Lung functions during long term follow-up after pleural empyema treatment in children/ Cocuklarda plevral ampiyem tedavisi sonrasi uzun sureli izlemde akciger fonksiyonlari.
Abstract: Introduction: Studies on lung functions at the long term follow-up of pleural empyema treatment in children are limited. The aim of this study was to evaluate the long term pulmonary function test results in childhood empyema cases treated with antibiotic (AB) or AB+tube thoracostomy (TT) or AB+TT+fibrinolytics (FT).

Materials and Method: In this study, 45 cases (1 to 13 years old) treated for empyema were included. The age, gender, clinical characteristics, radiological findings and laboratory results at baseline and during the follow-up periods and the treatment modalities (AB or AB+TT or AB+TT+FT) were evaluated. Pulmonary function tests were performed at the end of the follow-up periods.

Results: The mean ages at baseline and at the end of follow-up period of 30.4 [+ or -] 13.5 (6-54) months were 6.3 [+ or -] 3.3 (1-13) years and 9.3 [+ or -] 3.4 (4-17) years, respectively. Stages of the disease at admission was acute exudative (stage 1) in 14 (31.1%) cases, fibrinopurulent (stage 2) in 19 (42.2%) and chronic organizing (stage 3) in 12 (26.7%). Twenty one cases (46.7%) were treated with AB, 8 (17.8%) with AB+TT and 16 (35.5%) with AB+TT+FT. Chest roentgenograms showed abnormal findings in 15 cases (33.3%) at the 3rd month, in 3 cases (6.6%) at the 6th month and none at the 12th month. Pulmonary function tests were available in 25 children. The mean follow-up period of these cases was 32.7 [+ or -] 11.9 months after the empyema treatment. Three cases (12%) with a shorter mean follow-up (8.3 [+ or -] 3.3 months) had minimal restrictive patterns. Six of 25 (24%) cases having pulmonary function tests were classified as stage 1, 12 (48%) as stage 2, and 7 (28%) as stage 3 empyema at admission. Of 25 cases having pulmonary function tests, 12 (48%) were treated with AB, 4 (16%) with AB+TT and 9 (36%) with AB+TT+FT. Mean VC, FVC, FEV1/FVC, FEV1, FEF25-75% and PEF values did not significantly differ according to stages and treatment modalities (p>0.05).

Conclusion: It was seen that after the treatment of empyema, remarkable improvements were seen in chest roentgenographic findings between 3rd and 6th months and in general, pulmonary function tests revealed normal results in long term. Our results suggest that lung functions are not significantly compromised at long term after empyema treatment. (Journal of Current Pediatrics 2009; 7: 117-24)

Key words: Empyema, lung, children, pulmonary function tests

Giris: Cocukluk caginda ampiyem tedavisi sonrasi uzun sureli izlemde akciger fonksiyonlari nin degerlendirilmesi ile ilgili calismalar az sayidadir. Bu calismada ampiyemli cocuklarda antibiyotik (AB) veya antibiyotik + tup torakostomi (TT) veya AB+TT+fibrinolitik (FT) tedavileri sonrasi gec donem solunum fonksiyon testleri sonuclarinin arastirilmasi amaclandi.

Gerec ve Yontem: Ampiyem nedeniyle 1-13 yaslarinda tedavi edilmis 45 olgu calismaya alindi. Hastalarin yas, cinsiyet, baslangic ve izlem suresince saptanan klinik bulgulari, radyoloji ve laboratuvar sonuclari, uygulanan tedaviler (AB veya AB+TT veya AB+TT+FT) incelendi. Izlem sureleri sonunda solunum fonksiyon testleri yapilarak degerlendirildi.

Bulgular: Olgularin ortalama yaslari ilk basvuruda 6,3 [+ or -] 3,3 yas (1-13 yas), izlem suresi sonunda ortalama 9,3 [+ or -] 3,4 yas (4-17 yas), ortalama izlem sureleri 30,4 [+ or -] 13,5 ay (6-54 ay) olarak bulundu. Ilk basvurularinda ampiyemli olgularin 14'u (%31,1) akut eksudatif evre (Evre 1), 19'u (%42,2) fibropurulan evre (Evre 2) ve 12'si (%26,7) kronik organize evre (Evre 3) olarak sinisandirilmisti. Yirmi bir (%46,7) olgu AB, 8 (%17,8) olgu AB+TT ve 16 (%35,5) olgu da AB+TT+FT tedavisi almisti. Izlem suresinde akciger grafilerinde 3. ayda 15 (%33,3), 6. ayda 3 (%6,6) olguda patolojik bulgu bulundu, 12. ayda tamami normaldi. Yirmibes olguya solunum fonksiyon testleri yapilabildi. Bu olgularin ortalama izlem sureleri 32,7 [+ or -] 11,9 ay idi. Yirmibes olgunun 3'unde (%12) minimal restriktif bulgular saptandi, bu 3 olgunun izlem sureleri daha kisa idi (8,3 [+ or -] 3,3 ay). Solunum fonksiyon testleri yapilan 25 olgudan 6'si (%24) Evre 1, 12'si (%48) Evre 2, 7'si (%28) Evre 3 ampiyem olarak sinisandirilmisti ve 12 olgu (%48) AB, 4 olgu (%16) AB+TT, 9 olgu (%36) AB+TT+FT tedavisi almisti. Evrelere ve tedavi yontemlerine gore olgularin VC, FVC, FEV1/FVC, FEV1, FEF25-75% ve PEF degerleri ortalamalari karsilastirildiginda gruplar arasinda istatistiksel anlamli farkliliklar bulunmadi (p>0,05).

