Chapitre 2: recommandations sur la prise en charge du catheter veineux central pour l'hemodialyse.
Pub Date: 07/01/2006
Publication: Name: CANNT Journal Publisher: Canadian Association of Nephrology Nurses & Technologists Audience: Trade Format: Magazine/Journal Subject: Health care industry Copyright: COPYRIGHT 2006 Canadian Association of Nephrology Nurses & Technologists ISSN: 1498-5136
Issue: Date: July-Sept, 2006 Source Volume: 16 Source Issue: 3
Organization: Organization: National Kidney Foundation
Geographic: Geographic Scope: Canada Geographic Code: 1CANA Canada
Accession Number: 158725922
Full Text: Voici la liste des participants, membres du Clinical Educators Network (CEN) en nephrologie, qui ont pris part a la formulation de ces lignes directrices:

Alison Thomas, presidente, Toronto, ON

Chris Lynskey, Halton Healthcare Services Corporation, Oakville, ON

Cynthia Bhola, University Health Network, Toronto, ON

Debra Eggers, Interior Health Corporation, BC

Linda Mills, St. Joseph's Healthcare, Hamilton, ON

Maria Scattolon, St. Joseph's Healthcare Hamilton, ON

Laurie Pritchard, Orillia Soldiers Memorial Hospital, Orillia, ON

Bonnie Thompson, London Health Sciences Centre, London, ON

Ces lignes directrices ont ete revisees par les personnes suivantes qui sont egalement membres du CEN:

Debra Appleton, Toronto, ON

Paula Bonelli, Windsor, ON

Rita Brownrigg, Ottawa, ON

Cathy Bouthillier, Toronto, ON

Christine Chadderton, Corner Brook, NL

Nancy Coulis, Richmond Hill, ON

Faye Clark, Saint John, NB

Cheryl Cullimore, Brantford, ON

Terry Dalimonte, Brantford, ON

Fran David, Timmins, ON

Jennifer Duteau, Scarborough, ON

Nancy Evans, Kitchener, ON

Suzie Fogeron, St. Catharines, ON

Laurie Goodman, Mississauga, ON

Colleen Hanna, Hamilton, ON

Emily Harrison, Whitby, ON

Joyce Hiller, Toronto, ON

Lee Anne Hyer, Toronto, ON

Joyce Hunter, Toronto, ON

Laurel Irvine-Roger, Barrie, ON

Debbie Jones, North Bay, ON

Cheryle Keys, Toronto, ON

Linda Kloosterman, Peterborough, ON

Anne Knoll, Toronto, ON

Jocelyn Laing, St. Catharines, ON

Anita Lam, Scarborough, ON

Pam Laprise, Ottawa, ON

Lise Leger, Ottawa, ON

Cindy Leroux, Ottawa, ON

Bev Londry, Kingston, ON

Chris Lynskey, Oakville, ON

Tessie Magpayo, Toronto, ON

Sherry Mariash, Toronto, ON

Debbie Mathew, Peterborough, ON

Lori Mehew, Oshawa, ON

Karen O'Brien, London, ON

Laurie Pritchard, Orillia, ON

Peter Rughi, Mississauga, ON

Maria Scattolon, Hamilton, ON

Dianne Summers, Kitchener, ON

Laurie Tomiuk, Sudbury, ON

Beth Unana, Toronto, ON

Daphne Wand, Mississauga, ON

Remerciements

Le CEN-nephrologie tient a remercier avec toute sa gratitude les personnes et societes suivantes pour leur soutien dans le cadre de cette initiative:

* Dr Marc Goldstein, FRCP(C), Lesley Dinwiddie, inf., M.Sc.Inf., IPF, CSN et Diane Watson, inf., M.Sc.Inf., pour leur contribution tout au long du processus de revision et pour leurs recommandations apres la creation de ce document.

* Les membres du Vascular Access Coordinators Network (VACN) de la region du Grand Toronto pour leur contribution tout au tout au long du processus de revision et pour leurs recommandations apres la creation de ce document.

* Hoffman-La Roche Canada, Limitee pour sa subvention a l'education sans restriction en appui au groupe de travail reunissant le CEN-nephrologie et le VACN ayant contribue a l'ebauche de ces lignes directrices et en appui aux couts d'impression de ces lignes directrices sur l'acces vasculaire ainsi qu'a leur traduction en francais.

