Efficacia del Metodo Feldenkrais nel miglioramento dello stato di salute in pazienti adulti affetti da lumbalgia o a rischio di svilupparla.
Abstract: Introduzione: Il Metodo Feldenkrais e utilizzato da piu di tre decenni nel trattamento della lombalgia senza che esista un parere univoco sulla sua efficacia. Obiettivo: Valutare l'efficacia del Metodo Feldenkrais nel trattamento preventivo e sintomatico di lombalgia, in pazienti adulti, rispetto al non trattamento o a un altro tipo di trattamento. Strategia di ricerca: On line, sui database CINAHL, EMBASE, The Cochrane Library, PEDro, PsycINFO, PubMed. Criteri di inclusione: Studi sperimentali che utilizzino il Metodo Feldenkrais in pazienti con diciannove anni o piu, affetti da lombalgia o a rischio di svilupparla, e che misurino qualsiasi parametro indice dello stato di salute. Raccolta dati ed analisi: Un solo revisore ha selezionato gli studi ed estratto i dati da essi. Risultati principali: Due studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Uno riporta un'incidenza del miglioramento nella strategia di movimentazione pazienti del 95%. L'altro evidenzia un miglioramento statisticamente significativo nella dimensione affettiva del dolore. Limitazioni: Questa revisione riflette ampiamente i limiti della letteratura, compresi bassa qualita degli studi, misure di outcome eterogenee, descrizioni inconsistenti e possibili bias. Conclusioni: Dato che i limiti degli studi selezionati sono notevoli, si conclude che essi non dimostrano l'efficacia del Metodo Feldenkrais. E consigliabile inoltre condurre ulteriori indagini, per fare chiarezza in merito all'argomento.

PAROLE CHIAVE: Lombalgia, Prevenzione, Metodo Feldenkrais

Efectiveness of the Feldenkrais Method in the improvement of health status in adult patients with low back pain or at risk of developing it

Introduction: The Feldenkrais Method has been used for more than three decades in the treatment of low back pain without the existence of a unique opinion on its effectiveness. Aim of the study: To evaluate the effectiveness of the Feldenkrais Method in preventive and symptomatic treatment of low back pain in adult patients, compared with no treatment or another type of treatment. Research Strategy: Online database CINAHL, EMBASE, The Cochrane Library, Pedro, PsycINFO, PubMed. Criteria for inclusion: Experimental studies using the Feldenkrais Method in patients aged nineteen years or older, suffering from low back pain or at risk of developing it, and measuring any parameter index of health status. Data Collection and Analysis: Only one reviewer has selected studies and extracted data from them. Main results: Two studies met the inclusion criteria. One study shows an improvement in strategy for handling patients of 95%. The other study shows a statistically significant improvement on the emotional dimension of pain. Limitations: This review largely reflects the limitations of literature, including low quality of studies, outcome measures varied, inconsistent descriptions and possible bias. Conclusions: Since the limits of the selected studies are considerable, it is concluded that they do not prove the effectiveness the Feldenkrais Method. It is also advisable to conduct further investigations, in order to obtain clarification on the subject.

KEYWORDS: Low Back Pain, Prevention, Feldenkrais Method.
Article Type: Report
Subject: Low back pain (Care and treatment)
Low back pain (Patient outcomes)
Low back pain (Prevention)
Feldenkrais Method (Usage)
Pain (Care and treatment)
Pain (Methods)
Pain (Patient outcomes)
Authors: Rondoni, Angie
Bertozzi, Lucia
Pub Date: 07/01/2009
Publication: Name: Scienza Riabilitativa Publisher: Associazione Italiana Fisioterapisti Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2009 Associazione Italiana Fisioterapisti ISSN: 1828-3942
Issue: Date: July, 2009 Source Volume: 11 Source Issue: 3
Accession Number: 208890181
Full Text: INTRODUZIONE