Sonuc: Cocuklarda ampiyem tedavisi sonrasi izlem suresinde 3.- 6. aylar arasinda akci ger grafilerinde belirgin duzelmenin gozlendigi ve gec donemde solunum fonksiyon testlerinin genel olarak normal sinirlar icinde oldugu belirlendi. Sonuclarimiz cocuklarda ampiyem tedavisi sonrasi uzun donemde akciger fonksiyonlarinda belirgin bir bozulma gelismedigini dusundurmektedir. (Guncel Pediatri 2009; 7: 117-24)

Anahtar kelimeler: Ampiyem, akciger, cocuk, solunum fonksiyon testleri
Article Type: Author abstract
Subject: Empyema (Diagnosis)
Empyema (Care and treatment)
Empyema (Patient outcomes)
Pleural diseases (Diagnosis)
Pleural diseases (Care and treatment)
Pleural diseases (Patient outcomes)
Authors: Kirkpinar, Ayhan
Canitez, Yakup
Celebi, Solmaz
Sapan, Nihat
Hacimustafaoglu, Mustafa
Gurpinar, Arif
Pub Date: 12/01/2009
Publication: Name: The Journal of Current Pediatrics Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2009 Galenos Yayincilik ISSN: 1304-9054
Issue: Date: Dec, 2009
Geographic: Geographic Scope: Turkey Geographic Code: 7TURK Turkey
Accession Number: 218882610
Full Text: Giris

Cocukluk caginda plevral ampiyem ozellikle gelismekte olan ulkeler basta olmak uzere onemli bir saglik problemi olmaya devam etmektedir (1,2). Ampiyem, plevral aralikta yogun, purulan vasifta, serbest veya lokulasyon gosteren parapnomonik efuzyondur. Ampiyemde tedavinin temeli, uygun antibiyotik tedavisi ve plevral arali ktaki purulan sivinin bosaltilmasidir (1,2). Ampiyemde tedavi secenekleri tek basina antibiyotik tedavisi veya torasentez ile kombinasyonu, tup torakostomi, intraplevral fibrinolitik tedavi, torakoskopi ve acik dekortikasyon olarak ele alinmaktadir (3-6). Cesitli tedavi alternatiserinin degisik evrelerde secimi konusunda tam bir gorus birligi yoktur (3-6). Ampiyem gelisimindeki evreler genel olarak akut eksudatif evre (evre 1), fibropurulan evre (evre 2) ve kronik organize evre (evre 3) olarak sinisandi rilir (4-8). Plevral sivinin hucresel icerigi, glukoz, pH, LDH duzeylerine gore ve radyolojik bulgulara gore evrelendirme yapilmaktadir, ancak evreler arasindaki sinirlar her zaman cok net olmayabilir (4-6).

Cocukluk caginda ampiyem tedavisinin sonuclari genel olarak erken ve gec donemde klinik bulgular ve radyolojik sonuclarla degerlendirilmektedir (4-8). Literaturde bir cok calismada ampiyemin evrelenmesi, farkli tedavi protokollerinin uygulanmasi, tedavi sonuclarinin farkli surelerde farkli yontemlerle (klinik bulgular veya radyolojik rezolusyon gibi) incelenmesi gibi nedenlerle tedavi sonuclarinin degerlendirilmesi konusunda tam bir uyum gozlenememektedir (3,4,7,8).

Cocuklarda ampiyem tedavisi sonrasi sonuclarin incelenmesi amaciyla izlemde akciger fonksiyonlarinin degerlendirilmesi diger onemli bir parametre olarak ele alinmaktadi r (3,7,9-16). Cocukluk caginda pnomoni sonrasi gelisen ampiyemin tedavisi sonrasi uzun sureli izlemde akciger fonksiyonlarinin degerlendirilmesi ile ilgili calismalar az sayidadir. Bu calismada ampiyem nedeniyle tedavi uygulanan cocuklarda ve alt gruplara ayirarak antibiyotik (AB) ve AB + tup torakostomi (TT) veya AB+TT+fibrinolitik (FT) tedavi uygulanan cocuklarda izlem suresi sonrasinda gec donemde solunum fonksiyon testleri yapilarak akciger fonksiyonlarinin arastirilmasi amaclandi.

Gerec ve Yontem

Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi'nde Haziran 1998-Ocak 2003 tarihleri arasinda ampiyem tanisiyla tedavi edilmis 1-13 yaslari (ortalama 6,3 [+ or -] 3,3 yas) arasinda 45 olgu calismaya alindi. Hastalarin yas, cinsiyet, tani anindaki klinik ve laboratuvar sonuclari, akciger grafisi, toraks ultrasonografisi (US) ve toraks bilgisayarli tomografi (BT) sonuclari, uygulanan tedaviler (AB veya AB+TT veya AB+TT+FT) retrospektif olarak incelendi. Tedavi sonrasinda izlem donemi boyunca saptanan oyku, fizik muayene bulgulari ve akciger grafileri degerlendirildi.

Tani asamasinda plevral sivi miktari US ile 10 mm uzerinde olan olgularda tani ve tedavi amacli torasentez yapilarak alinabilen sividan hucre sayimi, gram boyama, kultur ve biyokimyasal tetkikler (dansite, pH, glukoz, protein ve LDH tayini) calisilmisti. Torasentez ve toraks US bulgularina gore ampiyem; akut eksudatif (evre 1; eksuda karakterinde, notrofil icerigi artmis, sivida glukoz>60 mg/dl, pH>7,35, LDH normal), fibropurulan (evre 2; notrofil icerigi artmis, sivida glukoz<60 mg/dl, 7,2200 U/L) ve kronik organize evre (evre 3; septasyon veya lokulasyon veya plevral kalinlasma, sivida glukoz<40 mg/dl ile pH<7,2, LDH>1000 U/L) olarak sinisandirilmisti (4,5,7,17-21).

