Carpal tunnel syndrome--a review of the literature/ La sindrome del tunnel carpale revisione della letteratura.
Abstract: Objectives--Carpal tunnel syndrome (CTS) is one of the most common pathologies of the peripheral nervous system. The aim of this study is to collect, through a narrative review of the literature, the scientific evidence on CTS, particularly regarding the accuracy of diagnostic tests and the validity of treatments employed in clinical practice.

Materials and methods--A research has been carried out between may 2008 and december 2009 in the main biomedic electronic databases (Pubmed, PEDro, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library) and in the Libraries of the Istituti Ortopedici Rizzoli--Bologna (Italy) and of the Azienda Ospedaliero Universitaria--Bologna. The following key words have been used: "Carpal tunnel syndrome", "Physical examination", "Nerve conduction testing", "Median neuropathy", "Tension test", "Diagnostic testing", with no limits of date and in English, Spanish, Portuguese, French and Italian languages.

Results--The rates of reliability and diagnostic accuracy of various tests commonly used in CTS appear conflicting. To make a correct diagnosis, it is better to use a cluster of tests, rather than a single test. Conservative treatment is indicated in initial and episodic forms of CTS. Regarding the efficacy of neurodynamic techniques, only few scientific studies have been found and their results are questionable.

Discussion and conclusions--The use of "clinical prediction rules " may be the most interesting perspective for the diagnosis of CTS. More research are needed to evaluate the effectiveness of non-surgical treatment, to compare variuos conservative treatments, and to identify which therapy is the most effective in different forms and phases of CTS.

KEYWORDS: Carpal tunnel syndrome; Median neuropathy; Physical examination; Diagnostic testing; Neurodynamics; Treatment.

Obiettivi--La sindrome del tunnel carpale (STC) e una delle piu diffuse neuropatie periferiche. Scopo di questo studio e di raccogliere, attraverso una revisione narrativa della letteratura, le evidenze scientifiche su tale condizione patologica, analizzando l'accuratezza diagnostica dei principali test e la validita dei trattamenti utilizzati nella pratica clinica.

Materiali e metodi--Tra maggio 2008 e dicembre 2009 e stata effettuata una ricerca nelle principali banche dati biomediche (Pubmed, PEDro, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library) e negli archivi cartacei della Biblioteca degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna e della Biblioteca Centralizzata dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna. Sono state utilizzate le seguenti parole chiave: "Carpal tunnel syndrome", "Physical examination", "Nerve conduction testing", "Median nerve neuropathy", "Tension test", "Diagnostic testing", senza limiti di data e nelle lingue inglese, spagnola, portoghese, francese e italiana.

Risultati--I valori di affidabilita e di accuratezza diagnostica di svariati test utilizzati comunemente nella STC sono apparsi discordanti. Per una corretta diagnosi, e preferibile l'utilizzo di cluster di test, piuttosto che di test singoli. Il trattamento conservativo e indicato nelle forme iniziali e transitorie. Per quanto riguarda l'utilizzo delle tecniche di neurodinamica, sono stati reperiti pochi studi e dall'esito conflittuale.

Discussione e conclusioni--L'utilizzo di "clinical prediction rules" nella STC apre prospettive interessanti sul piano diagnostico. Sono necessari ulteriori studi clinici sull'efficacia del trattamento conservativo, per individuare quale terapia sia piu efficace nelle diverse forme e fasi cliniche che questa sindrome presenta.

PAROLE CHIAVE: Sindrome del tunnel carpale; Neuropatia; Esame clinico; Test diagnostici; Neurodinamica, Trattamento.
Article Type: Report
Subject: Carpal tunnel syndrome (Diagnosis)
Carpal tunnel syndrome (Care and treatment)
Carpal tunnel syndrome (Research)
Medicine (Practice)
Medicine (Research)
Authors: Leo, Gregorio Di
Vanti, Carla
Pub Date: 01/01/2010
Publication: Name: Scienza Riabilitativa Publisher: Associazione Italiana Fisioterapisti Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Associazione Italiana Fisioterapisti ISSN: 1828-3942
Issue: Date: Jan, 2010 Source Volume: 12 Source Issue: 1
Topic: Event Code: 310 Science & research
Geographic: Geographic Scope: Italy Geographic Code: 4EUIT Italy
Accession Number: 255243537
Full Text: INTRODUZIONE

La sindrome del tunnel carpale (STC) e una delle piu diffuse neuropatie periferiche. Numerosi studi epidemiologici (longitudinali, trasversali, caso-controllo) hanno stimato la prevalenza della STC nella popolazione, ma spesso essi sono limitati ad una determinata area o categoria di soggetti e pertanto non forniscono un quadro realistico della popolazione generale.

La prevalenza della STC, in gran parte degli studi analizzati, e stimata utilizzando una "definizione di caso" basata sia sull'esame clinico, che sui test di conduzione nervosa. Meno numerosi sono gli studi di prevalenza basati sulla rilevazione di casi trattati chirurgicamente; pochi sono anche gli studi che si fondano su dati raccolti tramite questionario autocompilato, essendo tale strumento di rilevazione piu soggetto ad errata classificazione, con tendenza alla sovrastima. Gli studi riguardanti gruppi occupazionali si sono focalizzati su mansioni e attivita comportanti carichi e frequenze elevati o posture di lavoro incongrue, rilevando spesso prevalenze superiori rispetto a quelle della popolazione generale. Dalle analisi epidemiologiche e emerso che l'incidenza e la prevalenza della STC nella popolazione generale variano rispettivamente tra 0,125%-1% e tra 5%16%, in relazione ai criteri identificati per formulare la diagnosi (1-7).

