Bir universite hastanesinde takip edilen ekstrapulmoner tuberkulozlu olgularin ozellikleri / The characteristics of cases with extrapulmonary tuberculosis in a university hospital.
Authors: Inonu, Handan
Koseoglu, Dogan
Pazarli, Cemal
Yilmaz, Ayse
Sibel, Doruk
Yenisehirli, Gulgun
Seyfikli, Zehra
Pub Date: 12/01/2010
Publication: Name: Turkish Thoracic Journal Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik ISSN: 1302-7808
Issue: Date: Dec, 2010 Source Volume: 11 Source Issue: 4
Accession Number: 305563064
Full Text: OZET

Amac: Tuberkuloz (TB) akcigerlerden baka pek cok doku ve organi tutabilir ve bu form ekstrapulmoner tuberkuloz (EPT) olarak isimlendirilir. Hastaligin organa spesifik semptomlarla seyretmesi nedeni ile tanida gecikmeler olabilir.

Gerec ve Yontem: Bu calismada 2006-2009 yillari arasinda klinigimizde EPT tanisi alan olgularin degerlendirilmesi amaclandi. Kirkdort olgunun dosyasi retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Olgularin 29 (%65.9)'u kadin, 15 (%34.1)'i erkekti. Yas ortalamasi 50.23[+ or -]18.4 olan olgular en sik 25-34 yas gurubunda yogunlasmisti. Dokuz (%21) olgunun temas oykusu mevcuttu, 17(%39) olgunun dosyasinda tuberkulin deri testi kaydi vardr ve bunlarrn 13(%76)'unde sonuc pozitifti. EPT olgularrnin tutulum yerlerine gore dagrlimi soyleydi: plevra TB (n:21, %47.7), TB lenfadenit (n:14, %31.8), deri TB (n:3, %6.8), kemik-eklem TB (n:2, %4.5), uriner sistem TB (n:1, %2.3), gastrointestinal sistem TB (n:1, %2.3), larinks TB (n:1, %2.3), meme TB (n:1, %2.3). Olgularin 39 (%89)'u tedavilerini basarili sekilde tamamladi.

Sonuc: Ekstrapulmoner tuberkuloz'lu olgular klinik ozellikleriyle literatur esliginde tartisldi. (Tur Toraks Der 2010; 11: 167-72)

Anahtar sozcukler: Ekstrapulmoner tuberkuloz, tuberkuloz lenfadeniti, plevral tuberkuloz, laringeal tuberkuloz, deri tuberkulozu, kemik tuberkulozu

Gells Tarihi: 10.10.2009

Kabul Tarihi: 08.01.2010

ABSTRACT

Objective: Tuberculosis (TB) can involve most tissues and organs besides the lungs and this form is called extrapulmonary tuberculosis (EPT). The diagnosis of EPT may be delayed due to organ-specific symptoms of the disease.

Material and Method: In this study, the aim is to evaluate the cases who were diagnosed as EPT in our clinic between 2006-2009. Forty-four patient records were reviewed, retrospectively.

Results: Twenty-nine (65.9%) cases were female, 15 (34.1%) cases were male. The mean age of the cases was 50.23[+ or -]18.4 years and most were 25-34 years-old. Nine (21%) cases had a history of close contact. Seventeen (39%) cases had tuberculin tests in their records and thirteen (76%) of them had a positive result. The distribution according to sites of involvement of EPT cases were as follows: pleural TB (n:21, 47.7%), lymphadenitis TB (n:14, 31.8%), skin TB (n:3, 6.8%), bone-joint TB (n:2, 4.5%), urinary TB (n:1, 2.3%), gastrointestinal TB (n:1, 2.3%), laryngeal TB (n:1, 2.3%), breast TB (n:1, %2.3). Thirty-nine (89%) cases have completed the treatment successfully.

Conclusion: The clinical features of EPT cases were discussed according to the literature. (Tur Toraks Der 2010; 11: 167-72)

Key words: Extrapulmonary tuberculosis, tuberculous lymphadenitis, pleural tuberculosis, laryngeal tuberculosis, skin tuberculosis, bone tuberculosis

Received: 10. 10.2009

Accepted: 08.01.2010

GiRiS

Gecmisi insanlik tarihi kadar eskilere dayanan bir infeksiyon hastaligi olan tuberkuloz (TB), gunumuze kadar yayginliginda gorulen artis ve azalmalarla, halk sagligi acisindan kalici bir tehdit olma ozelligini surdurmustur. Modern dunyanin en onemli saglik problemi olan insan immunyetmezlik virusu (HIV) enfeksiyonu ile birlikte son onbes yil icinde yayginligi yeniden artis surecine girmistir. Gunumuz toplumu icin hala ciddi bir saglik sorunu olmaya devam etmektedir (1). Siklikla akcigerleri tutan TB, lenfojen, hematojen ve direkt yayilim yollariyla tum doku ve organlarda hastalik Ekstrapulmoner tuberkuloz (EPT) olarak isimlendirilen bu form plevra, lenfatik sistern, genitouriner sistem, kemik, eklem, deri, larinks, meme, santral sinir sistemi ve kardiyovaskuler sistemi tuta-rakcesitli klinik belirtilere yol acar (2), (3).

Bu calismada klinigimizde EPT tanisi ile tedavi alan 44 olgunun ozelliklerinin incelenmesi amaclandi.