Diverse tipologie di esercizio sono proposte a chi soffre o rischia di soffrire di lombalgia, anche se non ci sono chiare indicazioni su quali siano piu efficaci (1, 2). La prevenzione del rischio, nelle categorie maggiormente esposte a questa malattia, si inserisce nel trattamento con un ruolo di pari valore a tutte le altre attivita terapeutiche (3). Scopo di questa revisione e valutare l'efficacia del trattamento della lombalgia attraverso il Metodo Feldenkrais. Moshe Feldenkrais (1904-1984), ingegnere meccanico, elettrico e fisico russo-israeliano, sviluppo il suo metodo per curare se stesso dalla zoppia, insoddisfatto dei trattamenti offerti dal personale sanitario e dai loro esiti (4, 5, 6). Feldenkrais credeva che la causa di lesioni ripetute, molti dolori e restrizioni al movimento fossero prevalentemente il risultato di un uso abitualmente povero di se, dovuto a un apprendimento parziale o errato di pattern motori (7). Attraverso l'auto-sperimentazione e le modifiche nei movimenti, egli ha dichiarato, nei suoi libri, di aver vinto la sua disabilita, migliorato il suo cammino, diminuito il dolore, innalzato il suo livello funzionale ed evitato la chirurgia (4, 5, 6). Il Metodo Feldenkrais e un approccio per l'apprendimento e l'auto-educazione attraverso il movimento, dove il praticante e il paziente sono piuttosto in una rispettiva posizione di insegnante e allievo (4), che si rivolge alla globalita dell'individuo(6). Esistono due modalita diverse di insegnamento previste: "Awareness Through Movement" e "Functional Integration". "Awareness Through Movement" prevede una serie di lezioni di gruppo, guidate verbalmente dall'insegnante. Lo scopo e esplorare un gesto altamente complesso scomponendolo in sequenze piu semplici. Nessuna correzione o dimostrazione viene fornita durante la sessione (7), per permettere una libera sperimentazione (4). "Functional Integration" consta di lezioni individuali, intensive e personalizzate, gui date manualmente, attraverso mobilizzazioni passive, dall'insegnante. Nessuna correzione verbale al movimento viene fornita durante la sessione (7). Idealmente le sessioni non dovrebbero durare piu di 35-45 minuti, dopo i quali la persona non assimila piu informazioni a causa della stanchezza mentale (7). L'enfasi e posta sull'utilizzo della forza muscolare minima, con lo scopo di massimizzare la coscienza dell'esperienza tattile e propriocettiva dell'allievo, per migliorarne l'efficienza neuro-muscolare (7, 5). La pratica di tale Metodo prevede una formazione quadriennale attraverso un corso accreditato dall'AIIMF (Associazione Italiana Insegnanti Metodo Feldenkrais), che prevede circa 800 ore di didattica, accompagnate da quasi 1600 ore di pratica e supervisione (6). La meta del totale monte ore e dedicata alla pratica su di se (6). Numerosi clinici hanno riportato l'utilita del Metodo Feldenkrais nella gestione del dolore (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14), tuttavia le ricerche pubblicate in merito (8, 9, 11) sono giunte a conclusioni inconsistenti, a causa delle limitazioni e differenze metodologiche. Questo problema sembra caratterizzare l'intera letteratura riguardante tale Metodo, tanto da spingere alcuni revisori ad affermare che, il semplice numero di casi positivi riportati, con una parvenza di cornice teorica, fornisca la maggior parte del supporto scientifico, il quale dunque non deriva da risultati ottenuti con la ricerca (15).

METODI

Criteri utilizzati per selezionare gli studi

In questa revisione sono stati inclusi studi con qualsiasi tipo di disegno, sperimentale e non. Per ottenere un alto livello di evidenza, occorre includere studi altrettanto validi. L'evidenza empirica di alcuni studi (16, 17, 18) indica che includere materiale di livello gerarchico inferiore a quello degli studi randomizzati e controllati produce un'interpretazione piu ottimistica dei dati. Si terra conto di questo fatto nel redigere le conclusioni, allo scopo di non sovrastimare l'efficacia del trattamento. I partecipanti agli studi inclusi devono appartenere a un gruppo che presenti un qualsiasi fattore di rischio per lombalgia (3), e/o essere affetti da dolore in sede lombare di qualunque origine e qualunque durata. Devono inoltre essere adulti (cioe avere 19 anni o piu). Sono inclusi nella selezione tutti gli studi che utilizzano il Metodo Feldenkrais, sia nella forma di "Functional Integration" che "Awareness Through Movement", come trattamento della patologia. Tra gli studi che presentano un gruppo di controllo, sono inclusi quelli i cui partecipanti non ricevono trattamento, quelli che ricevono un trattamento placebo, o quelli che ricevono uno o piu trattamenti non impostati con il Metodo Feldenkrais. Inoltre vengono inclusi solo gli studi che utilizzino una scala validata o gia sperimentata per misurare qualunque parametro che possa indicare un miglioramento dello stato di salute (ad es. parametri concernenti la funzione, il dolore, situazione psicologica, situazione sociale, ecc...).

