Kutanoz poliarteritis nodoza / Cutaneous polyarteritis nodosa.
Authors: Demirel, Beril Gulus
Utas, Serap
Kontas, Olgun
Pub Date: 12/01/2010
Publication: Name: Turkish Journal of Dermatology Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik ISSN: 1307-7635
Issue: Date: Dec, 2010 Source Volume: 4 Source Issue: 4
Accession Number: 305663666
Full Text: Ozet

Kutanoz poliarteritis nodoza (PAN), visseral tutulumun olmadigi ve iyi prognozlu poliarteritis nodoza varyantidir. En sik gorulen deri lezyonu bacaklarin alt kisimlarinda lokalize nodullerdir. iyi seyirli olmasina ragmen relapslar ve ilerleyen yillarda sistemik tutulum izlenebilir. Burada yaklasik bir aydir bacakta agrili, eritemli nodulleri olan ve selulit tanisi ile defalarca farkli antibiyotikler kullanan bir kutanoz PAN olgusu sunulmaktadir. Hasta sistemik steroid tedavisi ile iyilesmesine ragmen, tedaviden sonraki ucuncu ayda ayni sikayetlerle yeniden basvurmustur. Hastaligin tekrarlamasi nedeniyle daha once birkac kez selulit tanisi konulan ve bu sekilde tedavi edilmeye calisilan olgu, kutanoz PAN'nin ayirici tanisinin vurgulanmasi amaciyla sunulmustur. (Turk Dermatol 2010; 4: 97-100)

Anahtar kelimeler: Kutanoz poliartertis nodosa, ayirici tani, sistemik kortikosteroidler

Gelis Tarihi: 29. 01. 2009

Kabul Tarihi: 15. 06. 2010

Abstract

Cutaneus polyarteritis nodosa is a variant of polyarteritis nodosa (PAN), without visceral involvement and with a more favourable prognosis. The presence of nodules, located in the lower legs are the most frequent cutaneous lesion. The etiology is unknown. Although cutaneous PAN carries a good prognosis, it can show development of systemic disease and relapses after follow-up. In this report, the case of a man with erythematous, painful nodules on his lower leg, who was misdiagnosed as cellulitis is described. The patient had been treated with many systemic antibiotics before coming to us. Although he was treated with systemic corticosteroids, after the third month of treatment, lesions appeared again. In this report, we aimed to emphasize the differential diagnosis of cutaneous PAN because of the recurrence of the disease. (Turk J Dermatol 2010; 4: 97-100)

Key words: Cutaneus polyarteritis nodosa, differential diagnosis, systemic corticosteroids

Received: 29. 01. 2009

Accepted: 15. 06. 2010

Giris

Kutanoz poliarteritis nodoza (PAN), kronik, tekrarlayan, benin karakterde kucuk ve orta boy arterleri etkileyen bir vaskulittir. Tipik deri lezyonu alt ekstremitede izlenen subkutan nodullerdir. Livedo retikularis ve ulserasyon da sik olarak izlenir. Patogenezi bilinmemektedir ancak immun aracili mekanizmalarin sorumlu oldugu dusunulmektedir. Bilinen nedenleri arasinda viral hepatitter, streptokok enfeksiyonlan, ilac kullanimi (ozellikle minosiklin) sayilabilir (1), (2). Pannikulit, eritema nodozum, tromboflebit gibi bircok hastalikla karisabilir (3). Kutanoz PAN'de nuksier, ilerleyen yillarda sistemik tutulum olabilir. Burada sistemik tutulumun olmadigi, yapilan incelemelerde altta yatan herhangi bir etiyolojik nedenin bulunamadigi ve sistemik steroid tedavisi ile duzelen ancak daha sonra nukseden bir kutanoz PAN olgusu ayirici tanisinin vurgulanmasi amaciyla sunulmaktadir.

