testlerde bozukluk bulunmustur. Iki uclu bozukluga DEHB eslik ettiginde ise fronto-striatal ve talamik yolaklari degerlendiren ardisik testler ve ilkel reflekslerin de bozuldugu gozlenmektedir. Bu durum frontostriatal ve talamik yolaklarin DEHB'un patofizyolojisindeki onemini gostermektedir.

DOI: 10.4274/npa.y5655

Kaynaklar

(1.) West SA, McElroy SL, Strakowski SM et al. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in adolescent mania. Am J Psychiatry 1995; 152:271-3.

(2.) McGough JJ, Smalley SL, Mccracken JT et al. Psychiatric comorbidi-ty in adult attention deficit hyperactivity disorder findings from multiplex families. Am J Psychiatry 2005; 162:1621-7.

(3.) Sevinc E, Sengul C, Cakaloz B ve ark. Psikiyatri polikliniginde eriskinkin dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu tanisi konan hastalarda estani. Noropsikiyatri Arsivi 2010; 47:139-43.

(4.) Winokur G, Coryell W, Endicott J et al. Further distinctions between manicdepressive illness (bipolar disorder) and primary depressive disorder (unipolar depression). Am J Psychiatry 1993; 150:1176-81.

(5.) Wozniak J, Biederman J, Mundy E et al. A pilot family study of childhood-onset mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:1577-83.

(6.) Kent L, Craddock N. Is there a relationship between attention deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder? J Affect Disord 2003; 73:211-21.

(7.) Nierenberg AA, Miyahara S, Spencer T et al. Clinical and diagnostic implications of lifetime attention-deficit/hyperactivity disorder comorbidity in adults with bipolar disorder: data from the first 1000 STEP-BD participants. Biol Psychiatry 2005; 57:1467-73.

(8.) Geller B, Williams M, Zimerman B et al. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or ultradian cycling. J Affect Disord 1998;51:81-91.

(9.) Sachs GS, Baldassano CF, Truman CJ et al. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early-and late-onset bipolar disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:466-8.

(10.) Faraone SV, Biederman J, Mennin D et al. Attention-deficit hyperac-tivity disorder with bipolar disorder: a familial subtype? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:1378-90.

(11.) Adler CM, DelBello MP, Mills NP et al. Comorbid ADHD is associated with altered patterns of neuronal activation in adolescents with bipolar disorder performing a simple attention task. Bipol Disord 2005; 7:577-88.

(12.) Negash A, Kebede D, Alem A et al. Neurological soft signs in bipolar I disorder patients. Affect Disord 2004; 80:221-30.

(13.) Dickstein DP, Garvey M, Pradella AG et al. Neurologic examination abnormalities in children with bipolar disorder or attention-deficit / hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 58:517-24.

(14.) Bombin I, Arango C, Buchanan RW. Significance and meaning of neurological signs in schizophrenia: two decades later. Schizophr Bull 2005; 31:962-77.

(15.) Sato M, Aotani H, Hattori R et al. Behavioral outcome including attention deficit hyperactivity disorder/hyperactivity disorder and minor neurological signs in perinatal high-risk newborns at 4-6 years of age with relation to risk factors. Pediatr Int 2004; 46:346-52.

(16.) Batstra L, Neeleman J, Hadders-Algra M. The neurology of learning and behavioural problems in pre-adolescent children. Acta Psychiatr Scand 2003; 108:92-100.

(17.) Goswami U, Sharma A, Khastigir U et al. Neuropsychological dysfunction, soft neurological signs and social disability in euthymic patients with bipolar disorder. The Br J Psychiatry 2006; 188:366-73.

(18.) Popper CW, Gammon GD, West SA et al. Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood, or adolescence. Essentials of Clinical Psychiatry, 2. baski, Hales RE, Yudofsky SC (Ed), Washington D.C. American Psychiatric Publishing Inc, 2004; s. 592-600.

(19.) Biederman J, Faraone S, Mick E et al. Attention-deficit hyperactivity disorder and juvenile mania: an overlooked comorbidity? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:997-1008.

(20.) Roberts N, Parker KC, Woogh C et al. Bipolar disorder in ADHD children grown up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:678-9.

(21.) First MB, Spitzer RL, Gibbon M et al. Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical Version (SCID-I CV). Washington: American Psychiatric Press, 1997.

