Evaluation of premature newborns with necrotizing enterocolitis/Nekrotizan enterokolitli premature bebeklerin degerlendirilmesi.
Abstract: Introduction: The aim of this study was to evaluate the characteristic features and both early and late term prognosis of premature infants who were followed-up with NEC in the neonatal intensive care unit.

Materials and Method: A total of 50 premature infants less than 34 gestational weeks with NEC between January 2005 and December 2009 were included to this study and the characteristic features, clinical and laboratory findings, and prognosis of these infants were evaluated.

Results: In this study, 15 infants (30%) had stage 1, 21 infants (42%) had stage 2 and 14 infants (28%) had stage 3 NEC. The incidence of NEC was 7.5% (20/568). The mean gestational age and birth weight of infants who developed NEC were 29 [+ or -] 2.2 weeks and 1142 [+ or -] 300 grams, respectively. The mean onset of NEC was 18.5 [+ or -] 8.1 days. There was hypoxic birth history in 64% of infants and the ratio of breastfed infants was 54%. There was a positive blood culture in 36% of infants with NEC. Surgery was performed in 8 infants with stage 3 NEC, whereas the other infants responded well to medical treatment. The mortality rate was 12% and feeding problems and malabsorption were found to be the most common early and late term problems in infants who survived.

Conclusions: NEC is one of the serious problems in premature infants. The mortality and frequency of NEC was decreased with the improvements in the Neonatal Intensive Care. The most important etiological factors were prematurity, hypoxia and enteral feeding.

Key words: Prematurity, necrotizing enterocolitis, prognosis

Giris: Bu calismanin amaci yenidogan yogun bakim unitesinde nekrotizan enterokolit (NEK) ile izlenmis olan premature bebeklerin karakteristik ozellikleriyle kisa ve uzun donem sonuclarinin degerlendirilmesidir.

Gerec ve Yontem: Calismaya Ocak 2005 ile Aralik 2009 yillari arasinda yenidogan yogun bakim unitemizde yatarak takip edilen gestasyon yasi [less than or equal to] 34 hafta olan ve NEK tanisi alan 50 premature bebek alindi ve bu bebeklerin karakteristik ozellikleri, klinik ve laboratuvar bulgulari ve prognozlari degerlendirildi.

Bulgular: Calismaya alinan premature bebeklerin 15'inde (%30) evre 1, 21 (%42) tanesinde evre 2 ve 14 (%28) tanesinde evre 3 NEK mevcuttu. NEK insidansi %7,5 (50/658) idi. NEK gelisen bebeklerin ortalama gestasyon yaslarinin ve dogum agirliklarinin, sirasiyla 29 [+ or -] 2,2 hafta ve 1142 [+ or -] 300 gram oldugu goruldu. Ortalama NEK baslangic zamani 18,5 [+ or -] 8,1 gun idi. Olgularin %64'unde hipoksik dogum oykusunun oldugu saptandi ve anne sutu ile beslenme orani %54 olarak bulundu. NEK'li olgularin %36'sinda kan kulturunde ureme tespit edildi. Evre 3 NEK olan 8 olguda cerrahi tedavi uygulanirken diger olgular medikal tedaviye cevap verdi. Mortalite orani %12 olarak bulundu ve yasayan bebeklerde kisa ve uzun donem en sik sorunlarin sirasi ile beslenme problemleri ve malabsorbsiyon oldugu goruldu.

Sonuc: NEK premature bebeklerde gorulen en ciddi sorunlardan biridir. Yenidogan yogun bakimindaki gelismelerle mortalitesi ve sikligi azaltilabilmistir. Etyolojide yer alan en onemli faktorler prematurite, hipoksi ve enteral beslenmedir.

Anahtar kelimeler: Prematurite, nekrotizan enterokolit, prognoz
Article Type: Report
Subject: Enterocolitis, Neonatal necrotizing (Diagnosis)
Enterocolitis, Neonatal necrotizing (Case studies)
Enterocolitis, Neonatal necrotizing (Prognosis)
Enterocolitis, Pseudomembranous (Diagnosis)
Enterocolitis, Pseudomembranous (Case studies)
Enterocolitis, Pseudomembranous (Prognosis)
Infants (Premature) (Evaluation)
Infants (Premature) (Health aspects)
Authors: Ozkan, Hilal
Cetinkaya, Merih
Koksal, Nilgun
Ozboyaci, Evren
Ozboyaci, Ali
Yapici, Senay
Pub Date: 08/01/2010
Publication: Name: The Journal of Current Pediatrics Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Galenos Yayincilik ISSN: 1304-9054
Issue: Date: August, 2010
Accession Number: 240017339
Full Text: Giris

Nekrotizan enterokolit (NEK), yenidogan doneminde en sik gorulen, barsaklarin kismi veya tam iskemisi ile karakterize gastrointestinal bir hastaliktir (1,2). Yenidogan yogun bakimindaki tum gelismelere ragmen neonatal donemin hala en onemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmekte ve Amerika Birlesik Devletleri'nde her yil 1000, Ingiltere'de her yil 100 bebegin NEK nedeniyle kaybedildigi bildirilmektedir (3,4).

