Exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a review of literature/ L'esercizio terapeutico nell'artrosi d'anca: una revisione di letteratura.
Abstract: Objective--To review the effectiveness of exercise therapy (ET) in patients with osteoarthritis (OA) of the hip.

Method--A computerized literature search of Medline, EMBASE, PeDRO and the Cochrane database was carried out only in English language for period between january 1996-january 2010, using the following key-words: hip osteoarthritis, rehabilitation, physiotherapy, exercise therapy trial, water therapy and balneotherapy Results from all of the searches were combined.

Results--Twenty-six of1085 works retrieved from the literature search met the inclusion/exclusion criteria, with data of hip OA or with divided results between knee and hip OA. Randomized clinical trials, guide lines and cohort studies on exercise therapy (ET) for OA of the hip were selected. Finally only 26 studies met inclusion criteria required.

Conclusion--There is a lack of information regarding exercise for patients with hip OA against exercise therapy for knee OA. Exercise therapy is a general concept that can be delivered in many ways. ET can differ in dosage (frequency, intensity, duration), content (muscle strengthening exercises, functional task-oriented exercises) and delivery mode (individualized, group based, home based). Therapeutic exercise is recommended in several recent treatment guidelines for patients with OA of the hip for positive effects of exercise therapy on pain and physical function.

Additional booster sessions after the treatment period and self-management program in designing arthritis hip care positively influenced maintenance of beneficial post-treatment effects on pain and physical function in the long term.

KEYWORDS: Hip osteoarthritis, therapy exercise, rehabilitation.

Obiettivo--L'obiettivo della revisione e stato ricercare evidenze cliniche sperimentali per il trattamento riabilitativo della coxo-artrosi attraverso l'Esercizio Terapeutico (ET).

Materiali e Metodi--E stata effettuata una ricerca nelle principali banche dati bio-mediche (Medline, EMBASE, PeDRO e la Cochrane database), tutte per il periodo gennaio 1996-gennaio 2010, utilizzando le seguenti parole-chiave, anche combinate tra loro: Hip osteoarthitis, rehabilitation, physiotherapy, exercise therapy trial, water therapy e balneotherapy. La ricerca e stata eseguita solo in lingua inglese.

Risultati--Dei 1085 lavori reperiti molti presentavano dati misti tra anca e ginocchio non differenziabili per il nostro lavoro. Tutti questi sono stati eliminati nella fase preliminare dello studio. Diverse pubblicazioni non erano RCT, studi di coorte o caso-controllo, ma semplici case report o pubblicazioni tutoriali; alla fine solo 26 studi rientravano tra i requisiti di inclusione richiesti.

Conclusioni--La revisione ha evidenziato che allo stato attuale l'Esercizio Terapeutico attende ancora di avere una precisa connotazione per l'artrosi dell'anca in termini di contenuti, dosaggio, modalita e specificita. Nonostante questo le piu autorevoli Linee-guida, come alcuni trial di buon livello scientifico, raccomandano l'ET come parte essenziale del trattamento conservativo della coxoartrosi e auspicano soprattutto un programma post-trattamento e la promozione di modelli di auto-gestione come strumento efficace per mantenere i miglioramenti sul dolore e la funzionalita ottenuti con L'ET.

PAROLE CHIAVE: Esercizio Terapeutico, coxo-artrosi, riabilitazione.
Article Type: Report
Subject: Physical therapy (Health aspects)
Therapeutics, Physiological (Health aspects)
Exercise therapy (Health aspects)
Osteoarthritis (Research)
Osteoarthritis (Care and treatment)
Author: Fratocchi, Giancarlo
Pub Date: 04/01/2010
Publication: Name: Scienza Riabilitativa Publisher: Associazione Italiana Fisioterapisti Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Associazione Italiana Fisioterapisti ISSN: 1828-3942
Issue: Date: April, 2010 Source Volume: 12 Source Issue: 2
Topic: Event Code: 310 Science & research
Geographic: Geographic Scope: Italy Geographic Code: 4EUIT Italy
Accession Number: 255363951
Full Text: INTRODUZIONE

L'osteoartrosi (O.A.) e il disturbo piu diffuso al mondo; benche possa manifestarsi in ogni distretto corporeo, il ginocchio e l'anca sono, tra le grandi articolazioni, le due maggiormente colpite. Studi epidemiologici ci ricordano che il 40% circa della popolazione che ha superato i 65 anni ne mostra gia i segni clinici e/o radiologici (1). Sempre recenti studi epidemiologici riportano la forte associazione della coxo-artrosi con il sovrappeso (2,3), con fattori genetici (4) e il sesso (femminile) (5); altri fattori considerati sono i traumi, la displasia acetabolare, i fattori occupazionali (6) e infine l'eta (7). In Italia la prevalenza dell'OA dell'anca presenta dati perfettamente sovrapponibili a quelli degli altri paesi occidentali (8): si stima ne sia affetta tra il 3 e l'11 % della popolazione.

