Diabetes-specific antibodies and their use in clinical practice/ Diyabete ozgu antikorlar ve klinik pratikte kullanimlari.
Abstract: Type 1A diabetes results from the destruction of the insulin-secreting islet [beta]-cells by an immune-mediated process. In the majority of patients, the clinical course is typical and there is no doubt about the diagnosis. However, the measurement of autoimmune diabetes markers is very useful in some situations such as differential diagnosis of type 1A diabetes and early-onset type 2 diabetes, as well as in the detection of latent autoimmune diabetes in adults (LADA) cases. Moreover, in the type 1A diabetes prevention studies, autoimmune markers are needed for detection of individuals under risk and for their follow-up. The autoantibodies widely used in clinical course are: ICAs, IAA, GADA and IA-2 / IA-2[beta]. Recently, a novel marker, ZnT8A, is described as a [beta]-cell-specific antibody. In the present paper, the assay and clinical use of diabetes-specific autoantibodies are reviewed. Turk Jem 2011; 15: 8-12

Key words: Type 1 diabetes, autoantibody, ICAs, IAA, GADA, IA2, IA-2[betat], ZnT8A

Tip 1A diyabet insulin sekrete eden pankreas adacik [beta] hucrelerinin immun aracili yikimi sonucunda gelisir. Hastalarin cogunda klinik seyir tipiktir ve tanida kusku yoktur. Ancak diyabete ozgu otoimmun gostergelerin olcumu, tip 1A diyabetin erken tip 2 diyabetten ayirimi ve eriskinde gizli otoim-mun diyabet (LADA) vakalarinin tespiti gibi durumlarda onemli yararlar saglamaktadir. Ayrica tip 1A diyabetin onlenmesine iliskin calismalarda riskli kisilerin tespit edilmesi ve izlenmesinde otoimmun gostergelere ihtiyac vardir. Klinik kullanimda en yaygin olarak kullanilan otoantikorlar ICA, IAA, GADA ve IA-2 / IA-2[beta]'dir. Son yillarda, yeni bir gosterge olarak [beta] hucresine ozgu bir antikor olan ZnT8A da tanimlanmistir. Bu makalede diyabete ozgu otoantikorlarin olcum ve klinikte kullanimlari irdelenmistir. Turk Jem 2011; 15: 8-12

Anahtar kelimeler: Tip 1 diyabet, otoantikor, ICA, IAA, GADA, IA-2, IA-2[beta], ZnT8A
Article Type: Report
Subject: Autoantibodies (Physiological aspects)
Autoantibodies (Research)
Diabetes (Risk factors)
Diabetes (Diagnosis)
Diabetes (Research)
Pancreatic beta cells (Physiological aspects)
Pancreatic beta cells (Research)
Authors: Salman, Serpil
Satman, Ilhan
Pub Date: 03/01/2011
Publication: Name: Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism Publisher: Galenos Yayinevi Tic. Ltd. Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd. ISSN: 1301-2193
Issue: Date: March, 2011
Topic: Event Code: 310 Science & research
Geographic: Geographic Scope: Afghanistan Geographic Code: 9AFGH Afghanistan
Accession Number: 263520004
Full Text: Giris

Tip 1 diyabet, pankreas beta adacik hucrelerinin yikimi ile seyreden, kronik, ilerleyici bir hastaliktir. Genellikle cocuklukta ya da adolesan cagda tanisi konulur, cogunlukla otoimmun [beta]-hucre destruksiyonuna bagli oldugu bilinmektedir, bazi vakalarda ise etiyoloji saptanamamaktadir. Amerikan Diyabet Birligi (ADA) eti-yolojik kriterlere gore hastaligin tip 1A (immun aracili) ve tip 1B (diyabetin agir insulin yetersizligi ile seyreden diger formlari) olmak uzere iki ana baslikta incelenmesini onermektedir (1).

Tip 1 diyabetin otoimmun kokenli olabilecegini dusunduren ilk onemli bulgu, 1965 yilinda yeni tani konulmus diyabetli bir cocugun otopsisinde pankreasta insulitis saptanmasidir. Daha sonraki yillarda hastaligin spesifik HLA allelleri ile iliskili oldugunun gosterilmesi, HLA-uyumlu kisilerden pankreas naklini takiben bircok vakada nuks etmesi ve yeni baslangicli tip 1 diyabette siklosporin-A, azatiyoprin gibi immunosupressif ilaclarla [beta]-hucre fonksiyonunun korundugunun anlasilmasi, tip 1 diyabetin otoimmun bir hastalik oldugunun guclu kanitlari olarak kabul edilmistir (2). 1990'li yillardan itibaren yapilan arastirmalarda hucresel ve humoral immun yanitlarin hedefi olan self antijenler ve onlara karsi gelisen otoantikorlar bulunmus, immun aktivasyon ve [beta]-hucre destruksi-yonunda rol alan hucre yuzey molekulleri tanimlanmis, ayrica HLA molekullerinin peptidleri baglama seklinin tip 1 diyabete yatkinlik ya da direnc durumunu belirledigi anlasilmistir (3).