Yenidogan yogun bakim unitelerinde izlenen bebeklerin yaklasik %1-10'unda gelismektedir. Esas olarak premature bebeklerde gorulmekle birlikte, NEK gelisen bebeklerin %10'unu zamaninda dogan bebekler olusturmaktadir (5,6). NEK'in patogenezi tam anlasilamamis olmasina ragmen prematurite esas ve en onemli risk faktorudur. Hipoksi, mama ile beslenme, sepsis, ve intestinal iskemi, PDA varligi, PDA nedeni ile tibbi tedavi uygulanma (indometazin gibi), diger risk faktorlerini olusturmaktadir (7).

NEK'in baslica klinik bulgulari abdominal distansiyon, kusma, gastrik rezidu, gaitada gizli veya masif kan, batinda gerginlik ve renk degisikligi, gorulebilir barsak anslari, letarji, apne, isi duzensizlikleri ve agir vakalarda hipotansiyon, solunum yetmezligi ve olumle sonuclanan hizli klinik kotulesme seklindedir (3,8).

NEK'li hastalarda laboratuvar bulgulari sepsisi destekler niteliktedir. Lokosit sayisinda artma ve daha siklikla da lokopeni olabilir. Hastalarin %87'sinde trombositopeni bulunmaktadir. Bazi hastalarda C-reaktif protein (CRP) duzeyinde artma gorulebilir (9,10). Hastalarin yaklasik %1030' unda kan veya peritoneal sivida pozitif kultur tespit edilir. En sik etken olan bakteriler merkezler arasinda farklilik gostermekle birlikte Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobakter spp, koagulaz negatif stafilokok, Clostridium spp, Pseudomonas aeruginosa ve Candida albicanstir (9,11). NEK'li olgularda tani ve takipte radyolojik bulgular oldukca onemlidir. Barsak anslarinda dilatasyon, NEK icin patognomonik olan barsak duvari icinde gaz gorunumu (pnomatozis intestinalis), portal vende gaz ve diafragma altinda serbest hava baslica radyolojik bulgulari olusturmaktadir (1,2).

Tani klinik ve laboratuvar bulgularina dayanilarak konulmakta ve modifiye Bell Kriterlerine gore hastalar evrelerine ayrilmaktadir (12).

NEK'in tedavisi cerrahi ve medikal tedavi seklindedir. NEK'li hastalarda mortalite yuksektir ve ozellikle cerrahi tedavi gerektiren olgularda %60'lara varan mortalite oranlari bildirilmistir. Yasayanlarin %25-35'inde ise barsaklarda daralma gelismektedir ve bu hastalarda beslenme problemleri, diyare veya barsak obstruksiyonu seklinde bulgulara yol acabilmektedir. En sik gec komplikasyonlari darlik, fistul, abse, rekurren NEK, kisa barsak sendromu, malabsorbsiyon, kolestaz ve enterokist gelisimidir (10).

Bu calismada yenidogan yogun bakim unitemizde NEK tanisiyla izlenen bebeklerin karakteristik ozellikleri, risk olusturan faktorler, klinik evreleri, uygulanan tedavi ve prognozun degerlendirilmesi amaclanmistir.

Gerec ve Yontem

Calismaya Ocak 2005, Aralik 2009 yillari arasinda yenidogan yogun bakim unitemizde yatarak takip edilen gestasyon yasi [less than or equal to] 34 hafta olan 658 preterm bebekten NEK tanisi alan 50 bebek alindi. Major konjenital anomalisi veya gastrointestinal malformasyonu olan olgular calisma disi birakildi. Mortalite gelismeyen olgular duzeltilmis 1 yasina kadar takip edildi.

NEK tanisi klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak konuldu ve hastalar modifiye Bell Kriterlerine gore 3 evreye ayrildi. NEK kuskusu olan tum olgular 6 saatte bir seri radyografilerle takip edildi. Abdominal distansiyon, gastrik rezidu, kusma, kanli diskilama, beslenme intoleransi gibi bulgular NEK'in klinik bulgulari olarak kabul edildi.

Tum olgularin, gestasyon yasi, dogum agirligi, 1. ve 5. dakika Apgar skorlari ve dogum sekli gibi karakteristik ozellikleri ve maternal ozellikleri (yas, gebelikte hastalik) kaydedildi. NEK baslangic zamani, suresi ve beslenme bicimi degerlendirildi.

Laboratuvar incelemelerinde hematolojik parametreler, kan kulturu ve akut faz reaktanlari kullanildi. Hematolojik parametreler Manroe ve Rodwell skorlama sistemine gore degerlendirildi ve lokopeni lokosit sayisinin <5.000/[mm.sup.3], lokositoz lokosit sayisinin >25,000/[mm.sup.3], trombositopeni trombosit sayisinin <150,000/[mm.sup.3] olmasi seklinde tanimlandi.