GEREC ve YONTEM

2006-2009 yillari arasinda klinigimizde TB tanisi alan toplam 80 olgudan EPT saptanan 44 olgunun dosya kayitlari retrospektif olarak incelendi.

Ekstrapulmoner tuberkuloz tanisi apgidaki kriterlerden herhangi birinin varligi ile konuldu;

1. Ekstrapulmoner alandan elde edilen biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde kazeifiye granulomatoz inflamasyon saptanmasi,

2. Histopatolojik bulgularla birlikte materyalin kulturunde asidorezistan basil (ARB) gosterilmesi.

Ekstrapulmoner tuberkuloz tanisi alan olgular cinsiyet, yas ortalamasi, TB temas ve sigara oykusu, eslik eden hastaliklar, klinik semptomlar, tutulan anatomik lokalizasyonlar acisindan degerlendirildi.

Istatistiksel degerlendirme: Calivmada kategorik degiskenlerin frekans dagilimlari, surekli degiskenlerin ortalama ve standart sapmalari hesaplandi. Hesaplamalar SPSS 18.0 paket programi ile yapildi.

BULGULAR

Calismanin surduruldugu uc yil boyunca klinigimize 80 TB olgusu basvurdu, bunlarin 44'unde EPT saptandi. EPT gorulme sikligi %55 olarak hesaplandi. EPT tanisi alan olgularin 29 (%65.9)'u kadin, 15 (%34.1)'i erkekti. Yas ortalamasi 50.23[+ or -]18.4 (19-80) idi. EPT'un en sik (%30) 25-34 yas grubunda goruldugu saptandi. Olgularin yas gruplarina gore dagilimi Tablo 1'de gorulmektedir.

Olgularin 9 (%21)'unda TB temas oykusu mevcuttu, 26 (%59) olguda temas oykusu yoktu, 9 olgunun verisine ulasilamadi. Onyedi 17 (%39) olgunun dosyasinda tuberkulin deri testi (TDT) kaydi vardi ve bunlarin 13 (%76)'unde sonuc (+) idi. Ek hastalik olarak 2 olguda diabetes mellitus, 4 olguda hipertansiyon, 2 olguda KOAH, 1 olguda hipotiroidi, 1 olguda aterosklerotik kalp hastaligi mevcuttu. Uc olgu aktif sigara icicisi idi. Otuzbir olguda anti-HIV, anti-HCV, HBsAg bakilmisti; iki olguda HBsAg, uc olguda anti-HCV pozitif bulundu, anti-HIV butun olgularda negatif olarak tespit edildi.

Olgularimizda en sik gorulen EPT %47.7 orani He plevra TB idi. EPT'un yerl4m gosterdigi organ lokalizasyonlari ve sikliklari Tablo 2'de gosterilmir.

Olgularin tamaminda histopatolojik incelemede kazeifikasyon nekrozunun izlendigi granulomatoz inflamasyon tespit edildi. Yirmiyedi (%61) olgunun doku orneklerinde ARB incelemesi yapilmis ve bunlarin 19 (%70)'unun kulturunde ureme tespit edilmisti.

Olgularin 28 (%64)'inde halsizlik, istahsizlik, ates, terleme, kilo kaybi gibi genel semptomlardan en az biri vardi, 38 (%86) olguda organa spesifik semptomlar mevcuttu.

Plevra TB olgularimizda K/E orani 11/10 olup yas ortalamasi 50.8[+ or -]21.28 idi. En sik gorulen semptomlar nefes darligi (%81) ve yan agrisi (%48) idi. Yirmibir olgunun tamaminda tani biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu iceren granulomatoz inflamasyonun tespit edilmesi ile konulmustu. Bu olgularin 11 (%52)'inde ARB kin mikrobiyolojik inceleme yapilmis ve 8 (%73) olguda kulturde ureme tespit edilmisti. Plevra sivisinda Adenozin Deaminaz (ADA) duzeyi 21 olgunun 15 (%71)'inde bakilmis, 14 (%93) olguda 40 IU'nin, 12 (%80) olguda 70 IU'nin uzerinde tespit edilmisti. ADA duzeyi ortalamasi 108.26[+ or -]44 idi. Bir olguda ADA duzeyi 24 IU idi.

Lenfadenit TB olgularinin K/E orani 12/2, yas ortalamasi 48.2[+ or -]17.83 idi. En sik gorulen yakinma boyunda (%71). Sekiz olguda servikal, 5 olguda supraklavikular, 1 olguda submandibuler tutulum mevcuttu. Olgularin tamamina (n:14) biyopsi ile tani konuldu. On (%71) olguda bakteriyolojik inceleme yapilmis, bunlarin 8 (80)'inde kulturde ureme tespit edilmisti. iki olguda e0k eden akciger TB mevcuttu.

Kemik eklem TB'li olgularda (n=2) agri ve yakinmalart mevcuttu. Bir olguda dizden alinan sinovial dokunun, dier olguda uyluktan yapilan eksizyon materyalinin histopatolojik incelemesi ile tani konuldu. Uyluktan alinan materyalin kulturunde ARB uredi.

Uriner TB tanisi alan olgunun yakinmalari; dizuri, hematuri ve sag yan agrisi idi. Nefrektomi materyalinin histopatolojik incelemesi granulomatoz pyelonefritis olarak raporlandi. Nefrektomi oncesinde gonderilen idrarda ARB incelemesinin teksifi negatifti, kulturde ureme izlendi.