Son otuz yilda yapilan calismalarla, yeni baslayan Tip 1 diyabetli olgularda bircok yapiya karsi otoantikor olustugu saptanmis (4) (Tablo 1) ve bunlardan bazilarina karsi gelisen antikorlarin olcumu rutin hale gelmistir. Klinik kullanimdaki otoantikorlar "adacik hucresi sitoplaz-mik otoantikorlari (ICA)", "glutamik asid dekarboksilaza karsi antikorlar (Anti-GAD ya da GADA)", "insulin otoantikorlari (IAA)", "anti-tirozin fosfataz antikoru (ICA-512 veya IA-2A; insulinoma ile iliskili otoantikorlar)", "anti-fogrin antikoru (IA-2[beta]; insulinoma ile iliskili 2[beta] otoantikor)" ve son zamanlarda tanimlanan "cinko transporter antikorlari (ZnT8A)" olmak uzere alti adettir. ICA, GADA, IAA ve son zamanlarda IA-2A otoantikorlari ulkemizde ozellikle universiteler olmak uzere, bazi gelismis laboratuvarlarda rutin olarak olculmektedir.

Klinikte Kullanilan Adacik Hucre Otoantikorlari

Adacik Sitoplazmik Antikoru (ICA)

Adacik hucre sitoplazmasina karsi antikorlar ilk olarak 1974 yilinda Bottazzo ve arkadaslari tarafindan tanimlanmistir (5). GAD65, GAD67, IA-2, IA-2[beta], karboksipeptidaz-H, osteopontin gibi bircok yapiya karsi gelisen antikorlarin ayni zamanda ICA olarak da belirdigi gosterilmistir. ICA'lar adacik hucresinde sadece [beta]-hucreleri ile degil [alpha], [gamma], [delta], ve PP (pankreatik polipeptid) hucreleri ile de etkilesime girerler. Dolayisi ile ICA (daha dogru bir ifade ile ICAlar), tek bir yapiya karsi olusan bir antikor degil, antikor karisimidir. Adacik hucrelerinin yuzey antijenlerine karsi da antikor (ICSAs) gelistigi 1978 yilinda Lernmark ve arkadaslari tarafindan gosterilmistir (6). Adacik sitoplazmik antikorlarin tayini indirekt immunofloresan (IF) yontemi ile yapilir. Bu yontemde, 0 grubu, taze iken dondurulmus (total iskemi zamani 0-4[degrees]C'de maksimum 6 saat), non-diyabetik insan kadavra pankreasi kullanilir. Donor 40 yasindan daha genc ve mumkunse otoantikor negatif oldugu teyit edilmek uzere onceden kani alinmis bir kisi olmalidir. Tetkikin yapilacagi zamana kadar -80[degrees]C'de saklanan pankreastan 2-4 [micro]m kalinliginda kesitler alinir ve bunlara hasta serumu damlatilir. Bazi teknik islemlerden gecirildikten sonra anti-human immunglobulini (anti-human IgG) ile muamele edilir. Yine bir dizi islemden gecirildikten sonra he-matoksilen eozin boyamasi ile adacik dokusu gorunur hale getirilir. Ardindan, plomb tertibatli epi-illuminasyonlu IF mikroskobu kullanilarak kesitler incelenir. Degerler Juvenile Diabetes Foundation unitesi (JDFu) uzerinden verilir, [greater than or equal to]20 JDFu ise pozitif, <10 JDFu ise negatif, aradaki degerler supheli olarak yorumlanir (7). ICA testi ile iliskili olarak, testin taze insan pankreasi ile yapilmasi, yorucu ve uzun islem gerektirmesi, teknik donanima ihtiyac duyulmasi, sonuclarin bireysel fluktuasyon gostermesi, degerlendirmenin sub-jektif olmasi nedeni ile deneyimli eleman gerektirmesi ve labora-tuvara gore degisen sonuclar alinabilmesi gibi problemler vardir. Son yillarda kullanima giren ticari kitlerle yapilan olcumlerde de standardizasyon sorunlari cozulebilmis degildir. Butun zorluklara ragmen ICA testi klinik kullanimdaki onemini korumaktadir.

Yeni tani konulan tip 1 diyabette %80-90 gibi oldukca yuksek orandaki cocuk olguda ICA pozitif bulunur (8) (Tablo 2). Bir hastada ICA titresinin yuksek bulunmasi, halen bir miktar [beta]-hucresinin mevcut oldugunun ve bu hucrelerin destruksiyonunun devam ettiginin gostergesidir. Zaman icinde hedef dokunun iyice azalmasi ile titre duser ve tip 1 diyabet tanisindan 10 yil sonra vakalarin cok azinda (< %5) olculebilir degerde kalir.

Adacik sitoplazmik antikoru tip 1 diyabet gelisiminde onemli bir prediktif gostergedir. Test pozitif cocuklarda, 1. faz insulin yaniti 1. persantilin altinda bulunmussa, 5 yil icinde tip 1 diyabet gelisme olasiligi %50'yi asmaktadir (9). Bu nedenle, tip 1A diyabetlilerin yakinlari basta olmak uzere, riskli kisilerin taranmasinda ICA kullanilabilmektedir. Tablo 3'te istanbul Tip Fakultesi Diyabet polikliniginde izlenen 322 tip 1A diyabetli hastanin 626 yakininda yapilmis ICA taramasinin sonuclari verilmistir (10).

