Akciger kanserinde yeni evreleme sistemi / The new lung cancer staging system.
Subject: Cancer (Care and treatment)
Tumors
Lung cancer
Author: Yurdakul, Ahmet Selim
Pub Date: 12/01/2010
Publication: Name: Turkish Thoracic Journal Publisher: Aves Yayincilik Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik ISSN: 1302-7808
Issue: Date: Dec, 2010 Source Volume: 11 Source Issue: 4
Topic: Canadian Subject Form: Tumours
Product: Product Code: 8000432 Cancer Therapy NAICS Code: 621 Ambulatory Health Care Services
Accession Number: 305563065
Full Text: OZET

Akciger kanserinin tedavisindeki ilk asama hastaligin evresinin tanimlanmasidir. Uluslararasi Akciger Kanseri Calisma Orgutu (IASCL), 1997 yilinda tanimlanan uluslararasi evreleme sisteminde bircok problem bulundugundan dolayi yeni bir akciger kanseri evreleme projesi gerceklestirmistir. Bu makalede, Uluslararasi Kanserle Mucadele Birligi (UICC) ve Amerikan Kanser Birligi (AJCC) tarafindan da kabul edilen akciger kanserinde yeni evreleme sistemindeki tumor, lenf nodu ve metastaz (TNM) ifadeleri ve evre gruplarinin tanimi icin IASCL tarafindan o1usturulan Uluslararasi evreleme komitesinin onerileri ozetlenmistir.

(Tur Toraks Der 2070; 11: 773-80)

Anahtar sozcukler: Akciger kanseri, evreleme, TNM

Gelis Tarihi: 17. 11. 2009

Kabul Tarihi: 28. 06. 2009

ABSTRACT

The first step of the treatment of lung cancer is the definition of the stage of the disease. International Association for the Study of Lung Cancer (IASCL) established the new lung cancer staging project, because there were many problems with the 1997 international staging system. In this article, we summarized the recommendations of International Staging Committee which was established by IASCL for the definitions for the tumor, node, metastasis (TNM) descriptors and the staging groups in the new lung cancer staging system, which have been accepted by the Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC).

(Tur Toraks Der 2010; 11: 173-80)

Key words: Lung cancer, staging, TNM

Received: 17 11. 2009

Accepted: 28. 06. 2009

Akciger kanseri hem insidans hem de mortalite acisindan dunyada basta gelen malignitedir ve 2002 yili itibari ile 1.35 milyon yeni vaka ile tum yeni saptanan kanserlerin %12.4'unu temsil etmektedir. Ayni zamanda, 1.18 milyon olum ile kanserden olumlerin de en sik nedenini olusturmaktadir (1), (2). Turkiye'de yasa standardize edilmis akciger kanseri insidansi; erkeklerde yuzbinde 75.8, kadinlarda yuzbinde 9.6'dir (3). Bu kadar sik gorulen akciger kanserinin tani ve tedavisinde de yillar icinde gelismeler olmaktadir. Akciger kanserinin tedavisindeki ilk adim hastalarin dogru bir sekilde evrelemesinin yapilmasidir. Evreleme sisteminin amaclari;

* IIetsim icin yaygin ve ayni bir dilin kullanimini saIamak,

* Homojen hasta gruplarini elde etmek,

* Benzer yasam surelerine sahip gruplari tanimlamak,

* Tedavi algoritimlerinin seciminde evre gruplarina gore karar vermek,

* Benzer biyolojik davranis gosteren gruplari tanimlamaktir.

Akciger kanserinde evreleme calismalari yillar icinde farkliliklar gostermistir. Primer tumorun durumu (T), bolgesel lenf nodlari (N) ve metastatik tutuluma (M) dayali akciger kanserinin siniflandirildigi ilk sistem Denoix tarafindan 1946 yilinda onerilmistir (4). Ancak bu yapilan ilk oneri esas olarak cerrahlar tarafindan kullanilmaktaydi. Cunku o yillardaki en etkili tedavi sekli sadece cerrahi idi. 1953 yilinda Uluslararasi Kanserle Mucadele Birligi (UICC) TNM sistemine dayali tumorlerin anatomik siniflandirilmasi icin bir komite kurdu. 1968 yilinda bu komite malign tumorlerin TNM siniflandirilmasini ilk kez yayinladiktan sonra 1973 yilinda Amerikan Kanser Birligi (AJCC) TNM sistemine dayali olarak kendi siniflandirmasini yapti ve tumorleri uc evreye ayirdi. Evre I ve II operabl, evre Ill ise inoperabl tumor olarak siniflandirildi. 1974 yilinda da Mountain ve arkadaslari "akciger kanserinin klinik evrelemesi icin bir yontem" baslikli calismasi ile 2155 kucuk hucreli disi akciger kanserli (KHDAK) hastada TNM evreleme sistemini yayinladi ve prognozun evrelemedeki rolunu gosterdi (Tablo 1) (5).