Gastrointestinal sistem (GIS) TB olgusunun sikayeti diyare, hemoptizi, oksuruk, balgam, nefes darligi, halsiz lik, istahsizlik, kilo kaybi, ates ve gece terlemesiydi. Diyare ve kilo kaybi nedeni ile ilk olarak genel cerrahi poliklinigine basvuran hastaya kolon kanseri on tanisi ile kolonoskopi yapilmis; cikan kolonda lumeni daraltan anuler tarzdaki lezyondan alinan biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde kazeifiye granulomatoz inflamasyon tespit edilmesi uzerine klinigimize refere edilmisti. Olgunun gaita incelemesinde ARB teksif ve kulturu (+) sonuclandi. Akciger grafisinde kavite, infiltrasyon iziendi, balgam ARB teksifi (+++), kulturu (+) idi.

Deri TB olgularinin (n=3) yakinmalari deride kronik, iyilesmeyen lezyonlardi. Uc olguya da tani histopatolojik inceleme ile konuldu. Biyopsi orneklerinin direkt baki ve kulturunde ARB tespit edilemedi.

Larinks TB'li olguda ses kisikligi, nefes darligi oksuruk sikayetleri mevcuttu. Tani larinks punch biyopsisi histopatolojik incelemesiyle konuldu. Akciger grafisinde her iki akcier ust-orta zonlarda infiltrasyon izlendi, balgamda ARB teksif ve kulturu (+) sonuclandi.

Meme TB olgusunun sikayeti memede sislik ve lezyondan akinti idi. Tani memeden sitoloji ignesiyle alinan aspirasyon materyalinin sitopatolojik incelemesi ile konuldu. EPT olgularinda tanida kullanilan yontemler Tablo 3'de gosterilmitir.

Olgularin ortalama tedavi suresi 6.6[+ or -]1.31 ay idi. Tedavi tamamlama, Dunya Saglik Orgutu (DSO) tanimina gore; baslangicta balgaminda basil olsun ya da olmasin TB tedavisi sonunda balgam incelemesi yapilmadigi halde klinik ve radyolojik bulgular ile tedavinin yeterli oldugunun kabul edilmesi seklinde kabul edildi (4). Buna gore 39 (%89) olguda tedavi tamamiandi, 2 olgu (%4) takibimizden ciktigi icin tedavi sonucu hakkinda bilgi elde edilemedi, 3 (%7) olgunun tedavileri halen devam etmektedir.

TARTISMA

Primer infeksiyon strasinda meydana gelen basillemi ile mikobakteriler pek cok organa yerlesirler, ancak etkin bir konakci immun sistemi varliginda hastalik olusmadan bu odaklarda sessiz kalirlar (5). Immun sistemin baskilandigi durumlarda, ozellikle de son yillarda dunyada giderek artan HIV enfeksiyonu ile, latent enfeksiyonlu kisilerde reaktivasyon hizlanir, klinik tablo cogunlukla EPT eklinde ortaya cikar (6).

Ulkemizde yapilan calivmalarda EPT gorulme orani Demiralay'in calimasinda %21 7 (7), Tavusbay ve arkadslarinin calismasinda %3.2 (8), Oztop ve arkadaslarinin calismasinda (2) %15.8, Kalac ve arkadaslarinin calismasinda %3.3 (9) olarak bildirilmitir. TB plorezinin dahil edilmedigi calismalarda EPT orani %3.2-4.5 arasinda iken, plevra ve miliyer TB'un ekstrapulmoner tutulum olarak dahil edildigi calismalarda oran %36.8'e yukselmektedir (7-9). Saglik Bakanligi Verem Savasi Dairesi Baskanligi'nin 2009 yili raporunda, Turkiye'de 2007 yilinda yeni olgularda akciger TB orani %67.5 iken, EPT orani %32.5 olarak bildirilmistir (10). Bu calismada klinigimizde 2006-2009 yillari arasinda takip edilen TB'li yeni olgularda EPT gorulme orani %55 olarak tespit edildi. Tokat merkezinde bir devlet hastanesi, bir universite hastanesi, bir verem savas dispanseri (VSD), ilcelerde toplam bes VSD, iki devlet hastanesi bulunmaktadir. Universitemizde EPT oraninin yuksek olmasi, ilimiz devlet hastaneleri ve VSD'de akciger TB'li hastalarin takip ve tedavilerinin yapilabilmesi nedeniyle, bu olgularin klinigimize bavuru oraninin dusuk olmasina ve hastanemizin ucuncu basamak hizmeti veren tek kurum olmasi nedeniyle, ozellikli vakalarin siklikla hastanemize yonlendirilmesine baglandi. Nitekim Tokat ilinde 2007 yili itibari ile akciger TB orani %69.9, EPT orani %30.1 olarak bildirilmektedir (11), bu sonuc vukaridaki dusuncemizi destekler yondedir.

Yapilan calirmalarda HIV artiina parelel olarak yillar icinde EPT oraninin arttigi bildirilmistir (6). Ulkemizde HIV oraninin dusuk olmasi, EPT gorulme oranlarinin yurt disina gore daha az olmasini aciklayabilir. Bizim olgularimiz arasinda HIV (+) olgu ve immunsupresyona neden olacak baska bir patoloji bulunmamaktaydi.

