Cardiac involvement in Mucopolysaccharidoses/Mukopolisakkaridozlarda kardiyak tutulum.
Abstract: Introduction: Mucopolysaccharidoses (MPS) are an important group of lysosamal storage diseases. Commonly reported cardiac involvements are mitral leaflet thickening and accompanying prolapsus, regurgitation and rarely stenosis. In this study, it was aimed to evaluate cardiac in involvements in patients with MPS.

Materials and Method: We studied a total of 11 children with MPS who were admitted to our department between 2005 and 2009. Cardiac status was evaluated retrospectively with telecardiography, electrocardiography and echocardiography.

Results: The ages of the patients (6 girls and 5 boys) ranged between 1.5-14 years and the mean age was 7.44 [+ or -] 5.35 (median 7) years. Each of Type II and IV were identified in three patients; type I in two and type VI in one. In two patients, MPS type has not been identified yet. Thickening of the mitral valve with or without regurgitaion and prolapsus was the most common lesion seen in all patients. Additional involvement of the aortic valve was detected in 4 (36.3%) and additional involvement of tricuspid valve in 2 patients. Septal hypertrophy was found in one patient and pulmonary hypertension in another. No arrhythmia was found in any patient.

Conclusion: Cardiac involvement is frequent in MPS. Mitral valve deformation is the most frequent finding. Echocardiography examination should be performed periodically even if the patient has no clinical signs of cardiac disease. (Journal of Current Pediatrics 2010; 8:48-51)

Key words: Mucopolysaccharidoses, children, echocardiography, cardiac diseases

Giris: Mukopolisakkaridozlar (MPS), lizozomal depo hastaliklarinin onemli bir grubudur. Literaturde yayinlanmis vaka serilerinde kardiyovaskuler tutulumun MPS'ye siklikla eslik ettigi belirtilmektedir. MPS'li hastalarda en sik gorulen kardiyak bulgular, mitral kapakta kalinlasma ve buna eslik edebilen prolapsus, yetersizlik ve daha az siklikla darliklardir.

Bu calisma ile MPS tanisi alan hastalarda mukopolisakkaridozlar ve kalp tutulumunun irdelenmesi amaclanmistir.

Gerec ve Yontem: Bu calismada 2005-2009 yillari arasinda mukopolisakkaridoz tanisi nedeniyle kardiyak inceleme amaciyla bolumumuze gonderilen 11 hastanin (5 erkek, 6 kiz) kardiyak bulgulari geriye donuk olarak degerlendirildi. Kardiyak degerlendirme fizik muayene, elektrokardiyografi, telekardiyografi ve ekokardiyografik inceleme ile gerceklestirildi.

Bulgular: Hastalarin basvuru yasi 1,5 ile 14 yil arasinda degisiyordu ve yas ortalamasi 7,44 [+ or -] 5,35 (ortanca 7) yil idi. MPS tip II ve tip IV ucer hastada saptanmisti. Tip I iki hastada tip VI ise bir hastada mevcuttu. Iki hastanin tiplendirilmesi henuz sonuclanmamisti. Hastalarin tamaminda mitral kapak, 4'unde (%36,3) mitral kapak tutulumuna ilaveten aort kapak tutulumu ve ikisinde ise ilaveten trikuspit kapak tutulumu vardi. Bir hastada interventrikuler septumda ve sol ventrikul arka duvarda hipertrofi mevcuttu. Pulmoner hipertansiyon ise sadece 1 hastada saptandi. Hastalarin hicbirinde herhangi bir ritm problemi bulunmadi.

Sonuc: Mukopolisakkaridozlarda kardiyak tutulum siktir. Mitral kapak anormallikleri en sik gorulen bulgudur. MPS tanisiyla takip edilen hastalarin ekokardiyografik incelemeleri, asemptomatik olsalar dahi rutin olarak yapilmali ve araliklarla tekrarlanmalidir. (Guncel Pediatri 2010; 8:48-51)

