Lamellar ichtyosis: case report/ Lameller iktiyoz: olgu sunumu.
Abstract: Introduction: Ichtyosiform dermatoses are a group of hereditary disorders characterized by excessive scaling on the skin. Lamellar ichtyosis is an autosomal recessive disorder. The clinical findings are seen at birth and become widespread and prominent in time; gray-brown scales are seen all over the body. Emollients and keratolytics containing salicylic acid or glycolic acid are used topically. Symptoms are improved significantly by acitretin usage.

Case Report: Here we present a 5-year-old girl with lamellar ichtyosis. She was born in a collodion membrane. Besides the skin scales, ectropion and deformities of the nails and ears were observed. Significant clinical improvement was seen with acitretin (10 mg/day) therapy.

Conclusion: Lamellar ichtyosis is a severe form of ichtyosiform dermatoses and topical agents may be insufficient. Systemic acitretin treatment improves the symptoms significantly but long term side effects limit its usage. (Journal of Current Pediatrics 2009; 7:154-7)

Key words: Skin, genetic, lamellar ichtyosis, acitretin

Giris: Iktiyoziform dermatozlar deri yuzeyinde asiri skuam birikimiyle karakterize bir grup kalitsal hastaliktir. Lameller iktiyoz otozomal resesif olarak aktarilan bir iktiyoz turudur. Dogumla birlikte baslayan hastalik zamanla klinik olarak daha belirgin hale gelir ve tum deri yuzeyini kaplayan grikahverengi skuamlar gozlenir. Ektropiyon, palmoplantar hiperkeratoz, skatrisyel alopesi ve hipohidroz diger eslik eden bulgulardir. Topikal olarak nemlendiriciler, salisilik veya glikolik asit iceren keratolitikler kullanilir. Sistemik asitretin kullanimi ile semptomlar buyuk olcude duzeltilebilir.

Olgu Sunumu: Lameller iktiyoz tanili 5 yasinda kiz olgu sunulmaktadir. Kollodyon membran icinde dogan hastada derideki skuamlarin yani sira ektropiyon, kulaklarda ve tirnaklarda deformiteler mevcuttu. Gunde 10 mg asitretin ile oldukca iyi klinik duzelme elde edildi.

Tartisma: Lameller iktiyoz siddetli bir iktiyoz formudur, topikal kullanilan ilaclar yetersiz kalabilir. Sistemik asitretin tedavisi semptomlari buyuk olcude duzeltebilir ancak uzun donem kullanimda gelisebilecek yan etkiler kullanimi kisitlamaktadir. (Guncel Pediatri 2009; 7:154-7)

Anahtar kelimeler: Deri, genetik, lameller iktiyoz, asitretin
Article Type: Author abstract
Subject: Genetic disorders (Diagnosis)
Genetic disorders (Care and treatment)
Genetic disorders (Patient outcomes)
Genetic disorders (Case studies)
Skin diseases (Diagnosis)
Skin diseases (Care and treatment)
Skin diseases (Patient outcomes)
Skin diseases (Case studies)
Authors: Gunduz, Kamer
Kayhan, Tuba Celebi
Gencoglan, Gulsum
Inanir, Isil
Temiz, Peyker
Pub Date: 12/01/2009
Publication: Name: The Journal of Current Pediatrics Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2009 Galenos Yayincilik ISSN: 1304-9054
Issue: Date: Dec, 2009
Geographic: Geographic Scope: Turkey Geographic Code: 7TURK Turkey
Accession Number: 218882617
Full Text: Giris

Lameller iktiyoz otozomal resesif olarak aktarilan, nadir gorulen bir genodermatozdur (1,2). Genetik calismalarda, %50-60 siklikla 14q11.2 kromozomunda yerlesik transglutaminaz 1 (TGM1) genindeki mutasyonlar saptanmistir. TGM1 mutasyonu sonucu epidermal bariyer fonksiyonu bozulur, hucrelerin epidermisten transit gecis oraninin artmasi ile proliferatif hiperkeratoz gelisir (3).