1986 yilinda ise evreleme sisteminde 3753 hastada hem UICC hem de AJCC'nin kabul ettigi ilk duzeltme gerceklestirildi. Bu duzeltmede yapilan en onemli degisiklik evre III'un, A ve B olarak iki gruba ayrilmasi ve uzak metastazlari olan hastalari iceren evre IV grubunun eklenmesi idi (Tablo 2) (6).

Uluslararasi evreleme sistemi olarak kabul edilen bu siniflandirma 1997 yilinda 5319 hastanin verileri degerlendirilerek ikinci kez duzenleme yapildi (7). Bu duzenlemede primer tumorle ayni lob icerisinde yer alan satellit tumorler T4, ayni taraf akciger icinde yer alan ancak primer tumor ile ayni lobda olmayan metastatik nodul ise M1 olarak degerlendirildi. Ayrica evre I ve evre II, A ve B alt gruplara ayrildi ve evre IIIA'da yer alan T3NOM0 evre IIB'ye alindi (Tablo 3).

Ancak 1997 yilinda revize edilen uluslararasi evreleme sisteminde bircok negatif yon ve problem mevcuttu. Bu onemli sorunlar;

* Olgularin buyuk kisminin tek bir enstitunun verileri olmasi

* Sinirli sayida hasta olmasi (Alt gruplar icin oldukca az sayida hasta bulunmasi)

* Kullanilan verilerin uzerinden uzun bir zamanin gecmis olmasi

* Kullanilan verideki hastalarin cogunun cerrahi olarak tedavi edilmis olmasi

* internal ve eksternal gecerliliklerinin yapilmamis olmasi

* Hastalarin degerlendirilmesinde modern goruntuleme tekniklerinin kullanilmamis olmasi

* Hastalarin tedavisinde modern tedavi yontemlerinin ve multimodal tedavilerin kullanilmamis olmasi olarak belirtilmistir.

Bu problemler nedeniyle 1997 yilinda revize edilen uluslararasi evreleme sisteminin gelistirilmesi ve tekrar duzenlenme ihtiyaci dogmustur. Bunun uzerine Uluslararasi Akciger Kanseri Calisma Orgutu (IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer) "Akciger Kanseri Evrelemesi Projesi" adi altinda bir proje gerceklestirdi. Bu proje icin Ingiltere'den P. Goldstraw baskanliginda bir ekip kuruldu ve bazi parametreler icin alt komiteler olusturuldu (8), (9):

A. T tanimlaytcisi: Rami-Porta ve ark.

B. N tanimlayicisi: Rusch ve ark.

C. M tanimlayicisi: Postmus ve ark.

D. Prognostik faktorler: Sculier ve ark.

E. Nodal yapi: Tsuchiya ve ark.

F. Kucuk hucreli akciger kanseri (KHAK): Shepherd ve ark.

G. Guvenilirlik ve methodoloji: Groome ve ark.

Bu calisma icin 1990-2000 tarihleri arasinda akciger kanseri tanisi konulan "Hasta kayitlari", "Klinik calismalar", "Cerrahi seriler" ve "Hastane serilerini" iceren veriler kullanilmistir. Calismaya alinan hastalar 20 ulke, 45 farkli kaynaktan minimum ortalama 5 yillik takip edilmis olan toplam 100.869 olguyu kapsamakta idi. 100.869 olgudan yeterli takip ve evre bilgisi olan 81.495 hasta calisma icin degerlendirmeye alinmistir ve bu olgular icinde 68.463 olgu KHDAK, 13.032 olgu ise KHAK olarak tespit edilmistir. Bu hastalarin %41'ine cerrahi, %11'ine radyoterapi, %23'une kemoterapi, %25'ine ise kombine tedaviler uygulanmistir. Calisma verileri ve istatistiksel analizler Amerika'da Seattle'da yer alan Kanser Arastirma ve Biyoistatistik merkezinde yapilmistir. Bu calisma sonucunda T, N ve M tanimlayicisinda bazi degisiklikler onerilmistir (8-10).

A) T tanimlayicisinda onerilen degisiklikler

Calismaya alinan 100.869 olgudan T tanimlayicisi kriterlerine uyan 18.198 olgu inceleme icin degerlendirmeye alinmistir. Bu hastalar Kuzey Amerika, Avrupa, Asya ve Avustralya'yi iceren dort farkli cografi bolgeden bildirilen hastalardi. Degerlendirmeye alinan olgulardan 5760 olgu klinik T tanimlayicisi, 15.243 olgu ise patolojik T tanimlayicisi olarak degerlendirmeye alinmistir ve metastatik olgular degerlendirme disi birakilmistir. Patolojik T tanimlayicisi olarak incelenen olgularin %64'u pNO, %19'u pNT, %1/'si pN2, %0.57 pN3 ve %0.3'u pT4Nx olarak siniflandirilmistir. Tumor boyutu acisandan yapilan incelemeler sonucunda tumor boyutunun kuvvetli bir prognostik faktor oldugu ve farkli boyutlardaki tumorlerin farkli prognozlara sahip oldugu gorulmustur. Degerlendirmeler sonucunda 2, 3, 5 ve 7 cm boyutlarinin istatistiksel olarak anlamli farkli bir prognoza sahip oldugu gorulmustur (Tablo 4). Sagkalim sonuclari boyuta gore degerlendirildiginde, T1 ([less than or equal to]3cm), T2 (3cm7cm) gruplari o1usturulmustur. Ayni zamanda T1 tumorler T1a ([less than or equal to]2cm) ve T1b (2cm
1997'deki TNM siniflamasina gore tumor boyutu haricinde calismaya alinan T3 ve T4 olgular ise;