Olgulara uygulanan tedavi yaklasiminin seciminde klinik protokolu olarak; akciger grafisi ve toraks US'da 10mm altinda, lokulasyon gostermeyen plevral sivisi olan olgulara AB tedavisi, klinik ve radyolojik olarak belirgin purulan sivi saptananlara, AB+TT tedavisi uygulanmi sti. TT takilmasini takiben 48-72 saat sonra atesi ve lokosit sayisi hala yuksek, toraks tupunden yasina gore yetersiz drenaji (30-50 ml/gun) ve kontrol US'da koyu kivamli, septasyon gosteren plevral sivisi olan olgulara toraks tupunden fibrinolitik (FT) ajan verilmisti (AB+TT+FT grubu). Fibrinolitik ajan olarak Urokinaz 100000 U, 100 ml serum fizyolojikle (SF) sulandirilarak 30-100 ml/gun veya Streptokinaz 20000-90000 U/kg/gun toraks tupunden 24 saat arayla 2-8 kez uygulanmisti (22-25). Tedaviye yanit alinamayan ve toraks BT ile bronkoplevral fistul veya 5 mm'den fazla plevral kalinlasma veya nekrotizan pnomoni saptanmasi nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmis olgular calismaya dahil edilmedi.

Takip suresi en az alti ay olmak uzere, hastaneden ciktiktan sonraki erken donemden sonra, genel olarak olgular 3., 6., 12. aylarda, poliklinik izlemlerinde yakinma, fizik muayeneleri ve ek olarak akciger grafileri ile degerlendirilmisti. Hastalar ampiyem tedavisi sonrasi ortalama 30,4 [+ or -] 13,5 ay (6-54 ay) doneminde (4-17 yaslarinda, ortalama 6,3 [+ or -] 3,3 yas) tekrar cagrilarak tedavi sonrasinda izlem donemi boyunca saptanan oyku, fizik muayene bulgulari ve akciger grafileri degerlendirildi, 5 yas ustunde ve teste uyum saglayabilen 25 olguya (ortalama izlem sureleri 32,7 [+ or -] 11,9 ay) solunum fonksiyon testleri yapildi.

Solunum Fonksiyon Testleri olcumleri

Solunum fonksiyon testleri olcumleri Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Alerjisi, Cocuk Solunum Laboratuvarinda SensorMedics (SensorMedics Corporation, CA, USA) volum duyarli bilgisayarli spirometre ile yapildi. Solunum fonksiyon testleri sonuclarinin degerlendirilmesinde normal populasyonda yas, cins, kilo, boy degerlerine gore saptanmis, ECSS referans normal degerleri kullanilarak her bir olgu icin "beklenen normal degerler" esas alindi (26). Solunum fonksiyon testleri olcumleri yapilmadan once, solunum manevrasinin yapilisi sozlu ve uygulamali olarak gosterildi ve olgularin teste tam uyum gostermeleri saglandi. Solunum fonksiyon testleri olcumleri ayakta ve burun bir klipsle kapatilarak solunum manevralarinin uygun sekilde yapilmasi saglanana dek yinelendi. En az 3 kez uygun olarak yapilan olcum sonrasinda en iyi olcum sonucu dikkate alindi. Solunum fonksiyon testlerinde vital kapasite (VC), zorlu vital kapasite (FVC), 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volum ([FEV.sub.1]), 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volumun, zorlu vital kapasiteye orani (FEV1/FVC), ekspiryumun %25'i ile %75'i arasindaki akim hizi ([FEF.sub.25-75]), ekspiratuar zirve akim hizi (PEF) degerleri olculdu. Sonuclar; VC (Litre), FVC (Litre), [FEV.sub.1] (Litre), [FEV.sub.1]/FVC (%), [FEF.sub.25-75] (Litre/sn), PEF (Litre/sn) ECCS referans "'beklenen normal degerler" ine gore analiz edilerek "beklenen normal degerin yuzdesi" olarak okundu (26,27). Olcum sonuclari VC, FVC, FEV1 ve PEF icin =%80<, FEF25-75=%70<, FEV1/FVC=%80 [+ or -] 6 ise normal sinirlarin icinde kabul edildi (26,27).

Istatistiksel Analiz

Istatistiksel analizler Uludag Universitesi Tip Fakultesi Biyoistatistik Anabilim Dali'nda SPSS for Windows Ver. 10.0 istatistik paket programi kullanilarak yapildi. Calismadaki surekli degiskenlerin sunumunda; ortalama [+ or -] standart sapma, kategorik degiskenlerin sunumundaysa; siklik (n,%) kullanildi. Gruplara gore ortalamalarin karsilastirilmasinda; tek yonlu varyans analizi, gerektiginde non parametrik Kruskal Wallis ve Mann-Whitney testlerinden yararlanildi. Gruplarin frekans dagilimlarinin karsilastirilmasinda da Pearson ki kare ve KolmogorovSmirnov testleri kullanildi. Tum istatistiksel analizlerde anlamlilik degeri p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Calismaya alinan ampiyemli olgularin karakteristik ozellikleri Tablo 1'de verilmistir. Olgularin ortalama yaslari ilk basvuru aninda 6,3 [+ or -] 3,3 yas (1-13 yas), izlem suresi sonunda ortalama 9,3 [+ or -] 3,4 yas (4-17 yas), ortalama izlem sureleri 30,4 [+ or -] 13,5 ay (6-54 ay) olarak bulundu. Semptomlari n baslangic suresi 9,7 [+ or -] 6,1 gundu (2-25 gun). Olgulardan bir tanesi (tetraparezik serebral palsi) haric digerlerinde altta yatan kronik bir hastalik yoktu. Basvuru oncesi donemde 34 (%75,6) olgu antibiyotik tedavisi almi sti. Toraks US'da 12 (%26,8) olguda 10mm altinda, 22 (%48,8) olguda 11-30 mm ve yine 11 (%24,4) olguda da 30 mm'den fazla plevral sivi saptanmis, plevral sivisi 10 mm'den fazla olan 33 (%73,2) olgudan 29'una (%64,4) torasentez yapilarak, yeterli sivi alinabilmisti. Plevral sivida toplam 12 (%26,6) olguda etken ( S. Pneumoniae, S. Pyogenes, S. Warnerii, S. Hominis) gosterilebilmisti.

