Les torsions sur testicules cryptorchides.
Abstract: Resume

But :

La cryptorchidie est une pathologie assez frequente en urologie. Elle est associee a un risque eleve d infertilite et de degenerescence. Elle semble aussi etre associee a un risque important de torsion. Cette entite est tres peu abordee dans la litterature. Nous rapportons tous les cas de torsion sur testicule cryptorchide observes a notre service dans le but de mieux caracteriser cette pathologie et de reduire ainsi le taux d orchidectomies.

Methodologie :

Il s agit d une etude retrospective portant sur tous les cas de torsion sur testicule cryptorchide operes dans notre service d urologie entre 1999 et 2007. Les patients ont fait l objet d une description basee sur le resume de leurs observations.

Resultats :

Les patients etaient ages de 7 mois a 39 ans. La torsion touchait le testicule droit dans 53 % des cas. Le tableau clinique comportait une douleur au niveau de la region inguinale d apparition soudaine avec une masse sous-cutanee inflammatoire et douloureuse a ce niveau et surtout un hemiscrotum homolateral vide. Dans 60 % des cas, le diagnostic etait tardif et une orchidectomie a ete realisee. Dans les autre cas, un abaissement du testicule a ete realise avec orchidopexie controlateral dans le meme temps operatoire.

Conclusion :

Bien qu il s agisse d une pathologie peu courante, la torsion sur testicule cryptorchide doit etre etudiee davantage. Le diagnostic precoce permettra de sauver et d abaisser le testicule et faciliter ainsi le depistage d une eventuelle degenerescence.

Purpose:

Cryptorchidism is a rather frequent pathology in urology. It is associated with a high risk of infertility and degeneration. It also seems to be associated with a high risk of torsion. This entity is poorly studied in the literature. We studied the cases of torsion on cryptorchid testicles hospitalized at our service, to better characterize this pathology and reduce the rate of orchidectomy.

Methods:

We underwent a retrospective study of all the cases of torsion on a cryptorchid testicle hospitalized in our service of urology between 1999 and 2007.

Results:

The age of patients was between 7 months and 39 years. Torsion touched the right testicle in 53% of the cases. Patients experienced a brutal pain of the inguinal area with an under cutaneous mass inflammatory and a painful and empty homolateral scrotum. In 60% of the cases, the diagnosis was late and an orchidectomy was carried out. In the other cases, a lowering of the testicle was done with the controlateral orchidopexy.

Conclusion:

Even though torsions on a cryptorchid testicle are rare, we should not ignore them. The early diagnosis will make it possible to save and lower the testicle, and track a possible degeneration.
Article Type: Report
Subject: Cryptorchism (Diagnosis)
Cryptorchism (Care and treatment)
Cryptorchism (Complications and side effects)
Testis (Surgery)
Testis (Health aspects)
Authors: Gharbi, Mohamed
Amri, Najmeddine
Chambeh, Wahib
Braiek, Salem
Kamel, Rafik El
Pub Date: 12/01/2010
Publication: Name: Canadian Urological Association Journal (CUAJ) Publisher: Canadian Urological Association Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Canadian Urological Association ISSN: 1911-6470
Issue: Date: Dec 1, 2010 Source Volume: 4 Source Issue: 6
Geographic: Geographic Scope: Canada Geographic Code: 1CANA Canada
Accession Number: 244887474
Full Text: Author(s): Mohamed Gharbi, MD, Najmeddine Amri, MD, Wahib Chambeh, MD, Salem Braiek, MD, Rafik El Kamel, MD

Introduction

La cryptorchidie est definie comme etant un defaut de migration du testicule par le canal inguinal vers le scrotum, placant le testicule en position ectopique dans ce canal ou en position intra-abdominale. L'incidence de la cryptorchidie chez les nouveaunes a terme se situerait entre 2,7 et 5,9 %, alors qu'elle varie entre 9 et 30 % chez les prematures et est de 1,8 % a l'age d'un an[sup.1,2].

Les differentes publications portant sur cette pathologie sont axees sur le risque accru d'infertilite et de degenerescence lie a cette anomalie[sup.3]. Par ailleurs, la cryptorchidie est associee a un risque plus eleve de torsion par rapport a un testicule en place, risque qui serait 10 fois plus eleve selon les resultats signales par Williamson[sup.4]. Il s'agit d'une veritable urgence urologique et le diagnostic est souvent retarde vu le siege inhabituel du testicule et est donc associe a un risque plus eleve d'orchidectomie.

Nous rapportons, dans cette serie, tous les cas de torsion sur testicule cryptorchide admis dans notre service d'urologie dans le but de mieux caracteriser cette entite clinique pour ainsi faciliter le diagnostic et d'essayer par le fait meme de reduire le taux d'orchidectomies.

Patients et methodologie

Il s'agit d'une etude retrospective portant sur tous les cas de torsion sur testicule cryptorchide operes dans notre service d'urologie de Kairouan (Tunisie) sur 8 ans entre 1999 et 2007.

Les donnees ont ete tirees des dossiers des patients, des fichiers du service des urgences et des comptes rendus operatoires.