Kan kulturleri BACTEC yontemi ile BACTEC 9240 cihazi (Becton Dickinson, Germany) ile degerlendirildi.

Akut faz reaktanlari olan CRP ve prokalsitonin (PCT) immunonephelometrik yontem ile calisildi ve CRP'nin >0,5 mg/dl ve PCT'nin >0,5 ng/ml olmasi pozitif olarak kabul edildi.

Tum olgular kisa ve uzun donem komplikasyonlar bakimindan degerlendirildi.

Istatistiksel incelemede Ki Kare ve Mann Whitney U testi kullanildi ve p<0,05 olan degerler anlamli kabul edildi.

Bulgular

Calismaya 15 (%30) evre 1, 21 (%42) evre 2 ve 14 (%28) evre 3 olmak uzere toplam 50 NEK tanisi almis premature bebek alindi. NEK insidansi %7,5 (50/658) olarak bulundu. Olgularin 26'si (%52) erkek, 24'u (%48) kiz idi. Ortalama gestasyon yaslarina ve dogum agirliklarina bakildiginda sirasiyla 29 [+ or -] 2,2 hafta ve 1142 [+ or -] 300 gram oldugu goruldu. Ayrica bebeklerin sadece 4'unun gestasyon yasi >32 hafta ve dogum agirligi >1500 gram idi. Tum olgularin 11'inin (%22) gestasyon yasi <28 hafta ve 12'sinin (%24) dogum agirligi <1000 gram bulundu. Birinci ve 5. dakika ortalama apgar skorlari degerlendirildiginde, 3,7 [+ or -] 1,3 ve 6,2 [+ or -] 1,2 oldugu saptandi ve 32 bebegin 5. dakika apgar skorunun <7 oldugu goruldu (Tablo 1).

Maternal ozelliklerine bakildiginda annelerin yarisinda (25/50, %50) preeklampsi oldugu, 9'unda erken membran rupturu, 2 annede koryoamniyonit ve 1 annede gestasyonel diyabet oldugu saptandi (Tablo 2).

Olgularda NEK baslangic zamani 18,5 [+ or -] 8,1 gun olarak bulundu ve klinik bulgularin 7,0 [+ or -] 5,7 gun devam ettigi saptandi. Hastalarin enteral beslenmeye baslama zamani ve beslenme tiplerine bakildiginda en erken 36. saat ve en gec 4. gun beslenmeye basladiklari ve olgularin yarisindan fazlasinin anne sutu ile beslendigi goruldu (Tablo 3).

Abdominal distansiyon hastalarin %60'inda ilk klinik bulgu idi ve bunu gastrik rezidu, apne ve kusmanin takip ettigi goruldu. Baslangic laboratuvar bulgulari degerlendirildiginde olgularin yarisinda trombositopeni oldugu, lokositoz %12 oraninda gorulurken, lokopeninin %24 oraninda goruldugu ve akut faz reaktanlari olan CRP ve PCT degerlerinin sirasiyla %96 ve %94 oranlarinda yuksek duzeyde oldugu saptandi (Tablo 4).

NEK'li olgularin %36'sinda kan kulturunde ureme oldugu goruldu. En sik etken mikroorganizmalari ise basta Pseudomonas spp. olmak uzere %26 oraniyla gram negatif bakteriler olusturmakta idi (Tablo 5).

NEK'li olgularin 3'unde (%6) acik cerrahi, 5'inde (%10) peritoneal drenaj olmak uzere toplam 8 olguda (%16) cerrahi tedavi uygulanirken diger olgularda sadece medikal tedavi uygulandi. Hastalarin %12'sinde (6/50) erken donemde mortalite gelistigi goruldu ve bu hastalarin tamami evre 3 NEK grubunda yer almakta idi.

Kisa donem en onemli komplikasyonu beslenme problemleri olusturmakta idi (11/50, %22). Uzun donemde ise malabsorbsiyonun (%18) en sik komplikasyon oldugu goruldu. Duzeltilmis 1 yaslarindaki agirlik, boy ve bas cevresi persentilleri degerlendirildiginde 9 olgunun agirlik, 8 olgunun boy ve 3 olgunun bas cevresinin 3 persentilin altinda oldugu saptandi.

Hicbir hastada darlik, fistul ve tekrarlayan NEK gibi diger onemli komplikasyonlar gozlenmedi.

NEK evrelerine gore olgular degerlendirildiginde gestasyonel yas ve dogum agirliginin uc grupta benzer oldugu saptandi. Evre 3 NEK olan olgularda evre 1 ve 2 olgulara gore istatistiksel anlamli olarak daha yuksek oranlarda trombositopeni oldugu goruldu. Ayrica evre 3 NEK olan 14 hastanin %64,2'sinde, evre 2 NEK olan hastalarin %33'unde kan kulturunde ureme saptanirken evre 1 NEK grubunda %13 oraninda kan kulturu pozitifligi oldugu goruldu. Evre 2 ve 3'te evre 1'e gore yuksek olan kan kulturu ureme oranlari istatistiksel olarak da anlamli bulundu (Tablo 6).