Olgu

Yetmis bes yasinda erkek hasta bir aydir bacak on yuzde bulunan agrili sislikler yakinmasi ile poliklinigimize basvurdu. Hasta daha once farkli yerlerde selulit tanisi ile analjezik ve sistemik antibiyotik tedavileri kullanmisti. Hastanin oz gecmisinde ek bir hastaligi ve herhangi bir ilac kullanimi, ust solunum yolu enfeksiyonu oykusu bulunmamaktaydi. Dermatolojik muayenesinde sag bacakta odem, sag bacak ve sag ayak bilegi uzerinde yaygin, daginik olarak yerlesmis, uzeri eritemli, palpasyonla hissedilen 1-3 cm boyutlannda noduler lezyonlar saptandi (Sekil 1). Noduler lezyonlara ulserasyon ve livedo retikularis eslik etmiyordu. Hastanin diger sistem muayeneleri normal olarak degerlendirildi. Lezyondan alinan biyopsinin histopatolojik degerlendirilmesinde dermiste damar disina cikmis eritrositler, subkutan yag dokuda bulunan damar duvarlannda belirgin fibrinoid nekroz ve yogun notrofil lokosit infiltrasyonu izlendi (Sekil 2, 3). Bu bulgular subkutan PAN ile uyumlu idi. Yapilan laboratuar incelemelerinde sedimentasyon (86 mm/saat) ve C-reaktif protein (97.2 mg/L) yuksekligi mevcuttu. Hemogram (Hemoglobin: 14.6 g/dl, beyaz kure: 8.330/ul, trombosit: 295.000/ul) ve biyokimya (AST: 27 U/l, ALT: 35 U/l, LDH: 131 U/l, kreatinin: 1.3 mg/dl, BUN: 17mg/dl) degerleri normaldi. Kollajen doku belirtegleri [Antinukleer antikor, Anti ds-DNA, antinotrofil sitoplazmik antikorlar (p-ANCA, c-ANCA)] duzeyleri, gaitada gizli kan, hepatit belirtegleri negatifti. Protein elektroforezi ([alpha]2 globulin: %10.8, [gamma]-globulin: %17.7, [beta]-globulin: %13.3, albumin: %55.4, [alpha]1-globulin: %2.8), kompleman duzeyleri (C3: 147 mg/dl, C4: 19.9 mg/dl), idrar mikroprotein/kreatinin duzeyi (0.16 mg/mmol) ve batin ultrasonu (USG) normal olarak degerlendirildi. Akciger grafisi ve purified protein derivative (PPD) deri testi ile tuberkuloz lehine bulgu saptanmadi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sag bacaktaki odem nedeniyle hasta kalp damar cerrahisi ile konsulte edifdi. Aft ekstremite Doppler USG' si gekildi. Herhangi bir anormallik saptanmadi ve hastaya kalp damar cerrahisinin ek onerisi olmadi. Sistemik tutulum acisindan yapilan dahiliye ve nefroloji konsultasyonlarinda da mevcut laboratuar bulgulan ve klinik bulgular ile hastada sistemik tutulum dusunulmedi.

Hastaya sistemik olarak 60 mg/gun dozunda metilprednizolon, analjezik ve yas pansuman baslandi. Yatak istirahati ve elevasyon uygulandi. Bu tedaviler ile hastanin noduler lezyonlari bir hafta icerisinde geriledi. Gerileyen lezyonlarin yerlerinde mor-kahve renkte retikuler tarzda pigmentasyon gelisti, skar olusumu gozlenmedi (Sekil 4). Hastanin steroid tedavisi iki ay icerisinde azaltilarak kesildi. Tedaviden sonraki ucuncu ayda hasta bu kez her iki bacakta ayni sikayetlerle yeniden basvurdu. Bu basvurusunda sikayetinden once uzun sure ayakta kalma hikayesi mevcuttu. Hastanin tekrarlanan laboratuar incelemelerinde patolojik bir bulgu saptanmadi. Baslanan daha dusuk doz sistemik kortikosteroid (40 mg/gun metiiprednizoion) tedavisi ile lezyonlar tamamen geriledi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Kutanoz PAN, kucuk ve orta boy arterleri etkileyen segmenter lokositoklastik vaskulittir. Derin dermis ve subkutan yag doku arterleri etkilenmistir. Hastaligin immun aracili mekanizmalarla oldugu dusunulmektedir. Cesitli enfeksiyoz durumlar hastaligin baslangicinda ve tekrarlarinda sorumlu olabilir. Ozellikle streptokoklar patogenezde rol alan enfeksiyoz ajanlardir. Literaturde ust solunum yolu enfeksiyonlari ve Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonlari ile birlikteligi bildirilmistir (1), (4), (5). Hepatit B ve C virusleri sistemik PAN patogenezinde suclanirken nadiren izole kutanoz PAN olgularinda da saptanabilir (6), (7). Olgumuzda yapilan laboratuar incelemelerinde hepatit belirtecleri negatif ve ASO normaldi. Herhangi bir enfeksiyon etkeni lehine bulgu saptanamadi.

Kutanoz PAN'li hastalarda artmis sedimentasyon hizi en sik gorulen laboratuar bulgusudur. Bunun disinda hafif derecede anemi, gecici, aciklanamamis mikroskopik hematuri izlenebilir (1), (4). Olgumuzda yapilan laboratuar incelemelerinde sedimentasyon ve CRP yuksekligi disinda anormal laboratuar bulgusu izlenmemis ve sistemik tutulum yonunde veri saptanamamistir. Sistemik PAN'de kan basinci yuksekligi, lokositoz, eozinofili, proteinuri izlenebilirken kutanoz PAN vakalarinda bu bulgular izlenmez (2), (4). Perinukleer antinotrofil sitoplazmik antikor (p-ANCA) pozitifligi sistemik PAN'li bazi hastalarda ve ayrica izoie kutanoz PAN'li hastalarda izlenmitir (3), (8). Literaturde ilac kullanimi ozellikle minosiklin ile iliskili kutanoz PAN vakalari bildirilmistir (9). Olgumuzda ilac kullanimi oykusu yoktu. Ulkemizden Ailevi Akdeniz Atesi ile birlikte olan PAN vakaIan da bildirilmistir (10).