Un recente studio italiano si sofferma inoltre sull'aspetto etnico: "...in un ambiente multietnico (S. Francisco e Haway), mostra una prevalenza di OA dell'anca del 3-6% nei pazienti caucasici, mentre tale condizione era virtualmente assente negli asiatici e bassi tassi nei neri e negli ispanici, a ribadire la correlazione con un particolare assetto genico" (9).

L'O.A. e la causa piu comune di dolore muscolo-scheletrico e di disabilita, caratterizzata da perdita della forza, del movimento e della stabilita articolare, soprattutto nella terza eta. Il suo aggravarsi puo essere tale da ridurre nel complesso l'autonomia e la qualita della vita del soggetto affetto (10,11).

L'uso di adeguati sistemi di misurazione (scale di valutazione qualitativa, la WOMAC e la Short Form 36) ha portato alla singolare conclusione che il paziente artrosico ha un livello di autonomia e di qualita della vita inferiore anche al paziente affetto da malattia infiammatoria o oncologica (8,12).

Non di poco conto le considerazioni dei costi economici (13) dell'OA, tra i piu alti nel complesso dei sistemi sanitari dei paesi occidentali, tanto che negli ultimi decenni questa patologia e stata al centro degli sforzi della ricerca chirurgica e farmacologica prima e di recente di quella riabilitativa (14). L'impegno per la diagnosi e la terapia riabilitativa dell'OA dell'arto inferiore sono stati per anni appannaggio quasi esclusivo dell'articolazione del ginocchio (15), da pochi anni congiuntamente di anca e ginocchio. Solo di recente abbiamo avuto alcuni importanti studi esclusivamente sulla artrosi dell'anca (16).

Sull'utilizzo dell'ET nella coxo-artrosi esistono ormai diversi RCT di buona qualita, come ci sono raccomandazioni presenti nelle principali L.G., anche se la maggiore numerosita degli studi sul ginocchio ha consentito di raggiungere livelli piu alti di raccomandazioni all'ET per il ginocchio rispetto a quello sull'anca (17,18,19). In questa revisione sono stati selezionati all'interno della principale letteratura indicizzata gli articoli di trattamento riabilitativo con ET esclusivamente per l'anca artrosica, inoltre sono stati ripresi i dati inerenti la sola coxo-artrosi tra quegli studi che hanno presentato i risultati per anca e ginocchio divisi per articolazione. L'ipotesi che ha ispirato questo lavoro e stata la verifica della produzione letteraria per chiarire se l'ET possa essere parte integrante o meno di un approccio conservativo globale nella coxo-artrosi.

MATERIALI E METODI

Identificazione della letteratura

La ricerca bibliografica e stata effettuata su articoli in lingua inglese da un singolo revisore su diverse banche dati biomediche -Medline, EMBASE, PeDRO e la Cochrane database- tutte per il periodo gennaio 1996/gennaio 2010, utilizzando le seguenti parole chiave, anche combinate tra di loro: hip osteoarthritis, rehabilitation, physiotherapy, exercise therapy trial, water therapy e balneotherapy. Inizialmente non sono stati stabiliti limiti alla acquisizione dei dati. I risultati ottenuti sono stati combinati tra di loro e sono stati esclusi tutti i riferimenti bibliografici doppi.

Criteri di inclusione

Gli studi inclusi nella revisione dovevano presentare le seguenti caratteristiche:

1) essere trial randomizzati;

2) linee guida;

3) meta-analisi;

4) studio di coorte o caso-controllo;

5) la popolazione studiata doveva essere affetta da OA d'anca secondo la definizione dell'ACR (20,21).

La procedura di inclusione, come l'intera stesura della revisione, ha seguito le indicazioni della QUORUM statement check-list (22).

La selezione degli studi raccolti e stata eseguita in due diverse fasi: la prima basata sui titoli e sugli abstract confrontati con i criteri di inclusione sopra elencati; la seconda eseguita da due diversi revisori, ha visto applicati per esteso i criteri di inclusione per le pubblicazioni non escluse nella prima fase (vedi figura 1).