Lameller iktiyozlu bebekler cogunlukla kollodyon membran icinde dogar, bu membran 2-3 hafta icinde deskuamasyonla ayrilir. Zamanla tum vucudu kaplayan 5-15 mm boyutunda, grikahverengi dortgen seklinde, kenarlarindan serbest ortadan yapisik skuamlarla karakte-rizedir. Avuc icleri ve ayak tabanlarinda hiperkeratoz ve fissurler gozlenir. Sacli deride kalin stratum korneum sac cikisini engelleyerek ozellikle kenar kisimlarda skatrisyel alopesiye neden olabilir. Hemen her zaman ektropiyon bulunur ve onemli bir tanisal belirtidir. Hiperkeratozun ter bezi fonksiyonlarini etkilemesine bagli olarak hipohidroz ve sicak intoleransi gorulebilir. Histopatolojik incelemelerde hafif ve orta derecede akantoz ile birlikte ortokera-totik hiperkeratoz saptanir. Tedavide topikal olarak ure, salisilik asit, alfa hidroksi asit, propilen glikol, laktik asit iceren krem ve losyonlar, topikal retinoidler, kalsipotriyol, Nasetilsistein kullanilabilir. Sistemik retinoik asit tedavisi semptomlari buyuk olcude duzeltebilir ancak uzun donem kullanimi sonucu gelisebilecek yan etkiler idame tedavisinde kullanimini kisitlamaktadir (1-2,4).

Olgu Sunumu

Poliklinigimize getirilen 5 yasindaki kiz hastanin, tum vucudunu kaplayan bir zarla dogdugu, zar dokuldukten sonra tum vucutta kuruluk ve kabuklanma basladigi ve gittikce arttigi ogrenildi. Hasta duzenli bir tedavi almamisti. Ailede ve diger kardeslerinde benzer yakinmasi olan kimse yoktu. Anne ve baba arasinda 2. derece akraba evliligi mevcuttu. Hastanin dermatolojik muayenesinde sacli deride ve tum govdede yaygin lameller tarzda yapisik kahverengi skuamlar, avuc ici ve ayak tabanlarinda hiperkeratoz ve derin fissurler, el ve ayak tirnaklarinda distrofi, gozlerde ektropiyon ve kulaklarda defor-mite mevcuttu (Resim 1, 2a, 2b). Histopatolojik incelemede yuzeyde hiperkeratoz, folikul ostiumlarinda keratin tikaclar, epidermiste granuler tabakada incelme ve akan-toz izlendi. Hasta klinik ve histopatolojik bulgular ile lameller iktiyoz olarak degerlendirildi. Genel sistem muayenesi, buyume ve gelismesi olagandi. Rutin hematolojik ve biyokimyasal testleri, akciger grafisi, batin USG normaldi. Eslik edebilecek norolojik patoloji yonunden istenilen pediatrik noroloji konsultasyonunda hasta kra-nial MR ile degerlendirildi ve patoloji saptanmadi.

Ektropiyon icin goz hastaliklari ve plastik cerrahi ve rekonstruksiyon (PCR) bolumlerinden konsultasyon istenildi. Goz hastaliklari tarafindan kuruluk icin tedavi onerildi. PCR tarafindan hastaya operasyon planlandi. Topikal olarak olarak alfa hidroksi asitler iceren nemlendirici, sacli deriye keratolitik etkili sampuanlar ve asitretin 10 mg/gun dozunda uygulandi. Alti aydir bu tedavileri alip poliklinigimizde takip edilen hastada tedavinin ilk aylarinda belirgin klinik duzelme kaydedildi (Resim 3,4). PCR tarafindan ek-tropiyon icin tedavinin 4. ayinda operasyon yapildi.