Cette etude ne pose aucun probleme d'ethique et a ete autorisee par notre comite d'ethique.

Resultats

Entre 1999 et 2007, quinze patients presentant un tableau clinique de torsion sur testicule cryptorchide ont ete operes a notre service. L'age des patients variait entre 7 mois et 39 ans. Douze patients avaient moins de 15 ans et les trois autres, plus de 20 ans. Chez deux enfants, le diagnostic n'a pas ete pose immediatement aux urgences et ils ont ete hospitalises a tort au service de chirurgie generale en raison d'une collection sous-cutanee soupconnee dans la region inguinale. Trois patients avaient une cryptorchidie bilaterale. La torsion touchait le testicule droit dans 53 % des cas.

Chez la majorite des patients de moins de 15 ans, la cryptorchidie n'avait pas ete decelee par les parents (10 cas sur 12, soit 83,3 % des cas). Dans les deux autres cas, les parents avaient decele la cryptorchidie mais n'avaient pas consulte le medecin, par manque de connaissances.

Le tableau clinique comportait dans la majorite des cas une douleur au niveau du canal inguinal avec a l'examen clinique une masse sous-cutanee douloureuse accompagnee de signes inflammatoires locoregionaux (chaleur et rougeur). Des symptomes digestifs (nausees et vomissements) ont ete observes chez 7 patients, soit dans 46,6 % des cas. Ces symptomes digestifs etaient tres significatifs et dominaient le tableau clinique chez un patient presentant une torsion sur un testicule intra-abdominal. Quatre patients ont ete admis dans les 6 heures apres l'apparition des symptomes.

Dans un cas, le patient etait age de 39 ans et il a consulte en raison d'un tableau clinique comprenant des douleurs peri-ombilicales et au niveau de la fosse iliaque droite avec notion de cryptorchidie droite. Le patient a ete opere d'urgence en raison d'un diagnostic de torsion sur testicule cryptorchide droit. L'exploration chirurgicale a permis d'objectiver un testicule tumoral intra-peritoneal tordu. Une orchidectomie a ete realisee.

Chez un seul enfant, une echographie Doppler a permis de conclure a un testicule inguinal atrophique avec absence de perfusion du parenchyme testiculaire.

L'exploration a ete effectuee dans tous les cas par incision inguinale. Le testicule etait d'aspect necrose evident dans 9 cas sur 15, soit chez 60 % des patients, et une orchidectomie a ete realisee. Dans les autres cas, le testicule a ete recupere apres detorsion et un abaissement dans le meme temps operatoire a ete realise. Une orchidopexie du testicule controlateral a ete realisee dans le meme temps operatoire chez les patients ayant une cryptorchidie unilaterale. Aucune complication n'a ete signalee pendant la periode postoperatoire.

Dans un seul cas, l'examen anatomopathologique a conclu a un testicule tumoral, soit chez le patient avec un testicule intra-abdominal tordu (seminome pur).

Le suivi apres deux ans chez les patients ayant eu une conservation de leur testicule (6 cas) a revele un cas de testicule de taille et morphologie normales identiques au testicule controlateral, trois cas de testicule de morphologie normale mais de taille inferieure a l'autre testicule et deux cas d'atrophie testiculaire.

Discussion

L'etude de la cryptorchidie et des ectopies testiculaires a debute vers le 18[sup.e] siecle avec les travaux du baron Albrecht Von Haller et de John Hunter. Il s'agissait de descriptions purement anatomiques sur des cadavres. Les premieres theories sur le defaut de migration des testicules de la cavite abdominale vers le scrotum lors de la vie fœtale ont ete rapportees par Curling un siecle plus tard[sup.5].

La cryptorchidie est une pathologie congenitale assez frequente en urologie pediatrique. Ce risque est multiplie par 10 chez les prematures, les nouveaunes ayant un faible poids a la naissance et ceux atteints d'une pathologie neuromusculaire[sup.6].

Ce defaut de migration interfere avec le processus de maturation des gonocytes neonatals en spermatogonies de type A. L'absence de cette differenciation est a l'origine des complications liees a cette pathologie, dont les plus documentees dans la litterature sont l'infertilite et la transformation maligne[sup.3]. Le taux de fertilite est de 14 % chez les sujets traites apres l'age de 13 ans pour une cryptorchidie bilaterale contre 87,5 % chez ceux operes avant l'age de 2 ans[sup.7].

La cryptorchidie represente le principal facteur de risque du cancer testiculaire. Ce risque varie de 2,5 a 18 %. Il est maximal en cas de cryptorchidie bilaterale et n'est pas reduit quel que soit l'age lors de l'abaissement testiculaire[sup.8].

L'absence du testicule dans le scrotum predispose egalement a d'autres risques, a savoir un risque eleve de torsion et une exposition aux traumatismes, sans oublier l'impact psychologique de cette pathologie.

