Coklu organ yetersizligi ile seyreden bir leptospiroz olgusu.
Article Type: Letter to the editor
Authors: Gedik, Ahmet Hakan
Bicakci, Zafer
Okur, Mesut
Pub Date: 03/01/2011
Publication: Name: Journal of Pediatric Infection Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2011 Aves Yayincilik ISSN: 1307-1068
Issue: Date: March, 2011 Source Volume: 5 Source Issue: 1
Accession Number: 295776985
Full Text: Sayin Editor,

Mesut Okur ve arkadaslarinin (1) yazdigi 'Coklu Organ Yetersizligi ile Seyreden Bir Leptospiroz Olgusu' adli vaka sunumunu okudum. Leptospiralarin ozellikleri, bulas yollari ve olusturdugu klinik tablolar dikkate alindiginda ulkemizde cok sik gorulen bir infeksiyon hastaligi olmasi gerekir. Ancak bu konu ile ilgili yayin az sayidadir. Cogunlugu eriskin Weil sendromu tanisi konan hastalara aittir (2-4). Pediatrik bir leptospiroz olgusunun sunumu bu acidan degerlidir.

Leptospiroz tanisi icin oncelikle suphelenmek gerekir. Sok, ikter ve hemorajik diyatezle basvuran hastalarda leptospiroz olasiligi dusunulmelidir. Leptospiralar, hasta insanin idrarinda bir yila kadar gosterilebilmesine ragmen bulasta insanin etkili oldugu kanitlanamamistir (5). Hastalik daha cok gelismekte olan ulkelerde gorulmekle beraber, bu bolgelere gezi veya su sporlari icin gelenler yoluyla hastaliga gelismis ulkelerde de sik rastlanmaya baslamistir (5,6).

Bu vaka nedeni ile Weil Hastaligina da deginilmelidir. Akut fazdan sonra ikinci faz olarak baslayabilecegi gibi, progresif hastalik olarak gelisebilen Weil Hastaligi; sarilik, renal yetersizlik, yaygin hemoraji ile karakterizedir.

Hastalik tum leptospirozis vakalarinin %5-10'unda olusur ve %5-15 oraninda fataldir. Serum bilirubin duzeyi 30-40 mg/dL'ye kadar yukselebilir ve duzelmesi haftalar alabilir, transaminaz duzeyleri cok yuksek degildir (100 U/L). Ciddi trombositopeni gelisebilir ve tipik bulgudur (5). Oligurik olmayan akut renal yetersizlik % 16-40 olguda gelismektedir. Sarilik ve akut renal yetersizlik varliginda leptospirozis arastirilmalidir (7,8). Hastalarin %50'sinde miyozit vardir ve kreatinin kinaz duzeyi yuksektir (5). Pulmoner hastalik %20-70 oraninda gorulmektedir. Oksuruk, dispne, hemoptizi, ve solunum sikintisina yol acabilir. Alveolar infiltrasyon, dispne ve pulmoner hemoraji kotu prognostik faktorlerdir (9-11). Verma ve arkadaslarina gore akciger ve merkezi sinir sistemi tutulumu mortaliteyi belirleyen en onemli gostergelerdir (12). Kardiak ve okuler tutulum nadirdir (5).

doi: 10.5152/ced.2011.15

Kaynaklar

(1.) Okur M, Akgun C, Bektas MS, Kaya A, Temel H, Acikgoz M, Dogan SZ. Coklu organ yetersizligi ile seyreden bir leptospiroz olgusu. J Pediatr Inf 2010; 4: 165-7.

(2.) Turgut M, Sunbul M, Bayirli D, Bilge A, Leblebicioglu H, Haznedaroglu I. Thrombocytopenia complicating the clinical course of leptospiral infection. J Int Med Res 2002; 30: 535-40.

(3.) Saltoglu N, Aksu HZ, TasovaY, Arslan A, Canataroglu A, Dundar IH, Koksal F. Leptospirosis: twelve Turkish patients with the Weil syndrome. Acta Med Okayama 1999; 51: 339-42.

