Es zamanli alerjik bronkopulmoner aspergillosiz ve mediastinal lenf nodu / Synchronization of allergic bronchopulmonary aspergillosis and mediastinal lymphanedopathy.
Subject: Immunoglobulin E
Mycoses
Authors: Yildiz, Oya
Asiguzel, Mete
Cangir, Ayten Kayi
Atasoy, Cetin
Emri, Salih
Pub Date: 09/01/2011
Publication: Name: Turkish Thoracic Journal Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2011 Aves Yayincilik ISSN: 1302-7808
Issue: Date: Sept, 2011 Source Volume: 12 Source Issue: 3
Accession Number: 305563053
Full Text: OZET

Alerjik bronkopulmoner aspergillozis Aspergillus fumigatus antijenlerinin bir alerjik gec faz enflamatuar yaniti sonucunda olusan akcigerin bir hipersensitivite hastaligidir. Astim oykusu, kanda eozinofili, aspergillusa kari antikor reaksiyonu, cilt testi pozitifligi, yuksek total IgE, spesifik IgE ve G yuksekligi, santral bronektazi major tans kriterleridir. Pnomoni tanisi ile 6 aydir antibiyotikle tedavi edilen ve yanit alinamayan 48 yasindaki kadin hasta cekilen toraks bilgisayarli tomografide (BT) mediastinal lenf nodu (MLN) saptanmasi Ozerine biyopsi icin klinigimize bavurdu. Laboratuar tetkiklerinde eozinofil saps! 2100/[mm.sup.3], IgE 205.1 IU/ml, A. fumigatusa spesifik IgE 0.35 IU/ml. olarak saptandi. Klinigimizde cekilen toraks BT; mediastende en buyukleri 7-8 mm capinda muhtemelen reaktif nitelikte bir dizi MLN, santral bronektazi ve genii bronslarin hemen hemen tamami dens materyalle dolu olarak raporlandi. Prick deri testi aspergillus mix 3x3 mm pozitif olarak saptandi. Astim oykusu, kanda eozinofili, Ig E yuksekligi, santral bronsektazi ve aspergillus antijenine kari deri testi pozitifliOi nedeniyle hasta ABPA olarak kabul edildi. Bu nedenle MLN biyopsisi icin mediastinoskopi planlanmadi. ABPA'nin radyolojik tanisinda biiyums MLN olmamasina karsin bizim olgumuzda oldug gibi birliktelik soz konusu olabilir. MLN hastaliklarinin awl[degrees] tanisinda ABPA'da animsanmali ve hasta bir butun olarak degerlendirilerek gereksiz invaziv girismlerden hasta korunmalidir. (Tur Toraks Per 2011; 12: 114-6)

Anahtar sazcukler: Alerjik bronkopulmoner aspergillozis, mediastinal lenf nodu, astim

Geli Tarihi: 27.12.2007 Kabul Tarihi: 14.04.2009

ABSTRACT

Allergic bronchopulmonary aspergillosis is a hypersensitivity disease of the lungs which occurs as a result of allergic late phase reactions of an inflammatory response to Aspergillus fumigatus antigenes. Asthma, peripheral blood eosinophilia, antibody reaction to aspergillus, positive skin test elevated total serum immunoglobulin (Ig)E, specific IgE and IgG and proximal bronchiectasis are major diagnostic criteria. A 48 year old woman who showed no response to antibiotic drug treatment for pneumonia for 6 months, was admitted for a mediastinal lymph node (MLN) biopsy which had been observed on further examination. Laboratory findings showed elevated eosinophils in CBC 2100/ mm3, elevated IgE levels 205.1 IU/m1 and specific IgE to aspergillus antigen 0.35 IU/ml. The thorax CT scan showed a chain of mediastinal lymphadenopathy (MLA) with the largest having a short diameter of 6-7 mm, probably due to a reactive response, proximal bronchiectasis and large bronchi almost filled with dense material. The Prick skin test was positive with 3x3 mm for Aspergillus. The patient was diagnosed as ABPA due to prior asthma disease, eosinophilia, elevated serum IgE levels, central bronchiectasis and positive reaction to skin Prick test for Aspergillus antigens. For this reason she was not scheduled for MLN biopsy. Although MLA had not been included in the radiological findings criteria for ABPA, it is possible to see MLA in ABPA as in our case. In the differential diagnosis of MLA diseases, ABPA should be considered as a possibility. The patient should be assessed thoroughly to avoid needless invasive intervention. (Tur Toraks Der 2011; 12: 114-6)