Anahtar kelimeler: Mukopolisakkaridozlar, cocuklar, ekokardiyografi, kalp hastaliklari
Article Type: Report
Subject: Mucopolysaccharidosis (Complications and side effects)
Mucopolysaccharidosis (Diagnosis)
Heart diseases (Risk factors)
Heart diseases (Diagnosis)
Electrocardiogram (Usage)
Electrocardiography (Usage)
Authors: Babaoglu, Kadir
Ozsoy, Gamze
Binnetoglu, Koksal
Pub Date: 08/01/2010
Publication: Name: The Journal of Current Pediatrics Publisher: Galenos Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Galenos Yayincilik ISSN: 1304-9054
Issue: Date: August, 2010
Accession Number: 240017337
Full Text: Giris

Mukopolisakkaridozlar (MPS) glukozaminoglikanlarin (GAG) yikimi icin gerekli olan lizozomal enzimlerin eksikligi sonucu olusan bir kalitimsal hastaliklar grubudur. GAG'larin lizozomal depolanmasi ile kalp ve buyuk damarlar gibi hucre, doku ve organ fonksiyonlarinda bozukluklar gorulur. Kardiyovaskuler sistemde en sik olarak gorulen tutulum kapaklarda ve koroner arterlerde gorulur, ancak perikard ve aorta tutulumlari da nadir degildir (1-3). Hatta fizik muayenede belirgin bulgu olmadan da ekokardiyog-rafi ile kardiyovaskuler sistem tutulumu oldugunu gostermek mumkun olabilmektedir. Otopsi calismalarinda cogu vakada kardiyak hipertrofi, korda tendinealarda kalinlasma ve koroner arterlerde ileri derecede daralma oldugu da gorulmustur (4).

Bu calismada MPS tanisiyla takip edilen hastalarin kardiyak bulgularinin rutin ekokardiyografik inceleme ile arastirilmasi amaclandi.

Gerec ve Yontem

Bu calismada 2005-2009 tarihleri arasinda cocuk kardiyoloji poliklinigimizden takip edilen 11 hastanin telekardiyografi, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi bulgulari geriye donuk olarak degerlendirilmistir. Ekokardiyografik inceleme Toshiba Xario model cihaz ve 3,5 ya da 5,0 mHz prob ile yapildi. M-mode, iki boyutlu ve renkli Doppler incelemeleri yapilarak hastalarin sis-tolik fonksiyonlari, interventrikuler septum ve arka duvar kalinliklari, mitral, trikuspid, aort ve pulmoner kapak yapi ve fonksiyonlari belirlendi.

Bulgular

Yaslari 1,5 ile 14 yil arasinda degisen ve yas ortalamasi 7,37 [+ or -] 5,09 (ortanca 7) yil olan hastalarin 5'i erkek, 6'si kiz idi. Hastalarin basvuru yaslari, MPS tipleri, cinsiyetleri ve ayrintili ekokardiyografi bulgulari Tablo 1'de verilmistir. Hastalarin tamaminda mitral kapak, 4'unde (%36,3) mitral kapak tutulumuna ilaveten aort kapak tutulumu, 2'sinde ise mitral kapak tutulumuna ek trikuspid kapak tutulumu vardi. Bir hastada interventrikuler septumda ve sol ventrikul arka duvarda hipertrofi mevcuttu. Bir hastada ise pulmoner hipertansiyon vardi. Hastalarimizin hepsinde ejeksiyon fraksiyonlari normal sinirlarda saptandi. Onemli derecede mitral yetersizligi olan 3 hastada telekardiyografide kardiyomegali vardi. Elektrokardiyografide hicbir hastada herhangi bir ritim problemi saptanmadi. Takipte 10 ve 11 nolu hastalar alt solunum yolu enfeksiyonu ve solunum yetersizligi nedeniyle kaybedilmistir. Diger hastalarin takipleri halen devam etmektedir. Onemli mitral yetersizligi olan hastalara kaptopril ve diuretik tedavisi baslanmistir.

Tartisma

Kalp tutulumu olgularimizda da goruldugu gibi degisik derecelerde olsa da MPS'nin hemen hemen butun tiplerinde tanimlanmistir ve ilerleyicidir (3,5). Glikozaminoglikanlarin endokardda ve daha nadir olarak miyokardda birikimine bagli olarak valvuler hastaliklar ve miyokardda hipertrofi gelisir (2). Sistemik ve pulmoner hipertansiyon, koroner arter tutulumuna bagli olarak iskemi ve buna bagli olarak kardiyomiyopati de olusabilir. Kardiyak tutulum, asemptomatik kapak tutulumlarindan ileri derecede sol ventrikul yetmezligi, kalp yetmezligi ve erken yaslarda olume kadar degiskenlik gostermektedir.