Tartisma

Iktiyozlu hastalarda kozmetik problemlere ek olarak pruritus, hiperkeratoz ve fissurler sonucu agri, eklemlerde hareket kisitliligi, ozellikle parmak uclarinda his kaybi, hipohidroz ve sicak intoleransi, deride irritasyon ve enfeksiyonlarda artma gozlenebilir. Tedavide ana hedef, skuamlarin ortadan kalkmasi ve cok fazla irritasyona sebep olmadan derideki kurulugu azaltmak olmalidir. Lameller iktiyoz ure, salisilik asit, alfa-hidroksi asitler, propilen glikol, laktik asit ve diger nemlendiricilere kismen yanit verir (5). Topikal olarak tazaroten, N-asetilsistein, liarazole ve kalsipotriol denenmis ve cesitli derecelerde basari oranlari elde edilmistir (6-9). Epidermal bariyerin bozuk olmasindan dolayi emilim artacagindan topikal kullanimda ozellikle cocuklarda dikkat edilmelidir. Sistemik olarak etkili olabilecek ajanlar retinoidler ve retinoik asit metabolizmasini bloke edici ajanlardir. Retinoidlerin keratolitik etkileri skuamlarin atilmasini saglar, hucre farklilasmasini duzenleyerek fazla hiperkeratozu onler ve bu sayede normal kalinlik ve fonksiyona sahip boynuzsu tabaka olusmasina yardimci olur. Isotretinoin ve aromatik retinoik asitler (etretinat, asitretin) her tip iktiyozda basariyla kullanilmaktadir (10,11). Palmaplantar hiperkeratozun belirgin oldugu hastalarda aromatik retinoidler daha etkili olmaktadir. Asitretin 0,5-1 mg/kg/gun dozunda yaygin olarak kullanilmaktadir. Klinik gorunum tedavinin ilk haftalarinda duzelmeye baslar, tedavi kesildiginde semptomlar tekrarlar. Uzun sureli kullanim gerektiginden dozu olabildigince dusuk tutmak gerekmektedir. Retinoik asitlerin blefarit ve konjonktivit gibi yan etkileri olmasina ragmen ektropiyon-lu hastalarda oldukca iyi tolere edilmekte, ayrica ektropiyon gelisimini de yavaslatabilmektedir (4). Retinoik asit metabolizmasini bloke eden ajanlar dokularda endojen alltrans-retinoik asit seviyesini arttirarak etki gosterir. Liarozolun 12 hafta sureyle gunluk 300 mg kullanimi ile yan etki gozlenmeksizin klinik duzelme kaydedilmistir (12). Ver-faille ve ark., iktiyoz tanili 32 hastada 150 mg dozda liaro-zol veya 25 mg dozda asitretin ile 12 haftalik tedavi sonuclari karsilastirmis, tedavi etkinligini istatiksel olarak esit bulunmustur. Retinoik asite bagli sistemik yan etkiler liarazol kullanan grupta daha az gozlenmistir (13).

Retinoid tedavisi ile termoregulasyon da duzeltilebilmektedir. Haenssle ve ark., 42 yasindaki lameller iktiyoz tanili bir erkek hastada, oral asitretin tedavisi ile deri lezyonlarindaki duzelmenin yani sira ter bezi fonksiyonlarinin da normale dondugunu bildirmistir (14).

Retinoid kullanimina bagli en sik gorulen yan etkiler mukoza ve deride gorulen yan etkilerdir. Bunun yani sira diffuz idyopatik hiperosteozis, kas agrilari, cocuklarda erken epifiz kapanmasi, bas agrilari, depresyon, hepatotok-sisite, kan lipid seviyelerinde artis gibi yan etkiler gorulebilir. Sistemik retinoid kullanimi teratojen oldugundan gebelikte kullanimi kontrendikedir (15). Keratinizasyon bozuklugu nedeniyle etretinat ve asitretin alan 23 hastanin 25 yillik geriye donuk incelemesinde toplam 23,7 yila kadar retinoik asit kullanildigi gozlenmis, hastalarin kan lipidlerinde artma, karaciger enzimlerinde artma, 1 hastada diffuz id-yopatik hiperosteozis, 1 bayan hastada 2 erken spontan abortus haricinde yan etki gozlenmemistir (16).

[RESIM 1 OMITTED]

[RESIM 2a OMITTED]

[RESIM 2b OMITTED]

Cocuklarda asitretin kullanimi osteoporoz, periosteal kopma, uzun kemiklerde incelme ve epifizlerin erken kapanmasi gibi iskelet anomalilerine sebep olabilir. Iskelet problemleri ortaya cikan hastalarin bazal radyolojik incelemeleri ve kemik olcumlerinin yapilmasi gerekmektedir. Buradaki en onemli etki olan epifizlerin erken kapanmasi ve buyumede gecikme olasiligi bir calismada rapor edilmesine ragmen uzun sureli retinoik asit alan 61 cocukta doz 1 mg/kg'dan fazla yukseltilmediginde 9-28 aylik takipte belirgin iskelet hasari gozlenmedigi bildirilmistir. Asitretin cocuklarda faydali bir tedavi ajanidir ve diger retinoik asitlere kiyasla yan etki acisindan daha guvenlidir (17).