Izlemde gelisen beslenme problemleri, malabsorbisyon ve buyume geriligi gibi sorunlar evre 3 NEK grubunda evre 1 ve 2 NEK olgulara gore istatistiksel anlamli duzeyde daha yuksek saptandi. Evre 1 ve 2 NEK olan olgularin hicbirinde mortalite gozlenmezken evre 3 NEK olgularin %63'unde mortalite saptandi (Tablo 6).

Tartisma

NEK yenidogan doneminde gorulen mortalite ve morbiditesi yuksek olan en onemli gastrointestinal problemlerin basinda gelmektedir (13). Yenidogan yogun bakim unitelerinde izlenen bebeklerin yaklasik %10'unda goruldugu ve bu bebeklerin de %90'ini preterm bebeklerin olusturdugu bildirilmistir (14). Mortalitesi %10-50 arasinda degismekle birlikte son yillarda erken tani, ciddi tedavi ve takip ile birlikte bu rakamlarin %28'lere indirilebildigini bildiren merkezler bulunmaktadir (1,15). Bu retrospektif calismada NEK tanisi ile takip edilmis olan 50 preterm bebegin ozellikleriyle kisa ve uzun donem sonuclari degerlendirilmistir.

Calismamizda NEK sikligi %7,5 oraninda bulundu. Calisma grubumuzu olusturan olgularin ortalama gestasyonel yasi 29 [+ or -] 2,2 hafta ve dogum agirliklari 1142 [+ or -] 300 gram olarak bulundu ve bu olgularin %92'sinin <32 hafta ve <1500 gr oldugu goruldu. NEK evrelerine g ore olgular degerlendirildiginde de gestasyonel yas ve dogum agirliginin uc grupta benzer oldugu saptandi. NEK sikliginin gestasyonel yas ve dogum agirligi kuculdukce arttigi bildirilmektedir. Wilson ve arkadaslari (15) 148 NEK'li hastayi degerlendirmisler ve en yuksek oranlarin 1000 gramin altindaki bebeklerde oldugunu gormuslerdir (%42). Dogum agirligi 1000-1500 gram arasindaki bebeklerde %39,0, 1501-2000 arasindaki grupta %3,8, 2500 gramin ustundeki bebeklerde ise %0,11 oraninda NEK saptamislardir. Arnold ve ark. (13) yaptigi ve NEK tanisi almis 128 premature bebegi degerlendirdikleri calismalarinda olgularin ortalama gestasyon yasini 32 hafta ve ortalama dogum agirligini 1466 gr olarak bulmuslardir.

Cinsiyet ile NEK insidansi arasinda anlamli bir iliski bulunamamistir. Her iki cinste de esit oranda gorulmektedir. Abdullah ve ark.'in (16) yaptiklari ve 20,822 NEK olgusunu iceren calismada erkek cinsiyet %54,5, kiz cinsiyet %45,5 oraninda bulunmustur. Bizim calismamizda da literaturle uyumlu sekilde erkek, kiz cinsiyet dagilimi sirasiyla %52 ve %48 olarak saptanmistir.

NEK'in etyopatogenezi tam aydinlatilamamis olmakla birlikte hipoksinin tetigi ceken en onemli faktorlerden biri oldugu one surulmektedir. Hipoksi, buna bagli gelisen barsak iskemisi, iskemiye ikincil reperfuzyon ve bu sirada salinan tumor nekrotizan faktor-alfa (TNF-alfa), trombosit aktive edici faktor (PAF) gibi mediatorlerin intestinal mukozal hasari arttirmasi sonucu ulserasyon ve nekrozun gelistigi dusunulmektedir (17,18). Bizim calismamizda NEK saptanan olgularin 1. ve 5. dakika ortalama Apgar skorlari sirasiyla 3,7 [+ or -] 1,3 ve 6,2 [+ or -] 1,2 olarak bulundu ve 46 olgunun (%92) 5.dakika Apgar skoru [less than or equal to] 7 idi.