1. pT3

2. Ayni lobda tumor nodulu nedeniyle pT4 olanlar

3. Plevral yayilim nedeniyle pT4 olanlar

4. Diger nedenlerle pT4'ler

5. Ayni taraf akcigerde tumor nodulu nedeniyle pM1 olgular olmak uzere 5 grup altinda incelenmistir.

Yapilan degerlendirmeler sonucunda ayni lob icinde yer alan satellit tumorlerin yasam surelerinin diger nedenlerle T4 olarak siniflandirilan gruplardan daha iyi oldugu ve T3 grubundaki olgular ile benzerlik gosterdigi gorulmustur (Tablo 5) (11).

Ayni zamanda klinik olarak karsimiza cok sik cikan malign plevral efuzyonu olan hastalar detayli olarak incelendiginde yasam surelerinin diger nedenler ile T4 olarak kabul edilen olgulara gore cok daha kisa oldugu gorulmustur (Tablo 6).

Tum bu sonuclar degerlendirildiginde ayni lobda ayri tumor nodulleri T3, ayni tarafta farkli lobdaki tumor nodulleri T4 ve klinik plevral yayilim saptanan olgular M1a olarak kabul edilmistir (11). Visseral plevra invazyonu, kismi atelektazi gibi diger T2 olgulari ve diger nedenlere bagli T3 ve T4 olgularin sayisi cok az oldugu icin degerlendirmeler yapilamamistir.

B) Lenf bezi (N) tanimlamasinda yeni oneriler:

Akciger kanserinin evrelendirilmesinde lenf bezi tutulumunun onemi cok buyuktur. Bu projede klinik olarak uzak metastazi olmayan (cM0) ve klinik N evrelemesi yapilmis (cN) 38.265 olgu oldugu ve bu olgulardan cerrahi tedavi uygulanan ve patolojik lenf nodu (N) bilgisi olan 28.371 olgu bulundugu gorulmustur. N1 ve N2 alt gruplarinin yasam surelerinin analizi icin induksiyon tedavisi uygulanmamis, basarili bir cerrahi uygulanan ve RO rezeksiyon yapilan 2876 pN1 ve pN2 olgulari degerlendirmeye alinmistir. Bu olgularin %60'l Japonya, %24'u Avrupa, %13.2'si Kuzey Amerika ve %2.6'si ise Avusturalya ve Tayvan'dan alinan olgulardan olusmaktaydi. Olgularin cok buyuk bir kismini Japonya'dan gelen olgular olusturmakta idi ve cerrahi uygulanan bu olgular Naruke lenf nodu haritasina gore evrelendirilmistir. Diger tum ulkelerden gelen olgular ise ATS'nin onerdigi Mountain-Dresler (MD-ATS) haritalama sistemine gore evrelendirilmistir.

Klinik NMO (Herhangi bir T) olan 38.265 olgu lenf nodlarinin tutulumu ve yasam sureleri acisindan incelendiginde cN0 olgularin medyan 40 ay, cN3 olgularin ise 9 ay oldugu gorulmustur (Tablo 7) (12).

Patolojik olarak lenf nodu evrelemesi yapilan 28.371 olgu (pNMO ve herhangi bir T) incelendiginde pN0 olgularda yasam sureleri pN3 olgulara gore beklenildigi gibi daha uzun olarak bulunmustur (Tablo 8) (12).

Naruke lenf nodu haritasi cerrahi referanslari temel alirken MD-ATS ise radyolojik referanslari ternel alir. Bu iki haritalama sisteminde bircok farkliliklar bulunmakla birlikte en temel farkliliklardan biri, ana bronsun alt siniri boyunca yer alan subkarinal boslukta yer alan lenf nodlari Naruke haritalamasina gore 10. istasyon yani N1 olarak degerlendirilmistir. Ancak MD-ATS haritalamasinda 7. istasyon yani N2 olarak nitelendirilmistir. Bu nedenle calismaya alinan olgulari retrospektif olarak degerlendirmek mumkun olmamaktadir. Bu nedenle yapilan tartismalara yol gosterecek sekilde Naruke ve MD-ATS lenf nodu haritalarini birlestirerek daha cok sayida olgunun lenf nodlarinin analizini yapmak ve standart hale getirme imkani aratirilmis ve yeni haritalama sistemi meydana getirilmistir. Bu yeni haritalama sisteminde lenf nod istasyonlari 6 zona ayrilmaktadir (sekil 1) (7), (12), (13):

1. Ust zon: (1-4. duzey)

2. Aortikopulmoner zon (AP zon): (5. ve 6. duzey)

3. Subkarinal zon: (7. duzey)

4. Alt zon: (8. ve 9. duzey)

5. Hiler zon: (10. ve 11. duzey)

6. Periferal zon: (12-14. duzey)

Bu zonlara ayrildiktan sonra induksiyon tedavisi uygulanmadan rezeksiyon uygulanan olgular icinde 3 farkli prognostik grup deerlendirmeye alinmistir (12).