Criteri di esclusione

Sono stati esclusi tutti gli studi che riguardavano il ginocchio, con risultati indifferenziati tra ginocchio ed anca e gli studi che avevano avuto come oggetto della terapia conservativa lo yoga, il tai-chi, o il training autogeno, in quanto tutte queste pratiche si discostano troppo dalla prassi riabilitativa che utilizza l'ET come strumento di terapia.

RISULTATI

Linee guida

L'acquisizione di una prassi legata all'EBM ci ha abituati a leggere una produzione di letteratura che ha implicitamente un valore scientifico superiore al passato. La gerarchizzazione della produzione supera poi l'opera del singolo Autore per arrivare a dati finali di insieme, conclusivi. Rientra in quest'ordine di idee la produzione di Linee Guida (LG) cioe delle raccomandazioni di comportamento clinico cui attenersi nel campo dell'assistenza (23). Da qualche tempo ci si e accorti che anche questo processo non si presenta lineare o sgombro degli interessi di parte che speravamo definitivamente accantonati (24). L'altissimo numero di LG,anche in aperto contrasto tra loro, ritrovate per la stesura di questa revisione ne e stata una prova evidente.

Appare in questo senso monumentale e soprattutto di altissimo valore etico e scientifico, il "Critical appraisal of existing treatment guideline" del 2007 operato della Osteoarthrosis Research Society International (OARSI), una delle maggiori societa scientifiche internazionali del settore (16). Delle 1462 (!!!) LG o Consensus Conferences (in piu lingue) regionali, nazionali ed internazionali reperite tra il 2002 e il 2006 sul trattamento dell'OA d'anca e ginocchio, in base ad una selezione fatta con criteri della AGREE (25)--con studi che contemplino, per esempio, lo scopo e l'obiettivo, la partecipazione degli "stakeholder", l'applicabilita ecc.--solo 23 di queste rientravano nei criteri di inclusione scelti! Tra le L.G. accettate il 50% aveva alla base una produzione scientifica mista (12 LG), un'altra meta era divisa tra sola opinion based (6 LG) o solo evidence based (5 LG).

Nonostante siano gia state adottate diverse LG nazionali e regionali attualmente abbiamo per la terapia conservativa, ed in particolare per l'ET, solo poche raccomandazioni condivise, anche tra le principali terapie considerate sicure ed efficaci.

Tutti concordano su alcuni elementi come l'utilita dei farmaci, la perdita di peso e l'educazione del paziente, inoltre c'e un consenso generale a favore della pratica dell'attivita fisica e di "esercizi" (ET) per recuperare forza e funzionalita. (Vedi tabella 1).

[FIGURA 1 OMITTTED]

Tra le linee guida merita di essere menzionata--anche per il tentativo di sintesi operato--quella del gruppo europeo della Eular (26) prodotto con metodologia "ibrida", cioe guidata dall'esperienza clinica e con supporto delle "evidence" della letteratura. Tradotta nelle varie lingue e stata successivamente implementata nelle varie nazioni attraverso le Societa Scientifiche di riferimento.

In Italia la SIR (Societa Italiana di Reumatologia) coinvolgendo la SIMFER (Societa Scientifica dei Fisiatri), la SIOT (Societa Scientifica degli Ortopedici) e la FIMMG (Societa dei Medici di Medicina Generale), ha promosso una Consensus italiana per il trattamento dell'anca sulle raccomandazioni Eular 2005 (vedi tabella 1). Mentre viene ribadito quanto sopra sintetizzato per la terapia conservativa, (26) si sente l'obbligo di specificare con chiarezza che "e necessario stabilire quale e il programma di esercizi fisici piu utile per l'OA dell'anca nell'agenda dei futuri lavori" (vedi tabella 2). Altra menzione doverosa e lo sforzo OARSI che dopo il "critical appraisal" ha prodotto la sua "experte consensus guideline" (27). Per quello che riguarda questa trattazione la seconda raccomandazione espressa, dopo quella sull'utilizzo dei farmaci, e di avere come riferimento un Fisioterapista per eseguire una valutazione (diagnosi funzionale) ed essere istruiti su adeguati esercizi da effettuare per ridurre il dolore e migliorare la funzionalita. Molto meno valore e dato alla T.E.N.S., all'esercizio in acqua e all'agopuntura (27).

Esercizio terapeutico (review e trial)

Sono sinonimi in letteratura "attivita strutturata" ed "Esercizio Terapeutico".

Quattro review Cochrane si occupano dell'argomento di questa revisione.