Insulin Otoantikorlari (IAA)

Insulin [beta]-hucresine spesifik otoantijendir. Ekzojen insuline karsi antikor gelistigi 1950'li yillardan beri bilinmektedir ancak endojen insuline karsi otoantikor varligi ilk kez 1983 yilinda Palmer ve arkadaslari tarafindan gosterilmistir (11). "Enzyme-linked immunosorbent assay" (ELISA) veya tercihen "Radio-ligand binding assay" (RBA) ya da "Ra-dioimmuno-assay" (RIA) ile tayin edilebilir. Yeni tani konulan tip 1 diyabetli cocuklarin %5070'inde insulin otoantikoru (IAA) pozitif bulunur. Buna karsilik eriskin hastalarda sadece %20-30 olguda insuline karsi otoantikor vardir (8) (Tablo 2). Yasi 15'in altinda olan diyabetlilerde IAA pozitif bulunma orani cinsiyet farki gostermez iken, 15 yas ustu olanlarda erkek/kadin orani 2/1'dir (12).

Insulin otoantikorlarinin prediktif degeri ICA'ya kiyasla daha zayiftir. Bu nedenle [beta]-hucre otoimmunitesini belirlemede tek basina kullanilmasindan ziyade, diger otoimmun belirteclerle birlikte destekleyici olarak IAA'dan yararlanilmasi onerilmektedir.

Son yillarda yeni gelistirilen yontemlerle bu sorunun asilabilecegi bildirilmekle birlikte, rutin olcumlerde IAA ile ekzojen insuline karsi gelisen antikor olan AIA (anti-insulin antikoru) ayirimi yapilamamaktadir. Ekzojen insulin aliminin ardindan dusuk duzeyde de olsa AIA gelistigi icin, insulin tedavisi baslanmis bir kiside olculen IAA duzeyi, otoimmun diyabet tanisinda dogru bilgi vermez ve bu nedenle genellikle kullanilmaz. insulin kullanimi esnasinda tedaviye yanitin azaldigi vakalarda artmis antikor etkisini arastirmak amaci ile AIA olculebilir. Ancak gunumuzde kullanilan ileri teknoloji urunu insulin-ler sayesinde, AIA artisina bagli tedavi basarisizligi cok nadirdir.

Glutamik Asit Dekarboksilaz Antikorlari (GADA)

1980'li yillarda tip 1A diyabetli vakalarda tanidan 10 yil sonra dahi kalici olabilen, 64.000 Dalton (64 kD) agirligindaki adacik protein otoantijenine karsi antikor (anti-64 kD) tanimlanmistir. 1990 yilinda bu otoantijenin gamaamino butirik asid (GABA) sentezinde hiz kisitlayici bir enzim olarak bilinen ve esas olarak merkezi sinir sisteminde bulunmakla birlikte pankreas adacik hucreleri, testis, over, adrenal bez ve bobrek gibi baska bazi ekstranoral dokularda da sentez-lenen glutamik asid dekarboksilaz (GAD) oldugu anlasilmistir.

Glutamik asid dekarboksilazin %70 aminoasid homolojisi gosteren iki izoformu vardir: GAD65 ve GAD67. Bunlardan GAD65'e karsi antikor gelisimi diyabetli hastalarda daha siktir. Yukarida da belirtildigi gibi, GAD65 sadece [beta]-hucreleri degil, tum pankreas adacik hucrelerinden eksprese edilir, dolayisi ile GADA pozitif olan hastada gelisen antikor tum adacik hucrelerine karsidir. Diger otoantijenlerin aksine, GAD'in hucresel ve humoral immuniteyi uyardigina dair kanitlar vardir. Dolayisi ile GADA'nin tip 1A diyabette bir gosterge olmasinin otesinde etiyolojik bir faktor olduguna inanilmaktadir.

GADA olcumu RIA, RBA veya ELISA ile yapilabilir. Son yillarda gelistirilen, GAD65'e karsi antikorlarin olculdugu ticari ELISA kitleri ile RIA'den daha yuksek duyarlilik ve benzer ozgullukte olcum yapilabildigi bildirilmektedir (12).

Adacik sitoplazmik antikorlarina benzer sekilde, yeni tani tip 1A diyabetlilerin %70-80 gibi onemli bir kisminda GADA pozitif bulunur (8) (Tablo 2). Bununla birlikte, normal populasyonda pozitif bulunma orani ICA'ya kiyasla biraz daha fazladir (%2-3). Bu nedenle GADA prediyabetik donemde ICA kadar sensitif prediktif deger tasir, ancak ICA daha spesifiktir.

GADA'nin tip 1A diyabet baslangicindan sonra uzun sure persiste etmesi, retrospektif tanida, ozellikle tanidan birkac yil sonra insuline ihtiyac gosteren gec baslangicli tip 1A diyabet (LADA: latent autoimmune diabetes in the adult, eriskinde gizli otoimmun diyabet) olgularinda onemli avantaj saglar (13). Tekrarlanabilir olmasi ve daha az fluktuasyon gostermesi testin diger ustunlukleridir.