1. Tek zon N1

2. Multipl zon N1 ya da tek zon N2

3. Multipl zon N2

Yapilan degerlendirmeler sonucunda tek zonda N1 olan olgularin yaam surelerinin multipl zon N1 ya da tek zon N2 olgulara gore daha uzun oldugu ancak multipl zon N1 ile tek zon N2 olgularin yasam surelerinin farkli olmadigi gorulmustur (Tablo 9) (12).

Tablodan da anlnlacagi gibi lenf bezlerinin evrelemesinde N1 a (Tek zon N1), Nib (Multipl zon N1), N2a (Tek zon N2) ve N2b (Multipl zon N2) olarak degerlendirmeye alinmasi dueinulmupir. Ancak bu alt gruplari deerlendirmek icin yeterli sayida hasta olmadigi icin herhangi bir degisiklik onerisi yapilamamistir. Su anda kullandigimiz N1, N2 ve N3 evreleme sistemini degistirecek yeni bir oneri yapilamadigindan lenf nodlari acisindan eski evreleme sisteminin kullanilmaya devam edilmesi onerilmistir (12).

Sonuc olarak N (bolgesel lenf nodu) evreleme tanimlari asagidaki gibi son halini almistir;

* NO: Lenf nodu metastazi yok

* N1: Ayni taraf peribronsiyal/hiler lenf nodu metastazi veya primer tumorun direkt invazyonu ile intrapulmoner lenf nodu

* N2: Ayni taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodu metastazi

* N3: Karsi taraf mediastinal veya hiler, ayni taraf veya karsi taraf supraklavikuler veya skalen lenf nodu metastazi

C) M Tanimlayiusinda yeni oneriler:

M tanimlayiasi acisindan yeni bir degisiklik olup olmadiginin arastirilmasi icin 6596 olgu degerlendirmeye alinmistir (Tablo 10).

Yapilan degerlendirmeler sonucunda malign plevral efuzyonu olan ve diger metastatik bir tutulumu olmayan olgularin yasam sureleri medyan 8 ay bulunurken, diger klinik T4M0 (Herhangi bir N) olan olgularda yasam surelerinin medyan 13 ay oldugu ve kari taraf akcigerde nodul bulunan olgularla benzerlik gosterdigi gorulmustur (Tablo 11) (14).

Calismaya alinan olgularm yasam sureieri inceienaiginde TNM sistemindeki yer alan M'in; M1a ve M1b olarak ikiye ayrilmasinin uygun olacagi dusunulmustur (14).

Sonuc olarak M tanimlayicisi asagidaki gibi son halini almistir;

1. Plevral ya da perikardial malign sivi ya da nodul M1a

2. Karsi akcigerdeki noduller M1a

3. Akciger ya da plevra disindaki uzak metastazlar M1b

Tablo 12. Yeni akciger kanseri evreleme sistemi

T: Primer tumor

Tx: Primer tumor degerlendirilemedi ya da balgam sitolojisinde veya bronsiyal lavajda malign hucreler tespit edildi ancak goruntuleme yontemleriyle veya bronkoskopi ile gosterilemedi.

T0: Primer tumure alt bir bulgu yok.

T1: Tumorun en buyuk capi 3cm veya daha kucuk, akciger veya visseral plevrayla cevrilmis, bronkoskopide lober bronstan daha proksimale ulasmamis (ana bronsta tumor yok).

T1a: Tumorun en buyuk capi 2cm veya daha kucuk

T1b: Tumurun en buyuk capi 2cm'den daha buyuk fakat 3cm'e esit veya daha kucuk

T2: Tumorun en buyuk capi 3cm'den buyuk fakat 7cm'den daha buyuk degil; veya tumor asagidaki durumlardan birine sahip

* Karinadan 2cm veya daha uzak noktada ana brons tutulmus

* Visseral plevra invazyonu var

* Hiler bolgeye ulasan ancak tum akcigeri kapsamayan atelektazi veya obstruktif pnomoni

T2a: Tumorun en buyuk capi 3cm'den daha buyuk fakat 5cm'e esit veya daha kucuk

T2b: Tumorun en buyuk capi 5cm'den daha buyuk fakat 7cm'e esit veya daha kucuk

T3: Tumorun capi 7cm'den buyuk veya asagidaki asagidaki durumlardan birine sahip

* Gogus duvari (superior sulkus tumorleri dahil), diyafragma, frenik sinir, mediastinal plevra, parietal perikard invazyonu

* Tumor ana bronsta karinayi tutmadan 2cm'den daha yakin mesafede

* Akcierin tamamini kapsayan atelektazi veya obstruktif pnomoni

* Tumorle ayni lobta satellit nodul

T4: Asagidaki yapilari invaze eden herhangi bir buyuklukteki tumor

* Mediasten, kaip, buyuk damarlar, trakea, rekurren laringeal sinir, ozefagus, vertebra govdesi, karma

* Primer tumorle ayni akcierde fakat ayri lobta satellit nodul.