La recentissima Cochrane review del 2009 di Fransen, Mc Connel et AA (28) sugli esercizi "a terra" ed artrosi dell'anca (contrapposti a quelli in acqua gia affrontati in una precedente Cochrane review del 2007, vedi capitolo successivo) analizza solo cinque dei ventisei articoli che rientravano nei criteri di inclusione. Infatti l'ulteriore allargamento dell'analisi di criteri di classificazione dei risultati a secondo della condizione in cieco o meno da parte dei valutatori ha ristretto ulteriormente il numero degli studi analizzabili. La conclusione degli Autori e che ci sono evidenze di tipo 2, o silver level (trial che non possiede tutti i requisiti di un RCT) (29) che l'ET migliori il dolore e la funzionalita. Gli stessi Autori mettono pero in guardia dalla difficolta di trarre conclusioni certe quando cosi pochi studi rientrano in una revisione. Sono infatti possibili errori che modificano le associazioni tra causa ed effetti (confondenti) dovuti al basso numero dei partecipanti, in questo caso nessuno studio ha arruolato piu di 50 persone; inoltre quasi tutti i pazienti -quattro studi su cinque- erano tratti dalle liste di attesa della chirurgia protesica e solo uno studio su cinque aveva proposto esercizi specifici per l'artrosi dell'anca. Nelle altre due revisioni Cochrane sull'ET a terra pur riconoscendo all'ET una discreta "effectiveness" su dolore e sulla funzionalita esprimono cautela sui risultati raggiunti; la prima revisione precisa che pur accettando la validita dei risultati attualmente documentati questi ultimi non sono sufficienti per trarre raccomandazioni certe (30); la seconda riconosce validita all'ET, anche se non riesce a stabilire quale siano migliori e quindi piu raccomandabili tra gli esercizi "dolci" o quelli piu "stressanti" l'articolazione (31).

Solo sette trial analizzano anca e ginocchio con risultati distinti, mentre sono due gli studi inerenti solo l'articolazione dell'anca (32,33,34,35,36,37,38).

Schematizzando e possibile suddividere in due gruppi i principali tipi di ET reperiti:

* esercizi settoriali, che includono soprattutto il rinforzo dei muscoli peri-articolari dell'anca attraverso contrazioni isotoniche e isometriche, da sole o combinate tra loro (39,40)

* b) esercizi globali di rinforzo e di stretch; il rinforzo muscolare e proposto per tutti i muscoli in relazione con l'anca,--anche non vicini a questa--; la mobilizzazione articolare e realizzata attraverso lo stretch, o lo stretch e proposto dopo la contrazione muscolare (contrazionerilasciamento), in forme che, semplificando, sono paragonabili le prime al Metodo Mezieres (e simili), le seconde al PNF (40,41,42,43,44,45,46,47,48).

Gli esercizi generalmente utilizzati nei trial studiati sono stati eseguiti in un tempo tra 30 e 60 minuti a terapia, solitamente con frequenza bi o tri-settimanale, sia per l'ET settoriale che per quello globale.

Nessuno studio ha documentato un aumento del dolore associato all'ET. Diversi Autori hanno interpretato questo dato come riferito alla buona modulazione dell'ET, proposto sempre secondo le possibilita chinesiologiche del paziente e secondo la sua tolleranza al dolore (50). Rimangono pero aperte molte questioni. Sintetizzano bene gli Autori della MOVE Consensus (50): "...i gap nella ricerca EBM disponibile che sono stati identificati dalla letteratura consultata evidenziano la necessita di indirizzare gli studi futuri sui predittori di risposte, su come aumentare e mantenere l'attivita fisica del paziente, sulle contro-indicazioni all'ET ...ecc.". Infatti, come gia ampiamente accennato, sotto la dizione "ET" si reperiscono in letteratura studi che presentano una estrema disomogeneita.

Schematizzando gli articoli rintracciati sono:

1. spesso non specifici per articolazione, quasi sempre riguardano anca e ginocchio,

2. possono essere molto diversi tra loro, passando da un intervento sanitario con un fisioterapista a gruppi di ginnastica in palestra supervisionati da un trainer

3. spesso non sono RCT

4. mancano di chiarezza riguardo le sedute, la durata, il tipo di esercizio ecc.