Tani koyma aamasinda en onemli adim, EPT'un akla getirilmesidir. EPT'da klinik ozellikler organa spesifik oldugundan, bu hastalar gogus kliniginden ziyade ikayetleriyle ilgili bolumlere basvururlar. Buradan da TB'nin yalnizca gogus hastaliklari degil tum bran hekimleri tarafindan bilinmesi ve hatirlanmasinin onemi ortaya cikmaktadir. Bu olgularda akciger TB ve temas oykusunun sorgulanmasi son derece onemlidir. KIingimizde antituberkuloz tedavi baslanan TB plorezili olgular kendilen basvurmus iken, dier organlara ait TB olgulani ilgili klinikler tarafindan alinan biyopsilerde, granulomatoz inflamasyon tespit edilmesi sonucu klinigimize yonlendirilmisti. Olgularin %61 'inde aisnan materyallerin TB acisindan incelenmis olmasi, TB hastaliginin hastanemizdeki diger branslar tarafindan da iyi bilindigi ye hatirlandigi yonunde sevindirici olmustur.

Ekstrapulmoner tuberkuloz'da temas orani %25-65.8 arasinda bildirilmektedir (2). Olgularimizda temas orani %21 idi, dusuk sonuc degerlendirmenin subjektif yapilmasi nedeni ile guvenilirliginin az olmasina baglandi. Olgularin hicbirinde gecirilmis TB oykusu yoktu.

Olgularimizda yas ortalamasi 50.23[+ or -]18.4 idi ve hastaligin en sik 25-34 yas grubunda goruldugu saptandi (Tablo 1). Bu sonuc, TB enfeksiyonunun ulkemizde halen aktif nufus arasinda yaygin oldugunu gostermesi acisindan onemlidir.

Cinsiyet acisindan degerlendirildiginde olgularin 29 (%65.9)'u kadin, 15 (%34.1)'i erkekti. Sonuclarimiz literaturle benzerdi (2), (8), (9).

Olgularimizda ates, kilo kaybi, gece terlemesi, halsizlik, istahsizlik, kilo kaybi gibi genel semptomlarin gorulme sikligi %64 oranindaydi, olgularin %86'sinda organa spesifik sikayetler oldugu ve bu nedenle hastaneye basvurduklari tespit edildi. Bu sonuc farkli klinik semptomlarin varliginda EPT'un ayirici tanida dusunulmesinin onemli oldugu yonunde dikkat cekiciydi

Ekstrapulmoner tuberkuloz'da en sik tutulum plevra ve lenf bezlerinde olmaktadir, diger organlara ait tutulum oranlari daha dusuktur. Bizim olgularimizda da en sik 47,7 oraniyla TB plorezi goruldu ve sonuclarimiz literaturle uyumluydu (2), (7), (11), (12). Tablo 4'de calismamizda ve diger yayinlarda EPT gorulme sikliklari karsilastirilmistir.

Tuberkuloz plorezi primer enfeksiyonun gecikmis bir komplikasyonu olarak 3-6 ay sonra ortaya cikabilecegi gibi, enfeksiyonun herhangi bir doneminde de gorulebilir. Basil, akcigerlerdeki subplevral kazeoz odagin plevra bosluguna acilmasi, hematojen yayilim, infekte lenf nodundan kontaminasyon ya da komsu dokulardan direkt yayilim ile plevra bosluguna ulasir. Plevral araliga gecmis olan mikobakteriyel antijenlere karsi olusmus gecikmis tip hipersensitivite reaksiyonu, plevral kapillerlerde permeabilite artisina yol acarak bu patolojiye neden olur (13), (14). TB sonucu gelisen plevral efuzyonlarin bircogu spontan geriler, ancak tedavi uygulanmayan hastalarin yaklasik %50'sinde 5 yil icinde aktif TB gelisir. Ulkemiz kosullarinda eksudatif plevral efuzyonlarin ayirici tanisinda TB plorezi onemli yer tutmaktadir. TB plorezi siklikla tek tarafli ve azorta miktardadir (15-17). Bizim olgularimizin tamaminda sivi tek tarafliydi, masif sivi izlenmedi. TB plorezide sivi sari saman renginde, berrak veya hafif bulanik, basilin plevral araliga gectigi ilk birkac gunde polimorfonukleer lokositler, ucuncu gunden itibaren lenfositlerin hakim oldugu, glukoz duzeyinin dusuk ancak cogunlukla 60 mg/dl'nin uzerinde oldugu eksuda ozelliginde bir sividir (16). Sivi ADA degerinin 70 IU/1 uzerine olmasi TB plorezi tanisinda %98 duyarlilik %96 ozgulluge sahipken, 40 IU/L'nin altindaki degerler TB disi nedenleri dusundurmelidir [171. Olaularimizin 15 (%711'inde nlevral sivi ADA duzeyine bakilmis, 14 (%93) olguda 40 IU'nin, 12 (%80) olguda 70 IU'nin uzerinde tespit edilmis, ADA degeri ortalamasi 108.26[+ or -]44 olarak sonuclanmisti. Bir olgunun ADA duzeyi 24 IU idi. Literaturde, TB plorezi tanisinda, histopatolojik incelemeyle %50-90 oraninda pozitiflik elde edilirken, sivi ve dokuda bakteriyolojik incelemelerin ilave edilmesi ve biyopsi sayisinin artirilmasiyla tant oranlarinin yukseldigi bildirilmiOr [20-22]. Olgularimizin tamamina biyopsi He tant konulmstu (n:21, %100), 11 (%52) olguda ARB icin mikrobiyolojik inceleme yaptlmis ve Lowenstein-Jensen (Li) besiyerine yaptlan ekimde 8 (%73) olguda Mycobacterium tuberculosis komplex uremisti. TDT 10 olguya yapilmisti, 8'inde sonuc pozitifti.