Anti-tirozin Fosfataz (IA-2) ve Anti-fogrin (IA-2[beta]) Antikorlari

1994 yilinda, 548 aa'dan olusan ve ICA-512 adi verilen bir proteine karsi tip 1A diyabetli hastalarda antikor bulundugu saptanmis, bu arada bagimsiz baska bir grup 979 aa'den olusan protein tirozin fosfataz ailesine mensup bir transmembran proteini olan IA-2'yi tanimlamistir. Daha sonra bu iki proteini kodlayan bolgenin ayni, ortak olmayan kismin ise artefakt oldugu anlasilmistir. Bu protein gunumuzde insulinoma antijeninin 40.000 Dalton agirligindaki intraseluler fragmani olan IA-2 olarak tanimlanmaktadir. IA-2, GAD'a benzer sekilde beyin, pankreas, hipofiz gibi farkli dokulardaki noroendokrin hucrelerde eksprese edilir.

Anti tirozin fosfataz antikorlari RIA, RBA veya ELISA yontemi ile ticari kitlerle olculebilir. IA-2 antikorlari olcumunun GADA'ya gore daha az, IAA'ya gore daha yuksek duyarlilik gosterdigi bilinmektedir. Yeni tani tip 1 diyabette cocukluk cagindaki olgularda %60-70, eriskinlerde %30-50 oraninda pozitif bulunur (8) (Tablo 2). IA-2 antikorlari, reziduel [beta]-hucre fonksiyonu hakkinda fikir verir. Yuksek titrasyonlar hizli progresyon gostergesidir. IA-2 antikorunun hastaliga daha spesifik oldugu bilinmekte, adolesan ve eriskinlerde tip 1A diyabet gelisme riskini en iyi gosteren otoimmun gosterge olarak kabul edilmektedir (14).

Anti-fogrin antikorlari, IA-2'ye benzer sekilde, protein tirozin fos-fataza benzer bir proteindir ve yine norosekretuvar hucrelerde eksprese edilir. IA2[beta]'ya karsi antikor varliginda hemen hemen her zaman IA-2[beta]'ye karsi da antikor bulunmakla beraber, bunun tersi dogru degildir, tip 1A diyabetli hastalardan IA-2[beta] antikoru pozitif bulunanlarin %10'unda IA-2p antikoru negatiftir. Bu nedenle her ikisinin birden taranmasi yerine IA-2'ye karsi antikor bakilmasi yeterli kabul edilmektedir. IA-2 ve IA-2[beta]'nin intrastoplazmik C-terminal kisimlarinin buyuk olcude homoloji gostermesi, antikor pozitifliklerinin de benzer oranda olmasini aciklamaktadir (15).

Cinko Transporter Antikorlari (ZnT8A)

Cinko transporter (ZnT8, Slc30A8) adacik hucresinde bir transmembran otoantijendir. Bu antijene karsi gelisen antikor (ZnT8A) 2007 yilindan beri otoimmun diyabet icin bir gosterge olarak kabul edilmektedir, ancak kullanimi henuz yaygin degildir.

ZnT8 antikoru yeni tani tip 1 diyabette %60-80, kontrol grubunda <%2, tip 2 diyabette <%3, tip 1 diyabetle birliktelik gostermesi olasi otoimmun hastaliklarda %30 oraninda pozitif bulunmustur. Diger yontemlerle "otoantikor negatif" olarak siniflandirilan hastalarin %26'sinda ZnT8A pozitif bulunmustur. GAD ve IA2'nin aksine [beta]-hucresine spesifik olmasi onemli avantajidir. Bu nedenle, ZnT8A olcumlerinin adacik yikim miktarinin ve onleyici tedavilerin basarisinin takibinde gosterge kullanilabilecegi belirtilmektedir (16).

Adacik Otoantikor Tetkikinin Klinik Yararlari

Adacik otoantikorlarinin klinik kullanimi iki ana baslikta incelenebilir:

1. Akut baslayan ve insulin ihtiyaci olan diyabet vakalarinda otoim-muniteye bagli tip 1A diyabeti konfirme etmek ya da klinik olarak ayirimi yapilamayan durumlarda diyabet tipinin ayirimi yapmak,

2. Basta tip 1A diyabetlilerin 1. derece akrabalari olmak uzere tip 1A diyabet acisindan yuksek riskli kisileri belirleyip bilgilendirerek diyabeti erken teshis etmek, mumkunse geciktirmek ve onlemek.

Otoimmun Gostergelerin Diyabet Tipi Ayiriminda Kullanimi

Insulin eksikliginin cok belirgin olmadigi durumlarda otoimmun diyabet tanisinin olabildigince erken konularak insulin tedavisine gecikmeden baslanmasinin hastada kalan [beta]-hucre rezervini korumada etkili oldugu, balayi periyodunu (remisyonu) uzattigi bilinmektedir (17). Bu nedenle supheli olgularda otoantikor tetkiki yapilip hastada otoimmun diyabet olup olmadigi netlestirilmelidir. Ayrica bu hastalarda diger otoimmun hastaliklara egilim olmasi nedeni ile taninin kesinlestirilmesi ve basta tiroid peroksidaz antikoru (Anti-TPO) olmak uzere, diger otoantikorlarin da bakilarak gerekiyorsa eslik eden hastaliklarin da tedavi edilmesi onerilmektedir.