Key words: Allergic bronchopulmonary aspergillosis, mediastinal lymphanedopathy, asthma

Received: 27.12.2007 Accepted: 14.04.2009

GIRIS

Alerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA), astimli ve kistik fibrozisli hastalarda bronsiyal mukusta kolonize olan Aspergillus fumigatus'un antijenlerine karsi alerjik gec faz inflamatuar yaniti sonucunda olusan akcigerin bir hipersensivite hastaligidir (1). Aspergillus turleri dogada yaygin olarak bulunan mantarlardir; ozellikle curumus organik maddelerde, samanda, tozda, suda ve yiyecekler-de yasar (2). Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavusve Aspergillus niger insanlarda en sik enfeksiyon olusturan aspergillus turleridir. Aspergillus turleri 2-3 mm boyutun-daki sporlarin inhalasyonu ile akcigerlere ulasarak hava yollannda surekli bir antijen kaynagi haline gelir ve sistemini uyararak brons duvarinda hasara yol acar. Buna bagli olarak solunum sisteminde alts cesit hastaltga neden olur. Bunlar; invaziv aspergillozis, aspergilloma, IgE aracili alerjik rinit ve astim, hipersensitivite pnomonisi, kronik nekrotizan pnamoni ve alerjik bronkopulmoner aspergillozistir (3). Bu yazimizda mediastinal lenf nodunun (MLN) eslik ettigi ABPA olgusu literatur bilgileri isiginda sunulmustur.

OLGU

Pnomoni tanisi ile 6 aydir antibiyotikle tedavi edilen ve yanit alinamayan 48 yasindaki kadin hastanin yapilan ileri tetkiklerinde mediastinal lenf nodu (MLN) saptanmasi Cizerine sarkoidoz on tanisiyla biyopsi icin klingimize basvurdu. Hastanin ozgecmisinde multinonuler guatr (30 yil), astim (13 yil) ve tip 2 diabet (10 yip hastaliklan vardi. Fizik muayenesinde patolojik bulgu olarak oskultasyonda sag alt zonda ronkus mevcuttu. Laboratuar incelemelerinde AKS: 149 mg/dl (74-106), eozinofil sayisi 2100/[mm.sup.3] (50-500), IgE 205.1 IU/m1 (0-150), A. fumigatusa spesifik IgE 0,35 IU/ml, TSH: 0.005m1U/m1 (0.3-4.5) olarak saptandi. HIV ELISA testi ile pozitif olmasi nedeniyle kontrol amacli immunblot testi yapildi ve negatif saptandi. Hastaya tuberkuloz acisindan PPD testi yapildi, 48 saat sonra capi 4 mm olarak olculdu. Solunum fonksiyon testinde FVC 1.67 It (%58); [FEV.sub.1] 1.20 It (%49) idi. Astim oykusu olan hastada solunum fonksiyon testleri buna bayi olarak clusuk idi. Toraks BT; mediastende en buyukleri 7-8 mm capinda muhtemelen reaktif nitelikte bir ve dizi MLN (Sekil 1), santral bronsektazi ve genis bronslarin hemen hemen tamami dens materyalle dolu (Sekil 2) olarak raporlandi (allerjik bronkopulmoner aspergillosiz?). Prick deri testi aspergillus mikst 3x3 mm pozitif saptandi. Yapilan bronkoskopide cok yogun sekresyon aspire edildi, endobronsial lezyon izlenmedi. Alinan brons mukoza biyopsi materyali polimorfo nukleer lokosit, fibrin, mukus ve nekrobiyotik degisikilkler olarak raporlandi. Bronsial lavaj kulturunde mantar uremedi. Hastanin klinik, laboratuar ve radyolojik bulgulari gozonune alindiginda sarkoidoz tanisindan uzaklasildi. Astim bykusu, kanda eozinofili, Ig E yuksekligi, santral bronsektazi ve aspergillus antijenine karsi deri testi pozitifligi nedeniyle hasta ABPA olarak kabul edildi ve hastaya mediastinoskopi planlanmadi. Hasta go'ijus hastaliklari klinigine sevkle taburcu edildi.