(22.) Ozkurkcugil A, Aydemir O, Yildiz M ve ark. DSM-IV Eksen I bozukluklari icin yapilandirilmis klinik gorusmenin Turkce'ye uyarlanmasi ve guvenilirlik calismasi. Ilac ve Tedavi Dergisi 1999; 12:233-6.

(23.) Aydemir A, Orsel SD, Dag I. Hamilton Depresyon Derecelendirme Olcegi'nin (HDDO) gecerligi-guvenirligi ve klinikte kullanimi. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 4:251-59.

(24.) Young RC, Biggs JT, Ziegler VE et al. A rating scala for mania: reliability, validity, and sensitivity. Br J Psychiatry 1978; 133:429-35.

(25.) Karadag F, Oral ET, Aran Yalcin F et al. Young Mani Derecelendirme Olceginin Turkiye' de gecerlik ve guvenirligi. Turk Psikiyatri Dergisi 2001; 13:107-14.

(26.) Turgay A. DSM-IV'e dayali eriskin dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu tani ve degerlendirme envanteri (yayinlanmamis olcek). Integratif Terapi Enstitusu, Kanada, 1995.

(27.) Gunay fi, Savran C, Aksoy UM ve ark. Eriskin Dikkat Eksikligi Hiperaktivite olceginin (Adult ADD/ ADHD DSM IV based diagnostic screening and rating Scale) dilsel esdegerlilik, gecerlik guvenirlik ve norm calismasi. Turkiye'de Psikiyatri 2006; 8:98-107.

(28.) Ward MF, Wender PH, Reimherr FW. The Wender Utah Rating Scale: An aid in the retrospective diagnosis of childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psych 1993; 50:885-90.

(29.) Oncu B, Olmez fi, Senturk V. Wender-Utah Derecelendirme Olcegi Turkce Formunun Eriskin Dikkat Eksikligi ve Hiperaktivite Bozuklugu'nda gecerlik ve guvenilirlik calismasi. Turk Psikiyatri Dergisi 2005; 16:252-9.

(30.) Buchanan RW, Heinrichs DW. The Neurological Evaluation Scale (NES): a structured instrument for the assessment of neurological signs in schizophrenia. Psychiatry Res 1989; 27:335-50.

(31.) Uslu R, Kapci EG, Oztop D. Neurological soft signs in comorbid learning and attention deficit hyperactivity disorders. The Turkish J Pediatrics 2007; 49:263-9.

(32.) Rubia K, Taylor A, Taylor E et al. Synchronization, anticipation, and consistency in motor timing of children with dimensionally defined attention deficit hyperactivity behaviour. Percept Mot Skills 1999; 89:1237-58.

(33.) Casey BJ, Castellanos FX, Giedd JN et al. Implication of right frontos-triatal circuitry in response inhibition and attentiondeficit/ hyperactivity disorder. Journal of American Academy of Children and Adolescent Psychiatry 1997; 36:374-83.

(34.) Blumberg HP, Kaufman J, Martin A et al. Amygdala and hippocampal volumes in adolescents and adults with bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:1201-8.

(35.) DelBello MP, Zimmerman ME, Mills NP et al. Magnetic resonance imaging analysis of amygdala and other subcortical brain regions in adolescents with bipolar disorder. Bipolar Disord 2004; 6:43-52.

(36.) Phillips ML, Ladouceur CD, Drevets WC. A neural model of voluntary and automatic emotion regulation: implications for understanding the pathophysiology and neurodevelopment of bipolar disorder. Mol Psychiatry 2008; 13:829-57.

(37.) Fallgatter AJ, Ehlis AC, Seifert J et al. Altered response control and anterior cingulate function in attention-deficit/hyperactivity disorder boys. Clin Neurophysiol 2004; 115:973-81.

(38.) Brambilla P, Glahn DC, Balestrieri M et al. Magnetic resonance findings in bipolar disorder. Psychiatr Clin N Am 2005; 28:443-67.

(39.) Sax KW, Strakowski SM, Zimmerman ME. Frontosubcortical neu-roanaomy and the continuous performance test in mania. Am J Psychiatry 1999; 156:139-41.

(40.) Lapez-Larson MP, DelBello MP, Zimmerman ME et al. Regional pre-frontal gray and white matter abnormalities in bipolar disorder. Biol Psychiatry 2002; 52:93-100.

(41.) Bulbena A, Berrios GE. Cognitive function in the affective disorders: a prospective study. Psychopathology 1993; 26:6-12.