Un buon tentativo di Molina G. H. e AA (51), eseguito per riassumere in una meta-analisi gli studi che hanno utilizzato l'ET per la riduzione del dolore articolare, ha mostrato come solo 9 su 286 lavori iniziali selezionati avevano criteri di minima omogeneita sotto il termine ET per essere analizzati unitariamente. I risultati mostrano una significativa validita del trattamento a favore dell'ET, anche gli Autori segnalano una "eterogeneita, da moderata a forte, tra gli esercizi analizzati" (51). In una successiva analisi, nella seconda parte dello stesso studio, i risultati dell'ET sul dolore sono stati valutati con un effetto statisticamente molto piu significativo, "quando sono stati tolti i trial fonte di eterogeneita", anche se alla fine il campione analizzato e stato ovviamente numericamente piu ridotto.

Diversa sembra essere la percezione della lettura degli studi--anche questi ancora non numerosi--sulla Terapia Manuale (TM) utilizzata nella cura della coxo-artrosi. La TM ha all'interno del suo repertorio tecniche di mobilizzazione articolare attive o passive (50,51,52), stretch dell'articolazione e specifici esercizi dopo attenta valutazione clinica (52) la TM e eseguita da Fisioterapisti preparati con appositi training acquisiti dopo il Corso di Laurea (Cyriax, Maitland, Mulligan ecc).

Nell'ultimo RCT di Hoesma H e AA (53) sono confrontati i risultati tra due diversi gruppi, per un totale di oltre 100 pazienti, sottoposti contemporaneamente a trattamento con ET di rinforzo versus terapia con tecniche di TM (manipolazione e stretch mio-fasciale, nell'arco di un periodo di tre mesi). L'analisi dei risultati ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo nella riduzione del dolore, nel recupero della funzionalita articolare, nella riduzione della rigidita e nell'aumento della forza per entrambi i gruppi nel breve periodo. I risultati appaiono molto piu interessanti nel controllo a sei mesi, tre mesi dopo l'interruzione della terapia, dove sono mantenuti buona parte dei precedenti benefici per il gruppo sottoposto a TM, mentre si allarga notevolmente la forbice--gia presente in precedenza--con il gruppo sottoposto a solo rinforzo, che mostra di perdere sensibilmente quanto guadagnato.

Pur avendo una buona qualita rispetto la media degli studi incontrati, i trial sulla TM sono ancora su campione troppo ristretto, con follow-up limitato e mancano comunque di una migliore e piu precisa definizione di cosa si intenda per ET attraverso la TM nel trattamento della coxo-artrosi.

Nascono per rispondere a queste oggettive difficolta diversi tentativi di studi di TM multicentrici e di confronto con il semplice ET. Da segnalare per primo il Trial multicentrico di esercizio con TM di French e AA, di cui e stata gia pubblicato lo "study protocol" (54), redatto in osservanza della Consort guide-line. Saranno messi a confronto i risultati di tre diversi gruppi di ET: il primo eseguira TM con esercizi tratti da Cyriax, Maitland e Mulligan, il secondo eseguira solo ET di mobilizzazione e rinforzo secondo un protocollo semi-strutturato (55) mentre un terzo gruppo sara tratto dalla lista di attesa e quindi senza terapia. Sempre interessante in termini di numerosita campionaria e di chiarezza la proposta di Helen P French, Tara Cusack et AA (56) di studiare 150 pazienti suddivsi in tre gruppi che intraprenderanno terapia a terra con TM o con semplici esercizi di rinforzo muscolare confrontati tra loro e con pazienti tratti dalla lista di attesa. Saranno valutati come outcome la funzionalita (WOMAC), il dolore (numerical rating scale), la misura del ROM, la qualita della vita (SF-36), l'umore (hospital anxiety and depression scale) e la soddisfazione del paziente.

A conclusione della lettura complessiva degli studi sperimentali e delle revisioni sull'ET reperiti per questo studio possiamo proporre la seguente sintesi:

1. C'e un indubbio effetto sul dolore, tanto maggiore quanto l'esercizio e articolazione-specifico

2. Il beneficio nell'immediato puo essere simile all'effetto di un fans o del paracetamolo

3. La durata dell'effetto e relativa al proseguimento costante di un programma di mantenimento, qualunque esso sia e indipendentemente dal luogo dove sia eseguito

4. Ci sono moderate evidenze inoltre anche sul mantenimento della funzionalita e del ROM acquisito, con un programma di trattamento cui deve necessariamente seguire un programma post-trattamento, anche se non e specificato ancora nulla di preciso al proposito.

In conclusione, come riporta anche Pisters (57) nella sua Review, le sessioni post-trattamento sembrano avere un effetto positivo nel mantenimento dei risultati ottenuti con l'ET sia sul dolore come sulla funzionalita.