Ekstrapulmoner tuberkuloz'da, plevra TB'den sonra en sik gorulen lenf bezi TB (LBT)'dur. Primer infeksiyonu takiben lenfohematojen yayilimla lenf bezlerine yerlesen basillerin reaktivasyonuyla, nadiren de komsuluk yoluyla yayilim sonucu olusur. Lenf drenajina uygun olarak en sik anterior ve posterior servikal lenf bezleri tutulur, bunu supraklavikular, submandibuler, preaurikuler lenf bezleri izler (23). Olgularimizda tutulan bolgeler siklik sirasina gore servikal (n:8), supraklavikular (n:5), submandibuler (n:1) seklinde literaturle uyumluydu. LBT'da en sik saptanan sikayet ele gelen sisliktir. Olgularimizin en sik sikayeti (%71) boyunda sislikti, 2 olguda sislik bolgesinden akinti mevcuttu. LBT cogunlukla izole seyretmekle birlikte, akciger TB eslik edebilir. iki olgumuzda akciger TB de mevcuttu. LBT tanisi biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde kazeifiye granulomatoz inflamasyonun gosterilmesi veya ARB'in direkt baki ve/veya kulturde saptanmasiyla konur. Kultur pozitifliginin %10-60 arasinda oldugu bildirilmistir (24). Olgularimizin tamaminda (n:14) tani histopatolojik incelemeyle konulmustu, bakteriyolojik inceleme yapilan 10 (%71) olgunun 8 (%80)'inde Li kulturunde ureme tespit edildi. TDT tan guclugu cekilen olgularda yardima laboratuvar testi olarak kullanilabilir. Olgularimizdan ucunun dosvasinda TDT kaydi mevcuttu, 1 olquda sonuc pozitifti.

Deri TB; EPT'un nadir bir formudur. Bir calismada ikiyuz otuzdort EPT olgusunun 5 (%/02.1)'inde deri TB tespit edilmiOr (12). Lupus Vulgaris (LV) en yaygin gorulen deri TB tipidir (25). TB basili vucutta herhangibir yerdeki aktif veya inaktif tuberkuloz odagindan hematojen, lenfojen, komuluk yoluyla ya da eksojen inokulasyonla deriye ulasir (26). Tani icin derideki lezyonlardan alinan biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozunun cok az oldugu ya da gozlenmedigi, epiteloid hucrelerle birlikte Langhans tipi dev hucrelerin bulundugu granulomlar gorulur. Doku orneklerinden yapilan yaymalar Erlich-Ziehl Neelsen boyasi ile incelenebilir ve LJ besiyerine ekim yapilabilir. Ancak ozellikle kronik lezyonu olan, enfeksiyona karsi yuksek derecede immunite gelismis olgularda dokuda basil nadiren gorulur ve genellikle kulturde ureme saptanmaz (27). Deri TB gorulme oranimiz %6.8 idi. LV tanisi histopatolojik inceleme ile konuldu, olgularin hicbirinde basil gosterilemedi. TDT uc olguda da (+) sonuclandi. Anti TB tedavi ile lezyonlarda tama yakin regresyon izlendi.

Kemik eklem TB %40-70 torakal ve lumbal vertebralan tutar, periferik eklem tutulumu ise kalca ve diz gibi agir yuk tasiyan eklemlerde gorulur. En sik semptom lokalize agndir. Tani klinik, radyolojik, histopatolojik bulgular birlikte degerlendirilerek konur. Sinovial sivida basilin gosterilme orani dusuktur (2), (3). Olgularimizda da agri ve sislik yakinmalari mevcuttu. Bir olguda dizden alinan synovial dokunun histopatolojik incelemesi "granulomatoz sinovitis", diger olguda uyluktan yapilan eksizyon materyalinin incelemesi "nekroz ile karakterize kronik granulomatoz inflamasyon" seklinde sonuclandi. Uyluktan alinan materyalin kulturunde ARB uredi.

Uriner TB'de basil en sik hematojen yayilim sonrasi bobreklere yerlesir. Yan agrisi, sik idrara cikma, dizuri, hematuri en sik gorulen semptomlardir; sistemik semptomlar daha az gorulur. Tani klinik bulgular, idrarda ARB'in gosterilmesi ve radyolojik inceleme ile konur. Olgularin buyuk kisminda aktif veya gecirilmis akciger TB oykusu vardir, bu nedenle akciger grafisi ve TDT yol gosterici olabilir (5). Olgumuzda dizuri, hematuri ve sag yan agrisi sikayetleri vardi. Nefrektomi materyalinin histopatolojik incelemesi granulomatoz pyelonefritis olarak raporlandi. Nefrektomi oncesinde gonderilen idrarda ARB incelemesinin teksifi negatifti ancak kulturde ureme tespit edildi. TDT (+) idi.