La STC si sviluppa prevalentemente in pazienti tra 40 e 50 anni di eta (1,4-5,7), soprattutto nel genere femminile, che rappresenta un fattore di rischio molto importante, con le condizioni ad esso correlate, quali gravidanza e menopausa (6, 8-12). Da studi accreditati, e emerso che modificazioni di tipo ormonale a carico degli estrogeni determinerebbero una ritenzione di liquidi a livello del tunnel carpale, con conseguente edema e compressione del nervo mediano all'interno del canale stesso (8-12).

La causa primaria della STC e la compressione del nervo mediano nel canale carpale. Questa compressione e spesso collegata a fenomeni di incremento della pressione all'interno del canale carpale. Ogni condizione che, in maniera eccessiva, provoca un'espansione all'interno del canale carpale, puo potenzialmente e direttamente causare un incremento di pressione e conseguentemente la compressione del nervo mediano. Anomalie all'interno del canale, quali edema, infiammazione, emorragie o depositi di sostanze patologiche come calcio urico, e/o condizioni di amiloidosi, possono ridurre lo spazio libero. Anche una preesistente patologia, quale una polineuropatia o una compressione piu prossimale del nervo mediano, incrementa la possibilita di indurre danni da compressione al nervo stesso (13-15).

Solo una piccola parte delle STC e causata da patologie o anomalie sistemiche, quali diabete mellito, artrite reumatoide, ipotiroidismo, acromegalia o malattie del collagene. In alcuni casi la patologia puo apparire durante la gravidanza (8-12), o in concomitanza a patologie che comportano uno scompenso ormonale; in altri casi e secondaria a fratture od eventi traumatici del polso. La STC puo inoltre essere isolata od associata ad altre patologie, come la Sindrome di De Quervain, il fenomeno di Raynaud, la tenosinovite stenosante delle guaine tendinee dei flessori delle dita (dita a scatto), l'epicondilite, o le patologie della spalla (16-17).

La maggior parte delle cause di STC restano sconosciute o poco chiare: tali forme cliniche sono definite idiopatiche. Le forme idiopatiche si manifestano frequentemente come "tenosinoviti aspecifiche". Tali alterazioni non sono state ancora completamente dimostrate; e invece costante nelle forme idiopatiche la riduzione delle dimensioni del canale carpale. Cio potrebbe far supporre che tali condizioni cliniche siano dovute ad una riduzione congenita della struttura e dell'ampiezza del canale carpale, ma ancora non vi sono dati scientifici in grado di confermarlo. Per un corretto inquadramento eziopatogenetico della STC, e fondamentale anzitutto riconoscere se si tratta di una forma acuta o cronica. La forma acuta, meno comune, e causata da un repentino ed importante aumento di pressione nel canale carpale. Spesso tale condizione e associata ad eventi traumatici come la frattura del radio, la sub-lussazione del canale carpale o con coagulopatie, infezioni locali e infiammazioni al polso. Forme acute possono manifestarsi anche in seguito ad immobilizzazioni del polso in tutori rigidi, in plastica o gessati, in posizione tipo Cotton-Loder (a polso flesso), per ridurre e fissare le fratture dell'epifisi distale del radio; e stato dimostrato un incremento di pressione nel canale carpale anche dopo frattura di Colles (18). La forma cronica, piu diffusa e comune, e caratterizzata dalla persistenza dei sintomi per mesi o anni. E possibile inoltre distinguere due forme della STC: primitiva e secondaria. La prima e legata a fattori costituzionali, come la ristrettezza congenita del tunnel carpale e l'ipertrofia della guaina dei tendini flessori; e spesso bilaterale. La seconda comprende invece numerose condizioni patologiche, che possono indurre una compressione del nervo mediano a livello del canale carpale, alterando cosi le dimensioni del tunnel osteo-legamentoso o delle strutture in esso contenute. Nell'ambito delle cause secondarie, e possibile distinguere 2 sottogruppi: cause extraprofessionali (fattori non-occupazionali) e cause professionali (fattori occupazionali).

Per quanto riguarda i rischi non occupazionali, e possibile identificare fattori locali, regionali o di tipo sistemico, come descritto nella Tabella 1. Tutti i tessuti circostanti e i tessuti contenuti nel canale carpale possono essere soggetti a forme patologiche e coinvolgere secondariamente il nervo mediano, comprimendolo. Lo stesso nervo mediano puo essere interessato da patologie metaboliche o vascolari e diventare quindi maggiormente suscettibile a fenomeni compressivi.

Relativamente ai fattori di rischio occupazionali, e possibile considerare la STC come la forma piu comune dei "Disordini da traumi ripetitivi" (RTD). Secondo il National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH), il 50% dei casi di STC e riconducibile a cause lavorative, mentre solo il 10% si presenta in soggetti che non svolgono attivita lavorative ritenute a rischio(19). Brain nel 1947 fu il primo ad indicare l'occupazione come possibile fattore causale della patologia; numerosi altri autori hanno in seguito evidenziato il ruolo svolto nell'eziopatogenesi della STC da ripetitivita, forza del movimento, posture assunte, pressioni esterne e vibrazione. Il fattore di rischio maggiore e l'associazione tra ripetitivita e forza del movimento, come in attivita che richiedono l'uso ripetitivo di movimenti del polso nei range of motion (ROM) piu estremi, per piu del 50% del tempo lavorativo(16). La prevalenza della STC occupazionale e molto variabile, tra lo 0,6 ed il 61%, a seconda delle diverse categorie professionali considerate (20). Le piu recenti revisioni sistematiche sul ruolo dell'occupazione nella STC hanno mostrato che l'uso regolare di strumenti vibranti incrementa di due volte il rischio di sviluppare STC; non sono emerse invece evidenze di correlazioni tra il lavoro alla tastiera o al computer e la STC (21-22).