Diyabet tipi ayiriminin onemli oldugu bir hasta gruplarindan biri LADA vakalaridir. Cocukluk caginda ozellikle puberte doneminde baslayan tip 1A diyabetin klinik olarak ayirimi kolaydir. Ancak epi-demiyolojik calismalar tip 1A diyabetin 40 yas civarinda ikinci bir zirve yaptigini gostermektedir. LADA olgulari ise genellikle 35 yas uzerinde ve klinik prezentasyonu nonobez tip 2 diyabet seklinde olan, dolayisi ile fenotipik olarak gec baslangicli tip 1A diyabetle karisabilecek vakalardir. Bu hastalarda insulin direnci hastaligin belirgin bir komponenti degildir. LADA'da baslangicta medikal beslenme tedavisi ve oral antidiyabetik ilaclarla regulasyon saglanabilir, tanidan sonraki 6 ayda insulin ihtiyaci yoktur, hatta insulin ihtiyacinin gelismesi 10 yili asabilir. Fakat cogu olguda klasik tip 2 diyabete kiyasla daha erken olarak, 5 yil icinde oral antidiyabetik ilaclara yanitsizlik ortaya cikar. UKPDS calismasi tip 2 diyabet tanisi konulan hastalarda %12 oraninda GADA veya ICA, %4 oraninda ise bu otoantikorlardan ikisinin birden pozitif bulundugunu gostermistir. Bu hastalarda antikor negatif olanlara kiyasla insulin ihtiyacinin gelismesi cok daha erkendir (13). LADA olgularinin erken taninmasi insulin tedavisine erken gecerek mevcut pankreas p hucre rezervini korumak bakimindan onem tasimaktadir.

Gerek tip 1A gerekse LADA vakalarinda otoantikorlarin pozitif bulunmasi her iki tablonun otoimmun orijinli oldugunu kanitlamaktadir. Ancak calismalar LADA ve tip 1A diyabetteki otoantikor profilinin farkliliklar gosterdigini, bu iki tablonun muhtemelen birbirinden ayri durumlar oldugunu dusundurmektedir. Cocukluk caginda gelisen tip 1A diyabette yukarida bahsi gecen otoantikorlarin tumu, siklikla pozitiftir. LADA'da ise IA-2 ve insuline karsi gelisen antikorlara tip 1A diyabete kiyasla oldukca az olguda rastlanir. Tip 1A diyabette iki veya daha fazla antikor pozitifligi alisilmis bir bulgu iken LADA'da genellikle sadece bir antikorda pozitiflik vardir (18). Ornegin; bir calismada ICA (+) bulunan tip 1A diyabetlilerin %90'indan fazlasinda Anti GAD veya IA2 de pozitif iken, LADA vakalarinda bu oranin %20'den az oldugu saptanmistir (19). Arastiricilar GAD ve IA-2'ye karsi antikor bulunan kisilerde ICA boyanmasinin %60'dan fazla hastada bloke olmasina karsilik LADA vakalarinda bu duruma cok daha az oranda rastlandigina dikkat cekmektedirler. Bu nedenle LADA'da gunumuzde bilinenlerin disindaki bazi antikorlar varligindan suphelenilmektedir. Antikor pozitif tip 2 diyabetik hastalarda yapilan bir calisma, GAD'a karsi antikorlarin %80'inin orta kisim ve COOH terminale karsi gelistigini, bu hastalarin daha zayif, C peptid duzeylerinin daha dusuk ve insulin tedavi ihtiyacinin daha sik oldugunu gostermektedir. Olgularin kalan %20'sinde ise antikor sadece orta kisma karsi gelismekte ve bu kisiler klinik ozellikler bakimindan GADA (-) kisilere benzer ozellikler tasimaktadir (20). Bir baska calismada ise tip 1A diyabetli hastalarin %90'dan fazlasinda GAD antikorunun GAD65'in orta veya COOH terminal kismina karsi gelistigi, LADA hastalarinda bu durumun sadece %65 oraninda bulundugu gosterilmistir. Aksine, LADA'da %20 vakada NH2 terminaline karsi antikor varken, tip 1A diyabette %5 oranindadir (21). Bu ve benzeri sonuclar, LADA ve tip 1A diyabette GAD antijeninin farkli bolgelerine karsi antikor gelistigini, dolayisi ile bu iki hastaligin otoimmun diyabet yelpazesinin farkli tablolarini olusturdugunu dusundurmektedir. Ancak bu bilgilerin klinik pratikte kullanimina iliskin yeterli veri bulunmamaktadir.

Diyabet tipine karar vermede ve dolayisi ile tedavi yaklasiminda zorluklar yasanabilecek bir baska diyabet alt grubu ise hibrit diyabettir. Tip 3 diyabet veya "double diabetes" olarak da isimlendirilen bu tabloda hasta genellikle genc yasta veya cocuktur, obezite ve insulin direncine diyabetin otoimmun gostergeleri eslik etmektedir (22). Yani tip 1A ve tip 2 diyabete iliskin komponent-ler bir arada bulunmaktadir. Ancak bu hastalarda otoimmun gostergelerin pozitif bulunma orani tip 1A diyabete kiyasla azdir.

Otoimmun Gostergelerin Diyabetin Erken Tanisinda Kullanimi

Gunumuzde tip 1A diyabete iliskin en onemli beklentilerden biri, hastaligin asikar hale gelmeden once tespit edilmesi ve prevan-siyonudur. Bu surecin birkac yil geciktirilmesinin bile hasta iyiliginin yani sira tedavi masraflarini dusurerek onemli maliyet kazanci saglayacagi bildirilmistir (23). Bu amacla, yuksek riskli vakalarin alindigi arastirmalar yapilmaktadir. Yuksek riski belirlemede doku grubu tayinleri yetersiz kalmaktadir. Tip 1A diyabetlilerin 1. derece akrabalarinda otoantikorlara bakilmasi ve bunlara IVGTT (intravenoz Glukoz Tolerans Testi) yapilarak 1. faz insulin yanitinin bozuldugunun gosterilmesi ile 5 yil icinde tip 1A diyabet gelisme ihtimali hemen hemen kesin olan vakalar tespit edilebilir (Tablo 4).