N: Bolgesel lenf nodlari

Nx: Bolgesel lenf nodlari deerlendiriIemiyor

NO: Bolgesel lenf nodu metastazi yok

N1: lpsilateral peribronial ve/veya ipsilateral hiler ye intrapulmoner Ienf nodlanndarnetastaz

N2: lpsilateral mediastinal ve/veya subkarinal Ienf nodlarindametastaz

N3: Kontriateral mediastinal ve/veya hiler, ipsilateral ve/veya kontriateral skalen veya supraklavikuier Ienf nodlarinda metastaz

M: Uzak metastaz

M0: Uzak metastaz yok

Ml: Uzak metastaz var

M1a: Kontriateral akcigerde metastatik nodul; malign plevral veya perikardial effuzyon veya plevrada tumor nodulle

M1b: Uzak organ metastazi

Tum bu degisiklikler cercevesinde sekillenen yeni evrelerne sistemi tum tanimlariyla Tabla 12 ve 13'de verilmistir.

Kucuk Hucreli Akciger Kanseri

Kucuk Hucreli Akcier Kanseri, biyolojik ve klinik davrami ile KHDAK'nden oldukca farklidir. KHAK'de TNM evreleme sistemi sadece cerrahi ya da cerrahi tedaviyi de iceren multimodal tedavileri iceren kucuk hasta serilerinde uygulanmi olmasina ragmen; cerrahi sansinin cok az oldugu ve tedavinin belirlenmesinde genellikle hastaligin bir hemitoraksa sinirli olup olmamasinin rol oynadigi bu kanser tipinde, "sinirli" ve "yaygin" olarak ikili evreleme sistemi klinik pratikte cok daha yaygin olarak kullanilmaktadir. KHAK'de ilk evreleme sistemi 1958 yilinda Veteran's Administration Lung Cancer Study Grup (VALSG) tarafindan sinirli ve yaygin hastalik olarak kullanilmor (15). Tumor koken aldigi hemitoraksla sinirli, ayni taraf mediasten, suprakiavikuler lenf nodlarinda tutulum var ve ekstratorasik tutulum yoksa "sinirli hastalik", tumor bir hemitoraksa sinirli degil ve uzak metastaz var ise "yaygin hastalik" olarak degerlendirilmistir. 1989 yilinda ise IASLC tarafindan evrelemede degisiklik (Modifiye VALG) (16). Tumor bir hemitoraksa sinirli; ayni ya da karsi tarafa hiler, mediastinal ve supraklavikular lenf bezi metastazi; ayni taraf plevral effuzyon (sitoloji +/-) ise "sinirli hastalik" (TNM'ye gore Evre I, II, III) olarak deger-lendirilirken, sinirli hastalik kapsamina girmeyen tumor ise "yaygin hastalik" (TNM'ye gore Evre IV) olarak nite-lendirilmistir.

Amerikan Kanser Birligi ve UICC tarafindan onerilen TNM sistemi KHAK icin de uygulanabilir ancak KHAK olgularinin %5'ten daha azini oluturan ve cerrahi tedavi ansi olan "cok sinirli" olgularda kullanilmaktadir.

Uluslararasi Akciger Kanseri caliosma Orgutu tarafindan gercekietirilen projede KHAK icin incelenebilecek uygun olgu sayisi 12.620 olarak tespit edilmitir. Bu olgularin 4532'si sadece sinirli ya da yaygin hastalik olarak grupiandirilmitir. TNM evrelemesi icin 8088 olgu uygun olarak bulunmutur. 3430 klinik MO olgu kilnik TNM verisi icin, 343 olgu ise patolojik TNM evrelemesi icin uygun olarak degerlendirilmitir. Projede incelenen olgularin cogu sadece klinik olarak evrelendiridigi ivin sonuc-lar klinik evrelendirme uzerinden verilmitir (17), (18).

T tanimlayicisi

Olgularin T kategorisi arttikca progresif olarak yasam sureleri azalmaktadir. Klinik T1 olgular, klinik T2 olgular-dan istatistiksel olarak anlamli ekilde daha uzun yasami-tir (Tablo 14) (17).

N tanimlayicisi

calimaya alinan olgularin icinde klinik NO ya da N1 tumorlerin yasam sureleri, N2 ye N3 tumorlerden daha iyi olarak bulunmasina ramen NO lie N1 tumorler arasinda anlamli bir fark bulunmamitir (Tablo 15) (17). Ancak olgu sayiiari yeterli olmadigi icin ipsilateral ve kontralateral lenf nodiari bulunan olgular arasinda yasam sureieri acisindan fark olup olmadigi belirlenememitir.