Kutanoz PAN'nin tipik klinik gorunumu bacak alt kisimda farkli evrelerde olan agrili noduler lezyonlardir. Livedo retikulans eslik edebilir. Ulserasyon sik gorulen bir komplikasyondur. Artralji, myalji, periferal noropati, ates deri bulgulanna eslik edebilir. Kutanoz PAN, vaskulitli septal pannikulitler icerisinde yer alir. Bu siniflamada yer alan diger pannikulitler yuzeysel tromboflebit ye lokositoklastik vaskulittir. Vaskulitlerde kesin taniya ulasabilmek icin histopatolojik inceleme yapilmalidir ancak cok az vaskulitik hastalik patognomonik klinik bulgulara ye laboratuar bulgularina sahiptir. Yuzeysel tromboflebitte noduller genellikle bir ven trasesini takip ederler. Genellikle hiperkoagulabilite ile iliskili durumlarda gorulur. Histopatolojik olarak erken lezyonlarda siklikla organize bir trombus vardir ve gec lezyonlarda rekanalizasyon ve fibrozis izlenir. Kutanoz PAN yuzeysel tromboflebite gore histopatolojik olarak daha yogun inflamasyon icerir ve luminal trombusler daha azdir (11), (12). Klinik ve histopatolojik olarak diger pannikulitlerden ayrilmalidir (3). Olgumuzda eritemli, agrili noduller bulunmasi nedeniyle ayinci tanida eritema nodozum dusunulmus olup histopatolojik incelemede septal tutulumun olmamasi ve vaskulit lehine bulgulann gorulmesi nedeniyle bu tanidan uzaklasilmistir. Yine benzer klinik gorunum izlenen noduler vaskulitte ulserasyon siktir ve iyilesme sonrasi hiperpigmente skar birakir. Histopatolojisinde septal ve lobuler yerlesimli granulomatoz pannikulit ve notrofilik yaskulit izlenir. Septalarda ve lobullerde gec donemde fibrozis izlenebilir (13). Ayrica ayinci tanisinda yer alan diger vaskulitler arasinda mikroskopik polianjitis, Wegener granulomatozu ve Churg-Strauss sendromu yer alir. p-ANCA pozitifligine mikroskopik polianjitisde ve Churg-Strauss sendromunda kutanoz PAN'den daha sik rastlanirken, c-ANCA pozitifligi siklikla Wegener granulomatozu ve Churg-Strauss sendromu ile birlikte izlenir.

Kutanoz PAN'de karakteristik patolojik gorunum derin dermis ve/veya pannikulusta lokositoklastik vaskulittir. Inflamatuvar nodullerde degisen derecelerde fibrinoid nekroz, lokositoklazi, odem ve inflamatuar hucreler iceren nekrotizan arterit izlenir. Bazen damar duvarinda lg M ve C3 birikimi gorulur (1), (4), (14). Olgumuzun deri biyopsisinin histopatolojik incelemesinde subkutan yag dokuda bulunan damarlarin duvarlarinda belirgin fibrinoid nekroz ve yogun notrofil lokosit infiltrasyonu izlenmis ve bu gorunum kutanoz poliarteritis nodoza ile uyumlu bulunmustur.

Hastalik genellikie iyi seyirli oldugundan yogun bir tedavi gerektirmez. Hafif formlar steroid disi antienflamatuvar ilaclar, salisilatiar ve kolsisin ile tedavi edilebilirken kortikosteroidler genellikle daha agir vakalarda kullanilir (3). Cevap alinamadigi takdirde metotreksat, sikiofosfamid, azathioprin gibi immunosupresifler kullanilabilir. Tedavide primer amac akut alevlenmeleri onlemek, agriyi azaltmak ve sistemik tutulumu onlemektir. Hafif vakalarda steroid disi antienflamatuvar ajanlar tek basina veya dusuk doz prednizon (20 mg/gun) ile kombine kullanilabilir. Direncli kutanoz PAN'si bulunan uc hastada, 6-12 aylik donemde dusuk doz haftalik metotreksat kullanimina olumlu cevap izlenmistir. Ancak metotreksat toksisitesi nedeniyle ilk basamak tedaviler arasinda yer almaz (15). Streptokok veya diger bakteriyel enfeksiyonlarin eslik ettigi vakalarda antibiyotik kullanimi yararli olabilir. Ozellikle cocuk hastalarda ve sik tekrarlayan streptokok enfeksiyonlari nedeniyle hastalikta alevlenme olan vakalarda penisilin proflaksisi yapilabilir (3).