Calisma grubumuzu olusturan olgularda NEK baslangic zamanina bakildiginda 18,5 [+ or -] 8,1 gun oldugu goruldu. Preterm bebeklerde NEK'in siklikla 2. haftada gelistigi bildirilmistir (1). Stoll ve arkadaslari (19) calismalarinda hastaligin baslangic zamanini calismamizla benzer sekilde ortalama 20,2 gun olarak saptamislardir. NEK'li olgularimizin enteral beslenmeye en erken 36. saat ve en gec 4. gun basladiklari ve olgularin %54'unun sadece anne sutu, %20'sinin formula ve %36'sinin anne sutu+formula ile beslendigi goruldu. NEK gelisen bebeklerin %90-95'inde enteral beslenmenin major rol oynadigi one surulmustur (20). Anne sutu ile beslenmenin NEK riskini azalttigi gosterilmistir (21,22). Ayrica ne ile beslenildigi kadar beslenme zamaninin da NEK gelisiminde onemli oldugu bilinmektedir (23). Gozlemsel calismalarda cok dusuk dogum agirlikli (CDDA) bebeklerde postnatal 5-7 gun gibi olan gec beslenme rejimlerinin NEK sikligini azalttigi gosterilmistir (24). Ancak beslenmenin gecikmesi CDDA olan bebeklerde gastrointestinal motilitenin ve hormonal sekresyonun gecikmesine ve gastrointestinal adaptasyonun bozulmasina yol actigi, ayrica bu durumun indirekt hiperbiluribinemi, hepatik enzim maturasyonunda gecikme gibi ek sorunlara neden oldugu bildirilmistir (25,26). Bu nedenle premature ve CDDA bebeklerde erken trofik besleme denilen postnatal birkac gun icinde kucuk miktarlarda beslenme onerilmektedir ve erken trofik beslenmenin NEK gelisimi uzerine olumsuz bir etkisi gosterilmemistir (27,28). Calisma grubumuzdaki olgularin tamami erken trofik beslenme protokulune gore beslenmis ve ortalama beslenmeye baslangic zamani 36 saat olarak bulunmustur. Ancak olgularin yariya yakininin formula ile beslenmis olmasi ve eslik eden hipoksik dogum oykulerinin NEK gelisiminde etken oldugu dusunulmustur.

NEK'li bebekler genellikle ozgul gastrointestinal semptomlara sahiptir. En sik bulgular abdominal distansiyon (%70-90), beslenme intoleransi ve gastrik rezidulerin artmasi, safrali kusma (>%70), kanli gaita (%25-63), gastrointestinal gizli kanama (%22-59) ve nadiren ishaldir (%4-26) (10). Calismamizda da literaturle uyumlu olarak en sik baslangic semptomunun %60 oraninda abdominal distansiyon oldugu gorulmustur.

Calismamizda CRP, PCT gibi akut faz rektanlarinin NEK'in baslangic doneminde sirasiyla %96 ve %94 gibi yuksek oranlarda pozitif oldugu gorulmustur. Ancak NEK erken tanisinda CRP ve PCT degerlerini arastiran sinirli sayida calisma bulunmakta ve bu calismalarda calismamizla benzer sekilde NEK'in erken doneminde akut faz reaktanlarinda artis oldugu saptanmistir (29-33). Ayrica, olgularin %50'sinde NEK baslangic aninda trombositopeni saptanmistir. Acunas ve ark. (34), 41 NEK'li premature bebegi degerlendirdikleri calismalarinda evre III NEK vakalarinda trombositopeni oldugunu ve NEK'in siddeti ile trombositopeni arasinda iliski oldugunu belirtmislerdir (34).

NEK'li olgularin %10-30'unda kan veya peritoneal sivida, basta gram negatif bakteriler olmak uzere pozitif kultur tespit edildigi bildirilmistir. Sorumlu bakteriler yillar ve merkezler arasinda farklilik gostermesine ragmen, en sik saptanan etkenler, E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterspp, koagulaz negatif stafilokok, Clostridium spp, ve Candida albicanstir (10). Calismamizda NEK'li olgularin %36'sinda kan kulturunde ureme oldugu gorulmus ve en sik etken mikroorganizmalari ise basta Pseudomonas spp. olmak uzere %26 oraniyla gram negatif bakterilerin olusturdugu ve evre 3 NEK olan olgularda, evre 1 ve 2 olgulara gore istatistiksel olarak anlamli duzeyde daha yuksek oranda kan kulturunde ureme oldugu gorulmustur.

NEK'li olgularin 3'unde (%6) acik cerrahi, 5'inde (%10) peritoneal drenaj olmak uzere toplam 8 olguda (%16) cerrahi tedavi uygulanirken diger olgularda sadece medikal tedavi uygulandi. Hastalarin %12'sinde (6/50) erken donemde mortalite gelistigi goruldu ve bu hastalarin tamami evre 3 NEK grubunda yer almakta idi. NEK'te mortalite %10-50 arasinda degismekle birlikte son yillarda erken tani, ciddi takip ve tedavi ile bu rakamin %28-30'lara indirilebildigini belirten merkezler de vardir (13,14). Bizim calisma grubumuzda mortalite orani literature gore oldukca dusuk bulunmustur. Ayrica gebelik yasi kuculdukce mortalitenin arttigi bildirilmekte, cerrahi tedavi uygulanan olgularda ise mortalitenin %60'lara yukseldigi belirtilmektedir (1). Bizim olgularimizda evre 1 ve evre 2 olan hicbir olguda mortalite saptanmamis, evre 3 olan grupta genel mortalite orani %43, cerrahi uygulananlarda ise %37,5 olarak bulunmustur.