PA akciger grafisi, toraks US'u ve torasentez bulgulari na gore olgularin 14'u (%31,1) akut eksudatif evre, 19'u (%42,2) fibropurulan evre ve 12'si (%26,7) kronik organize evre olarak sinisandirildi. Yirmi bir (%46,7) olguya antibiyotik (AB), 8 olguya (%17,8) AB+TT, 16 (%35,5) olguya da AB+TT+FT verilmisti. Bes olguya toraks BT cekilmis, 3 olguda 5 mm'nin altinda plevral kalinlasma, 1 olguda atelektazi ve bir olguda da 1 ay sonra rezorbe olan pnomatosel saptanmisti.

Her uc tedavi grubu icin, klinik tablolarinin tamamen duzelmesi ve radyolojik olarak komplike ampiyem bulgularinin (lober kollaps, bronkoplevral fistul, ankiste hava, 5mm uzerinde plevral kalinlasma) saptanmamasi durumunda olgular iyilesmis olarak kabul edildi. Olgularin yatis sureleri ortalama 17,8 [+ or -] 8,2 gun (5-37 gun) idi.

Tedavi sonrasi olgularin ortalama izlem sureleri 30,4 [+ or -] 13,5 ay (6-54 ay) oldu. Izlem suresinde hic bir olguda alt solunum yolu enfeksiyonu, egzersiz intoleransi, gogus deformitesi gorulmemisti. Izlemde 3. ayda cekilen kontrol PA akciger grafilerinde 30 (%66,7) olgunun PA akciger grafisi normaldi, 15 olguda (%33,3) akciger parankiminde infiltrasyon ve/veya plevral kalinlasma ve/veya minimal atelektazi ve/veya diyafragma elevasyonu bulgulari vardi. Altinci ayda ise 3 (%6,6) olguda patolojik bulgu bulundu, asemptomatik olan bu olgularin 12. ayda akciger grafilerinin tamamen normal oldugu saptandi. Tablo 2 ve Tablo 3'de goruldugu gibi ampiyem evrelerine veya uygulanan tedavi yontemlerine gore 3. ve 6. ay akciger grafilerindeki patolojik bulgu varligi acisindan gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli farkliliklar bulunmadi (p>0,05).

Ampiyem tedavisi sonrasi izlem suresi sonunda solunum fonksiyon testleri yapilabilen 25 olgunun ortalama izlem suresi 32,7 [+ or -] 11,9 ay (6-52 ay) idi. Solunum fonksiyon testleri sonuclari ayrintili olarak Tablo 4'de verilmistir. Solunum fonksiyon testleri sonuclari degerlendirildiginde sadece 3 (%12) olguda minimal restriktif bulgular saptandi (olgu 12,14,23). Bu olgularin oykulerinde solunum sistemi yakinmasi ve egzersiz intoleransi yoktu, fizik muayene ve 6. ayda akciger grafi bulgulari da tamamen normaldi. Minimal restriktif bozukluk saptanan bu olgulari n ampiyem tedavisi sonrasi izlem sureleri solunum fonksiyon testleri yapilan gruba gore oldukca kisa idi (7-10 ay, ortalama 8,3 [+ or -] 3,3 ay). Oyku ve klinik bulgulari asti mla uyumlu olan bir olguda da (olgu 20) solunum fonksiyon testleri ile obstruktif bulgular saptandi.

SFT yapilan 25 olgudan 6'si (%24) Evre 1, 12'si (%48) Evre 2, 7'si (%28) Evre 3 ampiyem olarak sinisandirilmisti ve 12 olgu (%48) AB, 4 olgu (%16) AB+TT, 9 olgu (%36) AB+TT+FT tedavisi almisti. Tablo 5'de solunum fonksiyon testleri sonuclari, ilk basvuruda belirlenmis ampiyem evrelerine gore karsilastirildi. Her uc evrede yer alan olgular arasinda VC, FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75 ve PEF ortalamalari bakimindan istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (Hepsi icin tek yonlu varyans analizi p>0,05).

Tablo 6'da goruldugu gibi tedavi yontemlerine gore gruplara ayrilan olgularin gec donem solunum fonksiyon testleri karsilastirildi. Tedavi yontemlerine gore olgulari n solunum fonksiyon testleri degerleri ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (Kruskal Wallis test p>0,05).

Tartisma

Cocukluk cagi ampiyemlerinde uygulanan tedavi protokollerinin gec donem sonuclari, tedavi yontemlerinin basarisini gostermek acisindan yardimci olabilir. Cocuklarda ampiyem tedavisinde cerrahi veya konservatif yaklasimlar ve ampiyem tedavisinin sonuclarinin degerlendirilmesinde kullanilan olcutler konularinda tam bir gorus birligi yoktur (4-6,20,21). Bu calismada ampiyem tedavisi alan ve cerrahi tedavi uygulanma gereksinimi saptanmayan olgularin uzun sureli izlemi sonrasinda akciger fonksiyonlari ampiyem tedavisinden 6-52 ay sonra (ortalama 32,7 [+ or -] 11,9 ay) solunum fonksiyon testleri ile degerlendirilmistir.

Ampiyem tedavisi sonrasi cocuklarin gec donem akciger fonksiyonlari sonuclarinin degerlendirildigi diger calismalarda 18 ay (9), 5,5 yil (14), 2 yil (15), 6 yil (10) ve 12-25 yil (11) gibi degisik izlem sureleri sonunda solunum fonksiyon testlerinin yapildigi belirtilmektedir.