(42.) Lange KW, Tucha L, Walitza S et al. Interaction of attention and graphomotor functions in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Neural Transm Suppl 2007; 72:249-59.

(43.) Mulligan S. An analysis of score patterns of children with attention disorders on the Sensory Integration and Praxis Tests. Am J Occup Ther 1996; 50:647-54.

(44.) Piek JP, Dyck MJ. Sensory-motor deficits in children with developmental coordination disorder, attention deficit hyperactivity disorder and autistic disorder. Hum Mov Sci 2004; 23:475-88.

(45.) Goswami U, Gulrajani C, Varma A et al. Soft neurological signs do not increase with age in euthymic bipolar subjects. J Affect Disord 2007; 103:99-103.

(46.) Taylor M, Houghton S, Chapman E. Primitive reflexes and AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder: Developmental origins of classroom dysfunction. Int J Special Education 2004; 19:23-37.

(47.) Boks MP, Liddle PF, Russo S et al. Influence of antipsychotic agents on neurological soft signs and dyskinesia in first episode psychosis. Psychiatry Res 2003; 15:167-70.

(48.) Bersani G, Gherardelli S, Clemente R et al. Neurologic soft signs in schizophrenic patients treated with conventional and atypical antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:372-5.

Halide TUYSUZOGLU, Figen C. ATESCI *, Osman OZDEL *, Nalan KALKAN OGUZHANOGLU *

Dr. Munif Islamoglu Kastamonu Devlet Hastanesi, Psikiyatri Klinigi, Kastamonu, Turkiye

* Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Denizli, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Halide Tuysuzoglu, Munif Islamoglu Kastamonu Devlet Hastanesi, Psikiyatri Klinigi, Kastamonu, Turkiye Gsm: +90 533 340 29 63 E-posta: halided@gmail.com Gelis tarihi/Received: 26.05.2010 Kabul tarihi/Accepted: 28.12.2010
Tablo 1. Gruplarin sosyodemografik ozellikleri

                         IUB                  IUB-DEHB
                        s:47                    s:13

Yas             36.42 [+ or -] 10.46    36.61 [+ or -] 12.25
Egitim           9.72 [+ or -] 3.94      9.38 [+ or -] 4.03
suresi
Cinsiyet
Kadin                26 (%55.3)               8 (%61.5)
Erkek                21 (%44.7)               5 (%38.5)

Medeni Durum

Evli                 28 (%59.6)               8 (%61.5)
Bekar                19 (%40.4)               5 (%38.5)

                       Kontrol             Test istatistigi
                        s: 33               [chi square] *
                                           [chi square] **         p

Yas              34.21 [+ or -] 9.71    2.132 [chi square] **    0.344
Egitim           9.85 [+ or -] 3.75     0.155 [chi square] **    0.925
suresi                                   0,591 [chi square] *    0.744
Cinsiyet
Kadin                21 (%63.6)          0.420 [chi square] *    0.811
Erkek                12 (%36.4)

Medeni Durum

Evli                 22 (%66.7)
Bekar                11 (%33.3)

IUB: iki uclu Bozukluk, DEHB: Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu

* Ki-kare testi, ** Kruskal Wallis varyans

Tablo 2. Hasta gruplarinin DEHB derecelendirme olcek puanlari

                               IUB                  IUB-DEHB
                              s:47                    s:13

Wender-Utah Olcegi    21.02 [+ or -] 14.97    43.92 [+ or -] 12.38
DEHBO- DE bolumu       7.55 [+ or -] 5.17      14.00 [+ or -] 3.76
DEHBO-AH bolumu        5.21 [+ or -] 4.04      14.38 [+ or -] 4.27
DEHBO-iliskili        20.70 [+ or -] 13.65    35.15 [+ or -] 20.14

                         z         P

Wender-Utah Olcegi    -4.281    0.000 **
DEHBO- DE bolumu      -3.986    0.000 **
DEHBO-AH bolumu        -4.91    0.000 **
DEHBO-iliskili        -2.317    0.021 *

DEHBO-DE: Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu Olcegi-Dikkat
Eksikligi

DEHBO-AH: Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu Olcegi-Asm
Hareketlilik