Kutanoz poliarteritis nodoza iyi seyirli bir hastalik olmasina ragmen tekrarlar ve ilerleyen yillarda sistemik tutulum izlenebilir. Chen ve arkadaslari'nin yaptigi calismada (16), 20 kutanoz PAN hastasinin ikisinde 18 yillik izlem sonrasinda sistemik tutulum izlenmistir. Bu nedenle bu hastalarin duzenli araliklarla kontrollerinin yapilmasi onemlidir. Olgumuzda da tedaviden uc ay sonra lezyonlarin tekrarlamasina ragmen takiplerinde sistemik tutulum acisindan herhangi bir bulgu saptanmamistir. Olgumuz sistemik tutulum acisindan duzenli olarak takip edilmektedir.

Cikar Catismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar catismasinin soz konusu olmadigini bildirmislerdir.

Kaynaklar

(1.) Daoud MS, Hutton KP, Gibson LE. Cutaneous periarteritis nodosa: a clinicopathological study of 79 cases. Br J Dermatol 1997;136:706-13.

(2.) Choi SW, Lew S, Cho SD, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa presented with digital gangrene: a case report. J Korean Med Sci 2006;21:371-3.

(3.) Khoo BP. Ng SK. Cutaneous polyarteritis nodosa: a case report and literature review. Ann Acad Med Singapore 1998;27:868-72.

(4.) Bauza A. Espana A, Idoate M. Cutaneous polyarteritis nodosa. Br J Dermatol 2002;146:694-9.

(5.) Albornoz MA, Benedetto AV, Korman M, et al. Relapsing cutaneous polyarteritis nodosa associated with streptococcal infections. Int J Dermatol 1998;37:664-6.

(6.) Guillevin L, Mahr A, Callard P, et al. French Vasculitis Study Group. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84: 313-22.

(7.) Tang MB, Liew KV, Ng PP, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa associated with precore mutant hepatitis B infection. Br J Dermatol 2003;149:914-5.

(8.) Pereira BA, Silva NA, Ximenes AC, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa in a child with positive antiphospholipid and p-ANCA. Scand J Rheumatol 1995;24:386-8.

(9.) Tehrani R, Nash-Goelitz A, Adams E, et al. Minocyclineinduced cutaneous polyarteritis nodosa.J Clin Rheumatol 2007;13:146-9.

(10.) Ozen S, Ben-Chetrit E, Bakkaloglu A, et al. Polyarteritis nodosa in patients with Familial Mediterranean Fever (FMF): a concomitant disease or a feature of FMF? Semin Arthritis Rheum 2001;30:281-7.

(11.) Luis Rodriguez-Peralto J, Carrillo R, Rosales B, Rodriguez-Gil Y. Superficial thrombophlebitis. Semin Cutan Med Surg 2007;26:71-6.

(12.) McKee Philip H, Calonje Eduardo, Granter Scott R. Superficial thrombophlebitis. In: Pathology of the skin with clinical correlation. 3th edition. Elsevier -Mosby. 2005. p.772.

(13.) McKee Philip H, Calonje Eduardo, Granter Scott R. Nodular vasculitis. In: Pathology of the skin with clinical correlation. 3th edition. Elsevier -Mosby. 2005. p.366-9.

(14.) Rogalski C, Sticherling M. Panarteritis cutanea benigna-an entity limited to the skin or cutaneous presentation of a systemic necrotizing vasculitis? Report of seven cases and review of the literature. Int J Dermatol 2007;46:817-21.

(15.) Jorizzo JL, White WL, Wise CM, et al. Low-dose weekly methotrexate for unusual neutrophilic vascular reactions: cutaneous polyarteritis nodosa and Behcet's disease. J Am Acad Dermatol 1991;24:973-8.

(16.) Chen KR. Cutaneous polyarteritis nodosa: a clinical and histopathological study of 20 cases. J Dermatol 1989;16: 429-42.

Beril Gulus Demirel, Serap Utas, Olgun Kontas

(1.) Erciyes Universitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji Anabilim Dab, Kayseri, Turkiye

(2.) Erciyes Universitesi Tip Fakultesi, Patoloji Anabilim Dali, Kayseri, Turkiye

Yazisma Adresi/Corresponding Author: Dr. Beril Gulus Demirel, Ericiyes Universitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Kayseri, Turkiye Tel: +90 352 437 76 15 e-posta: berilgy@yahoo.com

doi:1O.5152/tdd.2010,17
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.