Bu calismada ampiyem tedavisinden 6-52 aylik (ortalama 32,7 [+ or -] 11,9 ay) izlem suresi sonrasi yapilan solunum fonksiyon testleri sonuclari genel olarak normal sinirlar icinde bulundu. Solunum fonksiyon testlerinde sadece 3 (%12) olguda minimal restriktif bulgular saptandi. Minimal restriktif bozukluk saptanan olgularin izlem sureleri solunum fonksiyon testleri yapilan gruba gore oldukca kisa (7-10 ay, ortalama 8,3 [+ or -] 3,3 ay) idi. Ek olarak oyku, klinik bulgulari ile astim tanisi almis olan bir olgumuzda da astima bagli oldugu dusunulen obstruktif bulgular mevcuttu. Astimi olan bu olgu disinda diger tum olgular asemptomatik idi, egzersiz intoleransi gibi yakinmalar saptanmamisti. Bizim calismamiz, diger calismalardan farkli olarak FT verilen olgulari n da gec donem sonuclarini iceriyordu. Ek olarak solunum fonksiyon testleri sonuclari ampiyem ilk basvurudaki evrelerine ve uygulanan tedavi yontemlerine gore degerlendirildiginde, istatistiksel olarak anlamli farkliliklar saptanmadi.

Literaturde ampiyemli cocuklarin tedavileri sonrasi izlemlerinde yapilan akciger fonksiyonlarini degerlendiren calismalarin onemli bir kisminda gec donemde akciger fonksiyonlarinin genel olarak normal sinirlar icinde oldugu ve olgularin asemptomatik olduklari, egzersiz intoleransi gibi yakinmalarin gorulmedigi bildirilmektedir. Ancak bu calismalarda secilen hasta gruplari, uygulanmis olan tedavi protokolleri, izlem sureleri cesitli farkliliklar gostermektedir. Kohn ve ark., ampiyem tedavisi sonrasi 36 cocugun 3 aylik izlem suresi sonrasinda akciger fonksiyonlarini degerlendirmis, cocuklarin %91'inin restriktif patern gosterdi gini, 1 yillik izlem sonrasinda buyuk cogunlugunda normal akciger fonksiyonlarinin saptandigini bildirmislerdir (12). Satish ve ark., 2-14 yas grubundaki 14 ampiyemli cocuga AB+TT tedavisi uygulandiktan (taburcu olurken tum olgularda belirgin plevral kalinlasma saptandigi, ama tum bulgularin 2-16 ayda radyolojik olarak tamamen iyilestigi de bildirilerek) 3-24 ay sonra 13 olguya yapilan solunum fonksiyon testlerinin tamamini normal sinirlar icinde bulmuslardir (3). Mc Laughlin ve ark., ampiyem nedeniyle tedavi gormus olgularin (n:16) gec donem takibinde sadece bir olguda tekrarlayan pnomoni ataklari ve hafif skolyoz gormus, bu olgunun solunum fonksiyon testleri sonucu obstruktif akciger hastaligi ile uyumlu bulmuslardi r. Solunum fonksiyon testleri yapilabilen diger 9 olgunun sonuclari normal olarak degerlendirilmistir (14). Hoff ve ark., 10 olguya AB, 23 olguya AB+TT, 18 olguya dekortikasyon tedavisi uygulamis ve hepsinin gec donem solunum fonksiyon testleri bulgularinin normal oldugunu, gruplar arasinda anlamli farklilik bulunmadigini belirtmislerdir (16). Wise ve ark., stafilokoklarin etken oldugu 15 olguluk ampiyem serilerinde AB ve TT tedavisiyle iyilesmenin tam ve gec donem solunum fonksiyon testleri sonuclarinin normal oldugunu bildirmislerdir (13). Soto ve ark. stafilokoksik ampiyemli 23 olgunun solunum fonksiyon testleri ve klinik bulgularinda hicbir patoloji saptamamis, ayri ca havayolu hiperreaktivitesi gelismesi yonunde egilimin artmadigini belirtmislerdir (11). Murphy ve ark., S. pneumoniaeetkenli 5 olguya tedaviden sonra solunum fonksiyon testleri yapmis ve bir olgunun reziduel volumunde artis disinda digerlerinde hicbir bozukluk gorulmedigini bildirmislerdir (15). Redding ve ark., 15 olguluk serilerini AB (n:8) ve AB+TT (n:7) tedavisi uygulanmis gruplar olarak iki gruba ayirmistir. Her iki grubun 12 [+ or -] 5 yil sonra yapilan solunum fonksiyon testlerinde restriktif degisiklikler saptamamalari na ragmen, gruplarda esit agirlikta olacak sekilde 7 olguda, havayollarinda hafif obstruksiyonu dusunduren bulgular saptanmis ve tedavi yontemine bagli olmaksizin, pnomoni ve ampiyemin gelismekte olan havayollarinda hafif bir hiperreaktiviteye sebep olabilecegini dusunmuslerdir (10). Gocmen ve ark., 72 cocuktan olusan calisma gruplarinda 18 aylik izlem suresi sonunda solunum fonksiyon testleri yapabildikleri 25 olgunun sonuclarini tamamen normal bulmus ve cocuklarda ampiyemlerin uygun tedavi sonrasi gec donem sonuclarinin cok iyi oldugunu ifade etmislerdir (9).

Ampiyem ozellikle hastalik ve tedaviyi izleyen erken izlem doneminde restriktif tip bozukluklara yol acabilmektedir (12,27). Bizim calismamizda minimal restriktif bulgular saptanan olgularin ampiyem tedavisi sonrasi izlem sureleri calisma grubuna gore oldukca kisa idi (7-10 ay, ortalama 8,3 [+ or -] 3,3 ay). Bu olgularda saptanan minimal restriktif bulgularin ilerleyen izlem suresinde literaturde de bildirildigi gibi normale donebilece gi dusunulebilir (12). Sonuclarimizin genel olarak literaturdeki benzer calisma sonuclari ile uyumlu oldugu dusunuldu.