* Arlette Desranleau, inf., BSc, CNeph(C) pour sa correction des epreuves finales de ce document en version francaise et en version originale anglaise.

Les membres du CEN et de l'equipe du Journal de l'Association canadienne des infirmieres/iers et technicien/nes en nephrology (ACITN) confirment que ces lignes directrices sont le fruit du travail des auteurs mentionnes precedemment et que le secteur prive n'a aucunement participe a leur redaction et ne peut etre associe a leur contenu.

Introduction

Le present document decrit le role de l'infirmiere en nephrologie dans le maintien du fonctionnement d'un catheter central veineux (CVC) chez la population de patients en hemodialyse. La prise en charge des complications, telles que l'infection ou le deplacement du catheter, va au-dela de la portee de ce document. Selon l'avis du CEN-nephrologie, il en va dans le meilleur interet du patient, et de son capital veineux et arteriel, de limiter l'ouverture du CVC pour l'hemodialyse a l'infirmiere en nephrologie, sauf en cas d'urgence vitale.

Recommandation 1: Utilisation d'un catheter veineux central comme voie d'acces a long terme pour l'hemodialyse

L'utilisation d'un catheter veineux central (CVC) doit etre reservee dans les cas ou un acces permanent n'est ni disponible (p. ex., dans l'attente de la creation d'une fistule) ou ni realisable (p. ex., echec de la fistule ou du pontage et aucune possibilite de refection de l'acces ou de creation d'un nouvel acces [National Kidney Foundation, 2001]). On peut privilegier la pose d'un CVC dans des circonstances exceptionnelles, telles qu'un pronostic sombre a long terme pour le patient ou un retablissement potentiel de la fonction renale.

[FIGURE 1 OMITTED]

Recommandation 2: Soins du catheter veineux central apres sa pose

Il faut proceder a de frequentes observations du catheter immediatement apres sa pose pour deceler toute presence de saignement. Les pansements devront egalement etre changes, au besoin. En presence d'un saignement, il est important d'essayer de determiner si le saignement provient du point d'emergence ou du tunnel sous-cutane du catheter. Le fait d'appliquer une pression sur le site de saignement suffit a provoquer l'hemostase dans la plupart des cas, pourvu que l'origine du saignement soit bien cernee et qu'une pression moderee y soit directement appliquee. L'utilisation d'un agent hemostatique, comme l'eponge de gelatine absorbable Gelfoam[R], n'est utile que si le saignement se produit juste au point d'emergence. L'agent hemostatique doit etre retire des que possible apres l'hemostase, car il peut constituer un foyer d'infection s'il est laisse en place pour une periode prolongee (Pharmacia & Upjohn, 1999). Si le temps de cephaline est prolonge, indiquant qu'il y a eu administration d'heparine Durant la pose du catheter, on peut administrer de la protamine, selon les directives du medecin traitant, afin de maitriser le saignement.

En presence d'un saignement prolonge ou intense qui ne reagit ni a la pression ni aux methodes mentionnees ci-dessus, il y a lieu d'entreprendre une investigation plus poussee, d'adresser le patient en radiologie d'intervention ou en chirurgie vasculaire et de demander au nephrologue traitant ou au coordonnateur en acces vasculaires d'examiner le patient.

Le patient doit recevoir une education sur son CVC avant d'obtenir son conge de l'hopital. L'education doit porter sur les sujets suivants:

* la prise en charge de la douleur apres la pose du CVC

* ce qu'il faut faire si le pansement est souille ou se deplace

* les etapes a suivre en cas de saignement

* les personnes ressources pouvant repondre aux questions ou apaiser les inquietudes

* l'hygiene corporelle (comment prendre une douche)

Recommandation 3: Pansements pour le catheter veineux central

L'opinion est partagee quant au type de pansement que l'on peut appliquer pour eviter l'infection des CVC tunnelises et permanents. D'apres des donnees probantes, on devrait panser le CVC soit avec une compresse de gaze et de la povidone iodee en onguent, soit avec une compresse de gaze et du Polysporin[R], onguent antibiotique triple, notamment chez les patients porteurs de Staphylococcus Aureus (Jindal et al., 1999; Lok et al., 2003; National Kidney Foundation, 2001).