NEK'li olgularimizda kisa donem onemli komplikasyonu beslenme problemleri (11/50, %22) olusturmakta idi. Uzun donemde ise malabsorbsiyonun (%18) en sik komplikasyon oldugu goruldu. Cerrahi veya medikal tedaviden sonra yasayanlarin %25-35'inde barsaklarda darlik gelistigi bildirilmekte ve bunun perfore olmayan barsak bolgesinde skar gelisimi nedeniyle olustugu one surulmektedir. Cogunlukla akut donemde semptomatik olmasina ragmen bazi darliklar 6 ay gibi uzun bir sure semptom vermeyebilir. Bu hastalarda beslenme problemleri, diyare veya barsak obstruksiyonu seklinde bulgulara yol acabilmektedir (4). Ancak bizim olgularimizin hic birinde kisa ve uzun donemde darlik saptanmamistir. CDDA olan bebeklerde enteral beslenmenin gecikmesi veya ara verilmesinin gastrointestinal motilitenin ve hormonal sekresyonun inhibisyonuna ve gastrointestinal adaptasyonun bozulmasina yol actigi bildirilmistir (25,26,29). Bizim olgularimizda anatomik bir sorun gelismemis olmasina ragmen ortaya cikan beslenme problemlerinin de bu mekanizmayla aciklanabilecegi dusunulmektedir. Ayrica calismamizda malnutrisyon ve buyume geriligi gibi uzun donem sorunlarin evre 3 NEK olgularinda evre 1 ve 2 NEK olgularina gore istatistiksel anlamli duzeyde daha yuksek oranda oldugu saptanmistir. Bu sonuc da evre 3 NEK gelisen olgularin tedavi suresinin daha uzun surmesi, daha gec enteral beslenmeye baslanabilmis olmasi nedeniyle gastrointestinal sistemin inhibisyonun gelismesi hipotezini desteklemektedir.

Sonuc olarak NEK premature bebeklerde en sik gorulen ve mortalite ve morbiditesi en yuksek olan gastrointestinal problemidir. Yenidogan yogun bakimindaki gelismeler sonucunda sikligi ve mortalitesi %50'lerden %28-30'lara dusurulebilmistir. Ancak halen onemli bir sorun olmaya devam etmektedir. NEK gelisimini onlemek icin ozellikle hipoksik dogum oykusu olan ve CDDA olan premature bebeklerde enteral beslenme kucuk miktarlarda baslanmali, yavas arttirilmali ve tum bebeklerde oncelikli olarak anne sutu mutlaka tercih edilmelidir. Enteral beslenmeye baslanan bir bebek vital fonksiyonlar, gastrik rezidu, batin distansiyonu acisindan yakin takip edilerek vaktinde gerekli onlemler alinmalidir.

Kaynaklar

(1.) Oygur N. Nekrotizan Enterokolit. Yurdakok M, Erdem G (eds). Neonatoloji. 2.Baski. Alp Ofset I. 2004. p.552-6.

(2.) Cetinkaya M, Koksal N. Nekrotizan Enterokolit. Guncel Pediatri 2004;2:146-51.

(3.) Fell JM. Neonatal inflammatory intestinal diseases: necrotizing enterocolitis and allergic colitis. Early Hum Dev 2005;81:117-22.

(4.) Coombs RC. The prevention and management of necrotizing enterocolitis. Current Paediatrics 2003;13:184-9.

(5.) The Canadian Neonatal Network. Variations in Incidence of Necrotizing Enterocolitis in Canadian Neonatal Intensive Care Units. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2004;39:366-72.

(6.) Henry MC, Moss RL. Current issues in the management of necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol 2004;28:221-33.

(7.) Hsueh W, Caplan MS, Qu XW, Tan XD, De Plaen IG, GonzalezCrussi F. Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical considerations and pathogenetic concepts. Pediatr Dev Pathol 2003;6:6-23.

(8.) Ragazzi S, Pierro A, Peters M, Fasoli L, Eaton S. Early full blood count and severity of disease in neonates with necrotizing enterocolitis. Pediatr Surg Int 2003;19:376-9.

(9.) Jane S Lee, Richard A Polin. Treatment and prevention of necrotizing enteocolitis. Seminars in Neonatology 2003;8:449-59.

(10.) Dimmit RA, Lawrance R. Clinical management of necrotizing enterocolitis. American Academy of Pediatrics 2001;2:110-7.

(11.) Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet 2006;368:1271-83.

(12.) Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Ped Clin North Am 1986;33:179-201.

(13.) Arnold M, Moore SW, Sidler D, Kirsten GF. Long-term outcome of surgically managed necrotizing enterocolitis in a developing country. Pediatric Surgery 2010;26:355-60.