ET in acqua

Contrariamente alla diffusa opinione che immagina la terapia in acqua, attraverso il parziale scarico del peso corporeo, come una risorsa efficace tra le possibili proposte di ET, i dati di letteratura mostrano invece risultati di scarsa efficacia.

La severa review di Bartels (58) pubblicata sulla Cochrane Database System Review nel 2007, analizza tutti gli studi a disposizione sulle principali banche Bio-mediche tra il 1949 ed il 2006.

La scarsa qualita degli studi prodotti fa accettare per il lavoro solo 6 trials, con dati su anca e ginocchio, dai quali emerge che la terapia in acqua mostra pochi e limitati effetti sul dolore nel breve termine, ma nessuno sul medio lungo periodo. Non mostra inoltre capacita di incidere significativamente sul recupero del ROM articolare mancante. In due trial, con dati separati tra anca e ginocchio, non sono riportati effetti benefici sul dolore e sulla qualita della vita. La revisione conclude che la terapia in acqua puo essere utile come metodo di cura per iniziare un trattamento riabilitativo.

Nel recente RCT di Whang (59) in cui e applicato il protocollo AFAP appositamente creato per l'ET in acqua, si dimostra come i pazienti con O.A. d'anca mostrano un miglioramento di flessibilita articolare, di forza muscolare e di fitness cardiaco nel breve periodo; i benefici si perdono pero se non si attua un proseguimento dell'ET svolto in acqua con un programma post-trattamento, ma anche in questo studio non e specificata la natura delle sessioni postterapia.

DISCUSSIONE

La letteratura reperita per questa revisione consente di esporre solo alcune considerazioni e non dati certi, a causa delle mancanza di studi con ampia campionatura e soprattutto per la mancanza di omogeneita per quanto riguarda le accezioni date al termine ET.

Nelle piu importanti LG internazionali il trattamento conservativo dell'OA dell'anca prevede farmacoterapia, educazione, riduzione del peso e l'ET (12). In questa review abbiamo ben focalizzato come si possa ritenere l'ET parte integrante e non sostituibile del trattamento della coxo-artrosi, pur se il livello attuale delle evidenze e inferiore a quelle della gono-artrosi e le raccomandazioni attuali sono basate solo su "opinione degli esperti". Nell'insieme ci sembra sia molto sentita l'esigenza di un maggiore approfondimento delle conoscenze sull'efficacia dell'ET e che s'inizi ad andare verso ricerche sempre meglio strutturate, mono-articolari (60), multi-centriche (54,55), con connotazioni piu precise riguardo i contenuti dell'ET, che potranno chiarire meglio i risultati che quest'ultimo puo ottenere oltre che nella riduzione del dolore e nel mantenimento dell'attivita funzionale anche sul livello di soddisfazione e sull'umore del paziente. La valutazione di questi ultimi due aspetti sembra importante considerando anche il grosso impatto negativo della patologia sulla qualita della vita di questi pazienti. Rimane da definire, ancora una volta in riabilitazione, la specificita dell'ET, in termini di:

--contenuti: rinforzo; stretch; rilasciamenti; propriocettivita; ecc

--dosaggio: frequenza; intensita; durata ecc

--modalita: individuale-gruppo; ambiente sanitario-sportivo; domicilio-ambulatorio ecc

Lo studio della letteratura su coxo-artrosi ed ET mette in risalto alcune problematiche, segnalate bene anche da diversi AA riportati in questa revisione, che meritano di essere ben enucleate:

1. Rimane aperto e non ancora affrontato il complesso rapporto tra ET e farmacoterapia per via infiltrativa, per es. in relazione alla somministrazione intra-articolare dell'acido ialuronico o della glucosammina solfato, che facilitano la mobilizzazione con l'ET (per il recupero del ROM). Nessuno studio serio e stato ancora progettato al riguardo e la ricerca farmacologica viaggia ancora disgiunta dal realizzare una qualunque sinergia terapeutica con la riabilitazione attraverso l'ET. Di contro anche il mondo della riabilitazione non e stato ancora in grado di promuovere alcun tentativo di incontro con la farmacologia, sia tradizionale sia attraverso le nuove modalita di somministrazione dei principi terapeutici (visco-supplementanti o farmaci).

2. Tutta la letteratura analizzata e caratterizzata da una popolazione sottoposta a terapia con ET perche francamente sintomatica e/ o considerata gravemente artrosica dalle indagini strumentali; spesso il campione dello studio e arruolato direttamente dalle liste di attesa operatoria, limite espresso anche dalla recentissima Cochrane review del 2009 (28).