Metodi di ricerca utilizzati per identificare gli studi

Sono stati consultati nel dicembre 2008, i seguenti database elettronici: CINAHL(19), EMBASE(20), The Cochrane Library (21), PEDro (22), PsycINFO(23), PubMed (24). Per l'accesso ai database a pagamento, e stato utilizzato il collegamento predisposto dall'Alma Mater Studiorum di Bologna (25). La ricerca dei termini "Feldenkrais" e "low back pain" e stata effettuata nei titoli e abstract. Non sono stati posti limiti linguistici o cronologici alla ricerca.

Raccolta dati e analisi

Un solo revisore ha curato l'intero processo di analisi dei criteri di eleggibilita degli studi (Tavola II), l'estrazione dei dati, la verifica della qualita degli studi e la loro rilevanza clinica. Sono stati estratti i dati sulle caratteristiche della popolazione (provenienza dei pazienti o loro ambiente, adesione ai criteri di inclusione degli studi, durata dell'episodio di lombalgia ed eta), caratteristiche dell'intervento (descrizione e tipo di intervento, durata e numero delle sedute), dati di outcome e le conclusioni finali sull'efficacia del Metodo Feldenkrais, basate su valori ottenuti impiegando scale validate. La qualita degli studi e stata misurata con la scala validata di Jadad (1996) (26) e la PEDro score (1999) (27). La scala di Jadad (26) prende in considerazione la randomizzazione e la sua appropriatezza, la cecita e la sua appropriatezza, la perdita di campione al follow up. La PEDro score (27) valuta anche l'omogeneita dei gruppi di trattamento e controllo, il confronto tra i risultati dei due gruppi, la misura della variabilita di un carattere, l'analisi secondo il paradigma dell'"intenzione di trattamento" (*).

[TAVOLA II OMITIR]

La rilevanza clinica e stata vagliata attraverso quattro criteri: la descrizione dettagliata dei partecipanti, per valutare la comparabilita a livello clinico; la descrizione adeguata dell'intervento, per permettere di ripetere i risultati; outcome clinicamente rilevanti, misurati e riportati nello studio; la buona probabilita che i benefici siano maggiori dei potenziali rischi. Il revisore non ha valutato gli studi in cieco, tuttavia e stato suggerito che questa scelta non infici il risultato della revisione stessa (29). I due studi che hanno soddisfatto i criteri di inclusione per questa revisione sono:

* Scorpiniti A, Lorusso A, L'Abbate N. La consapevolezza come obiettivo formativo del personale sanitario addetto alla movimentazione di pazienti: esperienza di un nuovo metodo educativo. G Ital Med Lav Ergon 2007; 29(Suppl 3): 857-858. (30)

* Smith AL, Kolt GS, McConville JC. The Effect of the Feldenkrais Method On Pain and Anxiety In People Experiencing Chronic Low Back Pain. NZ J Physiother 2001; 29(1): 6-14. (31)

Scorpiniti et al. (2007) (30) hanno reclutato un numero imprecisato di operatori sanitari addetti all'assistenza, dipendenti dell'A.U.S.L. di Barletta, Andria e Trani (regione Puglia), allo scopo di ridurne il rischio di disturbi al rachide. La prevalenza di lombalgia nel gruppo prima dello svolgimento del corso era del 55% (secondo i risultati di un'indagine effettuata tramite questionario).