Tip 1A diyabeti onlemek amaci ile yuksek risk tasiyan vakalarin izlendigi, DPT-1 (Diabetes Prevention Trial1), ENDIT (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial), DENIS (The Deutsche Nicotinamide Intervention Study), EPP-SCIT (European Pediatric Prediabetes Subcutaneous Insulin Trial) gibi calismalarda hastaligi onlemede basarili sonuclar alinamasa da, diyabetin gelisim surecini ve otoantikor varliginin onemini anlamak bakimindan dikkate deger katkilar saglanmistir. ENDIT'de tip 1 diyabetli kisilerin birinci derece yakinlarina ICA, IAA, GADA, IA-2A testleri yapilmis, sadece ICA pozitif olanlarda 5 yil icinde diyabet gelisme riski %2,2 iken, ek olarak 1, 2 veya 3 otoantikor pozitif olmasi halinde bu oranin sirasi ile %17, %39, %70 duzeyine ciktigi saptanmistir. Cok sayida antikor pozitifligi sadece spesifik degil, ayni zamanda sensitiftir. ENDIT calisma grubunda tip 1 diyabetli kisilerin diyabet gelisen yakinlarindan %91'inde ICA'ya ek olarak 2 veya 3 antikor pozitiftir (24).

Hastaligin erken tanisi amaci ile dusuk riskli asemptomatik bireylerde tip 1A diyabete yonelik otoantikorlarin taramasinin yapilmasi onerilmemektedir. Ancak, yuksek riskli bireylerin tespit edilmesi ve bilgilendirmenin hastanin semptomatik oldugunda diyabetik ketoasidozla hastaneye basvurma ihtimalini azalttigi DAISY (25) ve DPT-1 (26) calismalari ile gosterilmistir.

Kullanilacak Otoimmun Gostergenin Secimi ve Yorumlanmasi

Antikor olcumlerinde baslica problemler testlerin yeterince standardize olmamasi ve serum duzeylerinin degisken olmasidir. Ayrica antikor duzeylerinin dagilimi hasta ve normal kisiler arasinda kesisme gostermekte, belirlenen sinir deger antikor pozitif normal kisi ile dusuk antikor duzeyi gosteren hasta olguyu ayirt etmekte yetersiz kalmaktadir. Bazi arastiricilar sinir degerleri belirlerken topluma ozgu kontrol grubu olusturup 99. persantilin uzerinde kalan degerleri pozitif kabul etmeyi onermektedirler, ancak kullanilan olcum tekniginin kalitesi, kontrol grubunun secim sekli ve buyuklugu gibi faktorlerin onemi dikkate alindiginda bu yontemin kullanim konusunda da daha fazla kiyaslamali calismaya ihtiyac oldugu gorulmektedir (27).

Klinik kullanimdaki otoantikorlar birbiri ile kiyaslandiginda, teorik olarak ICA'nin en iyi tarama testi oldugu kabul edilebilir. Ancak testin otomatize olmamasi, zaman almasi gibi teknik sorunlar pratikte yaygin kullanimini sinirlamaktadir. GADA ve IA-2A'nin, ICA'ya kiyasla daha kolay olculebilmesi ve IAA'ya kiyasla [beta]-hucre otoimmunite-sini belirlemede daha duyarli olmasi nedeni ile tercih edilmesi onerilmektedir. Pozitif olan otoantikor sayisi arttikca, bu testlerin tani koydurma ve diyabeti ongorme gucleri artmaktadir. Eger dort otoantikor olculurse (GADA, IA-2A, IAA ve ICA veya ZnT8A) tip 1 diyabetli hastalarin sadece %2-3'unde otoantikor negatif bulunmakta, %10'dan daha az vakada sadece bir, yaklasik %70 vakada uc veya dort otoantikor birden pozitif bulunmaktadir (16,28).

Cok sayida antikorun pozitif bulunmasi hastalik riski tasiyan kisilerin normal kisilerden ayrilmasinda onemli fayda saglar. Ancak teknik ozellikler, maliyet gibi bircok parametre dikkate alindiginda pratik cozumlere ihtiyac oldugu aciktir. Bu nedenle, 5 yas altindaki hastalarda IAA ve GADA bakilip negatif bulunur ise, ve suphe devam ediyorsa ICA ve IA-2 antikoru icin test yapilmasi, >5 yas olanlarda taramaya IA-2 ve GAD antikorlari ile baslanip gerekirse ICA ile konfirme edilmesi, LADA suphesinde ise GADA bakilip gerekirse ICA ile konfirme edilmesi tavsiye edilebilir (15). Ayrica antikorlarin IVGTT sonuclari ile beraber degerlendirilmesi prediksiyon gucunu arttirmaktadir. Sonuc olarak tip 1A diyabet ya da LADA vakalarinin erken tip 2 diyabetten ayiriminda adacik otoantikorlari onemli testlerdir. Ayrica tip 1A diyabet icin yuksek risk tasiyan kisilerin belirlenmesinde otoantikorlarin tetkik edilmesinden yararlanilmaktadir. Tanida birden fazla oto-antikorun bir arada pozitif bulunmasi daha degerlidir. Test sonuclari yorumlanirken bu testlerin -dusuk oranda da olsa- normal bireylerde de pozitif olabilecegi, tip 1A diyabette ICA testinin fluktuasyon gosterebilecegi ve zamanla negatiflesebilecegi, IAA testinin insulin baslanmis bir hastada dogru bilgi vermeyecegi dikkate alinmali, tanida hastanin klinik durumu on planda tutularak yorum yapilmalidir.