Elektriksel olarak iletken olmayan bu depo maddesi, miyokard kasilmasindaki azalmayi, EKG de voltaj supresyonunu ve ritim problemlerini aciklayabilir. Bizim hastalarimizin hicbirinin yuzey EKG'sinde voltaj supresyonu, ritim bozuklugu veya koroner damar hastaligi dusunduren iskemik bulgu ile karsilasilmadi. Rigante ve ark. (6) ile Johnson ve ark.'nin (7) calismasinda da butun hastalarin EKG'lerinin normal oldugu belirtilmistir. Yirmidort saat Holter monitorizasyonunun bu vakalarda yapilmasi durumunda ritim problemlerinin saptanma olasiliginin artacagini dusunmekteyiz.

Mukopolisakkaridozlu hastalarda en sik gorulen kardiyovaskuler sistem tutulumu mitral ve aort kapaklarinda deformasyonla giden tutulumdur. Kapakciklarda miksomatoz madde birikimi ile kalinlasma ve sekil bozuklugu oldugu, bu birikimin noduler tarzda olabilecegi bilinmektedir. Kapaklarda olusan bozuklugun once genellikle klinik olarak sessiz kaldigi, zamanla kapak yetersizligi hatta darligi ile sonuclanabilecegi bilinmektedir (2,5,6). Mohan ve ark.'nin (8) MPS'li 99 hastada yaptigi ekokardiyografik incelemede en sik mitral yetersizligi (MY) (%29), ardindan aort yetersizligi (AY) (%16) ve mitral stenozu (MS) ve/veya aort stenozu (AS) (%12) saptanmis, mitral kapak tutulumunun cogunlukla tip 1, 2 ve 3'de, aort kapak tutulumunun ise tip 2 ve 4'te goruldugu soylenmistir. Birer hastada ise pulmoner kapakda kalinlasma ve pulmoner hipertansiyon (PH) saptanmistir. Ayni calismada mitral ve aort kapak anomalilerinin, ayrica sol ventrikul hipertrofisinin yas ile dogru orantili oldugu, kapak tutulum riskinin yilda yaklasik %7 ile %16 arttigi belirtilmistir. Dangel ve ark.'nin (5) calismasinda ise farkli MPS tipleri icin farkli kardiyak tutulumun saptanmadigi vurgulanmistir. Baska bir calismada ise aort ve/veya mitral yetersizligi sikligi MPS I'de %89, MPS Il'de %94, MPS lll'te %66, MPS 4'te %33 olarak bulunmustur (9).

Bizim hastalarimizda da en sik gorulen kardiyak patoloji mitral kapakta kalinlasma ve MY, ikinci siklikta ise AY'dir. Hastalarimizin cogunda kapaklar kalin olmakla birlikte hicbir hastada mitral kapakta darlik saptanmadi. Ancak MPS tip 2 tanisi olan 2 nolu hastada ise hafif derecede AS mevcuttu. Hastalarimizdan iki tanesinde trikuspit kapakta da tutulum saptandi. Sadece bir hastada pulmoner hipertansiyon saptandi. Ust solunum yollarindaki tikanikliga bagli veya gogus deformitesinden kaynaklanan solunum problemlerine sekonder gelisecek PH yaninda sol atriyum ve pulmoner venoz basinc artislari da MPS'li hastalarda PH gelisimine neden olabilir.

Mukopolisakkaridozlu hastalarda kapak tutulumu disinda septal hipertrofi de olabilir. Kapak tutulumlari cok daha once bilinmesine ragmen septal hipertrofi cok daha sonra bu hastalikta tanimlanmistir (3). Calismamizda sadece Tip 1 MPS'li hastada kapak tutulumuna ilaveten septal hipertrofi mevcuttu.