* p < 0.05, ** p < 0.01

Tablo 3. Gruplarin norolojik degerlendirme olcek puanlari

                                    IUB                IUB-DEHB
                                   s: 47                 s: 13

Motor koordinasyon          0.09 [+ or -] 0.19    0.05 [+ or -] 0.09
Karmasik motor hareketler   0.47 [+ or -] 0.52    0.47 [+ or -] 0.58
Duyusal butunlestirme       0.28 [+ or -] 0.26    0.34 [+ or -] 0.22
Diger                       0.20 [+ or -] 0.20    0.20 [+ or -] 0.17

                                                       Kruskal Wallis
                                  Kontrol
                                    s:33             [chi       P *
                                                   square]

Motor koordinasyon           0.00 [+ or -] 0.04     7.257     0.027 *
Karmasik motor hareketler    0.10 [+ or -] 0.19     15.983    0.000 *
Duyusal butunlestirme        0.10 [+ or -] 0.13     18.159    0.000 *
Diger                        0.11 [+ or -] 0.11     3.802      0.149

                                                  Bonferroni **
                             Karsilastirmalar
                                    **              z         P

Motor koordinasyon           IUB, IUB-DEHB>K     -2.642     0.008
Karmasik motor hareketler    IUB, IUB-DEHB>K     -2.558     0.011
Duyusal butunlestirme        IUB, IUB-DEHB>K     -3.785     0.000
Diger

IUB: Iki Uclu Bozukluk, DEHB: Dikkat Eksikligi Hiperaktivite
Bozuklugu, K: Kontrol

* p <0.05 ** Bonferroni Duzeltmesi Ile Mann Whitney U testi ile
istatistiksel anlamligi olan karsilastirmalar (p<0.0167)

Tablo 4. Gruplarin motor koordinasyon, karmasik motor hareketler ve
duyusal butunlestirme alt olcek puanlari

                                    IUB                  IUB-DEHB
                              ort [+ or -] ss        ort [+ or -] ss

Motor koordinasyon
Burun-topuk yuruyusu         0.12 [+ or -] 0,33     0.07 [+ or -] 0.27
Hizli-degisen hareketler     0.08 [+ or -] 0.28     0.07 [+ or -] 0.18
Basparmak karsitligi         0.07 [+ or -] 0.25     0.00 [+ or -] 0.00
Disdiadokinezi               0.08 [+ or -] 0.28     0.07 [+ or -] 0.27

Karmasik motor hareketler
Yumruk halka t testi         0.25 [+ or -] 0.60     0.34 [+ or -] 0.62
Yumruk kenar avuc ici        0.16 [+ or -] 0.50     0.19 [+ or -] 0.38
  testi
Ozeretski testi              0.97 [+ or -] 0.87     0.61 [+ or -] 0.76
Ritim B                      0.46 [+ or -] 0.80     0.38 [+ or -] 0.76

Duyusal butunlestirme
Sondurme                     0.02 [+ or -] 0.14     0.00 [+ or -] 0.00
Grafestezi                   0.89 [+ or -] 0.76     1.30 [+ or -] 0.665
Sterognozis                  0.00 [+ or -] 0.00     0.03 [+ or -] 0.13
Sag-sol karistirma           0.25 [+ or -] 0.53     0.15 [+ or -] 0.37
Isitsel-gorsel               0.19 [+ or -] 0.57     0.23 [+ or -] 0.59
  butunlestirme

                                  Kontrol            Kruskal Wallis
                              ort [+ or -] ss        [chi       P *
                                                   square]

Motor koordinasyon
Burun-topuk yuruyusu         0.00 [+ or -] 0.00     4.491      0.106
Hizli-degisen hareketler     0.00 [+ or -] 0.00     4.384      0.112
Basparmak karsitligi         0.00 [+ or -] 0.00     4.045      0.132
Disdiadokinezi               0.03 [+ or -] 0.17     0.993      0.609

Karmasik motor hareketler
Yumruk halka t testi         0.00 [+ or -] 0.00     8.847     0.012 *
Yumruk kenar avuc ici        0.00 [+ or -] 0.00     6.605     0.037 *
  testi
Ozeretski testi              0.24 [+ or -] 0.43     10.897    0.004 *
Ritim B                      0.18 [+ or -] 0.52     2.959      0.228

Duyusal butunlestirme
Sondurme                     0.03 [+ or -] 0.17     0.403      0.818
Grafestezi                   0.43 [+ or -] 0.68     14.645    0.001 *
Sterognozis                  0.00 [+ or -] 0.00     6.154      0.046
Sag-sol karistirma           0.03 [+ or -] 0.17     5.427      0.066
Isitsel-gorsel               0.00 [+ or -] 0.00     4.397      0.111
  butunlestirme