(4.) Leblebicioglu H, Sencan I, Sunbul M, Altintop L, Gunaydin M. Weil's diseases: report of 12 cases. Scand J Infect Dis 1996; 28: 637-9.

(5.) Bharti AR. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis 2003; 3: 757-71.

(6.) Chawla V, Trivedi TH, Yeolekar MF. Epidemic of leptospirosis. J Assoc Physicians India 2004; 52: 1010-1.

(7.) Pappachan MJ, Mathew S, Aravindan KP. Risk factors for mortality in patients with leptospirosis during an epidemic in northern Kerala. Nath Med J India 2004; 17: 240-2.

(8.) R Premalatha, Kishore D. Phadke, Isha Garg. Acute renal failure due to acute tubulointerstitial nephritis. Indian Pediatrics 2003; 40: 352-5.

(9.) Karande S, Satam N, Kulkarni M, Bharadwaj R, Pol S. Leptospiral pneumonia. Indian J Pediatr 2005; 72-86.

(10.) Luks AM. Leptospirosis presenting as diffuse alveolar hemorrhage. Chest 2003; 123: 39-43.

(11.) Carvalho CR; Pulmonary complication of leptospirosis. Clin Chest Med 2002; 23: 469-78.

(12.) Verma B, Daga SR, Sawant D. Leptospirosis in children. Indian Pediatrics 2003; 40: 1081-3.

Dr. Ahmet Hakan Gedik

Bezmialem Vakif Universitesi Tip Fakultesi

Cocuk Sagligi ve Hastaliklari, Istanbul, Turkiye

Tel: +90 212 453 17 00

E-posta: ahakangedik@hotmail.com

Sayin Editor,

Okur ve arkadaslarinin (1) "Coklu Organ Yetersizligi ile Seyreden Bir Leptospiroz Olgusu" ile ilgili makalesini ilgiyle okudum. Olgunun izlemin 10. gununde basta ates olmak uzere diger yakinmalara ek olarak yanaklardan baslayip tum vucutta deriden kabarik olmayan, basmakla solan, yer yer birlesme egilimi gosteren yaygin makuler lezyonlarin oldugu belirtilmektedir. Yanaklardan baslayan kirmizi renkli dokuntuler (makuler lezyonlar) genellikle alerjik durumlar ile enfeksiyonlarda (baslica viral) gozlenir. Brusellozis tanisi ile tedavide kullanilan ilaclarin her ucunun de ciltte alerjik dokuntu yapma potansiyeli vardir (2-4). Bu nedenle cilt dokuntulerinin ayirici tanisi (ilac allerisi v.b. gibi) yapilmaliydi. Mumkunse hastanin dokuntulerini gosteren bir resminin konulmasinin da daha egitici olacagi kanisindayim.

Olguda leptospiranin tavsan idrariyla bulasmis olacagi dusunulmus. Fakat ailenin baslica gecim kaynagi (meslegi), evde sarilik (leptospira enfeksiyonu) olan veya sariliktan olen hayvanin olup olmadigi, hastanin sut tuketimi, su ile temasindan (gol, cay ve derede yuzme gibi) bahsedilmeliydi. Cunku leptospiroz olgulari siklikla maden iscileri, askerler, ciftciler, veterinerler, kanalizasyon, pirinc tarlasi gibi sulak alanlarda calisanlarda gorulur. Ancak son yillarda cesitli hobilerin artmasi ile ev hayvani besleyenler, avcilar, balikcilar, gol-derede yuzenler, rafting yapan, bisiklete binenler gibi risk grubu olarak tanimlanmaktadir. Nadiren tavsanda da leptospirozis oldugu bildirilmistir (5). Ulkemizin ozellikle dogusunda yasayan insanlarin baslica gecim kaynagi tarim ve hayvanciliktir. Bolgeden bildirilen olgularin cogu basta sigir olmak uzere evcil hayvan kaynaklidir (6,7). Bu nedenlerle, tavsanda leptospira enfeksiyonunun hic bir klinik ve laboratuar kanitinin oldugundan bahsedilmemesine ragmen evde tavsan beslenmesi leptospira enfeksiyonu ve bulasimi icin yeterli bir kanit olarak on plana cikarilmasi yerinde bir dusunce olmadigi kanaatindeyim.