Recommandation 4: Debit sanguine

Les CVC pour l'hemodialyse doivent idealement presenter un debit sanguin minimal et constant de 300 mL/min afin de maintenir la qualite de la dialyse (adequation) (Besarab & Brouwer, 2004). Le debit sanguin peut etre maximise en fonction des pressions arterielle et veineuse maximales selon la politique en vigueur a l'unite de soins n'excedant toutefois pas--250 mm Hg (arterielle) et + 250 mm Hg (veineuse), ou selon les directives du medecin traitant ou de l'infirmiere praticienne (Depner, 2001).

Note: Si le debit du catheter n'est pas optimal, le debit sanguine minimal acceptable pour maintenir le traitement est de 200 mL/min, afin d'assurer un flot sanguin suffisant pour eviter la coagulation et fournir une clairance adequate pour ce traitement seulement (opinion d'expert).

Consideration clinique: Bien-fonde d'une recommandation portant sur un debit sanguin de 300 mL/min. La definition de <> demeure controversee. Tout au long du processus de formulation des lignes directrices, les membres du groupe de travail ont juge que les recommandations K-DOQI (National Kidney Foundation, 2001) representaient une approche raisonnable a cette question et que l'etablissement d'une recommandation similaire sur le debit sanguin garantissait que tous les patients recevraient une intervention en temps utile en cas de defaillance du catheter. Cependant, les patients qui effectuent leur dialyse selon la dose prescrite, a un debit sanguin constant < 300 mL/min ne sont evidemment pas touches par cette ligne directrice. En pareil cas, une modification du debit sanguin superieure a 20 % par rapport a la valeur courante pendant trois traitements consecutifs est une approche de rechange qui permet la determination du probleme et l'utilisation d'un algorithme d'intervention (voir Figure 1) (opinion d'expert).

Recommandation 5: Surveillance hemodynamique de la pression

Les pressions doivent etre documentees au debut de chaque seance de dialyse; la vitesse de la pompe a sang etant reglee a 200 mL/min. Ceci permet de faciliter l'etablissement des tendances de pressions courantes pour un patient donne et son catheter, et offre une regle visant a determiner si le catheter est defaillant.

Les tendances de pressions doivent etre reevaluees:

* au moins tous les mois, OU

* chaque fois qu'ily a inversion des tubulures A et V pour etablir un debit adequat, OU

* lorsque les pressions arterielle et veineuse exigent le ralentissement de la vitesse de la pompe a sang de plus de 20 % par rapport a la valeur courante (opinion d'expert). (Par exemple, la vitesse courante de la pompe a sang est de 400 mL/min, mais la vitesse doit etre reduite a 300 mL/min, parce que l'une des pressions arterielle ou veineuse a atteint sa limite maximale a cette vitesse.)

Consideration clinique: En presence d'un nouveau catheter (c.-a-d., pose depuis moins de sept jours), la mesure d'un debit sanguine faible doit etre suivie d'une radiographie thoracique--posterieure/anterieure (PA) et laterale--pour valider le positionnement du catheter.

Recommandation 6: Irrigation avec une solution saline a 0,9%

Une irrigation a intervalles reguliers avec une solution saline a 0,9% est recommandee pour maintenir l'integrite du catheter (Association canadienne des infirmieres et infirmiers en soins intraveineux, 1999). L'irrigation avec une solution saline a 0,9% doit etre faite au debut et a la fin de la seance de dialyse, comme il est decrit dans Tableau 1.

Recommandation 7: Fermeture du catheter durant les periodes interdialytiques

On procede au remplissage des lumieres du catheter avec un agent anticoagulant afin d'eviter la coagulation dans le catheter entre les seances de dialyse. Differentes solutions <> et differents protocoles sont accessibles. Le protocole de l'unite de soins, dont l'efficacite a ete evaluee, doit etre utilise. La philosophie de base consiste a reduire le saignement pour le patient en utilisant la dose minimale admissible pour obtenir des resultats optimaux dans le maintien du fonctionnement optimal du catheter pour l'hemodialyse (voir Tableau 2).