                                                  Bonferroni
                             Karsilastirma
                                   **             z         P

Motor koordinasyon
Burun-topuk yuruyusu
Hizli-degisen hareketler
Basparmak karsitligi
Disdiadokinezi

Karmasik motor hareketler
Yumruk halka t testi           IUB-DEHB>K      -3.295     0.001
Yumruk kenar avuc ici          IUB-DEHB>K      -2.822     0.005
  testi
Ozeretski testi                  IUB >K        -3.230     0.001
Ritim B

Duyusal butunlestirme
Sondurme
Grafestezi                  IUB, IUB-DEHB>K     3.516     0.000
Sterognozis
Sag-sol karistirma
Isitsel-gorsel
  butunlestirme

IUB: Iki Uclu Bozukluk, DEHB: Dikkat Eksikligi Hiperaktivite
Bozuklugu, K: Kontrol

* p <0.05 ** Bonferroni Duzeltmesi Ile Mann Whitney U testi ile
istatistiksel anlamligi olan karsilastirmalar (p<0.0167)

Tablo 5. Gruplarin "diger" alt olcek puanlari

                                 IUB                  IUB-DEHB
                           ort [+ or -] ss        ort [+ or -] ss

Diger
Romberg                   0.00 [+ or -] 0.00     0.00 [+ or -] 0.00
Tasma hareketleri         0.04 [+ or -] 0.20     0.00 [+ or -] 0.00
Tremor                    0.48 [+ or -] 0.53     0.38 [+ or -] 0.50
Bellek 5 dakika           0.65 [+ or -] 0.84     0.69 [+ or -] 0.85
Bellek 10 dakika          0.65 [+ or -] 0.86     0.76 [+ or -] 0.83
Ritim A                   0.48 [+ or -] 0.80     0.38 [+ or -] 0.76
Konverjans                0.04 [+ or -] 0.20     0.00 [+ or -] 0.00
Bakisi sabit
tutma guclugu             0.11 [+ or -] 0.31     0.07 [+ or -] 0.27
Glabella refleksi         0.21 [+ or -] 0.54     0.23 [+ or -] 0.43
Dudak-uzatma refleksi     0.00 [+ or -] 0.00     0.07 [+ or -] 0.27
Emme refleksi             0.00 [+ or -] 0.00     0.00 [+ or -] 0.00
Yakalama refleksi         0.00 [+ or -] 0.00     0.00 [+ or -] 0.00

                                                 Kruskal Wallis
                               Kontrol
                           ort [+ or -] ss        [chi       P *
                                                square]
Diger
Romberg                   0.00 [+ or -] 0.00     0.000      1.000
Tasma hareketleri         0.00 [+ or -] 0.00     1.979      0.372
Tremor                    0.00 [+ or -] 0.00     21.997    0.000 *
Bellek 5 dakika           0.60 [+ or -] 0.65     0.029      0.986
Bellek 10 dakika          0.63 [+ or -] 0.69     0.230      0.891
Ritim A                   0.18 [+ or -] 0.52     3.564      0.168
Konverjans                0.00 [+ or -] 0.00     1.979      0.372
Bakisi sabit
tutma guclugu             0.03 [+ or -] 0.17     2.286      0.319
Glabella refleksi         0.00 [+ or -] 0.00     6.628     0.036 *
Dudak-uzatma refleksi     0.00 [+ or -] 0.00     6.154      0.046
Emme refleksi             0.00 [+ or -] 0.00     0.000      1.000
Yakalama refleksi         0.00 [+ or -] 0.00     0.000      1.000

                                                Bonferroni
                          Karsilastirma
                                **             z           P

Diger
Romberg
Tasma hareketleri
Tremor                   IUB, IUB-DEHB>K     -3.732      0.000
Bellek 5 dakika
Bellek 10 dakika
Ritim A
Konverjans
Bakisi sabit
tutma guclugu
Glabella refleksi           IUB-DEHB>K       -2.823      0.005
Dudak-uzatma refleksi
Emme refleksi
Yakalama refleksi

IUB: Iki Uclu Bozukluk, DEHB: Dikkat Eksikligi Hiperaktivite
Bozuklugu, K: Kontrol

* p < 0.05 ** Bonferroni Duzeltmesi Ile Mann Whitney U testi ile
istatistiksel anlamligi olan karsilastirmalar (p<0.0167)
Gale Copyright: Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.