I soggetti sono stati trattati con il Metodo Feldenkrais come parte di un progetto articolato su tre fronti: processo cognitivo, coscienza del se corporeo e apprendimento delle manovre corrette. Il processo cognitivo e stato realizzato con gruppi di lavoro, di non piu di 20 persone, e un Medico del Lavoro esperto di ergonomia quale formatore. All'inizio sono state eseguite simulazioni e videoregistrazione delle manovre di movimentazione del paziente. Dopo una sessione di lezioni teoriche su anatomia, fisiologia e biomeccanica del rachide, nonche sulla prevenzione del rischio, venivano proiettate le videoregistrazioni iniziali, allo scopo di far individuare al gruppo gli errori ergonomici. La coscienza del se corporeo e stata ricercata attraverso sessioni di "Awareness Through Movement", condotte da un'insegnante esperta del Metodo Feldenkrais. Esempi di movimenti generali esplorati sono alzarsi, chinarsi, girarsi, estendersi. Inoltre sono stati introdotti esercizi specifici per il controllo degli arti inferiori e per l'equilibrio. L'apprendimento delle manovre corrette e stato sperimentato dai partecipanti sotto osservazione dell'insegnante di Feldenkrais e dei Medici del Lavoro specializzati in ergonomia. La correttezza dell'esecuzione e stata valutata con il metodo proposto da Paternoster et al. (32), e confrontata con i dati rilevati prima del corso di formazione. I risultati descritti sono "[...] capacita di controllare adeguatamente i principali fattori ergonomici implicati nel gesto tecnico [...]" (Scorpiniti et al. 2007, pag 858), aumento della "[...] percentuale di manovre eseguite correttamente [...]" (Scorpiniti et al. 2007, pag 858) e "[...] miglioramento di tutte le posture." (Scorpiniti et al. 2007, pag 858) assunte durante la movimentazione. Circa il 5% dei partecipanti "[...] non si e invece dimostrato in grado di modificare il proprio comportamento spontaneamente." (Scorpiniti et al. 2007, pag 858). Non e stata valutata la prevalenza di lombalgia nei partecipanti subito dopo il corso di formazione, in quanto i ricercatori hanno dichiarato di voler compiere questa misurazione a 12 mesi dall'intervento come misura di follow-up (non ancora pubblicato). Il suo punteggio nella scala di Jadad (26) e di 0 su 5 (cfr. tavola III); quello sulla PEDro score (27) e di 0 su 10 (cfr. tavola IV). I criteri non soddisfatti riguardano randomizzazione, cecita, mancanza di dati numerici e statistici su popolazione, risultati e persi al follow-up. Smith et al. (2001) (31) hanno reclutato 28 pazienti affetti da lombalgia cronica da un centro di salute pubblico (n = 10), un ospedale riabilitativo (n = 8) e dalla popolazione generale (n = 10). I dati di due partecipanti sono stati esclusi dallo studio, a causa della compilazione incompleta dei questionari di valutazione. La definizione di "lombalgia cronica" adottata e quella dell'American Medical Association (AMA). AMA definisce la lombalgia cronica come lombalgia persistente per piu di tre mesi, e che potrebbe o meno essere associata ad oggettivita cliniche fisiche, difetti strutturali residui, o patologie sottostanti conosciute. La durata media del dolore lombare era Ma = 10.9 ([sigma] = 8.8) nel gruppo Feldenkrais (n = 14), e Ma = 8.1 ([sigma] = 8.8) nel gruppo di controllo (n = 12). L'eta media dei partecipanti era Ma = 54.4 ([sigma] = 15.3) nel gruppo Feldenkrais (n = 14), e Ma = 51.1 ([sigma] = 16.2) nel gruppo di controllo (n = 12) (**). I soggetti sono stati trattati con una sessione standardizzata di "Awareness Through Movement" di 30 minuti sul respiro, offerta tramite un'audiocassetta o una sessione di controllo (ascoltando un'audiocassetta di PG Wodehouse). Il dolore e stato misurato con lo Short Form McGill Pain Questionnaire (33) e l'ansia con lo State Trait Anxiety Inventory Form Y(34). Il risultato mostrato dopo l'intervento e la riduzione della dimensione affettiva del dolore nel gruppo sperimentale. Tuttavia questo e un dato ottenuto comparando i risultati prima e dopo l'intervento nello stesso gruppo, non paragonando i risultati dei due gruppi tra loro. L'ansia, la dimensione sensoriale e quella valutativa del dolore non sono variate significativamente. Si dovrebbe inoltre notare che c'e stata una significativa diminuzione della dimensione sensoriale del dolore nel gruppo di controllo, ma non nel gruppo sperimentale. La durata media della lombalgia e di 10.9 anni nel gruppo sperimentale e 8.1 anni nel gruppo di controllo. Anche se la differenza non e statisticamente rilevante, potrebbe essere sufficientemente ampia da aver modificato i risultati. Infine, in questo studio e stata offerta una sola sessione di trattamento, che non necessariamente avrebbe dovuto produrre un risultato. Il suo punteggio nella scala di Jadad (26) e di 1 su 5 (cfr. tavola III); quello sulla PEDro score (27) e di 6 su 10 (cfr. tavola IV).