Literaturde ampiyem tedavisi sonrasi ilk 3-12 ay icinde radyolojik olarak tamamen iyilesmenin genellikle gorulebildigi ifade edilmektedir (9-11,17,28,29). Bu calismada da ampiyem tedavisi sonrasinda zamana bagli olarak akciger grafilerinde saptanan patolojik bulgularin cogunlukla 6. ayda normale dondugu belirlendi. Gocmen ve ark. (9), 72 olguluk serilerinde, 3 olgu torasentez, 66 olgu AB+TT ile tedavi edilmis, takiplerinde 60 olgunun PA akciger grafileri ilk 3 ayda, geri kalan 12 olgunun da 6. ayda tamamen normale donmustur. Istatistiksel analizlerinin sonucunda zaman ile PA akciger grafi bulgularinin normale donmesi arasinda anlamli iliski oldugunu bildirmistir. Benzer sekilde Satish ve ark. (3), 2-14 yas grubunda 14 ampiyemli cocuga AB+TT tedavisi uygulandiktan sonra taburcu olurken tum olgularda belirgin plevral kalinlasma saptamis, ama tum bulgularin 2-16 ayda radyolojik olarak tamamen iyilestigini bildirmislerdir. Mc Laughlin ve ark. (14), 16 olguluk calismalarinda, 13 olguyu gec donem takip edebilmis ve 12 olgunun 7. ayda PA akciger grafileri ile muayene bulgulari tamamen normal bulunmustur. Tum bu calismalar gostermistir ki, cocuklarda eriskinlerden farkli olarak, meydana gelen plevral kalinlasmanin rezorbsiyonu icin cok buyuk bir kapasite olup, tedaviyle klinik duzelme saglanan olgularin akciger grafilerindeki patolojik bulgular zamanla gerileyerek kaybolmaktadir. Calismamizda radyolojik iyilesme yaninda hic bir olguda alt solunum yolu enfeksiyonu, egzersiz intoleransi, gogus deformitesi gorulmemisti. Sonuclarimiz cocuk olgularda ampiyemin iyilesmesinin eriskin yas gruplarina gore daha iyi oldugunu bildiren calisma sonuclariyla uyum gostermekteydi (9-11,14). Cesitli calismalarda etkenlerin plevral sividan uretilme orani %41-73 (18,29,30) arasi nda degismesine ragmen, plevral kulturlerde gosterilebilen etkenlerin dusuk oranda (%26,6) bulunmasinin nedeninin, olgularin buyuk cogunlugunun (%75,6) basvuru oncesi antibiyotik kullanmasi oldugu dusunuldu. Genellikle kullanilan antibiyotiklerin plevral araliga gecisinin yuksek oranda olmasi sonucu, antibiyotik tedavisini takiben 24-48 saat icinde olgularin yarisinda plevral sivi kulturunde etkenin gosterilemedi gi bilinmektedir (18,29,30).

Bu calismanin sonuclarina gore; AB, AB+TT, AB+TT+FT yontemleriyle tedavi edilen cocukluk cagi ampiyemlerinde, tedavi sonrasi genel olarak 3.-6. aylar arasinda akciger grafilerinde duzelmenin gozlendigi, ortalama 32,7 [+ or -] 11,9 ay (6-52 ay) sonra solunum fonksiyon testlerinin genel olarak normal sinirlar icinde bulundugu belirlendi. Sonuclarimiz, cocuklarda ampiyem tedavisi sonrasi uzun donemde akciger fonksiyonlarinda belirgin bir bozulmanin gelismedigini dusundurmektedir.

Gelis Tarihi/Received: 15.09.2009

Kabul Tarihi/Accepted: 25.11.2009

Kaynaklar

(1.) Oak SN, Parelkar SV, Satishkumar KV, Pathak R, Ramesh BH, Sudhir S et al. Review of video-assisted thoracoscopy in children. J Minim Access Surg 2009; 5:57-62.

(2.) Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004; 113:701-7.

(3.) Satish B, Bunker M, Seddon P. Management of thoracic empyema in childhood: does the pleural thickening matter? Arch Dis Child 2003; 88:918-21.

(4.) Jaffe A, Balfour-Lynn IM. Management of empyema in children. Pediatr Pulmonol 2005; 40:148-56.

(5.) American Thoracic Society. Management of non-tuberculous empyema. Am Rev Respir Dis 1962; 85:935-6.

(6.) Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax [Suppl] 2005; 60:1-21.

(7.) Eastham KM, Freeman R, Kearns AM, Eltringham G, Clark J, Leeming J et al. Clinical features, aetiology and outcome of empyema in children in the north east of England. Thorax 2004; 59:522-5.

(8.) Kurt BA, Winterhalter KM, Connors RH, Betz BW, Winters JW. Therapy of parapneumonic effusions in children: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery versus conventional thoracostomy drainage. Pediatrics 2006; 118:547-53.

(9.) Gocmen A, Kiper N, Toppare M, Ozcelik U, Cengizlier R, Cetinkaya F. Conservative treatment of empyema in children. Respiration 1993; 60:182-5.

(10.) Redding GJ, Walund L, Walund D, Jones JW, Stamey DC, Gibson RL. Lung function in children following empyema. AJDC 1990;144: 1337-42.

(11.) Soto M, Demis T, Landau LI. Pulmonary function following staphylococcal pneumonia in children. Aust Paediatr J 1983; 19:172-4.

(12.) Kohn GL, Walston C, Feldstein J, Warner BW, Succop P, Hardie WD. Persistent abnormal lung function after childhood empyema. Am J Respir Med 2002; 1:441-5.

(13.) Wise MB, Beaudry PH, Bates DV. Long-term follow-up of staphylococcal pneumonia. Pediatrics 1966; 38:398-401.