VALUTAZIONE

Data l'importanza che nella diagnosi di STC assume la sintomatologia, l'anamnesi offre rilevanti informazioni sulla storia clinica del paziente, i sintomi e le eventuali patologie associate. La Tabella 2 riporta l'affidabilita delle piu comuni domande che vengono poste a pazienti con sospetta radicolopatia cervicale e/o STC(23).

Il diagramma della mano, o Katz Hand Diagram, e un diagramma auto-compilato da parte del soggetto, che rappresenta il lato palmare e quello dorsale delle mani. Il paziente utilizza tale diagramma per segnare la localizzazione specifica dei suoi sintomi e la qualita dei sintomi (formicolio, intorpidimento, dolore o altro). In base ai Consensus Criteria indicati da Rempel (24) e precedentemente da Katz (25), i soggetti vengono classificati, per la mano destra e per la mano sinistra, come:

--"asintomatici" (STC improbabile = assenza di sintomi al primo, secondo o terzo dito della mano)

--"sintomatici" (STC classica/probabile = sensazione di addormentamento, formicolio, bruciore o dolore ad almeno due della prime tre dita della mano; dolore al palmo, al polso o con irradiazione prossimale al polso; STC possibile= sensazione di addormentamento, formicolio, bruciore o dolore ad almeno una della prime tre dita della mano).

L'esame obiettivo rappresenta la seconda parte del processo valutativo e comprende l'ispezione, l'esame della sensibilita e della forza muscolare e test provocativi.

E particolarmente rilevante nella STC l'esame ispettivo della cute, che potrebbe mostrarsi pallida e piu secca del normale, talvolta con sudorazione eccessiva e/o colorazione scura. Al tatto la pelle e talvolta liscia e sottile, ma nel caso di lesione nervosa di lunga durata, e ruvida, poco elastica e secca; le unghie possono mostrarsi curve, ondulate ed assottigliate. Dall'ispezione della cute puo evidenziarsi anche una contemporanea presenza del "fenomeno di Raynaud", che potrebbe far sospettare una sclerodermia in fase iniziale. E inoltre importante indagare lo stato trofico e tonico dei muscoli della mano: nei casi piu avanzati di STC si puo osservare un'ipotrofia ed eccezionalmente un'atrofia dell'eminenza tenar; nei casi piu gravi, in cui si ha anche paralisi alta del nervo mediano, si puo assistere ad un atteggiamento di "mano benedicente o da predicatore". L'esame della sensibilita nel territorio di distribuzione del nervo mediano deve essere dettagliata, logica e sistematica, andare dal prossimale al distale ed includere tutte le possibili modalita sensitive: tattile superficiale, termica, dolorifica, vibratoria, propriocettiva, discriminative (26). La registrazione dei risultati dell'esame non deve essere limitata solo ad indicare la presenza o l'assenza di sensibilita, ma anche differenze o gradazioni lievi e la presenza o meno di parestesie e disestesie. La prova deve comparare le due mani e a livello della mano affetta devono essere valutate le differenze esistenti fra le prime tre dita ed il quinto dito, innervato dal nervo ulnare.

L'esame muscolare e mirato a testare il grading di forza di muscoli singoli o di gruppi muscolari innervati dal nervo mediano e a stimare, con buona approssimazione, in quale stadio della STC il paziente si trovi. In genere, per praticita, si e soliti testare la funzionalita dell'abduttore breve del pollice, come muscolo indice del livello di compromissione muscolare, ma in realta sarebbe opportuno testare tutti i muscoli della mano innervati dal mediano: abduttore breve del pollice, opponente del pollice, flessore lungo del pollice, flessore breve del pollice (capo superficiale) flessore profondo delle dita (fasci laterali), flessore superficiale delle dita (7, 27).

Alcuni autori propongono di utilizzare nell'esame clinico il cosiddetto "Square wrist sign": Kuhlman et al. (28) riferiscono che partendo da una posizione del polso ad angolo retto rispetto all'avambraccio, se il rapporto tra i diametri antero-posteriore e medio-laterali del polso e maggiore di 0,70, ed esiste debolezza dell'abduttore breve del pollice, i due segni sono insieme molto sensibili, rispettivamente il 69% ed il 66%. Alcuni studi riportano una sensibilita di questo test che va dal 47% al 69% ed una specificita dal 73% all'83% (28, 29, 30,31).

Gli esami elettrodiagnostici forniscono informazioni piu dettagliate riguardo alla conduzione neuromuscolare. Svariate ricerche scientifiche hanno dimostrato che gli studi di conduzione (Nerve Conduction Studies--NCS) del nervo mediano rappresentano "il gold standard" dei test diagnostici, con una sensibilita compresa tra il 49% e l'84% ed una specificita compresa tra il 95% ed il 99% (32-36). Gli NCS vengono utilizzati per misurare la velocita di conduzione nervosa motoria e sensitiva del nervo mediano a livello del polso. Nelle neuropatie da intrappolamento, come nel caso della STC, si registrera un ritardo nella velocita di conduzione nel punto di compressione del nervo. Alcuni studi (32,35,36) hanno evidenziato che la componente sensitiva del nervo mediano e compromessa prima rispetto a quella motoria; di solito, in uno stadio precoce della STC si riscontra un ritardo nella velocita di conduzione sensitiva del nervo. La fase intermedia e classicamente caratterizzata dalla riduzione di velocita di conduzione motoria e/o sensitiva; nello stadio avanzato, infine, si evidenziano segni di denervazione dei muscoli innervati dal nervo mediano. Non bisogna pero dimenticare che nella STC in fase iniziale, soprattutto se la sintomatologia parestesica e intermittente, gli NCS possono essere normali: cio si spiega considerando il fatto che le parestesie sono l'espressione clinica di scariche autonome da parte di fibre del nervo mediano e che, come tali, possono essere assenti nella registrazione elettromiografica. Inoltre, una piccola percentuale di individui asintomatici puo avere comunque un NCS positivo; allo stesso modo, una piccola percentuale di pazienti puo avere un NCS negativo, malgrado la presenza di sintomi di STC(2, 37).