TARTISMA

ABPA ilk defa 1952'de Hinson ve arkadaslari tarafindan tanimlanmis olup (4), ilk eriskin olgu 1968'de yayin-landi (5). Prevalansi kronik astimli hastalarda %2-28 (6), kistik fibrozisli hastalarda ise %2-15'tir (7). ozellikle kistik fibrozisli hastalarda olmak uzere ABPA nin klinik ve serolojik tam kriterlerinin cogunun altta yatan hastalikla ortusmesi nedeniyle tanida gecikme olabilmektedir. Tanida gecikme ilerlemis olgularda fibrotik akcig.er hastaligina neden olur (6). Astim, kanda eozinofili, aspergillusa karsi antikor reaksiyonu, cilt testi pozitifligi, yuksek total IgE, spesifik IgE ve G yuksekligi, santral bronsektazi major tani kriterleridir. Rosenberg ve arkadaslari 1977'de ABPA icin tani kriterlerini ilk defa yayinladi (Tablo 1) (8). Ancak Tablo 1'deki bu kriterlerin bazilari tanisal degil destekleyici ozelliktedir. Bu kriterlerden serum total IgE duzeyi ve A. fumigatusa spesifik IgE en duyarli ve ozgun testlerdir. Olgumuz astim oykusu, kanda eozinofili, Ig E yuksekligi, santral bronsektazi ve aspergillus antijenine karsi deri testi pozitifligi nedeniyle ABPA olarak kabul edildi. ABPA'da en tipik radyolojik bulgusu santral bronsi-ektazidir (9). Radyolojik olarak BT'de izlenen ici tamamen dens materyal ile dolu bronslarin ayirici tanisinda baslica iki hastalik akla gelir, bunlardan birisi kistik fibrozis digeri ise ABPA'dir. Olgumuzda ABPA'yi dusunduren ilk bulgu radyolojik gorunum idi. Daha sonra yapilan laboratuar incelemeleri taniyi destekledi. MLN ABPA'ya reaktif olarak dusunuldugunden biyopsi icin mediastinoskopi planlanmadi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tablo 1. ABPA tanisi kin Rosenberg ye arkadaslarinin 1977'de olusturdugu tani kriterleri