Hastanin oykusu, klinik ve laboratuar bulgulari hem brusellozisi ve hem de brusellozis nedeniyle verilen trimetoprim-sulfametoksazol, rifampisin ve streptomisinin yan etkilerini dusundurur. Cunku hem brusellozis ve hem de kullanilan ilaclarda ayni klinik tabloya neden (hepatotoksisite ve antibiotik kullanimina bagli K vitamini eksikligi gibi) olabilir. Trimetoprim-sulfametoksazol en sik gorulen yan etkiler kasinti, makulopapuler ve morbiliform nitelikteki dokuntulerdir. Rifampisinin hepatotoksik potansiyeli vardir. Hepatoseluler zedelenme yapar, bilirubin ve serum transaminazlarinin duzeyini yukseltir. Aminoglikozitler, proksimal hucreleri zedelenmesi sonucu, akut tubuler nekrozu taklit eden bir klinik tablo olusur. Aminoglikozitler (ozellikle streptomisin), sistemik olarak uygulandiklarinda, cilt dokuntuleri, ates ve eozinofili gibi alerjik belirtilere neden olabilirler. Kemik iligi depresyonu, hemolitik anemi, faktor V'in antagonizma edilmesine bagli kanama ve miyokardit gibi seyrek gorulen yan tesirler yapabilirler (2-4).

PT, PTT uzun, fibrinojenin dusuk, total ve direkt bilirubinin yuksek olmasi agir bir hepatoseluler hasari gosterebilir. Ayrica PT, PTT'nin uzun, fibrinojen'in dusuk, D-dimerin yuksek ve trombositopeninin olmasi yaygin damar ici pihtilasmasini (YDIP) dusundurur. Leptospiroziste hepatoseluler hasar olustugundan K vitamine bagli faktorlerin yapimi azalir. K vitamine bagli faktorlerin yapiminin azalmasi nedeniyle tekrarlayan dozlarda K vitamini verilmesine ragmen PT ve PTT uzunlugunun normale gelmesi uzun bir sure alir. YDIP veya hepatoseluler hasara bagli PT ve PTT uzunlugu nasil, ne sekilde ve ne kadar surede duzeltildiginden ayirici bir ozellik olmasi bakimindan bahsedilmis olmaliydi. Leptospirozis karacigeri tutan (hepatotrop) bir enfeksiyon oldugu icin total protein/albumin orani basta olmak uzere baslica karacigerde sentezlenen GGT, ALP gibi enzimlerin de bakilmasinda yarar oldugu kanaatindeyim. Cunku leptospiralar karacigerde hepatoseluler hasara (total protein/albumin oranini tersine cevirir) ilaveten safra yollarinda enflamasyonuna neden olarak GGT ve ALP serum duzeylerinin artmasina neden olur (7,8).

Brusellanin ve ilac yan etkilerinin nasil dislandigindan hic bahsedilmemekte ayirici tani yapilmadan direkt leptospira antikoru pozitifliginden (Leptospira IgM 1/200) bahsedilmektedir. Leptospira antikoruna ne sekilde ve hangi yontemle bakildigi ve pozitif sinir degerinin (cut off) ne oldugundan bahsedilmis olmaliydi. Ayrica leptospirozis tanisinda mutlaka karanlik alan mikroskobisi ile idrarda her yone son derece hareketli sarmal organizmalar aranmis ve altin standart test mikroskobik aglitunasyon testi (MAT) ile de dogrulanmis olmaliydi.