Nei pazienti con lievi sintomi clinici e con normale velocita di conduzione sensitiva, misurare la velocita di conduzione sia sensitiva che motoria incrementa di circa il 10% l'accuratezza diagnostica. Inoltre, nei pazienti con velocita di conduzione motoria e sensitiva normali, misurando la latenza tra il nervo mediano e quello ulnare (adottando per entrambi la registrazione al dito anulare) e comparandola con la latenza del nervo mediano e del radiale (con elettrodo di registrazione al pollice) si e evidenziato un ulteriore incremento del 10% nell'accuratezza diagnostica (32). Gli studi di conduzione nervosa non solo permettono una piu accurata diagnosi della STC, ma forniscono anche un aiuto importante nella diagnosi differenziale di condizioni cliniche che si presentano con sintomatologia simile, quali radicolopatie cervicali, polineuropatie, o altre sindromi da intrappolamento del nervo mediano. Gli NCS non dovrebbero comunque essere utilizzati come unico strumento di diagnosi e non sostituiscono un'anamnesi e un esame obiettivo accurato, che si avvalga anche di test di provocazione dei sintomi.

Sono stati descritti molti test provocativi dei sintomi nella STC, con diverso livello di affidabilita e accuratezza diagnostica; nella pratica clinica, e importante non adottare un solo test provocativo, bensi cercare di utilizzare piu test, che possibilmente coinvolgano anche le altre articolazioni dell'arto superiore. I piu utilizzati sono: il test di Tinel, il test di Phalen, il test di compressione del canale carpale e i test di tensione del nervo mediano. A questi test se ne aggiungono altri, come il flick sign, il closed fist sign e il tourniquet test, meno utilizzati nella pratica clinica, in quanto meno affidabili e validati solo da pochi studi.

Flick sign

Il "Flick sign" e elicitato chiedendo al paziente di riprodurre il gesto o il movimento che solitamente egli effettua con la mano ed il polso quando i sintomi sono insopportabili o severi. Se il paziente mostra un movimento della mano e del polso detto "flick", ossia come se volesse scuotere un termometro per scaricarlo, il test e positivo. In uno studio (38) condotto per valutare l'utilita di tale test, gli autori hanno pero concluso che il "flick sign" ha limitata utilita nella STC, in quanto presenta sensibilita e specificita scarse.

Closed fist sign

Viene chiesto al paziente di chiudere attivamente le dita a pugno per circa 60 secondi. Il test e positivo se compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del nervo mediano. Riguardo a tale test, non sono state reperite evidenze in letteratura.

Tourniquet test, o prova del manicotto

Il test consiste nel posizionare un manicotto per misurare la pressione sanguigna intorno al braccio del paziente, di gonfiarlo fino ad un livello appena superiore a quello della pressione sistolica e di mantenerlo gonfio per circa 1-2 minuti. Il test e positivo se compare parestesia nel territorio di distribuzione del nervo mediano: in effetti, un nervo mediano gia irritato e compresso e considerato essere piu suscettibile ad ischemia rispetto ad un nervo normale. Poiche tuttavia anche gli individui normali possono lamentare la comparsa degli stessi sintomi durante il test, e difficile valutare se si tratti di STC o di un falso positivo. Alcuni studi (30,39,40) riportano una sensibilita del test tra il 21% ed il 52% ed una specificita tra il 36% ed l'87%.

Test di Tinel

Con la mano del paziente in supinazione e flessione dorsale, si esegue percuotendo 4-6 volte con un martelletto la faccia palmare del polso, distalmente alle pieghe del polso e lateralmente al tendine palmare lungo, sul sito di passaggio del nervo mediano in corrispondenza del canale carpale (vedi Fig.5). Il test risulta positivo se evoca parestesie nel territorio di distribuzione del nervo mediano.

[FIGURE 5 OMITTED]

Tinel descrisse nel 1915 questo test, che viene ancora largamente utilizzato nella pratica clinica, anche se numerosi fattori ne possono influenzare la positivita. Un primo elemento critico e la quantita di pressione utilizzata nella percussione per scatenare la risposta: parte delle discrepanze che si rilevano tra i diversi operatori sono ascrivibili a questo. D'altro canto, risulta difficile quantificare con precisione quanta pressione deve essere utilizzata: l'uso di una forza eccessiva o di un colpo violento puo produrre infatti parestesie anche su un nervo normale.

Gli studi clinici hanno evidenziato una sensibilita del test dal 23% al 67%, una specificita tra il 55% ed il 100%, ed un coefficiente K di affidabilita = 0.81 (28,29,30,31,39,40,41).

In una revisione condotta da Kuschner et al. (42) sulla frequenza della positivita del Test di Tinel in pazienti con STC, viene riferita addirittura una percentuale variabile tra l'8% e il 100%: pertanto l'autore conclude che il Test di Tinel, da solo, non e sufficiente per porre diagnosi di STC. Anche secondo Mondelli et al. (30) il Test di Tinel e poco accurato, in quanto non ricerca una combinazione di segni, che sarebbe piu utile rispetto ad un unico segno. Altri studi evidenziano una validita diagnostica del test in una percentuale variabile tra il 58% e il 67% in pazienti con esame elettromiografico positivo, ma nel 20% dei casi il test puo essere positivo anche in assenza di patologia compressive (28-30).