(14.) Kaul A, Balisteri WF. Necrotizing enterocolitis. In: Fanaroff AA, Martin RJ (eds). Neonatal Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant. 7nd edition. St. Lois: Mosby; 2002. p.1299-1307.

(15.) Wilson R, Kanto WP Jr, McCarthy BJ, Burton T, Lewin P, Terry J et al. Epidemiologic characteristics of necrotizing enterocolitis: apopulation-based study. Am J Epidemiol 1981;114:880-7.

(16.) Abdullah F, Zhang Y, Camp M, Mukherjee D, Gabre-Kidan A, Colombani PM et al. Necrotizing Enterocolitis in 20 822 Infants: Analysis of Medical and Surgical Treatments. Clin Pediatr 2010;49:166.

(17.) Claud EC, Walker WA. Hypotehesis: inappropriate colonization of the premature intestine can cause neonatal necrotizing enterocolitis. Faseb J 2001;15:1398-403.

(18.) Ng PC, Li K, Wong RP, Chui K, Wong E, Li G et al. Proinflammatory cytokine responses in preterm infants with systemic infections. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:209-13.

(19.) Stoll BJ, Kanto WP Jr, Glass RI, Nahmias AJ, Brann AW Jr. Epidemiology of necrotizing enterocolitis: a case control study. J Pediatr 1980;96:447-51.

(20.) Stoll BJ. Epidemiology of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21:205-18.

(21.) Quigley MA, Henderson G, Anthony MY, McGuire W. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;4:185891.

(22.) Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, Donovan EF. Role of human milk in extremely low birth weight infants' risk of necrotizing enterocolitis or death. Journal of Perinatology 2009;29:57-62.

(23.) Henderson G, Craig S, Brocklehurst P, McGuire W. Enteral feeding regimens and necrotising enterocolitis in preterm infants: a multicentre case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:120-3.

(24.) Patole SK, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 2005;90:147-51.

(25.) Flidel-Rimon O, Friedman S, Lev E, Juster-Reicher A, Amitay M, Shinwell ES. Early enteral feeding and nosocomial sepsis in very low birthweight infants. Archives of Disease in Childhood Fetal&Neonatal Edition 2004;89:289-92.

(26.) Flidel-Rimon O, Branski D, Shinwell ES. The fear of necrotizing enterocolitis versus achieving optimal growth in preterm infants an opinion. Acta Paediatrica 2006;95:1341-4.

(27.) McClure RJ. Trophic feeding of the preterm infant. Acta Paediatrica (supplement) 2001;436:19-21.

(28.) Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;3:1-22.

(29.) Hallstrom M, Koivisto AM, Janas M, Tammela O. Laboratory parameters predictive of developing necrotizing enterocolitis in infants born before 33 weeks of gestation. J Pediatr Surg 2006;41:792-8.

(30.) Pourcyrous M, Korones SB, Yang W, Boulden TF, Bada SH. Creactive protein in the diagnosis, management and prognosis of neonatal necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2005; 116:1064-9.

(31.) Philip AGS, Sann L, Bienvenu F. Acute phase proteins in necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr Scand 1986;75:1032-3.

(32.) Isaacs D, North J, Lindsell D, Wilkinson AR. Serum acute phase reactants in necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr Scand 1987;76:923-7.

(33.) Turner D, Hammerman C, Rudensky B, Schlesinger Y, Wine E, Muise A et al. Low levels of procalcitonin during episodes of necrotizing enterocolitis. Dig Dis Sci 2007;52:2972-6.

(34.) Acunas B, Vatansever U, Duran R, Aladag N. Cok Dusuk Dogum Tartili Yenidoganlarda Nekrotizan Enterokolit Siddetini Ongorecek Etmenlerin Incelenmesi. Turk Pediatri Arsivi 2006;41:15-21.

Hilal Ozkan, Merih Cetinkaya, Nilgun Koksal, Evren Ozboyaci *, Ali Ozboyaci *, Senay Yapici *

Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali Neonatoloji Bilim Dali Bursa, Turkiye

* Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali Bursa, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Merih Cetinkaya

Uludag Universitesi Tip Fakultesi

Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali

Neonatoloji Bilim Dali

16059 Gorukle, Bursa, Turkiye

Tel.: +90 224 295 0510-11

Faks: +90 224 442 81 43

E-posta: drmerih@yahoo.com

Gelis Tarihi/Received: 22.06.2010

Kabul Tarihi/Accepted: 07.07.2010
Tablo 1. Karakteristik ozellikler

Gestasyonel yas (hafta), ort [+ or -] SD      29 [+ or -] 2,2
Dogum agirligi (gram), ort [+ or -] SD       1142 [+ or -] 300
Erkek cinsiyet, n (%)                             26 (52)
Sezeryan dogum, n (%)                             28 (56)
SGA, n (%)                                        9 (18)
Apgar (1) skor, ort [+ or -] SD              3,7 [+ or -] 1,3
Apgar (2) skor, ort [+ or -] SD              6,2 [+ or -] 1,2
Cogul gebelik, n (%)                              11 (22)
Invitro fertilizasyon, n (%)                      11 (22)
Antenatal steroid uygulamasi, n (%)               28 (56)