GIS TB, EPT olgularinin %4.2'sinde gorulur ye en sik ileocekal bolgede lokalizedir. Diger tutulum bolgeleri rektum, sigmoid ye cikan kolon, jejenum, duedonum, mide ye ozefagustur. GIS'e basilin ulasmasi, portal yen yoluyla, aktif pulmoner TB odagindan hematojen yolla, kontamine yiyeceklerin tuketilmesi ya da infekte balgamin yutulmasiyla olabilmektedir (28), (29). Karin agrisi, ishal, ates, istahsizlik ye kilo kaybi gibi sikayetlere neden olur. Ozellikle son yillarda HIV enfeksiyonunda artis ile OS TB oranlarinin da arttigi bildirilmektedir. Olgularin %15-20'sinde aktif pulmoner TB vardir (28), (30). Olgumuzda cekum ve cikan kolonda tutulum saptanmisti, tani hem kolonoskopik biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi, hem de gaitada ARB baki ve kulturunun pozitifligi ile konuldu. Ayni zamanda klinik, radyolojik ve bakteriyolojik olarak akciger TB varligi da gosterildi.

Larinks TB gorulme oraninin etkin antituberkuloz tedaviden onceki donemlerde %30-40 iken, gunumuzde %0.6-1'e kadar dustugu bildirilmektedir (31), (32). Larinks ve akcier TB birlikteligi oldukca siktir, bundan da lenfojen yayilim sorumlu tutulmaktadir. izole larinks TB'de ise hematojen yayilim onemlidir. Tutulum bolgeleri siklik sirasina gore kord vokaller, epiglot ve aritenoidler seklindedir. En yaygin gorulen semptomlar ses kisikligi, bogaz agrisi ve disfajidir (33). Tani radyolojik goruntuleme yontemleri ve histopatolojik incelemeyle konur. Larinks TB'de bulastirialik oraninin yuksek olmasi nedeniyle, biyopsi islemi genellikle goz ardi edilmektedir. Ancak larinks kanseri gorulme oraninin larinks TB'den 40 kat fazla ve her iki hastaligin birlikteliginin sik oldugu goz onune alinirsa, bu vakalarda biyopsinin onemi anlasilacaktir (34), (35). Olgumuzda ses kisikligi, nefes darligi oksuruk sikayetleri mevcuttu. Tant larinks punch biyopsisi histopatolojik incelemesiyle konuldu. Akcier grafisinde her iki akciger ustorta zonlarda infiltrasyon izlendi, balgamda ARB teksif ve kulturu (+) sonuclandi.

Meme TB, nadir bir EPT formudur. Cerrahi uygulanan tum meme hastaliklari icinde TB gorulme oraninin %0.025-0.1 oldugu bildirilmistir. Bu oran gelismekte olan ulkelerde daha fazladir. Ozellikle dogurganlik cagindaki kadinlarda gorulur. Meme TB'li olgularda baska organda da TB saptanir ise buna sekonder meme TB ad! verilir. Meme disi TB saptanamayan durumlarda primer meme TB'den bahsedilir ki bu form daha nadirdir (36). En sik etken Mycobacterium bovis'dir. Basilin memeye ulasmasi hematojen, lenfojen, direkt bulas, duktal enfeksiyon veya komsuluk yoluyla olur. Aksiller, servikal ve mediastinal lenf nodlarindan retrograd yayilim en sik bulas yoludur. En sik semptom memede ust kadranda agrisiz kitledir (37). Muayenede memede sislik, deride eritem, bazi olgularda lezyondan ve meme basindan akinti tespit edilebilir. Tani histopatolojik incelemeyle konur, basilin izolasyonu oldukca zordur. Mamografi, ultrason gibi radyolojik yontemler tanida yardimadir. Tedavide lezyonun eksizyonu ve antituberkuloz kemoterapi uygulanir; tedaviye direncli ve nuks gercekleen olgularda cerrahi gerekebilir (38), (39). Olgumuzun sikayeti memede sislik ve lezyondan akinti idi. Tani memeden alinan aspirasyon materyalinin sitopatolojik incelemesi ile konuldu.

Ekstrapulmoner tuberkuloz olgularimizda ortalama tedavi suresi 6.6[+ or -]1.31 ay idi. Otuzdokuz (%89) olguda tedavi tamamlandi, 2 olgu (%4) takibimizden ciktigi icin tedavi sonucu hakkinda bilgi elde edilemedi, 3 (%7) olgunun tedavileri halen devam etmektedir. Dort olguda tedaviye bagli hepatotoksisite gelisti, ancak bu durum tedavinin tamamlanmasini engellemedi.

Sonuc olarak, EPT pek cok sistemi tutabilen bir hastaliktir. Bu nedenle nonspesifik semptomlara, organa spesifik yakinmalarin eslik ettigi olgularda tani konulabilmesi icin EPT'un oncelikle hatirlanmasi gerekir. Tani histopatolojik incelemenin yani sira, doku orneklerinde ARB tespiti ile de konulabilir; bu nedenle invaziv/yariinvaziv yontemlerle alinan materyallerin tuberkuloz acisindan degerlendirilmek Ozere kulture ekimi konusunda ilgili hekimler bilgilendirilmelidir.

Tesekkur: calismanin istatistiksel degerlendirmesindeki katkilarindan dolayi Dr. Unal Erkorkmaz'a tesekkur ederim.

cikar catismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar catismasinin soz konusu olmadigini bildirmislerdir.