[RESIM 3 OMITTED]

[RESIM 4 OMITTED]

Gelis Tarihi/Received: 22.05.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 14.09.2009

Kaynaklar

(1.) Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews' Diseases of the Skin. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2000. p. 682-732.

(2.) Ikizoglu G. Genodermatozlar. In: Dermatoloji. Tuzun Y, Gurer MA, Serdaroglu S, Oguz O, Aksungur VL (eds). 3. baski Istanbul: Nobel Tip; 2008. p. 1609-736.

(3.) Richard G. Molecular genetics of the ichthyoses. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2004; 15;131:32-44.

(4.) Vahlquist A, Ganemo A, Virtanen M. Congenital ichthyosis. An overview of current and emerging therapies. Acta Derm Venereol 2008; 88:4-14.

(5.) Gocmen I, Mete Z, Colak S. Lameller iktiyoz, olgu sunumu. Turkiye Klinikleri J Dermatol 1993; 3:28-31.

(6.) Hofmann B, Stege H, Ruzicka T, Lehmann P. Effect of topical tazarotene in the treatment of congenital ichthyoses. Br J Dermatol 1999; 141:642-6.

(7.) Kundu RV, Garg A, Worobec SM. Lamellar ichthyosis treated with tazarotene 0,1% gel. J Am Acad Dermatol 2006; 55 (5 Suppl): S94-5.

(8.) Lucker GP, van de Kerkhof PC, van Djk MR, Steijlen PM. Effect of topical calcipotriol on congenital ichthyoses. Br J Dermatol 1994; 131:546-50.

(9.) Redondo P, Bauza A. Topical N-acetylcysteine for lamellar ichthyosis. Lancet 1999; 354:1880.

(10.) DiGiovanna JJ, Robinson-Bostom L. Ichthyosis: etiology, diagnosis, and management. Am J Clin Dermatol 2003; 4:81-95.

(11.) Oji V, Traupe H. Ichthyosis: clinical manifestations and practical treatment options. Am J Clin Dermatol 2009; 10:351-64.

(12.) Verfaille CJ, Borgers M, Steensel MA. Retinoic acid metabolism blocking agents (RAMBAs): a new paradigm in the treatment of hyperkeratotic disorders. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6:355-64.

(13.) Verfaille CJ, Vanhautte FP, Vardon CB, Steensel MA, Steijlen PM. Oral liarozole vs. acitretin in the treatment of ichthyosis: a phase II/III multicentre, double-blind, randomized, active-controlled study. Br J Dermatol 2007; 156:965-73.

(14.) Haenssle HA, Finkenrath A, Hausser I, Oji V, Traupe H, Hennies HC, et al. Effective treatment of severe thermodysregulation by oral retinoids in a patient with recessive congenital lamellar ichthyosis. Clin Exp Dermatol 2008; 33:578-81.

(15.) Ozkan AS, Alper S. Sistemik tedavi. Dermatoloji'de. Tuzun Y, Gurer MA, Serdaroglu S, Oguz O, Aksungur VL, editorler. 3. baski. Istanbul: Nobel Tip; 2008. p. 2147-258.

(16.) Katugampola RP, Finlay AY. Oral retinoid therapy for disorders of keratinization: single-centre retrospective 25 years' experience on 23 patients. Br J Dermatol 2006; 154:267-76.

(17.) Zhang X, He Y, Zhou H, Luo Q, Li C. Severe ichthyosis-related disorders in children: Response to acitretin. J Dermatol Treatment 2007; 18:118-22.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Dr. Kamer Gunduz

Uncubozkoy Mah. 5501 Sok. No: 29/5

Manisa, Turkiye

Tel.: +90 236 234 10 12

Faks: +90 236 237 02 13

E-posta: kamergunduz@gmail.com

Kamer Gunduz, Tuba Celebi Kayhan, Gulsum Gencoglan, Isil Inanir, Peyker Temiz *

Celal Bayar Universitesi Tip Fakultesi Dermatoloji Anabilim Dali, Manisa

* Celal Bayar Universitesi Tip Fakultesi Patoloji Anabilim Dali Manisa, Turkiye

Not: 22 Ulusal Dermatoloji Kongresinde (14-18 Ekim2008, Konya) poster olarak sunulmustur.
Gale Copyright: Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.