ort [+ or -] SD= ortalama [+ or -] standart deviasyon

Tablo 2. Maternal ozellikler

Anne yasi, ort [+ or -] SD                    25 [+ or -] 3,5
Multiparite, n (%)                                15 (30)
Preeklampsi, n (%)                                25 (50)
Maternal enfeksiyon, n (%)                         4 (8)
Erken membran rupturu, n (%)                      9 (18)
Koryoamniyonit, n (%)                              2 (4)
Diyabet, n (%)                                     1 (2)

ort [+ or -] SD= ortalama [+ or -] standart deviasyon

Tablo 3. NEK ve beslenme bicimi

Beslenme Bicimi                                            n (%)

Anne sutu                                                 27 (54)
Formula                                                   10 (20)
Anne sutu+formula                                         13 (26)

Tablo 4. NEK baslangic donemindeki klinik ve laboratuvar bulgulari

Klinik bulgular                                          n (%)

Abdominal distansiyon                                   30 (60)
Gastrik rezidu                                          15 (30)
Apne                                                    10 (20)
Kusma                                                    6 (12)

Laboratuvar bulgulari

Beyaz kure sayisi ([mm.sup.3]), ort [+ or -] SD   10,604 [+ or -] 7887
Lokositoz (>20,000/[mm.sup.3]), n(%)                     6 (12)
Lokopeni (<5000/[mm.sup.3]), n(%)                       12 (24)
Trombosit sayisi ([mm.sup.3]), ort [+ or -] SD   172,000 [+ or -] 1,333
Trombositopeni (<150,000 [mm.sup.3]), n(%)              25 (50)
C-reaktif protein (mg/dL), ort [+ or -] SD          6,4 [+ or -] 6,2

ort [+ or -] SD= ortalama [+ or -] standart deviasyon

Tablo 5. NEK'li olgulardaki etken mikro organizmalarin dagilimi

Etken mikroorganizma                       n (%)

Ureme yok                                32/50 (64)
Ureme var                                18/50 (36)

Gram pozitif bakteriler, n=2 (%4)

Staphylococcus aureus                    1/18 (5,5)
Enterococcus spp.                        1/18 (5,5)

Gram negatif bakteriler, n=13 (%26)

Pseudomonas spp.                         7/18 (39)
Klebsiella spp.                          4/18 (22)
Escherichia coli                         1/18 (5,5)
Serratia spp.                            1/18 (5,5)

Funguslar, n=3 (%6)

Candida parapsilosis                     2/18 (11)
Candida albicans                         1/18 (5,5)

Tablo 6. NEK evrelerine gore olgularin degerlendirilmesi

                               EVRE 1 NEK n=15     EVRE 2 NEK n=21

Gestasyonel yas (hafta),      29,6 [+ or -] 2,6   29,2 [+ or -] 1,6
  ort [+ or -] SD
Dogum agirligi (gram),        1279 [+ or -] 328   1082 [+ or -] 183
  ort [+ or -] SD
Maternal preeklampsi, n (%)        6 (40)             10 (47,6)
Anne sutu ile beslenme,            3 (20)              4 (19)
  n (%)
Trombositopeni, n (%)               1(6)               13 (62)
Kan kulturunde ureme, n (%)        2 (13)              7 (33)
Beslenme problemi, n (%)              0                4 (19)
Malabsorbisyon gelisimi,              0                2 (9,5)
  n (%)
Buyume geriligi, n (%)                0                2 (9,5)
Mortalite, n (%)                    0 (0)               0(0)

                               EVRE 3 NEK n=14             p

Gestasyonel yas (hafta),      29,0 [+ or -] 2,7          >0,05
  ort [+ or -] SD
Dogum agirligi (gram),        1085 [+ or -] 376          >0,05
  ort [+ or -] SD
Maternal preeklampsi, n (%)        9 (64)                >0,05
Anne sutu ile beslenme,            2 (14)                >0,05
  n (%)
Trombositopeni, n (%)             11 (78,5)       0,02a, 0,01b>0,05c
Kan kulturunde ureme, n (%)       9 (64,2)        0,03a, 0,01b,0,04c
Beslenme problemi, n (%)           7 (50)                0,03c
Malabsorbisyon gelisimi,           7 (50)                0,04c
  n (%)
Buyume geriligi, n (%)             7 (50)                0,04c
Mortalite, n (%)                   6 (43)                 --

a: Evre 1 ve evre 2 NEK grubu arasindaki karsilastirma

b: Evre 1 ve evre 3 NEK grubu arasindaki karsilastirma

c: Evre 2 ve evre 3 NEK grubu arasindaki karsilastirma

ort [+ or -] SD= ortalama [+ or -] standart deviasyon
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.