MPS'li hastalarda olum riskini arttiran en onemli risk faktorunun ejeksiyon fraksiyonu (EF) dusuklugunun oldugu, diger risk faktorlerinin ise artmis yas ve MPS tip I oldugu belirtilmektedir (5). Bu veri ile uyumlu olarak olen bir hastamizin EF'si de normalin alt sinirindaydi (EF:%52). Hastamizdaki ileri derecede gogus kafesi deformitesi ve ust solunum yollarinda daralma nedeniyle gelisen solunum yetmezliginin mevcut miyokard disfonksiyonunu daha da agirlastirarak hastanin kaybedilmesine yol actigi dusunuldu. Diger hastada ise ust solunum yollarindaki tikaniklik ve gogus deformitesine sekonder gelisen pulmoner hipertansiyon, klinik tabloyu agirlastirdi ve mekanik ventilasyon surecinde de tedaviye yanit alinmayarak hasta kaybedildi.

Son yillarda enzim replasman tedavileri ile sol ventrikul hipertrofileri ve duvar kalinliklarinin geriledigi ve sistolik fonksiyonlarin duzeldigi bildirilmesine ragmen kapaklardaki kalinlasmanin ve bozuklugun duzelmedigi bildirilmektedir (10). Temizhan ve ark. (11) MPS tip I tanili 4 yasindaki kiz hastada 7 ay suresince intravenoz yoldan haftalik rekombinan laronidaz enzim tedavisi uyguladiktan sonra kalp fonksiyonlarinda gelisme saptadiklarini vurgulamislardir. Daha yeni yayinlanan bir calismada ise enzim tedavisinin kardiyak tutulumdaki progresyonu etkilemedigi belirtilmistir (12).

MPS'de kapaklardaki tutulum ilerleyicidir ve hastalarda cerrahi mudahaleye gereksinim duyulabilir. Dangel ve ark'nin (5) calismasinda takip edilen hastalarin %78'inde kapaklardaki tutulumun ilerledigini ve 3 hastada cerrahi tedavi uygulandigini belirtilmistir. Bizim hastalarimizin ucunde onemli MY mevcuttur. Gelecekte cerrahi tedavi icin aday olan bu hastalar simdilik medikal tedavi ile kontrol altinda tutulmaktadirlar.

Sonuc olarak, MPS'de soz konusu olan kardiyak tutulumun herhangi bir zamanda ortaya cikabilmesi ve ilerleyici olmasi nedeniyle, klinik olarak asemptomatik olsalar bile MPS'li hastalarin duzenli araliklarla ayrintili kardiyovaskuler sistem incelemeleri yapilmalidir. Ekokardiyografileri rutin olarak yapilmali ve araliklarla tekrarlanmalidir. Gunumuzde de enzim tedavilerinin kapak tutulumlari uzerine olan etkisi sinirlidir. Bu nedenle yeni tedavi seceneklerine ihtiyac vardir.

Kaynaklar

(1.) Krovetz LJ, Lorincz AE, Schiebler GL. Cardiovascular manifestations of the Hurler syndrome. Hemodinamic and angiocardiographic observations in 15 patients. Circulation 1965;31:132-41.

(2.) Nelson J, Shields MD, Mulholland HC. Cardiovascular studies in the mucopolysaccharidoses. J Med Genet 1990;27:94-100.

(3.) Gross DM, Williams JC, Caprioli C, Dominguez B, Howell RR. Cardiovascular changes in MPS Echocardiographic abnormalities in the mucopolysaccharide storage diseases. Am J Cardiol 1988;61:170-6.

(4.) Renteria VG, Ferrans VJ, Roberts WC. The heart in the Hurler syndrome. Gross, histological and ultrastructural observations in five necropsy cases. Am J Cardiol 1976;38:487-501.

(5.) Dangel JH. Cardiovascular changes in children with mucopolysaccharide storage diseases and related disorders--clinical and echocardiographic findings in 64 patients. Eur J Pediatr 1998;157:534-8.

(6.) Rigante D, Segni G. Cardiac structural involvement in mucopolysaccharidoses. Cardiology 2002;98:18-20.

(7.) Johnson GL, Vine DL, Cottrill CM, Noonan JA. Echocardiographic mitral valve deformity in the mucopolysaccharidoses. Pediatrics 1981;67:4016.

(8.) Mohan UR, Hay AA, Cleary MA, Wraith JE, Patel RG. Cardiovascular changes in children with mucopolysac-charide disorders. Acta Pediatr 2002;91:799-804.