RISULTATI

Rischio di bias negli studi inclusi

La qualita metodologica degli studi primari (cfr. tavole II e III) e stata valutata con la scala di Jadad (26) e la PEDro score (27). Un punteggio minore o uguale a 2, nella scala di Jadad(26), indica che uno studio tende a produrre effetti legati al trattamento sovrastimati del 35%, rispetto agli studi con punteggio da 3 a 5 (26). Nel caso del Metodo Feldenkrais, come in tutte le pratiche basate sul corpo, e quasi impossibile garantire la cecita per i pazienti e per i praticanti. Quindi si dovrebbe tenere in considerazione che il massimo punteggio sia della scala di Jadad, sia della PEDro score, non sia raggiungibile. Occorre altresi tener presente che un nascondimento dell'assegnazione non adeguato produce una sovrastima dei risultati del 41%, mentre, ove il processo di assegnazione non sia descritto, la sovrastima corrisponde al 30%(26). La mancanza di cecita in uno studio produce una sovrastima dei risultati del 17%(26). La randomizzazione, fondamentale per poter eseguire un'inferenza statistica sul campione, appare inadeguata in entrambi gli studi. In Scorpiniti et al. (2007) (30) il campione e presumibilmente ampio (il personale addetto alla movimentazione pazienti presso la A.U.S.L. di Barletta, Andria e Trani) ma, proprio perche scelto in una specifica realta ospedaliera, non puo essere comparato ad altre (ad es. gli infermieri di un'altra A.U.S.L. potrebbero avere un rischio molto piu ridotto di sviluppare lombalgia, grazie ad interventi formativi di altro tipo o alto utilizzo di dispositivi ergonomici in reparto, rispondendo al trattamento in maniera molto minore). In Smith et al. (2001) (31) il campione e troppo piccolo: per avere una potenza di studio di 0.8 (standard convenzionale) occorrerebbero 52 partecipanti (31) (sovrastima risultati del 30% (26)). Nell'analisi statistica riportata da Scorpiniti et al. (2007) (30) mancano dati su alcune parti dello studio e, apparentemente, tra essi non e stata cercata nessuna correlazione o significativita statistica. Smith et al. (2001) (31) hanno calcolato la media aritmetica, la deviazione standard e la significativita statistica del dolore. La correlazione tra le misure e stata indagata con l'analisi multivariata della varianza (MANOVA). In entrambi gli studi non e stato applicato criterio di esclusione per chi soffriva di una lombalgia da patologia specifica (risultati diversi in caso di trattamento) (3). Nello studio di Scorpiniti et al. (2007) (30) non e possibile stabilire se il trattamento fosse appropriato e riproducibile, dato che e stato somministrato in occasioni diverse da un'insegnante esperta di Feldenkrais, che quasi certamente non ha replicato esattamente il suo comportamento e le sue indicazioni durante le sessioni di "Awareness Through Movement". Smith et al. (2001) (31) invece hanno usato un trattamento standardizzato (audiocassetta di una lezione di "Awareness Through Movement" sul respiro) e un placebo credibile (audiocassetta con registrata una storia). Potrebbe essere contestata la scelta di lavorare sul respiro e non sulla zona lombo-pelvica. Il Metodo Feldenkrais, tuttavia, mira sempre a lavorare dapprima sulla dinamica respiratoria (3, 31) e in zone non sintomatiche (3). Inoltre il diaframma interviene nella dinamica lombare quale muscolo "lordosizzante" (3). E appropriato percio somministrare tale lezione, anche per evitare un movimento diretto delle zone dolenti, che potrebbe provocare disagio o esacerbazione dei sintomi nei pazienti (31). E possibile che i partecipanti a entrambi gli studi abbiano eseguito altri trattamenti per la lombalgia, senza comunicarlo, durante il periodo di studio. Naturalmente, poiche il trattamento previsto da Smith et al. (2001) (31) era di una sola seduta, il rischio di questo tipo di bias e decisamente piu alto per lo studio di Scorpiniti et al. (2007) (30). Le scale di misura scelte per misurare i risultati appaiono adeguate in entrambi gli studi. Scorpiniti et al. (2007) (30) hanno utilizzato una valutazione proposta da Paternoster et al. (32), che prevede l'assegnazione di un punteggio in base al numero di accorgimenti corretti eseguiti nella movimentazione dei pazienti (cfr. tavola V). Gli accorgimenti osservati sono: posizione dei piedi, posizione delle ginocchia, flessione del rachide e tipo di presa. L'esecuzione complessiva puo essere ottima, buona, intermedia, mediocre o scorretta. Smith et al. (2001) (31) hanno utilizzato lo Short Form McGill Pain Questionnaire (33) riportando tre misure di differenti dimensioni del dolore: sensoriale, affettivo e valutativo. Tuttavia solo le prime due componenti sono misurate dagli item del primo blocco della scala, e nei due blocchi successivi viene fornita una misura dell'intensita del dolore con VAS (Visual Analogue Scale) e PPI (Present Pain Intensity). La dimensione valutativa, indagata nella forma estesa di questo questionario, viene tralasciata nella forma breve. Ne consegue che i dati forniti sugli outcome sono di difficile interpretazione. Nello stesso studio e stato utilizzato anche lo STAI Form Y, che si compone di due blocchi: uno indaga l'ansia come "tratto" del carattere (abitudine a sperimentare emozioni e comportamenti correlati all'ansia); l'altro l'ansia di "stato", cioe le sensazioni attuali. Il suo autore (34) suggerisce che il presentarlo come un questionario sull'ansia anziche di autovalutazione, tacere ai pazienti la segretezza delle risposte, mancare di far porre attenzione alle istruzioni di compilazione, parlare durante la compilazione del test con i pazienti e somministrare prima la parte riguardante l'ansia di "tratto" siano tutti possibili fonti di bias, e producano una distorsione dei risultati. Non abbiamo informazioni dettagliate in merito a queste particolari fasi dello studio, percio e opportuno tenere conto che alcune di queste circostanze potrebbero essersi verificate. La descrizione dettagliata dei partecipanti, per valutarne la comparabilita a livello clinico, e la descrizione adeguata dell'intervento, per permettere di ripetere i risultati, sono state effettuate solo da Smith et al. (2001) (31). Un reporting insufficiente su partecipanti e trattamento produce una sovrastima dei risultati del 25%(26). Smith et al. (2001) (31) riportano anche outcome clinicamente rilevanti e misurati, ma affetti da bias. Nessuno dei due studi affronta l'argomento di potenziali rischi (nessuno riporta casi in cui il trattamento o il controllo abbiano provocato danni), e del loro rapporto con i benefici.