Test di Phalen

Fu descritto nel 1957 da Phalen e Kendrick. Si esegue chiedendo al paziente di tenere per un minuto i dorsi delle mani uniti, mantenendo i gomiti in massima flessione e gli avambracci orizzontali (vedi Fig.6). La flessione del polso provoca la compressione del nervo nel canale carpale, tra il legamento trasverso del carpo ed i tendini flessori delle dita. Il test e positivo qualora si riproducano sintomi nel territorio di innervazione del nervo mediano, con irra diazione a livello delle prime tre dita della mano. I pazienti con STC in fase avanzata spesso riferiscono la comparsa di parestesie in meno di 20 secondi.

[FIGURE 6 OMITTED]

La sensibilita del test riportata in letteratura dai vari autori oscilla dal 10% al 91%, la specificita tra il 33% ed il 100%; il coefficiente K e pari a 0,88 (28,29,30,31,39,40,41,43,44).

Test di Phalen "reverse "

Si esegue come il precedente ma, anziche la flessione, viene effettuata l'estensione estrema dei polsi, determinando cosi lo stiramento del nervo mediano. In aggiunta, si puo praticare anche una leggera pressione col pollice dell'esaminatore sul tunnel carpale, comprimendolo ulteriormente.

Test di compressione del tunnel carpale

Questo test viene utilizzato per i pazienti che presentano una flesso-estensione del polso limitata. Con il polso e la mano del paziente estesi, l'esaminatore afferra il polso con entrambe le mani ed esercita una pressione diretta sul nervo mediano nel tunnel carpale con ambedue i pollici, per 30-60 secondi. Applicando una pressione meccanica sul tunnel carpale, si produce un aumento di pressione sul nervo mediano (vedi Fig.7). Il test risulta positivo qualora vengano riprodotti i sintomi riferiti dal paziente. Gli studi riportano una sensibilita tra il 28% ed il 63%, una specificita tra il 33% ed il 74% ed un coefficiente K=0 77 (30,31,34,40,45)

Test di tensione del nervo mediano (in particolare Upper Limb Neurodynamic Test 1--ULNT1)

I test illustrati fino ad ora mirano a riprodurre la sintomatologia della STC o agendo direttamente sul canale carpale (come nel test di compressione o nel test di Tinel), o sfruttando l'articolazione del polso per agire indirettamente sul canale carpale (come nei test di Phalen e Phalen reverse).

[FIGURE 7 OMITTED]

In realta, e possibile ottenere una risposta e riprodurre la sintomatologia stressando indirettamente il nervo mediano, all'interno del tunnel carpale, attraverso il movimento anche delle altre articolazioni che esso attraversa nel suo decorso e non soltanto a livello del polso. L'inclusione di altre articolazioni per elicitare i sintomi di origine neurale e supportata da numerosi studi anatomici, che dimostrano come la tensione possa essere trasmessa per un lungo tratto nei nervi periferici, quindi nel caso del nervo mediano agendo sulle articolazioni di spalla e gomito, oltre che del polso (46). Per questi motivi, un test provocativo che includa le possibili articolazioni attraversate dal nervo mediano potrebbe essere piu sensibile, rispetto ai test tradizionali utilizzati nella STC, che si focalizzano su una sola articolazione.

Il test neurodinamico sicuramente piu adatto a rispondere a tale esigenza e l'Upper Limb Neurodynamic Test 1 (ULNT1) o Upper Limb Tension Test A (ULTTA), che prevede un'esecuzione in 6 fasi: stabilizzazione del cingolo scapolare, abduzione della spalla di 110[degrees], supinazione dell'avambraccio ed estensione del polso e delle dita, extrarotazione della spalla di 90[degrees], estensione del gomito, flessione laterale cervicale controlaterale al lato esaminato, flessione laterale cervicale omolaterale al lato testato (47). Un accorgimento importante per i test di tensione e che dopo aver eseguito una parte del test, la posizione raggiunta deve essere mantenuta saldamente, prima di aggiungere la componente successiva, al fine di mantenere una tensione costante lungo il decorso del nervo.

I test neurodinamici si possono considerare positivi se riproducono i sintomi o sintomi associati, se c'e differente risposta tra l'arto destro e l'arto sinistro, e infine se la sintomatologia si modifica aumentando o diminuendo a distanza la tensione del sistema nervoso (la cosiddetta "differenziazione strutturale") (48).

Secondo Shacklock (49), la riproduzione dei sintomi clinici del paziente e la differenziazione strutturale positiva sono segni di una risposta anormale al test cosiddetta "overt"; segni invece di una risposta "covert" sono l'asimmetria dei sintomi, la presenza di sintomi in una localizzazione anomala, la perdita di ROM o una diversa resistenza al movimento.

I criteri di positivita dei test neurodinamici non sono comunque unanimemente condivisi da tutti gli autori. Secondo Wainner et al. (23), il test ULNT1 e considerato positivo nella STC se:

--riproduce la sintomatologia del paziente;

--o c'e una differenza >10[degrees] tra il ROM al gomito del lato sintomatico rispetto al non sintomatico;

--o se la flessione laterale cervicale opposta aumenta i sintomi o quella omologa riduce i sintomi.

Secondo questo autore, utilizzando tali criteri la sensibilita del test e di 0.75, la specificita di 0.13, l'affidabilita di 0.76.

DIAGNOSI

La diagnosi della STC e sostanzialmente clinica: la combinazione dei sintomi e segni clinici con l'esame elettromiografico e la strada migliore per poter formulare una corretta diagnosi di STC.

Solitamente la sintomatologia esordisce con formicolii, parestesie e ipoestesie, in seguito puo aggiungersi il dolore, soprattutto durante le ore notturne, localizzato alle prime dita della mano (occasionalmente al quarto dito, mai al quinto)(50,51). Successivamente, in un terzo dei pazienti, compaiono i sintomi motori, ipotrofia e ipo/astenia dei muscoli dell'eminenza tenar, con conseguente riduzione o perdita di forza prensile fra pollice e indice. L'incapacita di afferrare piccoli oggetti puo essere attribuita ad una ridotta sensibilita, oltre che all'impossibilita di opporre il pollice alle altre dita per deficit muscolari. I pazienti possono inoltre riferire dolore irradiato all'avambraccio, al gomito o perfino alla spalla.