Nulla e stato prodotto ancora per quanto concerne l'OA iniziale d'anca, dove invece le scienze di base hanno dimostrato la possibilita di riparazione della cartilagine con produzione di condrociti che nelle prime fasi presentano caratteristiche qualitative simili a quelli primari e dove le poche esperienze sul campo mostrano risultati molto incoraggianti.

3. Tutta la letteratura non segnala ancora l'importanza della diagnosi precoce dell'OA dell'anca, come invece sarebbe facilmente realizzabile facendo attenzione ai primi segni di allarme sintomatico, radiologico (61) o valorizzando nei soggetti a rischio i fattori predisponenti come la familiarita, l'obesita, la pratica di sport traumatici ecc, come raccomandano le LG EULAR e OARSI.

Questa grave lacuna genera una sorta di distorsione difficilmente reperibile nella letteratura riabilitativa in altre patologie di cosi vasta incidenza e prevalenza: lo studio della validita o meno degli interventi con ET sono realizzati basandosi su trial costruiti su soggetti poco responsivi a qualsiasi trattamento, per il forte stato di avanzamento della patologia (28). Molto piu opportuno sarebbe selezionare la popolazione a rischio e studiarla nelle fasi iniziali della patologia.

Prova ne sia la scarsa conoscenza dell'impingement acetabolare (62), che se non diagnosticato precocemente apre la strada, per alcuni soggetti come i giovani sportivi, al danno cartilagineo periferico nel cotile, che si trasforma nel tempo in una precoce OA d'anca.

4. Manca assolutamente, come rileva un recentissimo studio di C.A.Brand del 2009 (63), un approccio conservativo globale alla coxo-artrosi che affianchi l'ET e che abbia le caratteristiche tipiche dell'intervento sanitario nella patologia cronica, che denoti una cultura specifica nella gestione delle patologie permanenti.

Dovremmo sperimentare strumenti come l'indagine telefonica per il controllo nel tempo dei soggetti diagnosticati e che hanno gia intrapreso un percorso terapeutico, la scelta di ET di gruppo o domiciliare individuale per il mantenimento dei miglioramenti acquisiti gia pianificati prima del ciclo di terapia, questionari sull'umore e sulle esigenze piu sentite dal paziente, il counseling e le informazioni di base, insomma tutto quello che aiuti ad aumentare la partecipazione e l'aderenza ai programmi di mantenimento con l'ET.

Sembra assolutamente sorprendente che per la coxo-artrosi, come per l'artrosi in generale, manchino ancora modelli di riferimento di auto-gestione per tutto cio che concerne la auto- terapia o il mantenimento con l'ET come per tutti gli altri provvedimenti di terapia conservativa (controllo del peso, alimentazione, ortesi ecc.) in maniera simile a come gia avviene in altre patologie croniche (del cuore e dei polmoni per es.), considerati soprattutto i dati epidemiologici e la prevalenza della coxo-artrosi.

5. Sembrano avere una maggiore capacita di incidere sulla riduzione del dolore e sul mantenimento della funzionalita le proposte terapeutiche di TM; aspettiamo da futuri trial "in progress" le risposte alle aspettative suscitate dai primi studi, ancora pero con campione limitato e senza una precisa definizione delle proposte per i pazienti affetti da coxo-artrosi.

I limiti di questa revisione sono stati: l'impossibilita di essere una revisione sistematica, in ragione della non confrontabilita dei dati, degli outcome e delle proposte di terapia e perche non sono state consultate banche minori quali Cinahl; la ricerca e stata eseguita solo in lingua inglese; non sono stati considerati case-report, lettere e pubblicazioni tutoriali.

CONCLUSIONI

II trattamento fisioterapico in tutti gli studi analizzati si mostra efficace nel trattamento dell'artrosi dell'anca. I diversi autori forniscono valore all'ET ma lamentano un chiarimento in termini di contenuti e di proposte sia per l'esercizio a terra che per quello in acqua. La diagnosi precoce e la sinergia realizzabile tra le diverse modalita di trattamento conservativo, tra cui l'ET, appaiono come il migliore schema di ottimizzazione di costibenefici e la modalita da implementare nell'immediato futuro.

Appare evidente che i risultati sono sicuramente migliori quanto piu l'esercizio terapeutico e articolazione-specifico, nelle diverse forme in cui sia proposto. Tutti gli studi focalizzano la necessita, in qualunque forma e modalita, di un programma post-trattamento dopo un programma riabilitativo con ET. L'aderenza a questa raccomandazione e la creazione di modelli di auto-gestione gia contemplati prima dell'inizio di un ciclo terapeutico, presentano le maggiori credenziali per il mantenimento del guadagno sul dolore e sulla funzionalita ottenuto con l'ET.