TNM evrelemesine gore KHAK'li olgularin yasam sureleri

Lenf nodu ve metastaz evreleme sistemine gore olgular degerlendirildiginde Evre IA ile Evre IIA ve Evre IB ile Evre IIB olgularinin yasam surelerinin benzerlik gosterdigi dikkat cekmektedir. Bu durumun Evre IA, IIA, IB ve IIB icinde yer alan T tanimlayicilarindaki farkliliklardan (T1-T3) kaynaklan-digi dusunulmektedir (Tablo 16) (17). Ayrica plevral efuzyonlu KHAK'li olgular incelendiginde bu olgularin yasam surelerinin efuzyonu olmayan sinirli hastalik olgulari ile yaygin hastaligi olan olgular arasinda yer aldigi gorulmustur. Plevral sivi sitolojisi incelenen olgu sayisi az (68 olgu) olmasina ragmen yapilan degerlendirmede pozitif sitolojiye sahip sinirli hastalikli olgularin yasam surelerinin yaygin hastaligi olan olgulardan daha iyi oldugu saptanmistir (17).

Yapilan degerlendirmeler sonucunda TNM evreleme sisteminin sinirli hastalik grubunda farkli prognoza sahip alt gruplari ortaya koymaya yarayabilecegi dusunulmustur. Bununla birlikte, TNM evreleme sistemi evre I, II ve III'de uygulanacak tedavi degistirmeyecegi dusunulmektedir. Burada tek istisnai durum N3 supraklaviku-lar lenf nodu tutulumunun tek tarafli ya da bilateral olup olmamasidir. Cunku supraklavikular lenf nodlarinin rad-yoterapi alani icine alinip alinmamasi konusu hala tartis-malidir. Sonuc olarak, projeye alinan tum olgularin yapilan degerlendirilmeleri sonucunda IASLC, KHAK'li olgularda TNM sisteminin kullanilmasini onermektedir. Ozellikle sinirli hastalik grubunda hem cerrahi tedaviler hem de radyoterapi uygulamalari icin TNM sisteminin uygulanmasini yararli olacagi dusunulmektedir (17).

Tesekkur

Calisma Grubumuz adina boyle derlemeyi hazirlama gorevi vererek beni onurlandiran ve yazinin olusmasinda onerileriyle katkida bulunan Akciger ve Plevra Maligniteleri Calisma Grubu Yurutme Kurulu Uyeleri Sedat Altin, Hulya Bayiz, Sevin Baser, Tuncay Goksel, Metin Gorguner ve Pinar Yildiz'a tesekkuru borc bilirim.

Cikar Catismasi

Yazar, herhangi bir cikar catismasinin soz konusu olmadigini bildirmislerdir.

Yazisma Adresi / Address for Correspondence: Ahmet Selim Yurdakul, Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Besevler, Ankara, Turkiye Tel: +90 312 202 61 35 E-posta: ayurdakul@gazi.edu.tr

KAYNAKLAR

(1.) Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin D. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Lyon, France: IARC Press; 2004.

(2.) Spiro SG, Porter JC. Lung cancer-Where are we today? Current advances in staging and nonsurgical treatment. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1 166-96.

(3.) Turk Toraks Dernegi, Akciger ve Plevra Maligniteleri Calisma Grubu. Turkiye'nin akciger kanseri haritasi projesi, 2005 (Proje Koordinatoru Tuncay Goksel'den alinan yayinlanmamis veri).

(4.) Denoix PF. Enquete permanente dans les centres anticancereux. Bull Inst Natl Hyg 1946; 1: 70-5.

(5.) Mountain CF, Carr DT, Anderson WAD. A system for the clinical staging of lung cancer. Am J Roentgenol 1974; 120: 130-8.

(6.) Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest 1986; 89: 225S-33.

(7.) Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710-7.

(8.) Groome PA, Bolejack V, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging Project: Validation of the proposals fort he revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 8: 694-705.

(9.) Sculier JP. Staging of lung cancer. In: Spiro Sg, Huber RM, Janes SM (eds). Lung Cancer. Eur Respir Mon 2009; 150-68.

(10.) Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest 2009; 136: 260-71.

(11.) Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging Project: Proposals fort he revision of the T descriptors in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 7: 593-601.

(12.) Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, et al. The IASLC lung cancer staging Project: Proposals fort he revision of the N descriptors in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 7: 603-12.

(13.) Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al. The IASLC lung cancer staging Project: A proposals fort a new international lymph node map in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 71-M7.4.56R-577

(14.) Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC lung cancer staging Project: Proposals fort he revision of the M descriptors in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 8: 686-93.

(15.) Zelen M. Keynote address on biostatistics and data retrieval. Cancer Chemother Rep 1973; 4: 31-42.

(16.) Stahel R, Ginsberg R, Haveman K, et al. Staging and prognostic factors in small cell lung cancer: a consensus report. Lung Cancer 1989; 5: 119-26.

(17.) Shepherd FA, Crowley J, Houtte PV, et al. The IASLC lung cancer staging Project: Proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 1067-77.

(18.) Vallieres E, Shepherd FA, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging Project: Proposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: 1049-59.