Il sintomo soggettivo piu comune sono le parestesie notturne, ossia delle sensazioni fastidiose di formicolio, addormentamento, che possono disturbare il sonno e spesso sono associate al dolore. Le parestesie in genere sono attenuate dal cambio di posizione del braccio, dal movimento vigoroso e dal massaggio della mano, o in alcuni casi lasciando la mano inclinata verso il basso, fuori dal letto, o immergendo l'arto in acqua fredda. Le parestesie possono anche presentarsi durante il giorno e sono spesso scatenate da posizioni mantenute a lungo o attivita quali guidare, cucire, scrivere, lavare i piatti, stirare(7,50,51).

Un'alta percentuale di pazienti in un primo tempo non riesce a ben localizzare e descrivere quale parte della mano o quali dita sono interessate dalle parestesie; spesso le riferiscono all'intera mano, sulla superficie dorsale e palmare. Ma se si chiede loro di essere piu precisi, utilizzando test provocativi o test autovalutativi, come il diagramma di Katz, essi solitamente descrivono la comparsa del sintomo alle prime tre dita della mano, a volte anche sul lato radiale del quarto dito. I disturbi di sensibilita, come le parestesie, possono anche essere riferiti solo ad un dito, generalmente il I o il III dito. Dal punto di vista clinico, per porre diagnosi di STC, alcuni studi(50,51) hanno dimostrato che la presenza di parestesie notturne ha una sensibilita tra il 51% e il 96% ed una specificita tra il 27% e il 68%.

La stadiazione clinica piu frequentemente utilizzata classifica la STC in 3 stadi, in ordine crescente di gravita :

1--stadio iniziale: e contraddistinto dall'assenza di sintomi motori e dalla presenza di disturbi sensitivi di recente insorgenza, specialmente di notte o al risveglio. Lo stadio iniziale puo regredire quasi del tutto anche spontaneamente, o la sintomatologia puo manifestarsi secondo fasi di remissione-riaccensione;

2--stadio intermedio: si presenta con parestesie notturne e diurne, dolore, ipoestesie e iniziale comparsa di sintomi motori;

3--stadio avanzato: e contraddistinto da disturbi motori marcati, che convivono con quelli sensitivi, i quali risultano attenuati o addirittura assenti, a testimoniare l'avanzata compromissione del nervo mediano. L'eminenza tenar diviene spesso atrofica, conferendo l'aspetto tipico di "mano di scimmia".

TRATTAMENTO

Il trattamento della STC dipende dall'eziologia, dalla durata dei sintomi e dall'intensita della compressione del nervo. Sono stati proposti numerosi trattamenti, di varia efficacia ed invasivita, che si possono classificare in due categorie: trattamenti conservativi e trattamenti non conservativi, o chirurgici.

Trattamento conservativo

Secondo le indicazioni dell'American Accademy of Neurology (AAN, 1993), il trattamento conservativo e da tentare se non ci sono deficit della forza e della sensibilita o severe anomalie all'esame EMG. E importante, comunque, non operare il paziente troppo tardi, in quanto possono permanere esiti: il paziente in terapia conservativa deve pertanto essere periodicamente controllato.

Altri studi consigliano di sottoporre ad un trattamento iniziale conservativo tutti i pazienti che lamentano STC, a meno che il quadro non si presenti acutamente o in associazione ad un trauma (come nella STC associata ad una frattura distale del radio). Altri ancora raccomandano di attuare una terapia conservativa: nelle forme iniziali, reversibili, nelle forme transitorie, come quelle legate alla gravidanza, o in presenza di controindicazioni all'intervento chirurgico.

Il trattamento conservativo puo includere svariate procedure (51,52):

--terapie fisiche locali, quali ultrasuoni e laser;

--splint per il polso: esistono splint prefabbricati ed adattati, che mantengono il polso in posizione neutra, vanno indossati prevalentemente di notte, o di giorno se il lavoro del paziente lo consente. Di recente introduzione sono gli splint morbidi, in grado di limitare efficacemente la flesso-estensione del polso, permettendo pero il normale uso della mano, per cui possono essere utilizzati giorno e notte, anche per lunghi periodi, senza com portare i rischi funzionali di un tutore rigido (53,54);

--bendaggi rigidi per il polso o tutori in gesso, in alternativa allo splint: anch'essi non devono mantenere il polso in flessione, ma in posizione neutra. E importante monitorare periodicamente il paziente (55), per individuare segni di un eccessivo rallentamento della circolazione a livello della mano ed eventualmente intervenire (con ghiaccio ed elevazione del braccio) nei casi in cui si presentasse l'esigenza di una liberazione "urgente" del canale carpale;

--modificazioni delle attivita che possono riacutizzare od aggravare il quadro di STC: sospensione dell'uso di macchine e/o di strumenti vibranti o che richiedono ripetuti movimenti del polso, al ROM estremo e con impiego di importante forza nel grip. Questa terapia, definita "comportamentale", spesso purtroppo non e risolutiva;

--iniezioni di cortisone nel canale carpale (non direttamente sul nervo mediano). Alcuni studi(56,57) hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale e ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l'iniezione e che fino all'80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. Green(58) ha riscontrato tuttavia che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l'iniezione di cortisone, portando all'intervento chirurgico il 46% dei pazienti;

--terapia farmacologia per via generale: per controllare l'infiammazione, si possono utilizzare steroidi per via orale. Fra i trattamenti conservativi si annoverava anche la somministrazione di vitamina B6: in realta le prove cliniche non hanno dimostrato un effetto terapeutico della vitamina sulla STC, ma tale farmaco puo essere comunque utile nelle neuropatie non diagnosticate (ad es. nei deficit di piridossina) (52).