(9.) Wippermann CF, Beck M, Schranz D, Huth R, Michel-Behnke I, Jungst BK. Mitral and aortic regurgitation in 84 patients with mucopolysaccaridoses. Eur J Pediatr 1995;154:98-101.

(10.) Braunlin EA, Berry JM, Whitley CB. Cardiac findings after enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis type I. Am J Cardiol 2006;98:416-8.

(11.) Temizhan M, Ezgu FS, Tumer L, Gunduz M, Hasanoglu A. Mukopolisakkaridoz Tip hastada Laronidase tedavisi: 7 aylik sonuclar. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2005;1:9-11.

(12.) Fesslova V, Corti P, Sersale G, Rovelli A, Russo P, Mannarino S et al. The natural course and the impact of therapies of cardiac involvement in the mucopolysaccharidoses. Cardiol Young 2009;19:170-8.

Kadir Babaoglu, Gamze Ozsoy *, Koksal Binnetoglu

Kocaeli Universitesi Tip Fakultesi

Cocuk Kardiyolojisi Bilim Dali

Kocaeli, Turkiye

* Kocaeli Universitesi Tip Fakultesi

Cocuk Sagligi ve Hastaliklari

Anabilim Dali

Kocaeli, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Dr. Kadir Babaoglu

Kocaeli Universitesi Tip Fakultesi

Cocuk Kardiyolojisi Bilim Dali

Kocaeli, Turkiye

Tel.: +90 262 303 87 33

Faks: +90 262 303 80 03

E-posta: babaogluk@yahoo.com

Gelis Tarihi/Received: 21.12.2009

Kabul Tarihi/Accepted: 10.03.2010
Tablo 1. Mukopolisakkaridozlu hastalarin ozellikleri ve
ekokardiyografi bulgulari

      Yas (yil),
No       cins      MPS Tani        Fizik Muayene

1.       14-E       Tip 2           Ufurum (-)

2.       14-E       Tip 2        Aort odaginda 2/6
                                  sistolik ufurum

3.      1,5-E        Tip?     Apekste 3/6 pansistolik
                                      ufurum

4.       2-K         Tip?        Apekste klik+gec
                                  sistolik ufurum

5.       14-E       Tip 4        Erken diyastolik
                               ufurum + apekste 3/6
                                pansistolik ufurum

6.      3,5-K       Tip 1        Apekste klik+gec
                                  sistolik ufurum

7.       7-E        Tip 1       Gec sistolik ufurum

8.       7-K        Tip 4     Apekste 3/6 pansistolik
                                      ufurum

9.       3-K        Tip 4           Ufurum (-)

10.      8 -E       Tip 6           Ufurum (-)

11.     14- K       Tip 2        Apekste klik+gec
                                  sistolik ufurum

No          Ekokardiyografi Bulgulari         EF (%)

1.       Mitral kapak kalin, MY (hafif)        65,6
                   AY (Hafif)

2.     Mitral kapak kalin, MVP, MY (hafif)     61,3
        Aort stenozu (hafif), AY (hafif)

3.    Mitral kapak kalin, MVP, MY (onemli)     65,1

4.               MVP, MY (hafif)               71,7
                 TVP, TY (orta)

5.          Mitral kapak kalin, MVP,            73
             MY (onemli), AY (orta)

6.    Intervent septum ve arka duvar kalin     68,3
            Mitral kapak kalin, MVP,
           MY (hafif-orta), AY (hafif)

7.     Mitral kapak kalin, MVP, MY (hafif)      69

8.    Mitral kapak kalin, MVP, MY (onemli)      71

9.           Mitral kapak kalin, MVP            62

10.          Mitral kapak kalin, MVP            56

11.      Mitral kapak kalin ve prolobe,         79
               MY (hafif) TY, TVP,
         Pulmoner hipertansiyon (hafif)

E: erkek, K: kiz, MPS: mukopolisakkaridoz, EF: ejeksiyon
fraksiyonu, AY: aort yetersizligi, MVP: mitral kapak prolapsusu,
MY: mitral yetersizligi, TVP: trikuspid kapak prolapsusu, TY:
trikuspid yetersizligi
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.