Effetti del trattamento

Uno studio di qualita estremamente bassa ([seccion]) (Scorpiniti et al. (2007) (30)) riporta un miglioramento, nel 95% dei casi, con trattamento combinato di processo cognitivo, Metodo Feldenkrais e apprendimento delle manovre corrette, pur non quantificando la dimensione del miglioramento. L'evidenza e insufficiente per supportare o confutare l'utilita dell'intervento. Uno studio di qualita medio-bassa ([seccion]) (Smith et al. (2001) (31)) riporta un miglioramento, statisticamente significativo, nella dimensione affettiva del dolore, con trattamento attraverso il Metodo Feldenkrais. Dato che non e chiaro da quale rielaborazione del punteggio dello Short Form McGill Pain Questionnaire (33) derivi il dato concernente il dolore, l'evidenza e insufficiente per supportare o confutare l'utilita dell'intervento. Inoltre, uno studio di qualita medio-bassa ([seccion]) (Smith et al. (2001) (30)) riporta un miglioramento, statisticamente significativo, nella dimensione sensoriale del dolore, con trattamento placebo. E stato suggerito che tale reperto inaspettato dipenda dalla distrazione dal dolore, provocata dall'attenzione all'ascolto della storia in audiocassetta (30). Dato che non e chiaro da quale rielaborazione del punteggio dello Short Form McGill Pain Questionnaire (33) derivi il dato riguardante il dolore, l'evidenza e insufficiente per supportare o confutare l'utilita dell'intervento.

DISCUSSIONE

I risultati di questa revisione mostrano che:

* gli studi sperimentali randomizzati e controllati sono possibili anche per trattamenti altamente individualizzabili come quelli con il Metodo Feldenkrais;

* la letteratura che analizza l'efficacia del Metodo Feldenkrais nell'ambito del trattamento della lombalgia e scarsissima;

* la letteratura trovata e limitata da lacune metodologiche serie;

* nessuno studio puo essere considerato una replicazione indipendente dell'altro per la differenza di obiettivi e outcome misurati.