Nella maggior parte dei pazienti, le terapie conservative possono dare un importante beneficio rispetto alla sintomatologia della STC, ma tali vantaggi sono di breve durata o comunque non risolutivi del quadro patologico. In gran parte dei soggetti, infatti, i sintomi rispondono ai trattamenti conservativi, ma tendono a ripetersi. Non c'e alcuna evidenza sulla riduzione della sintomatologia da parte di altri trattamenti conservativi, quali l'utilizzo di magnetoterapia, di diuretici orali o di farmaci antinfiammatori non steroidei (52).

Nel campo della terapia manuale, o piu precisamente della neurodinamica, ancora vi sono scarse evidenze e pochi studi ne dimostrano l'utilita nella STC. Secondo alcuni lavori, mediante l'esecuzione del trattamento neurodinamico si potrebbe creare una ridistribuzione dei punti di massima compressione sul nervo mediano. Tale effetto di "spremitura" potrebbe favorire il ritorno venoso e quindi decrementare la pressione nel perinevrio, ridurre l'edema e la sofferenza del nervo mediano (59,60).

Anche Butler (47) afferma la necessita di un trattamento neurodinamico, in presenza di un edema intrafascicolare del nervo associato ad un tunnel ristretto, da ipomobilita delle ossa carpali. In tal caso, il problema richiederebbe movimento, piuttosto che immobilizzazione e riposo, pertanto un bendaggio o uno splint potrebbero essere deleteri. Lo stesso autore ed altri studi sottolineano l'importanza di una mobilizzazione precoce del nervo, soprattutto nella fase post-operatoria, per prevenire aderenze cicatriziali, ripristinare il fisiologico scorrimento delle strutture neurali migliorando i movimenti intraneurali ed extraneurali, favorire il ritorno venoso e quindi una riduzione dell'edema (47,59,62,63,64).

Piu nello specifico, il trattamento fisioterapico di mobilizzazione del sistema nervoso deve basarsi sulle categorie diagnostiche (47,49), ossia occorre individuare se si tratta di STC dovuta a:

--problemi di interfacce meccaniche e strutturali (quali un'instabilita delle strutture costituenti il canale carpale, un'eccessiva ristrettezza del canale stesso ecc.);

--disfunzioni riguardanti la componente neurale (quali ad esempio le limitazioni nei movimenti intraneurali ed extraneurali, l'eccessiva tensione neurale ecc.).

Inoltre bisogna considerare distintamente le varie tecniche neurodinamiche, differenziare esercizi di tensione ("tensioners") da esercizi di "sliding" e "gliding", in quanto ogni tecnica ha effetti meccanici propri sul nervo e puo influenzare il processo neuropatologico della STC in maniera diversa. Inoltre, in base ai risultati emersi nello studio di Coppieters et al. (61), vengono considerati piu appropriati gli esercizi di "gliding", nel trattamento conservativo e post-operatorio delle piu comuni neuropatie.

In letteratura, pero, sono presenti studi che non confermano una reale utilita di tecniche neurodinamiche come forma di trattamento nella STC. L'efficacia di esercizi gliding non e chiara e necessita di ulteriori studi ed appro fondimenti(60) (65).

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico e indicato in quasi tutti i pazienti con STC dal grado moderato al grado severo: un'indicazione assoluta per l'intervento chirurgico e l'atrofia dei muscoli innervati dal nervo mediano. Esistono due approcci chirurgici differenti: la chirurgia tradizionale, con intervento a cielo aperto, e la chirurgia endoscopica.

Chirurgia tradizionale o Open Carpal Tunnel Release (OCTR)

La tecnica classica prevedeva un'incisione longitudinale e curva, tra le due eminenze thenar, di circa 4-5 cm di lun ghezza. Si e evoluta nell'attuale tecnica, che prevede sempre un'incisione longitudinale al passaggio della piega polsomano, di soli 2-3 cm, che coinvolge anche i tessuti sottocutanei, precisamente la fascia palmare e il sottostante legamento trasverso del carpo (66). Si ottiene cosi la decompressione del nervo mediano; se necessario, si asportano anche le guaine sinoviali che avvolgono i tendini flessori. Dopo l'intervento si applica un bendaggio compressivo per 5-7 giorni; i punti vengono rimossi dopo circa 15 giorni. Tale tecnica e semplice da eseguire, e nella maggior parte dei pazienti porta ad un sollievo dalla sintomatologia della STC, con un basso rischio di complicazioni.

Le complicanze che si possono verificare durante l'intervento o nell'immediato post-operatorio sono: l'incisione incompleta del legamento trasverso del carpo, la neuroaprassia, le lesioni al nervo mediano o ulnare, l'accidentale danneggiamento del canale di Guyon, i danni alla fascia palmare o all'arteria ulnare. A queste si aggiungono le complicanze post-operatorie secondarie, quali: cicatrici adese e dolorose, proliferazione fibrosa cicatriziale perinervosa, perdita di forza nella presa, tenosinovite ipertrofica dei tendini flessori, dolore tenare e ipotenare e, raramente, distrofia simpatica riflessa.