Yazirma Adresi / Address for Correspondence: Handan Inonu, Gaziosmanpasa Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Hastaliklan Anabilim Dali, Tokat, Turkiye Tel: +90 356 212 95 00 Faks: +90 356 213 31 79 E-posta: handaninonu@gmail.com

KAYNAKLAR

(1.) Aksu M. Tip Tarihi Acisindan Turkiye'de Verem Savasi Gecmiten gunumuze tuberkuloz. Birinci basks. Ankara: Gazi Universitesi Iletisim Fakultesi Basimevi, 2007:21-39.

(2.) Oztop A, Unsal I, Ozgu A ve ark. Doksanbes eriskin akciger disi tuberkuloz olgusu. Solunum Hastaliklari 2004;15:34-42.

(3.) Aygen B. Ekstarpulmoner tuberkuloz. In: Topcu A, Soyletir G, Doganay M. infeksiyon hastaliklari ve mikrobiyolojisi. Istanbul: Nobel Tip Kitapevleri, 2002:2597-607.

(4.) World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. www.who.int/tb/publications/cdc_tb_2003_313/en/. Accessed Oct 9, 2009.

(5.) Iseman MD. Klinisyen icin tuberkuloz kilavuzu. Ozkara S (ceviren). Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2002:145-97.

(6.) Mehta 1B, Dutt A, Harvil L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: A Comparative analysis with pre-AIDS era. Chest 1991;99:1134-8.

(7.) Demiralay R. Isparta ili verem savas dispanserlerinde kayitli akciger disi organ tuberkulozunun bazi epidemiyolojik ozellikleri. Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2003;51:33-9.

(8.) Tavusbay N, Aksel N, Cakan A, ve ark. Ekstrapulmoner tuberkulozlu olgularimiz. Solunum Hastaliklari 2000;11:294-8.

(9.) Kalac N, Basay N, Mutluay NI, ve ark. Ekstrapulmoner tutulurn gosteren tuberkuloz olgulan. Tuberkuloz ye Toraks Dergisi 1999;47:213-5.

(10.) T.C. Saglik Bakanligi Verem Savasi Dairesi Baskanligi, Turkiye'de Verem Savasi 2009 Raporu. www.saglik.gov.tr. Alinti tarihi 9 Ekim 2009.

(11.) Ugtur YS, Oztop A, Oguz VA, Cakmak R. 50 ekstrapulmoner tuberkuloz olgusu. Solunum Hastaliklan 1999;10:362-6.

(12.) Kolsuz M, Ersoy S, Demircan N, ve ark. Eskisehir-Deliklitas Verem Savas Dispanserinde izlenen akciger disi tuberkuloz olgularinin degerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2003;4:25-32.

(13.) Light RW. Tuberculous Pleural effusions. In: Light RW (ed). Pleural Diseases. Philedelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2001:182-95.

(14.) Sahn SA. The pleura. State of the art. Am Rev Respir Dis 1988;138:184-234.

(15.) Epstein DM, Kline LR, Albelda SM, Miller WT. Tuberculous pleural effusions. Chest 1987;91:106-9.

(16.) Mihmanli A, Ozseker F, Baran A, ye ark. Tuberkuloz plorezili 105 olgunun degerlendirilmesi. Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2004;52:137-44.

(17.) Akyildiz L, Yildiz T, Ates G, ve ark. Tuberkuloz plorezili 128 olgunun degerlendirmesi. Dicle Tip Dergisi 2007;34:191-4.

(18.) Ozesmi M. Tuberkuloz plorezisi. In: Cavdar T, Ekim N. Plevra Hastaliklari. Istanbul: Turgut Yayincilik ve Ticaret A.S, 2003:133-8.

(19.) Deniz O. Tuberkuloz plorezisi (Derleme). Gulhane Tip Dergisi 2005;47:239-42.

(20.) Poe RH, Israel RH, Utell MJ, et al. Sensitivity, specifity and predictive values of closed pleural biopsy. Arch Intern Med 1984;144:325-8.

(21.) Sokolov VA, Savel AV, Kazak T, et al. Differential diagnosis of pleurisy of tuberculous etiology. Probl Tubrec 1991;10:31-4.

(22.) Kirsch CM, Kroe DM, Azzi RL, et al. The optimal number of pleural biopsy specimens for a diagnosis of tuberculous pleurisy. Chest 1997;112:702-6.

(23.) Tatar D, Alptekin S, Coskunol I, Aydin M. Lenf bezi tuberkulozlu olgularin ozellikleri. Solunum Hastaliklari 2007;18:20-5.

(24.) San I, Alatas N, Ceylan E ve ark. Servikal tuberkuloz lenfadenit. Harran Universitesi Tip Fakultesi Dergisi 2007;4:28-31.

(25.) Wozniacka A, Schwartz RA, Jedrzejowska AS, et al. Lupus vulgaris: report of two cases. International Journal of Dermatology 2005;44:299-301.

(26.) Inonu H, Sezer E, Doruk S, Koseoglu RD. Deri tuberkulozu: Uc lupus vulgaris, (Orijinal goruntu). Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29:788-91.

(27.) Aliagaoglu C, Atasoy M, Yildirim U, et al. Lupus vulgaris with unusual involvement. Eur J Gen Med 2007;4:135-7.