Kaynaklar

(1.) American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2011, Diagnosis and clasification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:62-9.

(2.) Atkinson M. Type 1 diabetes: Immunology. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabete: in eds Wass JAH, Shalet SM, Gale E, Amiel SA. New York; Oxford University Press: 2002;1459-69.

(3.) Slama G. Type 1 diabetes: An overview. Textbook of diabetes 3. Edition: in eds: Pickup JC, Williams G. Berlin; Blackwell Publishing Company: 2003;3:1-3.

(4.) Winter WE. The use of islet autoantibody markers in the prediction of autoimmune type 1 diabetes. Clinical immunology Newsletter 1999;19:25-39.

(5.) Bottazzo GF, Florin-Christensen A, Doniach D. Islet-cell antibodies india-betes mellitus with autoimmune polyendocrine deficiency. Lancet 1974;2:1279-83.

(6.) Lernmark A, Freedman ZR, Hofmann C, Rubenstein AH, Steiner DF, Jackson RL, Winter RJ, Traisman HS. Islet-cell-surface antibodies in juvenile diabetes mellitus. N Engl J Med 1978;299:375-80.

(7.) Buyukdevrim AS. Preklinik donemin tanisinda metabolik ve immunolojik kriterler. Diyabetolojiye Giris in eds: Buyukdevrim AS. istanbul: 1996;137-54.

(8.) Seissler J, Scherbaum WA. Autoimmune diagnostics in diabetes mellitus. Clin Chem Lab Med 2006;44:133-7.

(9.) Riley WJ, Maclaren NK, Krisher J, Spillar RP, Silverstein JH, Schatz DA, Schwartz S, Malone J, Shah S, Vadheim C. A prospective study of the development of diabetes in relatives of patients with insulin-dependent diabetes. N Engl J Med 1990;323:1167-72.

(10.) Tutuncu Y. Tip 1 diyabetlilerin 1. derece akrabalarinda adacik antikor (ICA) prevalansi: Yuksek lisans tezi, istanbul Universitesi Kutuphanesi: 1998.

(11.) Palmer JP, Asplin CM, Clemons P, Lyen K, Tatpati O, Raghu PK, Paquette TL. Insulin antibodies in insulin-dependent diabetics before insulin treatment. Science 1983;222:1337-9.

(12.) Tsirogianni A, Pipi E, Soufleros K. Specificity of islet cell autoantibodies and coexistence with other organ specific autoantibodies in type 1 diabetes mellitus. Autoimmunity Rev 2009;8:687-91.

(13.) Turner R, Stratton I, Horton V, Manley S, Zimmet P, Mackay IR, Shattock M, Bottazzo GF, Holman R. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decaboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective diabetes Study Group. Lancet 1997;350:1288-93.

(14.) Achenbach P, Warncke K, Reiter J, Naserke HE, Williams AJ, Bingley PJ, Bonifacio E, Ziegler AG. Stratification of type 1 diabetes risk on the basis of islet autoantibody characteristics. Diabetes 2004;53:384-92.

(15.) Isermann B, Ritzel R, Zorn M, Schilling T, Nawroth PP. Autoantibodies in Diabetes Mellitus: Current Utility and Perspectives, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115:483-90.

(16.) Wenzlau JM, Juhl K, Yu L, Moua O, Sarkar SA, Gottlieb P, Rewers M, Eisenbarth GS, Jensen J, Davidson HW, Hutton JC. The cation efflux transporter ZnT8 (Slc30A8) is a major autoantigen in human type 1 diabetes. Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:17040-5.

(17.) Shah SC, Malone JI, Simpson NE. A randomized trial of intensive insulin therapy in newly diagnosed insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1989;320:550-4.

(18.) Palmer JP, Hampe CS, Chiu H, Goel A, Brooks-Worrell BM. Is latent autoimmune diabetes in adults distinct from type 1 diabetes or just type 1 diabetes at an older age? Diabetes 2005;54:62-7.

(19.) Seissler J, DeSonnaville JJJ, Morgenthaler NG, Steinbrenner H, Glawe D, KhooMorgenthaler UY, Lan MS, Notkins AL, Heine RJ, Scherbaum WA. Immunological heterogeneity in type 1 diabetes: presence of distinct autoantibody patterns in patients with acute onset and slowly progressive disease. Diabetologia 1998;41:891-7.

(20.) Falorni A, Gambelunghe G, Forini F, Kassi G, Cosentino A, Candeloro P, Bolli GB, Brunetti P, Calcinaro F. Autoantibody recognition of COOH terminal epitopes of GAD65 marks the risk for insulin requirement in adult-onset diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:309-16.