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Giancarlo Fratocchi

Dottore in Fisioterapia, Dipartimento di Scienze dell'Apparato Locomotore, Universita degli studi Sapienza, Roma Docente Corso di Laurea di Fisioterapia Universita degli studi Sapienza, Roma
Tabella 1--Consensus italiana sulle Raccomandazioni EULAR 2005 per
l'artrosi dell'anca.

1. II trattamento ottimale dell'OA dell'anca richiede una
combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici.

2. II trattamento dell'OA dell'anca deve essere personalizzato
tenendo presente:

(a) I fattori di rischio dell'anca (obesita, fattori meccanici
dannosi, attivita fisica, displasia)

(b) I fattori di rischio generali (eta, sesso, comorbidita,
polifarmacoterapia)

(c) I livelli di intensita del dolore e il grado di disabilita

(d) La localizzazione ed il grado del danno strutturale

(e) Le aspirazioni e le aspettative dei pazienti

3. II trattamento non farmacologico dell'OA dell'anca deve
includere programmi educazionali, esercizio fisico, uso di
strumenti
accessori (bastoni, solette) e riduzione del peso quando
necessario.

4. Per la sua efficacia e tollerabilita il paracetamolo (fino a 3
gr/die) e l'analgesico orale da utilizzare come prima scelta nel
dolore dell'OA. Se efficace, puo essere adoperato anche a lungo
termine.

5. I FANS alle dosi efficaci minori e per il piu breve tempo
possibile, devono essere presi in considerazione in associazione
o
in alternativa nei pazienti che non rispondono al paracetamolo. Nei
pazienti con rischio gastrointestinale, dovranno essere
utilizzati i FANS.

6. Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, rappresentano
utili alternative e possono costituire farmaci di supporto
nei pazienti in cui i FANS o i coxib sono controindicati,
inefficaci e/o scarsamente tollerati.

7. I SYSADOA (glucosamina solfato, condroitin solfato, estratti di
soia ed avocado, acido ialuronico) hanno effetti sintomatici
e bassa tossicita, ma restano da definire i loro effetti
strutturali, i pazienti piu idonei da trattare, e la convenienza
farmacoeconomica
del trattamento.

8. L'iniezione intra-articolare di steroidi a lunga durata d'azione
non trova indicazione di routine nell'OA dell'anca ma solo in
casi selezionati, preferibilmente sotto controllo ecografico o
radiografico.

9. L'osteotomia e le procedure chirurgiche di correzione preventiva
dovranno essere prese in considerazione nei giovani con
OA sintomatica dell'anca, soprattutto in presenza di displasia o di
deformazioni in varo/valgo.

10. L'artroprotesi dovra essere presa in considerazione nei
pazienti con evidenza radiografica di OA dell'anca che
presentano
dolore e disabilita refrattari alle altre terapie.

Tabella II--Agenda per i futuri lavori suggerita dalla task force
dell'EULAR

1. E necessario che vengano eseguiti piu studi specifici per l'OA
dell'anca inerenti l'utilita dei trattamenti farmacologici e non
farmacologici.

2. La validita dei markers biologici per la progressione dell'OA
dell'anca dovra essere ulteriormente valutata.

3. Dovranno essere invividuati gli indici clinici predittivi della
risposta ai trattamenti farmacologici e non farmacologici per
l'OA
dell'anca.

4. Va ulteriormente indagata la capacita dei SYSADOA nel ritardare
la progressione ed il ricorso alla protesizzazione dell'OA
dell'anca.

5. Occorrono piu studi controllati sull'efficacia delle iniezioni
intra-articolari di steroidi o acido ialuronico nell'OA
dell'anca.

6. E necessario stabilire qual'e il programma di esercizi fisici
piu utile per l'OA dell'anca.

7. Sono necessari studi con disegno appropriato che valutino
l'efficacia ed il rapporto costo-beneficio delle terapie non
chirurgiche o chirurgiche.

8. Si dovranno fissare criteri condivisi sulle indicazioni ed i
tempi del ricorso alla protesizzazione.

9. Si ritengono necessari studi di popolazione prospettici per
migliorare le nostre conoscenze sullo sviluppo e la progressione
dell'OA dell'anca.

10. Si auspica una validazione delle nuove tecniche d'Imaging (RMN
ed ecografia) per la diagnosi e la progressione utili per
i trials sull'OA dell'anca.
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