Il Metodo Feldenkrais e quindi un esempio di tecnica terapeutica che e ampiamente uilizzata senza adeguata evidenza di efficacia. Come regola generale, e consigliabile basare una raccomandazione positiva su una terapia su piu di uno studio con esiti positivi. Tuttavia, l'adozione del ragionamento clinico e dell'EBP (Evidence Based Physiotherapy) non devono indurre ad abbandonare ogni tecnica non ancora correttamente sperimentata. Di fatto, per scegliere con coscienza se continuare o no con tale approccio per quello specifico paziente, e sufficiente eseguire una valutazione continua dell'efficacia, e analizzare criticamente i risultati della valutazione. Questa revisione ha rimarchevoli limitazioni. Innanzitutto e possibile che, per quanto accurata, la ricerca bibliografica risulti incompleta (mancato ritrovamento di letteratura sull'argomento). Questo pericolo e particolarmente presente, poiche si tratta di un argomento al di fuori della medicina convenzionale. Inoltre il revisore non e esperto nel reperire letteratura scientifica. Anche se diversi studi non fossero stati trovati, e tuttavia giusto affermare che troppi pochi trial rigorosi sono disponibili, sul Metodo Feldenkrais, per trarre conclusioni decisive. Come tutte le revisioni, anche questa e sensibile ai bias di pubblicazione. Infatti sappiamo che gli studi negativi tendono a rimanere non pubblicati, e cio e particolarmente vero per la medicina "alternativa" (35). In ultimo, il fatto che l'autore/revisore sia uno solo implica possibili bias nella ricerca e valutazione degli studi. La bassa qualita degli studi implica una bassa qualita della revisione prodotta.

CONCLUSIONI

A causa della scarsita di letteratura in merito, della bassa qualita degli studi trovati e dei possibili bias, si conclude che non c'e attualmente evidenza di efficacia nell'impiego del Metodo Feldenkrais per il trattamento, sia preventivo sia sintomatico, della lombalgia. Visti i risultati estremamente positivi riportati negli studi, anche se pesantemente sovrastimati a causa di lacune metodologiche, si ritiene che l'efficacia del Metodo Feldenkrais nel trattamento della lombalgia meriti di essere approfondita con ulteriori ricerche. Risulta utile investigare ancora le potenzialita di tale tecnica, anche alla luce della sua lunga "vita" (pur non avendo alcuna dimostrazione di efficacia, sopravvive da piu di tre decenni): dopo tanto tempo e imperativo, infatti, supportarla o confutarla, in modo da poterla accantonare se inefficace, o goderne se efficace.

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(22) Centre for Evidence-Based Physiotherapy--not-profit organisation, PEDro (Physiotherapy Evidence Database). Disponibile on-line all'indirizzo: http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html, 1999-2009. Consultato a dicembre 2008.

(23) Americal Psychological Association (APA), PsycINFO. Disponibile on-line all'indirizzo: http://web5s.silverplatter.com/webspirs/ start.ws?customer=c168210&databases=PY,P SYI, 2003-2009. Consultato a dicembre 2008.

(24) U. S National Library of Medicine, PubMed. Disponibile on-line all'indirizzo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez,1993-2009. Consultato a dicembre 2008.

(25) Alma Mater Studiorum--Universita di Bologna, Sistema bibliotecario d'Ateneo--Banche dati in rete. Disponibile online all'indirizzo: http://www2.sba.unibo.it/cgi-bin/bdati/banchedati.pl?keys =Medicina, 2006-2009. Consultato a dicembre 2008.

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(27) Centre for Evidence-Based Physiotherapy--not-profit organisation, Criteri di misura di PEDro. Disponibile on-line all'indirizzo: http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/italian/scale_item_italian.html, 1999-2009. Consultato a dicembre 2008.

(28) Maher CG. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthop Clin N Am 2004; 35(1): 57-64.

(29) Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?. Contr Clin Trials 1996; 17(1): 1-12.

(30) Scorpiniti A, Lorusso A, L'Abbate N. La consapevolezza come obiettivo formativo del personale sanitario addetto alla movimentazione di pazienti: esperienza di un nuovo metodo educativo. G Ital Med Lav Ergon 2007; 29(Suppl 3): 857-858.

(31) Smith AL, Kolt GS, McConville JC. The Effect of the Feldenkrais Method On Pain and Anxiety In People Experiencing Chronic Low Back Pain. NZ J Physiother 2001; 29(1): 6-14.

(32) Paternoster D, Salis M, Gisser GV. Un'esperienza di formazione per operatori ospedalieri addetti alla movimentazione manuale dei carichi (Ospedale di Bressanone): contenuti e verifica di efficacia. Med Lav 1999; 90(2): 381-392.

(33) Melzack R. The Short Form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987; 30(2): 191-197.

(34) Spielberg CD. Inventario per l'ansia di "stato" e di "tratto". Firenze: Organizzazioni Speciali; 1989.