On a recemment decrit une autre forme de cryptorchidie survenant a un age plus avance, soit une cryptorchidie secondaire ou acquise, dont l'incidence est de 1 a 2 %. Cette pathologie est due a un defaut d'elongation du cordon spermatique pendant la croissance secondaire a un remaniement fibreux dans le cordon spermatique. Cliniquement, on aura une migration secondaire du testicule du scrotum vers le canal inguinal. L'etiologie est encore mal elucidee[sup.9].

La torsion du cordon spermatique a ete decrite pour la 1[sup.re] fois par Delasiauve en 1840 chez un garcon de 15 ans presentant une torsion sur un testicule en position inguinale. Le patient a subi une orchidectomie[sup.10]. En 1857, Curling decrit un cas similaire mais sur un testicule viable; le patient a subi une detorsion suivie d'un abaissement et d'une orchidopexie[sup.11].

Une revue des articles publies sur un siecle montre que cette pathologie n'a pas ete bien etudiee et que peu d'auteurs se sont interesses a cette entite clinique. Seuls quelques cas ont ete publies dans les annales des urgences. Un article recent fait etat d'une serie de 11 cas recueillis au departement d'urologie du Chaim Sheba Medical Center a Tel Aviv[sup.12]. Dans notre serie, nous rapportons une serie de 15 cas sur 8 ans.

Dans les differents articles publies, la cryptorchidie etait associee a un risque plus eleve de torsion par rapport au testicule en place. En effet, dans la serie de Johnson, sur les 7 % de cas de cryptorchidies decrits a l'age neonatal, 23 % presentaient une torsion[sup.13]. Williamson estime que le risque de torsion est 10 fois plus eleve sur un testicule cryptorchide[sup.4].

Le mecanisme de torsion dans ce contexte reste mal connu. Une des theories parle d'une disproportion entre la taille du cordon et la taille du testicule cryptorchide, qui est souvent atrophique, creant ainsi une plus forte tension sur le testicule et entrainant donc un risque eleve de torsion. Cette theorie est egalement valable lorsqu'on a un testicule tumoral qui peut se tordre sous l'effet de son propre poids[sup.14]. Une 2[sup.e] theorie implique le role du muscle cremaster qui, par des contractions pathologiques, peut induire des torsions chez les sujets souffrant d'une pathologie neuromusculaire [sup.15]. Une 3[sup.e] theorie implique un defaut d'apposition de l'epididyme par rapport au testicule, creant une configuration particuliere predisposant a la torsion[sup.3]. La torsion est deux fois plus importante quand il s'agit du testicule gauche car le cordon dans ce cas est plus long[sup.16].

Une torsion sur testicule cryptorchide doit etre soupconnee chez tout enfant consultant pour une douleur inguinale ou abdominale avec une masse inguinale douloureuse et un hemiscrotum homolateral vide[sup.14].

Dans notre serie, un seul patient avait subi une echographie Doppler. Cet examen est largement recommande dans la litterature. Dans les cas typiques, il revele un testicule tumefie avec absence de vascularisation[sup.3,12]. Cet examen complementaire ne doit en aucun cas retarder l'exploration chirurgicale qui seule pourra sauver le testicule.

La torsion d'un testicule intra-abdominal est courante chez l'adulte de 20 a 40 ans. Le tableau clinique comprend des douleurs abdominales avec symptomes digestifs (nausees, vomissements). Les diagnostics differentiels les plus frequents sont l'appendicite aiguë et les diverticulites, mais l'absence de testicule homolateral est un bon indicateur diagnostique. Le risque de degenerescence dans cette localisation est 4 fois plus important qu'avec un testicule inguinal[sup.17,18].

Si le testicule est viable apres detorsion, les auteurs preconisent deux options differentes, c'est-a-dire un abaissement soit dans le meme temps operatoire, soit dans un second temps.

La majorite des auteurs recommandent la fixation systematique du testicule controlateral[sup.3,12,14].

Le taux de preservation du testicule tordu en position scrotale varie entre 20 et 92 % selon les series[sup.12]. La litterature ne fournit aucun taux dans les cas de cryptorchidie, mais il semble que les chances de recuperation soient moindres vu que le diagnostic est souvent fait tardivement.

Conclusion

La torsion testiculaire en presence de cryptorchidie est un incident relativement rare mais qui devrait faire partie des diagnostics differentiels d'une masse inguinale, surtout chez des patients ayant une pathologie neuromusculaire spastique. La familiarisation avec cette pathologie pourra aider a poser le diagnostic plus tot et permettre ainsi de sauver le testicule tordu. La chirurgie en urgence est le seul traitement a proposer. L'orchidopexie du testicule controlateral devrait etre systematique dans le meme temps operatoire ou ulterieurement. Le diagnostic precoce de la cryptorchidie par le depistage systematique a la naissance et en milieu scolaire reste le seul moyen de lutter contre cette pathologie.

Competing interests: None declared.

This paper has been peer-reviewed.

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Author Affiliation(s):

[1] Unite chirurgicale « Les Aghlabides », service d'urologie, Kairouan, Tunisie

Correspondence: Dr Mohamed Gharbi, BP 105, Kairouan 3100, Tunisie; mohamed_gharbi_tn@yahoo.fr
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