Recommandation 8: Prise en charge d'un catheter defaillant (aucun debit entrant ou sortant)

Un debit sanguin diminue peut entrainer divers scenarios en pratique clinique courante. Dans certains cas, le traitement de dialyse sera impossible. Dans d'autres cas, la dialyse sera partielle, comme mesure temporaire. Les recommendations pour la prise en charge d'un catheter defaillant, telles qu'elles sont decrites a la Figure 1, sont fondees sur la capacite d'atteindre et de maintenir des debits sanguins adequats.

Aux fins de normalisation, les termes <>, <> et <> se definissent comme suit:

Injection manuelle:

Administration d'un agent antithrombotique avec progression du medicament dans le catheter, en injectant manuellement une solution saline normale, a raison de 2 mL environ par unite de temps (habituellement a intervalles de 10 minutes) pendant la thrombolyse.

Remplissage:

Administration d'un agent antithrombotique, selon le protocole en vigueur dans l'unite de dialyse, pour la mise en place d'une solution <> ou solution de remplissage du catheter pendant une periode precise, habituellement de une a deux heures afin de permettre a la thrombolyse de se produire, puis retrait de l'agent antithrombotique afin de determiner le bon fonctionnement du catheter et de commencer l'hemodialyse.

Fermeture:

Agent antithrombotique, communement appele solution <>, qui est administre et conserve dans le catheter Durant les periodes interdialytiques, d'une duree normale de 48 heures.

Recommandation 9: Agent antithrombotique

La thrombolyse peut etre effectuee en utilisant un agent antithrombotique approprie, tel que l'alteplase (Cathflo[R]) a 1 mg/mL pour remplir la lumiere du catheter jusqu'a un volume maximal de 2 mg (2 mL), selon les indications continues dans la monographie du produit (Hoffman-La Roche, 2003).

Si le volume du catheter excede 2 mL, tout volume supplementaire du catheter peut etre rempli avec une solution saline a 0,9 % administree apres l'agent antithrombotique selon la quantite requise pour remplir la lumiere afin d'assurer le trajet de l'alteplase jusqu'a l'extremite distale du catheter (Semba et al., 2000).

References

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Allon, M. (2005). Saving infected catheters: Why and how. Blood Purification 23, 23-8.

Besarab, A., & Brouwer, D. (2004). Aligning hemodialysis treatment practices with the National Kidney Foundation's K/DOQI vascular access guidelines. Dialysis & Transplantation, 33(11), 694-702.

Canadian Intravenous Nurses Association. (1999). Intravenous therapy guidelines. Pembroke: Pappin Communications.

Depner, T.A. (2001). Catheter performance. Seminars in Dialysis, 14, 425-31.

Jindal, K., Ethier, J., Lindsay, R., Barre, P., Kappel, J., Carlisle, E., Common, A. (1999). Clinical practice guidelines for vascular access. Dans: Clinical Practice Guidelines of the Canadian Society of Nephrology for Treatment of Patients with Chronic Renal Failure. Journal of the American Society of Nephrology, 10, S287-S321.

Lok, C.E., Stanley, K.E., Hux J.E., Richardson, R., Tobe, S.W., & Conly, J. (2003). Hemodialysis infection prevention with polysporin ointment. Journal of the American Society of Nephrology, 14(1), 169-79.

Hoffman-La Roche Limited. (2003). Usual Dose. Monographie de Cathflo[R].

McIntyre, C.W., Hulme, L.J., Taal, M., & Fluck, R.J. (2004). Locking of tunneled hemodialysis catheters with gentamicin and heparin. Kidney International, 66, 801-05.

National Kidney Foundation. (2001). NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access: Mise a jour en 2001.

Pharmacia & Upjohn Company. (1999). Adverse Effects. Gelfoam[R] absorbable gelatin sponge. Monographie de Gelfoam[R].

Polaschegg, H.D., & Shah, C. (2003). Overspill of catheter locking solution: Safety and efficacy aspects. ASAIO Journal, 49(6), 713-15.