Makalenin tartisma bolumunde ikinci immun fazda leptospiralarin idrarda atilmasi gerektiginden bahsedilmesine karsin idrarda ne leptospira aranmis ne de idrar mikroskobisi veya kimyasindan bahsedilmistir. Bobreklerle ilgili olarak hastanin kreatininin yuksek oldugundan bahsedilmekte fakat BUN'dan bahsedilmemektedir. BUN'da yuksek olmaliydi. Izole kreatinin yuksekligi ya aletsel teknik bir hata sonucu yanlis olarak yuksek olculmus olabilir ya da aminoglikozid (streptomisin) nefrotosisitesi gibi nonoligurik akut bobrek yetersizligi sonucu yuksek olculmus olabilir. Cunku aminoglikozid kesildikten sonra, aminoglikozidin yuksek parenkim seviyelerinin tubuler hasari surdurmesi nedeniyle serum kreatinini birkac gun artmaya daha devam eder (9). Eger kreatinin yuksekligi varsa bobrek fonksiyonlarini degerlendirmek, prerenal, renal ayirimini yapmak icin mutlaka BUN duzeyinin de bilinmesi gerekir. Normal BUN ve kreatinin arasindaki oran 10-20 arasindadir. BUN/kreatinin orani renal parenkim hasari olan hastalarda ayni kalirken, bobrek kan akiminin azaldigi durumlarda bu oran artar. Hem leptospirozis ve hem de aminoglikozid nefrotoksisitesinde akut tubuler hasara bagli idrarda (mikroskobisinde) basta renal tubul hucreleri ve silendirler olmak uzere hemen her turlu hucre gozlenir. Bu iki durumda idrar bulgularinin bir birinden ayirimi onem kazanir. Aminoglikozide bagli akut tubuler nekrozda idrarda mikroorganizma gorulmesi beklenmezken, leptospiroziste ise karanlik alan mikroskobisinde her yone hareketli sarmal leptospira organizmalarin gorulmesi beklenir.

Saygilarimla,

doi: 10.5152/ced.2011.16

Kaynaklar

(1.) Okur M, Akgun C, Bektas MS, Kaya A, Temel H, Acikgoz M, Dogan SZ. Coklu Organ Yetersizligi ile Seyreden Bir Leptospiroz Olgusu. J Pediatr Inf 2010; 4: 165-7.

(2.) Akova M, Kayaalp SO. Aminoglikozidler. Icinde: Kayaalp SO (Editor). Rasyonel tedavi yonunden tibbi farmakoloji, onbirinci baski. Ankara: Hacettepe-tas kitapcilik Ltd. Sti, 2005, s.216-24.

(3.) Akova M, Kayaalp SO. Sulfonamidler, Ko-trimoksazol ve Trimetoprim. Icinde: Kayaalp SO (Editor). Rasyonel tedavi yonunden tibbi farmakoloji, onbirinci baski. Ankara: Hacettepetas kitapcilik Ltd. Sti, 2005, s.239-41.

(4.) Akova M, Kayaalp SO. Tuberkuloz ve diger mikobakteri infeksiyonlarinda kullanilan ilaclar. Icinde: Kayaalp SO (Editor). Rasyonel tedavi yonunden tibbi farmakoloji, onbirinci baski. Ankara: Hacettepe-tas kitapcilik Ltd. Sti, 2005, s.254-65.

(5.) Gultekin M. Leptospira turleri. Icinde: Topcu AW, Soyletir G, Doganay M (Editorler). Infeksiyon hastaliklari ve mikrobiyolojisi. Istanbul: Nobel tip kitabevleri, 2002, s.1757-64.

(6.) Sahin M, Bicakci Z. Uc Cocukta Leptospirozis Vakasi. Cocuk dergisi 2005; 5: 139-42.

(7.) Bicakci Z. Belirgin Ozelligi Hipoalbuminemi ve Safra Kesesi Hidropsu Olan Cocukluk Cagi Leptospirozisi: Uc Olgunun Sunumu. Turkiye Klinikleri J Pediatr 2010; 19: 268-74.

(8.) Feigin RD. Leptospirosis In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL(eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases 5'th ed. Philadelphia: Saunders Company, 2004, p.1708-22.

(9.) Andreoli SP. Management of acute renal failure. In: Barrat TM, Avner ED, Harmon WE (eds). Pediatric nephrology, 4th edition. Pennsylvania, Lippincott Williams&Wilkins, 1999, pp.1119-33.