(14.) McLaughlin FJ, Goldmann DA, Rosenbaum DM, Harris GB, Schuster SR, Strieder DJ. Empyema in children: clinical course and long-term follow-up. Pediatrics 1984; 73:587-93.

(15.) Murphy D, Lockhart CH, Todd JK. Pneumococcal empyema outcome of medikal management. Am J Dis Child 1980; 134:659-62.

(16.) Hoff SJ, Neblett WW, Heller RM, Pietsch JB, Holcomb GW Jr, Sheller JR et al. Postpneumonic empyema in childhood: selecting appropriate therapy. J Pediatr Surg 1989; 24:659-64.

(17.) Montgomery M. Air and liquid in the pleural space. In: Chernick V, Boat TF (eds). Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children: Disorders of the pleura. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998. p. 389-411.

(18.) Winterbauer RH. Nonmalignant pleural effusions. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA et al (eds). Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders: Parapneumonic effusions and/or empyema. 3rd edition. New York: The Mc Graw-Hill Companies; 1998. p. 1412-7.

(19.) Light RW. A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest 1995; 108:299-301.

(20.) Kurland G. Pleural effusion, empyema, and chylothorax. In: Burg FD, Wald ER, Ingelfinger JR, Polin RA (eds). Current Pediatric Therapy: Empyema. 16th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999. p. 933-5.

(21.) Light RW. The physiology of pleural suid production and benign pleural effusion. In: Shields TW (eds). General Thoracic Surgery: The pleura. 4th edition. New York: Williams & Wilkins; 1994. p. 674-8.

(22.) Kilic N, Celebi S, Gurpinar A, Hacimustafaoglu M, Konca Y, Ildirim I et al. Management of thoracic empyema in children. Pediatr Surg Int 2002; 18:21-3.

(23.) Temes RT, Follis F, Kessler RM, Pett SB, Wernly JA. Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis. Chest 1996; 110:102-6.

(24.) Chin NK, Lim TK. Controlled trial of intrapleural streptokinase in the treatment of pleural empyema and complicated parapneumonic effusions. Chest 1997; 111:275-9.

(25.) Rosen HE, Nadkarni V, Theroux M, Padman R, Klein J. Intrapleural streptokinase as adjunctive treatment for persistent empyema in pediatric patients. Chest 1993; 103:1190-3.

(26.) Quanjer PH, Dalhuijsen A & van Zomeren BC. Report Working Party "Standardization of Lung Function Tests". Bulletin of the European Society of Physiopathology Respiratory 1983; 19 (Suppl 5):1-95.

(27.) Boomsma JD, Glassroth J. Mechanics of breathing. In: Shields TW (eds). General Thoracic Surgery: Lung volume measurements. 4th edition. New York: Williams & Wilkins; 1994. p. 120-8.

(28.) Chan W, Gauvin-Keyser E, Davis GM, Nguyen LT, Laberge JM. Empyema thoracis in children: A 26-year review of the Montreal Children's Hospital experience. J Pediatr Surg 1997; 32:870-2.

(29.) Caksen H, Ozturk MK, Yuksel fi, Uzum K, Ustunbas HB. Parapnomonik plevral effuzyon ve ampiyem: 68 vakanin retrospektif olarak degerlendirilmesi. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi 1999; 42:215-25.

(30.) Doski JJ, Lou D, Hicks BA, Megison SM, Sanchez P, Contidor M et al. Management of parapneumonic collections in infants and children. J Pediatr Surg 2000; 35:265-70.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Dr. Yakup Canitez

Uludag Universitesi Tip Fakultesi

Cocuk Sagligi ve Hastalikari Anabilim Dali

Cocuk Alerji Bilim Dali, 16059, Bursa, Turkiye

Tel.: +90 224 295 04 23

Faks: +90 224 442 81 43

E-posta: canitez@uludag.edu.tr

[c] Guncel Pediatri Dergisi, Galenos Yayincilik tarafindan basilmistir. Her hakki saklidir.

[c] The Journal of Current Pediatrics, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

Ayhan Kirkpinar, Yakup Canitez *, Solmaz Celebi **, Nihat Sapan *, Mustafa Hacimustafaoglu **, Arif Gurpinar

Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Cerrahisi Anabilim Dali, Bursa

* Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali Cocuk Alerji Bilim Dali, Bursa

** Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali Bursa, Turkiye
Tablo 1. Calismaya alinan ampiyemli olgularan ozellikleri (n:45)

                                 n     %
Cinsiyet
  Erkek                          30   66,7
  Kiz                            15   33,3
Ampiyem evre siniflamasi
  Evre 1                         14   31,1
  Evre 2                         19   42,2
  Evre 3                         12   26,7
Uygulanan tedavi
  AB                             21   46,7
  AB+TT                           8   17,8
  AB+TT+FT                       16   35,5
Tani aninda ortalama yas      6,3 [+ or -] 3,3
  (1-13 yas)
Son kontrolde ortalama yas    9,3 [+ or -] 3,4
  (4-17 yas)
Ortalama izlem suresi
  (6-54 ay)                  30,4 [+ or -] 13,5

AB: antibiyotik, TT: tup torakostomi, FT: fibrinolitik tedavi

Tablo 2. Ilk baSvuruda saptanan ampiyem evrelerine gore izlemde
3. ve 6. ay akciger grafileri sonuclari

                 Akciger grafisi
Evre                   3. ay           6. ay
                 Patolojik bulgu   Patolojik bulgu
                     (+)   (-)       (+)   (-)

Evre 1 (n: 14)        4    10         0    14
Evre 2(n: 19)         8    11         2    17
Evre 3 (n: 12)        3     9         1    11
p *                   p>0,05          p>0,05

p *: Kolmogorov-Smirnov testi

Tablo 3. Ilk basvuruda uygulanan tedavi yontemlerine gore izlemde 3. ve
6. ayda akciger grafisi sonuclari