Semba, C. P., Bakal, C W., Calis, K A., Grubbs, G E., Hunter, D W., et al. (2000). Alteplase as an alternative to Urokinase. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 11(3), 279-87.
Tableau 1: Irrigation avec une solution saline a 0,9 %

Irrigation  Methode

Au debut    Aspirer au moins 5 mL de sang et de solution
de la       anticoagulante apres le retrait du capuchon.
seance de   Irriguer avec de la solution saline a 0,9 % en utilisant
dialyse     une seringue d'au moins 10 mL.
            Injecter et aspirer a trois reprises pour evaluer le
            debit du catheter.
            Avant de passer a la seconde lumiere, la premiere doit
            etre irriguee avec une solution saline a 0,9 %.
            S'il est impossible d'aspirer 5 mL:
            Irriguer doucement s'il n'y a pas de resistance, selon la
            politique en vigueur dans l'unite.
            Suivre la politique de l'unite conformement a l'avis du
            medecin ou de l'infirmiere responsable, et observer la
            presence d'un saignement si l'anticoagulant
            est administre au lieu d'etre aspire.
A la fin    Apres la retransfusion, effectuer une irrigation
de la       a debit turbulent avec au moins 10 mL de solution
seance de   saline a 0,9 % (certains fabricants de catheters a debit
dialyse     eleve recommandent une irrigation avec 20 mL
            de solution saline.)

Irrigation  Commentaires

Au debut    Permet le retrait de l'anticoagulant et du
de la       thrombus (caillot).
seance de   Une seringue de 10 mL assure l'innocuite--une
dialyse     seringue de petit calibre exerce une pression excessive.
            Un mouvement de va-et-vient permet d'evaluer le
            debit avant la dialyse--un volume de 10 mL devrait
            etre aspire et irrigue librement sans hesitation.
            Permet d'eviter la formation d'un thrombus
            (caillot) avant de commencer la dialyse.
            Si la lumiere permet l'irrigation, et non l'aspiration,
            cela peut indiquer la presence d'un thrombus
            (caillot) ou d'un amas de fibrine. On peut se servir
            de cette voie pour le retour veineux, conformement
            a la politique en vigueur dans l'unite de soins.
A la fin    Le debit turbulent <> les parois du catheter
de la       et elimine les debris pouvant adherer au catheter.
seance de   Preparer le catheter pour l'administration
dialyse     de la solution <>.

Tableau 2: Solutions et protocoles de fermeture ou de remplissage du
catheter durant les periodes interdialytiques

Agent anticoagulant  Dose

Heparine 1 000       Volume exact pour remplir la lumiere du catheter
unites/mL
Heparine 10 000      Volume exact pour remplir la lumiere du catheter
unites/mL            OU
                     0,5 mL d'heparine (5 000 unites) melangee dans une
                     solution saline a 0,9 % pour un volume total
                     equivalent au volume de la lumiere
                     OU
                     0,5 mL (5 000 unites) d'heparine seule, peu importe
                     le volume de la lumiere
                     OU
                     10 000 unites/mL d'heparine diluee en proportion
                     egale dans une solution saline, produisant une
                     solution de 5 000 unites/mL; administrer dans la
                     lumiere (p. ex., a l'aide d'une seringue de 3 mL),
                     melanger 1,5 mL d'heparine et 1,5 mL de solution
                     saline pour injection et injecter pour remplir la
                     lumiere (p. ex., 2,3 mL).
Citrate trisodique,  Volume exact pour remplir la lumiere du catheter
solution a 4 %       OU
                     2,5 mL dans chaque lumiere, peu importe le volume
                     de la lumiere (Polaschegg et Shah, 2003).
Anticoagulant +      Variable--suivre les lignes directrices de l'unite
antibiotique         de soins

Consideration clinique: Citrate trisodique: Des etudes sont en cours
pour evaluer l'efficacite de la solution de citrate trisodique a 4 %
comme solution <> pour les catheters. Les avantages du
citrate trisodique incluent une augmentation de la precision dans les
mesures du Rapport international normalise (RIN) des CVC et une
diminution des risques de saignement imprevu (comparativement a
l'heparine). Le volume de citrate trisodique injecte varie en fonction
du centre, mais des donnees non scientifiques laissent croire qu'un
volume de 2,5 mL, injecte dans chaque lumiere, peu importe leur volume,
n'est pas associe a une augmentation du risque de saignement.
Consideration clinique: Associations anticoagulant et antibiotique:
Des etudes cliniques decrivent des options qui comprennent
l'association de routine d'un antibiotique et d'un anticoagulant, comme
la gentamicine et l'heparine (Allon, 2004; Allon, 2005; McIntyre, Hulme,
Taal et Fluck, 2004).
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