Dr. Zafer Bicakci

Kafkas Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve

Hastaliklari Anabilim Dali, 36100, Pasacayiri,

Kars, Turkiye

Telefon: +90 474 225 11 90

E-posta: zaferbicakcib@yahoo.com.tr

Yanit

Sayin Editor;

Dr. Zafer Bicakci ve Dr. Ahmet Hakan Gedik'e katkilarindan oturu tesekkur ederiz. Degerli arkadaslarimizin elestiri ve gorusleri asagida kisaca yanitlanmistir.

Hastamiz 10 gunluk trimetoprim-sulfametoksazol, rifampisin ve streptomisin tedavisinden sonra klinik olarak bir duzelme olmamasi uzerine hastanemize sevk edilmisti. Hastanin dokuntulerinin yaninda ates, halsizlik, terleme ve gastrointestinal kanama gibi diger semptom ve bulgularinin varligi dokuntulerin, alerjik nedenlerden cok bir hastaligin parcasi olma olasiligini desteklemektedir. Dokuntulerin resminin eklenmesi daha egitici olabilirdi. Ancak elimizde hastanin dokuntulerini gosteren bir resim bulunmamaktadir.

Leptospira kaynaginin evde beslenen tavsan olabilecegini dusunduk. Leptosipiroz saptadigimiz hastamizin yasadigi evde tavsan disinda baska hayvan beslenmiyordu. Hayvanda hastalik belirtilerinin olup olmadigi sorgulanmaliydi ancak hasta yogun bakimda coklu organ yetersizligi nedeniyle takip ve tedavi edilmekte iken oykunun bu yonu ile detaylandirilmasi gozden kacmistir.

Hastamizda baslangicta brusella da ayirici tanida dusunulmus olmakla birlikte bruselloz tedavisine hic yanit alinamamis olmasi ve leptosipiranin gosterilmis olmasi nedeniyle klinigin leptosipiroza bagli oldugunu dusunuyoruz.

Hastamiz 14 gun sureyle yogun bakimda antibiyotik ve yogun destek tedavisi sonrasi duzeldi. Antibiyotik kullanimina bagli K-vit eksikligi nedeniyle PT, PTT uzamis olsaydi K-vit tedavisi sonrasi 14 gunluk yogun destege ihtiyac kalmaksizin daha kisa surede PT, PTT'nin duzelmesini beklerdik. Uzun PT, PTT, dusuk fibrinojen ve platelet sayisi altta yatan enfeksiyon hastaligi ile birlikte ele alindiginda gercekte bir yaygin damar ici pihtilasmasini dusundurmektedir. Leptospirozis te hepatosit hasari ile PT, PTT uzamasi ve fibrinojenin dusmesine neden olur. Bu olguda her iki durumun bir arada oldugunu dusunuyoruz.

Leptospira antikoru T.C. Tarim ve Koy Isleri Bakanligi Merkez Veteriner Kontrol ve Arastirma Enstitusu (Etlik-Ankara) tarafindan insan serumunda mikroskobik aglutinasyon testi (MAT) yontemi ile calisildi. Insanlar icin 1/100 titre ve uzeri pozitif olarak kabul edilmektedir. Leptospiroz tanisinda karanlik alan mikroskobisi ile idrar incelemesi yapilmaliydi. Fakat hastanemiz enfeksiyon hastaliklari klinigi ve laboratuarinda karanlik alan mikroskobisi yapilamadigi icin bakilamamistir.

Hastamizda serum kreatinin yuksekliginin yaninda BUN'da yukselmisti. Sayet aminoglikozid toksisitesine bagli olsaydi ilac kesildikten sonra birkac gun icinde serum kreatinin seviyesinin normale gelmesini beklerdik.

Bizim hastamizda ise aminoglikozidin kesilmesi ve yogun destek tedavisine ragmen 2 hafta sonra serum kreatinin seviyesi normale geldi.

Saygilarimla,

Dr. Mesut Okur

Duzce Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve

Hastaliklari Anabilim Dali, Konuralp, Duzce,

Istanbul, Turkiye

Tel:+ 90 380 542 13 90

E-posta: okurmesut@yahoo.com
Gale Copyright: Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.