(35) Ernst E, Pittler MH. Alternative therapy bias. Nature 1997; 385(6616): 480.

(*) Un'analisi si dice "per intenzione di trattamento" quando i soggetti vengono misurati nel gruppo in cui sono stati inizialmente assegnati anche se, in effetti, non hanno ricevuto il trattamento (sperimentale o di controllo) come previsto.

(**) Ma = media aritmetica; [sigma] = deviazione standard

([seccion]) Per effettuare una valutazione globale della qualita, il punteggio della PEDro score (27) (da 0 a 10) e stato trasformato in un punteggio da 0 a 5 (per poterlo assimilare alla scala di Jadad (26)) con una proporzione (approssimazione a 2 decimali). Attraverso la media aritmetica dei due punteggi, gli studi sono stati poi classificati in 6 classi di qualita: estremamente bassa, bassa, medio-bassa, medio-alta, alta, estremamente alta.m

Angie Rondoni [1], Lucia Bertozzi [2]

[1]-Fisioterapista, libera professionista presso La Riabilitazione s.r.l.

[2]-Fisioterapista, Coordinatore e Docente del Corso di Laurea in Fisioterapia, Universita di Bologna, sede formativa di Cesena.
Tavola I--Punti cardine del Metodo Feldenkrais

PUNTI CARDINE DEL METODO FELDENKRAIS

* indicato per lesioni, dolori e limitazioni causate da un uso
parziale o errato dei pattern motori;

* prevede un approccio "educativo" col paziente, lasciando
che sperimenti nuovi pattern attraverso il movimento;

* richiede l'uso della forza muscolare minima;

* promuove la "coscientizzazione" della esperienza tattile e
propriocettiva.

Tavola III - Punteggi dei due studi con la scala di Jadad (26).

Autore                  Scorpiniti et al.   Smith et al.
(anno)                     (2007) (30)      (2001) (31)

Randomizzazione                 0                1

Descrizione e                   0               -1
appropriatezza
della randomizzazione

Doppio cieco                    0                0

Descrizione e                   0                0
appropriatezza
del doppio cieco

Descrizione dei                 0                1
persi al follow-up

Totale                         0/5              1/5

Tavola IV - Punteggi dei due studi con la scala PEDro score (27).

Autore                            Scorpiniti et al.   Smith et al.
(anno)                               (2007) (30)      (2001) (31)

Criteri di eleggibilita                  No                Si
  (non concorrono al punteggio)
Allocazione randomizzata                  0                 1
Allocazione nascosta                      0                 1
Omogeneita dei gruppi                     0                 1
Cecita dei soggetti                       0                 0
Cecita dei terapisti                      0                 0
Cecita dei valutatori                     0                 0
Follow-up adeguato                        0                 1
Analisi secondo
  "intenzione di trattamento"             0                 0
Comparazione tra                          0                 1
  i due gruppi
Misura puntiforme e variabilita           0                 1
Totale                                  0/10              6/10

Tavola V - Valutazione della movimentazione pazienti utilizzata da
Scorpiniti et al. (2007) (30), ideata da Paternoster et al. (32).

             RACHIDE      RACHIDE      PRESA CROCIATA   PRESA
             LIEVEMENTE   AMPIAMENTE   A SCAPOLA        ASCELLARE O
ESECUZIONE   FLESSO       FLESSO       TRONCO O VITA    ALLE BRACCIA

Ottima       [check]                   [check]
             [check]                   [check]
             [check]                   [check]
Buona        [check]                   [check]
Intermedia   [check]                                    [check]
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                          [check]      [check]
Mediocre     [check]                                    [check]
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Scorretta                 [check]                       [check]
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             GINOCCHIA
             IN APPOGGIO   GINOCCHIA   PIEDI      PIEDI
ESECUZIONE   O FLESSE      ESTESE      VICINI     LONTANI

Ottima       [check]                   [check]
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Buona                      [check]                [check]
Intermedia   [check]                   [check]
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Mediocre                   [check]                [check]
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Scorretta    [check]                              [check]
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Tavola VI--Riassunto delle conclusioni: suggerimenti pratici.

SUGGERIMENTI PRATICI

Premesso che non c'e evidenza di efficacia del Metodo
Feldenkrais nella cura e prevenzione della lombalgia,
gli studi suggeriscono che la sua applicazione:

* diminuisce la componente affettiva del dolore;

* migliora l'ergonomia della movimentazione dei
pazienti quando e associata a un processo cognitivo
e ad educazione alle manovre corrette.
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