* Astim veya kistik fibrozis

* Periferik kanda eozonofili

* AF (A. fumigatus)deri testi pozitifligi

* AF presipitan antikor pozitifligi

* Serum total IgE > 1000ng/m1

* Santral bronsiektazi

* Direkt PA akciger grafide gecici veya kaki infiltrasyonlar

* AF spesifik IgE ye lgG antikor pozitifligi

ABPA tedavisinin iki temel hedefi vardir. ilki, inflamasyon ve immunolojik reaktivasyonun duzenlenmesi olup bunun icin sistemik kortikosteroid verilir (10). Ikincisi ise fungal kolonizasyondan kaynaklanan antijenik yuldin baskilanmasidir ve pek cok calivnada itrakonazol ile sonuclar elde edilmistir (2). Olgumuz immunsupresif tedavisi planlanarak gogus hastaliklan klinigine yonlendirildi. MLN, akciger kanseri basta olmak uzere tuberkuloz, lenfoma, sarkoidoz, mediastinal tumorler gibi pek cok hastalikta karimiza cikabilecek klinik bir tablodur. MLN, etyolojisinde benign ye malign hastaliklarin birlikteligi nedeniyle tani ve tedavinin planlanmasi acisindan onemlidir (Tablo 2) (11). Olgumuzda BT'de izlenen ici dens materyalle dolu bronslar ve santral bron-siektazi nedeniyle on tanida oncelikle ABPA dusunuldu ve ona yonelik tetkikler planlandi. Mediastinoskopi MLN'lannin tanisinda altin standarttir ve deneyimli merkezlerde minimum mortalite ve morbitide ile uygulanan bir yontem olmasina karsin buyumus MLN olmasi tek basina bir endikasyon degildir. MLN histolojik tanisinda mediastinoskopinin yam sera anterior mediastinotomi ve bronkoskopi esliginde transbronial ince igne aspirasyon biyopsisi de yer almaktadir. Ancak bu girisimlerde mediastinoskopi gibi invazivdir. ABPA'nin tarn kriterleri arasinda MLN olmamasina ve MLN nedenleri ayirici tanisinda ABPA olmamasina karin bizim olgumuzda oldugu ABPA ve MLN birlikteligi soz konusu olabilir. Bu nedenle hasta bir butun olarak degerlendirilmeli, nadiren de olsa MLN yapa-bilecek nedenlerde goz onunde tutularak dikkatlice arastirilmalidir. MLN hastaliklannin ayirici tanisinda ABPA'da animsanmali ve gerekli incelemeler yapildiktan sonra mediastinoskopi gerekligine karar verilmeli ve tam konu-larak hasta gereksiz invaziv girismlerden korunmalidir.

Tablo 2. Mediastinal lenf nodu nedenleri

* Viral enfeksiyonlar: adenovirus, HIV, rubella

* Fungal enfaksiyonlar: histoplazma, coccidiomyozis

* Mycobacterium: TBC, lepra

* Parazitik: toksoplazma, trypanosomiasis, flariaisis

* Hematolojik: Hodgkin lenfoma, non-hodgkin lenfoma, ALL, AML, KML, KLL, waldenstrom makroglobulinemia, malign histlyositik hastalik

* Malignite: primer akcier malignitesi, meme, GIS, GUS, sarkom malign melanom metastazi,

* Inflamatuar: RA, SLE, Sjogren sendromu, serum hastaligi

* Infiltratif: amiloidozis, gaucher hastallgi, niemannpick hastaligi

* Dier: sarkoidoz, castleman hastaligi, lenfomatoid granulomatoz, benign histiyositik hastalik, lenf nodu inflamatuar psodotumoru

KAYNAKLAR

(1.) Skov M, Poulsen LK, Koch C. Increased antigen-specific Th-2 response in allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1999;27:74-9.

(2.) Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002;121:1988-99.

(3.) Bennett JE. Aspergillus species. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds) Principles and Practise of Infectious Diseases. 4th ed New York: NY: Churchill Livingstone 1995;2306-11.

(4.) Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS. Broncho-pulmonary aspergillosis; a review and a report of eight new cases. Thorax 1952;7:317-33.

(5.) Patterson R, Golbert TM. Hypersensitivity disease of the lung. Univ Mich Med Cent J 1968;34:8-11.

(6.) Shah A, Panjapi C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: a review of a disease with a worldwide distribition. J Astma 2002;39:273-89.

(7.) Wark PA, Gipson PG. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: new concepts of pathogenesis and treatment. Respirology 2001;6:1-7.

(8.) Rosenberg M, Patterson R, Mintzer R, Cooper BJ, Roberts M, Harris KE. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Intern Med 1977;86:405-14.

(9.) Ward S, Heyneman L, Lee MJ, Leung AN, Hansell DM, Muller NL. Accurary of CT in the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis in asthmatic patients. AJR Am I Roentgenol 1999;173:937-42.

(10.) Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. In: Middleton EJ, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW. (eds) Allergy Principles and Practice. 5th ed St Louis Mo: Mosby 1988:981-93.

(11.) Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82.

Oya Yiidiz (1), Mete Adiguzel (1), Ayten Kayi Cangir (1), cetin Atasoy (2) Salih Emri (3)

(1.) Ankara Universitesi Tip Faktiltesi, Ibni Sina Hastanesi, Gogus Cerrahisi Anabilim Dah, Ankara, Turkiye

(2.) Ankara Universitesi Tip Fakbltesl, Radyoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

(3.) lacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Alis Hastaliklan Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

doi: 10.5152/ttd.201 1.26
Gale Copyright: Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.