(21.) Hampe CS, Kockum I, Landin-Olsson M, Torn C, Ortqvist E, Persson B, Rolandsson O, Palmer JP, Lernmark A. GAD65 antibody epitope patterns of type 1.5 diabetes patients are consistent with slow onset autoimmune diabetes. Diabetes Care 2002;25: 1481-2.

(22.) Pozzilli P, Buzzetti R. A new expression of diabetes: double diabetes. Trends in Endocrinology and Metabolism 2007;18:52-7.

(23.) Hahl J, Simell T, Kupila A, Keskinen P, Knip M, Ilonen J, Simell O. A simulation model for estimating direct costs of type 1 diabetes prevention. Pharmacoeconomics. 2003;21:295-303.

(24.) European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial Group. Intervening before the onset of Type 1 diabetes: baseline data from the European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT). Diabetologia 2003;46:339-46.

(25.) Barker JM, Goehrig SH, Barriga K, Hoffman M, Slover R, Eisenbarth GS, Norris JM, Klingensmith GJ, Rewers M; DAISY study. Clinical characteristics of children diagnosed with type 1 diabetes through intensive screening and follow-up. Diabetes Care 2004;27:1399-404.

(26.) Triolo TM, Chase HP, Barker JM; DPT-1 Study Group. Diabetic subjects diagnosed through the Diabetes Prevention Trial-Type 1 (DPT-1) are often asymptomatic with normal A1C at diabetes onset. Diabetes Care 2009;32:769-73.

(27.) Bingley PJ. Clinical applications of diabetes antibody testing. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:25-33.

(28.) Bingley PJ, Bonifacio E, Williams AJ, Genovese S, Bottazzo GF, Gale EA. Prediction of IDDM in the general population: strategies based on combinations of autoantibody markers. Diabetes 1997;46:1701-10.

Serpil Salman, Ilhan Satman *

Acibadem Universitesi, Acibadem Tip Fakultesi, ic Hastaliklari Anabilim Dali, istanbul, Turkiye * Istanbul Universitesi istanbul Tip Fakultesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastaliklari Bilim Dali, istanbul, Turkiye

Yazsma Adresi: Serpil Salman MD, Acibadem Universitesi, Acibadem Tip Fakultesi, ic Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye Fax: +90 212 635 88 76 E-posta: salmanserpil@yahoo.com Gelis Tarihi: 03.03.2011 Kabul Tarihi: 09.05.2011

Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, published by Galenos Publishing.
Tablo 1: Tip 1A diyabette olasi otoantijenler.
(4 no'lu yayindan guncellenerek alinmistir)

Anti karboksipeptidaz H
51-kDa aromatik L-aminoasid dekarboksilaz
Kromotripsinojenle iliskili 30-kD pankreas antijen
DNA topoizomeraz II
Glima 38
Glutamik asid dekarboksilaz
Glikolipid
GLUT 2
Isi soku proteinleri
IA-2[beta]
ICA512/IA-2
ICA69
Insulin
Insulin reseptoru
Adacik hucre sitoplazmasi
Adaci hucresine spesifik 38 kD protein
Adacik hucre yuzeyi
Proinsulin
Rubella ile iliskili protein
37000/40000 M (r) adacik triptik fragmanlari
ZnT8 (Cinko transporter)

Tablo 2: Tip 1 diyabet tanisi konulan hastalarda tani konuldugu
sirada diyabete yonelik otoantikorlarin pozitif bulunma
oranlari (8)

Otoantikor                  Prevalans (%)

                            Cocuk     Eriskin

GADA                        70-80      70-80
IA-2 antikoru               60-70      30-50
IAA                         50-70      20-30
ICA                         80-90      70-80
GADA veya IA-2 veya IAA     95-100     70-80

Tablo 3: Istanbul Tip Fakultesi diyabet polikliniginde izlenen tip 1
diyabetlilerin yakinlarinda ICA tetkik sonuclari

                 Sayi        Yas (yil *)        ICA (+)

Anne              148     34.5 [+ or -] 4.7    6 (%4.1)
Baba               89     36.0 [+ or -] 5.1    3 (%3.4)
Kiz kardes        182     15.5 [+ or -] 7.2    7 (%3.8)
Erkek kardes      188     12.3 [+ or -] 6.0   10 (%5.3)
Kiz cocuk           9     14.6 [+ or -] 6.0        0
Erkek cocuk        10      8.1 [+ or -] 4.5        0

* Ortalama [+ or -] Standart sapma

Tablo 4: Tip 1 diyabetlilerin 1. derece akrabalarinda otoantikor
pozitifligi ve diyabet riski

Otoantikor                                   Risk (%)

                                             3 yillik   5 yillik

ICA ([greater than or equal to] 20 JDFu)        31         51
IAA                                             33         59
GADA                                            28         52
IA-2A                                           40         81
Kombinasyonlar
Anti GAD + IAA                                  41         68
Anti GAD + IA2                                  45         86
IAA + IA2                                       47        100
IVGTT-FPIR etkisi *
[greater than or equal to] 1 pozitif
  antikor+normal yanit                          16         21
[greater than or equal to] 1 pozitif
  antikor+bozulmus yanit                        79        100

* IVGTT-FPIR etkisi: intravenoz glukoz tolerans testinde ilk faz
(1+3 dk) insulin yanitinin etkisi.
Gale Copyright: Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.