Chirurgia endoscopica o Endoscopic Carpal Tunnel Release (ECTR)

Si tratta di una tecnica chirurgica meno invasiva, introdotta per la prima volta da Okutsu ed i suoi colleghi nel 1987, per facilitare il ritorno alle ADL ed al lavoro e ridurre il dolore post-operatorio. Sin dalla sua introduzione, sono state descritte in letteratura molte varianti della tecnica utilizzata, ma il principio basilare e uguale per tutte: l'incisione del legamento trasverso del carpo. La procedura di base consiste nell'effettuare una piccola incisione appena al di sotto della linea del palmo della mano, ed il successivo impiego di un sistema ottico-sonda, munito di bisturi integrato, mediante il quale si seziona il legamento trasverso e cosi facendo si decomprime il nervo mediano. La durata dell'intervento e di circa dieci minuti. In linea generale, e possibile suddividere le tecniche ECTR in base al numero di accessi chirurgici utilizzati per entrare nel canale carpale. Le due piu comunemente utilizzate sono: la tecnica ad ingresso singolo descritta da Agee (67) e quella a doppio ingresso descritta da Chow (68). Le complicanze piu comuni notate dagli autori sono: parestesia del nervo ulnare e mediano, danni all'arco palmare superficiale, distrofia simpatica riflessa, lacerazione dei tendini flessori e incompleta divisione del legamento trasverso del carpo. In realta, se si esaminino le evidenze in letteratura che derivano da trial clinici randomizzati controllati e che comparano le diverse tecniche chirurgiche in termini di efficacia (nell'alleviare la sintomatologia e nel favorire un precoce ritorno al lavoro) e di complicanze post-operatorie, non emergono sufficienti prove di efficacia in favore delle tecniche chirurgiche alternative (come quella endoscopica), rispetto alla chirurgia tradizionale. Piu nello specifico, si e evidenziato un conflitto di evidenze sulla comparazione tra chirurgia endoscopica e chirurgia tradizionale, in relazione ad un precoce ritorno al lavoro ed alle ADL (69,70). L'ECTR e associata tuttavia ad una minore proliferazione fibrosa cicatriziale e, a 12 settimane di follow-up, ad una maggior forza e grip nella presa.

In conclusione, poiche tra le due procedure i tempi di ritorno al lavoro ed alle attivita non sono sufficientemente diversi, tanto da compensare le differenze di complicazioni (pari al 10-18% per la chirurgia tradizionale e al 25-30% per quella endoscopica), si ritiene consigliabile una liberazione aperta del canale carpale, secondo la chirurgia tradizionale.

CONCLUSIONI

Questa revisione della letteratura ha mostrato come il corpus di conoscenze rispetto a questa sindrome sia piuttosto ricco, soprattutto in riferimento ad epidemiologia, eziologia e fisiopatologia.

Per quanto riguarda la valutazione clinica, i valori di affidabilita e di accuratezza diagnostica di svariati test utilizzati comunemente nella STC sono apparsi discordanti. In generale, e preferibile l'utilizzo di un cluster di test, come consigliato da Wainner(23) nel suo lavoro sulla "clinical prediction rule" nella STC, piuttosto che avvalersi di test singoli, ed e comunque sempre opportuna la conferma diagnostica, tramite studio della conduzione nervosa. Il trattamento conservativo e indicato in tutte le forme iniziali e transitorie, anche se ancora non siamo in grado di individuare quale terapia sia piu efficace nelle diverse condizioni e fasi cliniche che questa sindrome presenta. Per quanto riguarda l'utilizzo delle tecniche di neurodinamica, sono stati reperiti solo pochi studi e con risultati conflittuali.

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Gregorio Di Leo *, Carla Vanti **

* Dottore in Fisioterapia. Fisioterapista presso la Casa di Cura "Madre Fortunata Toniolo", Bologna.

** Dottore in Fisioterapia. Specialista in Terapia Manuale. Docente di Terapia Manuale presso le Universita degli Studi di Bologna e di Padova
Tabella 1: Possibili cause non occupazionali nella sindrome
del tunnel carpale. Tratto da: Aroori S, Spence RAI. Carpal
tunnel syndrome. Ulster Med J 2008;77(1):6-17.

CAUSE LOCALI

Infiammcrzoni

--Tenosinoviti dei flessori
--Cisti articolari e tendinee
--Infezioni

Traumi

--Esiti di fratture del 'polso (tipo Colles)
--Esiti di fratture e/o lussazioni delle
  ossa carpali

Neoplasie

-Es. emangioma

Anomalie anatomiche
riguardanti le strutture che sostituiscono il tunnel carapale

CAUSE REGIONALI

--Osteoartrite
--Artrite reumatoide
--Amiloidosi
--Gotta

CAUSE SISTEMICHE

--Diabete
--Obesita
--Ipotiroidismo
--Gravidanza
--Menopausa
--Lupus eritematoso sistemico
--Sclerodermia
--Dermatomiosite
--Problemi renali
--Emodialisi protratta a lungo
--Acromegalia
--Mieloma multiplo
--Sarcoidosi
--Leucemia
--Alcolismo
--Emofilia

Tabella 2: Domande che nell'anamnesi possono far predire una STC.
Tratto da: Wainner RS et al. Development of a clinical prediction
rule for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med
Rehabil 2005;86:609-18.

DOMANDA                          AFFIDABILITA COEFFICIENTE K (IC 95%)

Il sintomo piu fastidioso e il           K= 0.74 (0.55, 0.93)
dolore, il torpore, il
formicolio o l'insensibilita?

Qual e la localizzazione del              K=0.82 (0.68, 0.96)
sintomo piu fastidioso?

I sintomi sono intermittenti,             K=0.57 (0.35,0.79)
variabili o costanti?

La mano e gonfia?                         K=0.85 (0-68, 1.0)

C'e perdita di oggetti?                   K=0.95 (0.85, 1.0)

L'intero arto si intorpidisce?            K=0.53 (0.26, 0.81)

I sintomi notturni risvegliano            K=0.83 (0.60, 1.0)
il paziente?

Agitando la mano i sintomi                K=0.90 (0.75, 1.0)
diminuiscono?

I sintomi sono esacerbati dai             K=0.72 (0.49, 0.95)
movimenti che richiedono
prensione?
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