Akciger grafisinde   AB (n:21)    AB+TT (n:8)   ABhTT+FT (n:16)
patolojik bulgu      n       %      n    %           n    %

3. ay (-)            13    61,9     6    75         11   68,8
      (+)             8    38,1     2    25          5   31,2
6. ay (-)            18    85,7     8   100         16    100
      (+)             3    14,3     0     0          0      0

Akciger grafisinde
patolojik bulgu         p

3. ay (-)            p (a)>0,05
      (+)
6. ay (-)            p (b)>0,05
      (+)

p (a): Pearson ki kare testi, p (b): Kolmogorov-Smirnov testi AB:
Antibiyotik

Tablo 4. Ampiyemli olgularin ortalama 32,7 [+ or -] 11,9 ay (6-52 ay)
izlem suresi sonunda solunum fonksiyon testleri sonuclari

Olgu   VC%   FVC %   [FEV.sub.1]%   [FEV.sub.1]/FVC %

1       87    87      93             99
2       94    92      89             88
3      103   101     111            100
4       88    88      80             83
5       87    87      89             92
6      105   103      95             83
7      110   110     105             91
8      103   103     109             94
9       89    88      89             92
10      97    95      91             88
11      80    80      88             98
12      75    75      83             99
13      96    96      95             93
14      78    78      75             91
15      93    93      91             92
16     110   110     106             91
17     114   114     114             91
18      91    91      89             93
19     101   101     100             93
20      88    88      63             65
21      96    96      95             94
22      81    81      89             97
23      74    76      79             97
24     100    90     106             93
25      82    84      80             93

Olgu   [FEF.sub.-25-75]%   PEF%

1      115                  97
2       99                  91
3      143                  91
4       88                  97
5      109                 102
6       92                  95
7      117                  96
8      128                 112
9      106                  89
10      85                  76
11      75                 103
12     118                 151
13     109                  81
14     132                 105
15     107                 103
16     107                  94
17     126                  90
18     113                 103
19     113                  89
20      38                  71
21     118                 110
22     152                 127
23     121                 111
24     110                 206
25      94                  86

%: beklenen normal degerin %'si
VC; vital kapasite, FVC; zorlu vital kapasite, [FEV.sub.1]; 1.
saniyedeki zorlu ekspiratuar volumu, [FEV.sub.1]/FVC; 1. saniyedeki
zorlu ekspiratuar FEF25-75; ekspiryumun %25'i ile %75'i arasindaki
zorlu akim hizi, PEF; ekspiratuar zirve akim hizi

Tablo 5. Ilk basvuruda saptanan ampiyem evrelerine gore izlem suresi
sonrasinda solunum fonksiyon testleri sonuclari

                            Evre 1
Parametre                   (n: 6)

VC (%)                96,5 [+ or -] 10,9
FVC (%)               96,0 [+ or -] 10,8
FEV1 (%)              90,8 [+ or -] 16,5
[FEV.sub.1]/FVC (%)   86,2 [+ or -] 11,1
[FEF.sub.25-75] (%)   98,2 [+ or -] 31,6
PEF (%)               92,8 [+ or -] 13,3

                            Evre 2                Evre 3
Parametre                   (n: 12)               (n: 7)

VC (%)                 89,9 [+ or -] 12,1    94,9 [+ or -] 9,9
FVC (%)                89,3 [+ or -] 11,1    94,3 [+ or -] 9,9
FEV1 (%)               91,0 [+ or -] 12,2    95,3 [+ or -] 8,5
[FEV.sub.1]/FVC (%)    93,6 [+ or -] 4,5     92,9 [+ or -] 4,4
[FEF.sub.25-75] (%)   117,5 [+ or -] 18,2   102,3 [+ or -] 17,9
PEF (%)               111,9 [+ or -] 35,4    96,6 [+ or -] 11,4

Parametre             * p

VC (%)                p>0,05
FVC (%)               p>0,05
FEV1 (%)              p>0,05
[FEV.sub.1]/FVC (%)   p>0,05
[FEF.sub.25-75] (%)   p>0,05
PEF (%)               p>0,05

(%): beklenen normal degerin %'si

* Tek yonlu varyans analizi p degerleri

Tablo 6. Ilk basvuruda uygulanan tedavi yontemlerine gore izlem suresi
sonrasnda solunum fonksiyon

                              AB                   AB+TT
Parametre                   (n: 12)                (n: 4)

VC (%)                 94,7 [+ or -]  12,6    86,8 [+ or -]  12,9
FVC (%)                94,4 [+ or -]  12,2    86,3 [+ or -]  12
[FEV.sub.1] (%)        91,1 [+ or -]  13,6    89,5 [+ or -]  15,4
[FEV.sub.1]/FVC (%)    88,7 [+ or -]  8,7     95,8 [+ or -]  4,4
[FEF.sub.25-75] (%)   106,1 [+ or -]  27,3   126,5 [+ or -]  13,6
PEF (%)                97,8 [+ or -]  13,9   112,5 [+ or -]  26,4

                            AB+TT+FT
Parametre                    (n: 9)           * p

VC (%)                 93,2 [+ or -]  8,4    p>0,05
FVC (%)                92,1 [+ or -]  7,6    p>0,05
[FEV.sub.1] (%)        94,8 [+ or -]  9      p>0,05
[FEV.sub.1]/FVC (%)    93,7 [+ or -]  3,2    p>0,05
[FEF.sub.25-75] (%)   104,0 [+ or -]  16,4   p>0,05
PEF (%)               105,9 [+ or -]  39,3   p>0,05

(%): beklenen normal degerin %'si, AB: Antibiyotik, TT: tup torakostomi
FT: fibrinolitik tedavi, * Kruskal Wallis test p degerleri
Gale Copyright: Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.