(28.) Sahbaz S, Yilmaz A, inonu H, ve ark. Kolonda kronik granulomatoz inflamasyon ve akciger tuberkulozu. Solunum Hastaliklari 2008;19:113-7

(29.) Leung VK, Law ST, Lam CW, et al. Intestinal tuberculosis in a regional hospital in Hong Kong: A 10-year experience. Hong Kong Med J 2006;12:264-71.

(30.) Settbas Y, Alper M, Akcan Y, et al. Massive gastrointestinal tuberculosis in a young patient without immunosupression. World J Gastroenterol 2003;9:2382-4.

(31.) Sakar A, Yorganacioglu A, Celik P, ve ark. Farenks ve larenks tuberkulozu: Iki olgu nedeniyle. Solunum 2002;4:51-5.

(32.) Gallas D, Coste A, Bedbeder P, Peynegre R. Current aspects of laryngeal tuberculosis. Apropos of 4 cases and review of literature. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1994;111:201-7.

(33.) Tatar D, Cirak K, Ertugrul G, ve ark. Larinks tuberkdozu olgularimiz. Solunum Hastaliklari 2000;11:212-6.

(34.) Alata F, Metintas M, Erginel S, ve ark. Akciger ve larinks tuberkulozu birlikteligi. Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 1998;45:290-4.

(35.) Levensen M, Ingerman M, Grimes C, et al. Laryngeal tuberculosis, review of twenty cases. Laryngoscope 1984;94:1094-7.

(36.) Kalac N, Ozkan B, Bayiz H, et al. Breast tuberculosis. Breast 2002;11:346-9.

(37.) Guney B, Aksu C, Demirpolat G, Memis A. Meme tuberkulozu: USG, mamografi ye MRG bulgulari: Olgu sunumu. Ege Tip Dergisi 2003;42:69-72.

(38.) Akbaba B, Baran A, Yalcinsoy M, ve ark. Meme tuberkulozlu iki kiz kardes. Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2007;55:395-9.

(39.) Khanna R, Prasanna GV, Gupta P, et al. Mammary tuberculosis: Report on 52 cases. Postgrad Med J 2002;78:422-4.

Handan Inonu (1), Doan Koseoglu (2), Cemal Pazarli (1), Ayse Yilmaz (1), Sibel Doruk (1), Gulgun Yenisehirli (3), Zehra Seyfikli (1),

(1) Gaziosmanpasa Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Hastaliklan Anabilim Dali, Tokat, Turkiye

(2) Gaziosmanpasa Universitesi Tip Fakultesi, Patoloji Anabilim Dali, Tokat, Turkiye

(3) Gaziosmanpasa Universitesi Tip Fakultesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dali, Tokat, Turkiye

doi: 10.5152/ttd.2010.27
Tablo 1. Olgularin yas gruplarina gore dagilimi

Yas araligi      Olgu sayisi

               n            %

15-24          3          6.8
25-34         13         29.5
35-44          5         11.4
45-54          5         11.4
55-64          8         18.2
65+           10         22.7
Toplam        44          100


Tablo 2. EPT tutulum yerleri

Tutulum Yen              n       %

Plevra                   21   47.7
Lenf nodu                14   31.8
Den                       3    6.8
Kemik-ekiem               2    4.5
Uriner sistem             1    2.3
Gastrointestinal sistem   1    2.3
Larinks                   1    2.3
Meme                      1    2.3
Toplam                   44  100.0


Tablo 3. Tani yontemleri

L               Toplam    Histopatoloji              Bakteriyoloji
organ           olgu       n(%)         n(%)        n(%)        n(%)

Lenf bezi          21        21(100)   21(100)         11(52)  8 (73)
Lenf bezi          14        14(100)  14 (100)         10(71)  8 (80)
Deri                3        3 (100)    3(100)         3(100)    0(0)
Kemik-ekiem         2         2(100)   2 (100)         1 (50)  1(100)
Uriner sistem       1         1(100)    1(100)         1(100)  1(100)
Gis                 1         1(100)    1(100)         1(100)  1(100)
Larinks             1         1(100)    1(100)              -       -
Meme                1         1(100)    1(100)              -       -
Toplam             44        44(100)   44(100)         27(61)  19(70)

N: inceleme yapilan olgu sayisi, n: pozitiflik tespit edilen
olgu sayisi


Tablo 4. Ekstrapulmoner tuberkuloz'da tutulan organlar ve gorulme
siklikiarinin literaturle karsilastirilmasi

Tutulan organ  Bu calisma  Tavusbay  Kolsuz  Oztop  Demiralay  Ugtur

Plevra              %47.7         -   %50.2  %52.5      %52.8    %58
Lenf bezi           %31.8     %53.3   %31.6  %21.O        %26    %24
Deri                 %6.8      %6.6    %2.2   %1.0          -      -
Kemik-ekiem          %4.5     %16.6    %3.5   %3.1       %6.7     %6
GUS *                %2.3     %16.6    %7.4   %5.2       %1.8     %4
GiS                  %2.3       %1O    %0.9   %4.2       %6.3     %6
Larinks              %2.3       %10    %0.9      -       %1.8      -
Meme                 %2.3         -       -      -       %0.4      -

*: Genitouriner sistem TB oranlari tabloda verilmistir,
calismamizdakiuriner sistem TB oranidir
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.