Ahmet Selim Yurdakul

Gazi Universitesi Tip Fakultesi Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

doi:10.5152/ttd.2010.28
Tablo 1. Mountain ve arkadasIarinin 1974'de KHDAK'li hastalarda
onerdigi TNM evreleme sistemi

Evre            T               N               M

Gizli karsinom  Tx              NO              MO
Evre I          T1-2            N1              MO
                T1              NO              MO
Evre II         T2              N1              MO
Evre III        T3              Herhangi bir N  Herhangi bir M
                Herhangi bir T  N2              Herhangi bir M
                Herhangi bir T  Herhangi bir N  M1


Tablo 2. UICC ve AJCC'nin TNM evreleme sistemindeki ilk duzeltmesi

Evre            T                 N           M
Gtzli karsinom  Tx                -           -
Evre 0          in situ karsinom  -           -
Evre I          T1-2              NO          MO
Evre II         T1-2              1           MO
Evre IIIA       T1-2              N0-2        MO
                T3                N2          MO
Evre IIIB       T4                NO-2        MO
                T1-3              N3          M0
Evre IV         Herhangi T        Herhangi N  M1


Tablo 3. 1997 yihnda onerilen TNM sinifIandirmasi

Evre        TNM

Evre 0      Karsinoma in situ

Evre IA     T1 NO MO

Evre IB     T2 NO MO

Evre IIA    T1 N1 MO

Evre IIB    T2 N1 MO
            T3 NO MO

Evre IIIA   T3 N1 MO
            T1-3 N2 MO

Evre IIIB   T4 NO-3 MO
            T1-4 N3 MO

Evre IV     Herhangi bir T, herhangi bir N, M1


Tablo 4. T boyutlarina gore sagkalim sureleri

                                  RO pNO

  Patolojik T      n     Medyan    5     Karsilastirildigi    P
                         yasam   yillik        grup          degeri
                         suresi  yasam
                          (ay)   suresi
                                   (%)

pT1

T1a [less than   1816      NR      77                  -
or equal to]2cm

Tlb>2 - [less    1653     113      71                T1a         <
than or equal                                               0.0001
to]3

pT2

T2a >3 - [less   2822      81      58                T1b         <
than or equal                                               0.0001
to]5cm

T2b >5 - [less    825      56      49                T2a         <
than or equal                                               0.0001
to]7cm

T2c >7cm          364      29      35                T2b         <
                                                            0.0001

pT3               619      36      41                T2c    0.0176


Tablo 5. pT3, pT4 ve ayni taraf akcigerde tumor nodulu nedeniyle pM1
olan olgularin sagkalim sureleri

Patolojik T     n     Medyan  5 yillik  Karsilastirildigi    P
tanimlayicisi        yasam     yasam           grup         degeri
                     suresi   suresi
                      (ay)     (%)

pT3            1224      24        31                  -

Ayni lobda      363      21        38                pT3    0.2838
tumor nodulu
nedeniyle pT4
(pT4a)

Diger pT4'ler   340      15        22               pT4a    0.0029
(pT4b)

Plevral          245      18        11               pT4b   0.2904
yayilim
nedeniyle pT4
(pT4c)

Ayni taraf       180      18        22               pT4c   0.4115
akcigerde
tumor nodulu
nedenlyle pM1


Tablo 6. Plevral yayilimi olan olgular ile diger nedenler ile T4
olarak kabul edilen olgularin sagkalim sureleri

  Patolojik T      n   Medyan    5     Karsilastirildigi     P
tanimlayicisi          yasam   yillik        grup         degeri
                       suresi  yasam
                        (ay)   suresi
                                 (%)

Diger nedenler  418      13      14                  -
ile kilnik T4
olgular (T4a)

Plevral         471       8       2                T4a    <0.0001
yayilim
nedeniyle
klinik T4
olgular (T4b)


T tanimlayicisindaki yapilan degisiklikler ozetlenecek olursa;

1. Tumor [less than or equal to]3cm ise     T1

a. Tumor [less than or equal to]2cm         T1a

b. 2cm7cm ise                           T3

4. Ayni lobda ayri tumor nodulleri          T3

5. Ayni tarafta farkli lobda yer alan       T4
   tumor nodulleri

6. Klinik plevral yayilim saptanan olgular  M1a


Tablo 7. Mo ve herhangi bir T olan olgularinin klinik N
(cN) durumuna gore yasam sureleri

1       5 yillik yasam   5 yillik yasam   Karsilastirildigi     P
        suresi (%)       suresi (%)         grup              degeri

cN0                77               42                 -             -

Cn1                67               29               cN0       <0.0001

cN2                55               16               cN1       <0.0001

cN3                40                7               cN2       <0.0001


Tablo 8. M0 ve herhangi bir T olan olgularinin patolojik N (PN)
durumuna gore yasam sureleri

1       5 yillik yasam   5 yillik yasam   Karsilastirildigi     P
        suresi (%)       suresi (%)         grup              degeri

pN0                86               56                 -             -

pn1                77               38               pN0       <0.0001

pN2                69               22               pN1       <0.0001

pN3                49                6               pN2       <0.0001


$ekil 1. N tanimlanmasinda onerilen yeni Ienf bezi haritalamasi

              Superior Mediastinal Lenf Nodlari

Istasyon 1    Alt servikal, suprakiavikular      Ust Zun
              ye sternal uentik lenf nodlar;

Istasyon 2    Ust paratrakeal Ienf nodlari

Istasyon 3    Prevaskuler ye retrotrakeal
              Ienf nodlari

Istasyon 4    Alt paratrakeal lenf nodlari

              Aortik Ienf nodlari

Istasyon 5    Subaortik (Aortikopulmoner         Aortikopulmoner
              pencere) Ienf nodlari              Zon

Istasyon 6    Paraaortik enf nodlari (Asendan
              aorta veya frenik)

              Inferior Mediastinal Lenf Nodlari

Istasyon 7    Subkarinal Ienf nodlari            Subkarinal Zon

Istasyon 8    Paraozefagial Ienf nodlari         Alt Zon

Istasyon 9    Pulmoner ligaman Ienf nodlan

              N1 lenf nodlari

Istasyon 10   Hiler Ienf nodlari                 Hiler Zon

Istasyon 11   Interlober lenf nodlari

Istasyon 12   Lober tenf nodlari

Istasyon 13   Segmental lenf nodlari             Periferal Zon

Istasyon 14   Subsegmentat Ienf nodlari

Sekli 1. N tanimlanmasinda onerilen yeni lenf bezi haritalamasi


Tablo 9. Tek zon Ni, multipi zon Ni ya da tek zon N2
ye multipi zon N2 olgularinin yaam sureleri

       1 yillik   5 yillik yasam  Karsilastirildigi  P degeri
       suresi(%)    suresi(%)           grup

N1a *        86              48                  -         -

N1b *        79              35               pN1a   <0.0090

N2a *        83              34               pN1b    0.7137

N2b *        71              20               pN2a   <0.0001

* Nia (Tek zon Ni), Nib (Multipi zon Ni), N2a (Tek zon N2)
ye N2b (Multipi zon N2)


Tablo 10. Ml tanimlayicisi acisindan incelenen olgular ve kategorileri

Kategory                         n

T4M0 ye herhangi bir N         1106
Plevral yayilim                 771
Karsi taraf akciger nodulleri   369
M1 uzak metastaz               4350
Toplam                         6596


Tablo 11. M Tanimlayicisi olarak incelenen olgulannin yaam sureleri

M                 n      Medyan           5  Karsilastirldigi        P
tanimlayicisi             yasam  yllikyasam     grou            degeri
                     Suresi (ay)  Suresi (%)

T4M0 ve         399          13          15                 -         -
herhangi bir
N

Plevral         488           8           2                T4   <0.0001
yayilim

Karsi taraf     362          10           3   Plevral yayilim    0.0235
akciger
nodulleir

M1 uzak        4343           6           1       Karsi tarak   <0.0001
metastaz                                              akciger
                                                    nodulleri

M1 uzak        4343           6           1   Plevral yayilim   <0.0001
metastaz


Tablo 13. Yani evreleme sistemindeki TNM sistemi

Gizli karsinom  Tx              NO              MO

Evre 0          Tis             NO              MO

Evre IA         T1a, b          NO              MO

Evre IB         T2a             NO              MO

Evre IIA        T1a, b          N1              MO
                T2a             N1              MO
                T2b             NO              MO

Evre IIB        T2b             N1              MO
                T3              NO              MO

Evre IIIA       Tla, b, T2a, b  N2              MO
                T3              N1, N2          MO
                T4              NO, N1          MO

Evre IIIB       T4              N2              MO
                Herhangi bir T  N3              MO

Evre IV         Herhangi bir T  Herhangi bir N  M1a, b


Tablo 14. T1-T4 M0 (Herhangi bir N) KHAK'li olgularin yasam sureleri

T                n       1       5     Karsilatirildigi    P
tanimlayicisi        yillik  yillik        grup           degeri
                     yasam   yasam
                     suresi  suresi
                       (%)       (%)

T1              470      73      29                 -         -

T2             1396      62      15                T1         <
                                                         0.0001

T3              564      55      11                T2    0.0185

T4             1000      49      10                T3    0.0055


Tablo 15. N0-N3 M0 (Herhangi bir T) KHAK'li olgularin yasam suweleri

N                n       1       5     Karilastirildigi    P
tanimlayicisi        yillik  yillik        grup          degeri
                     yasam   yasam
                     suresi  suresi
                       (%)       (%)

NO              750      68      24                 -         -

N1              348      68      20                NO    0.7552

N2             1592      56      12                N1         <
                                                         0.0001

N3              740      50       9                N2    0.0006


Tablo 16. TNM evrelemesine gore KHAK'li olgularin yasam sureleri

Evre    n      1 yillik    5 yillik   Karsilastirildigi    P
                 yaaam       yasam         grup           deGeri
              suresi (%)  suresi (%)

IA     211          77          38                  -         -

1B     325          67          21                 IA    0.0003

IIA     55          85          38                 IB    0.0075

IIB    270          70          18                IIA    0.0118

IIIA  1170          59          13                IIB    0.0003

IIIB  1399          50           9               IIIA         <
                                                         0.0001

IV    4530          22           1               IIIB         <
                                                         0.0001
Gale Copyright: Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.