Advice for the management of low back pain: a systematic review of randomised controlled trials/Le indicazioni ai pazienti nel trattamento della lombalgia: una revisione sistematica di sperimentazioni cliniche randomizzate e Controllate (RCT).
Article Type: Report
Subject: Low back pain (Care and treatment)
Low back pain (Research)
Exercise (Physiological aspects)
Physical therapy (Health aspects)
Therapeutics, Physiological (Health aspects)
Authors: Liddle, S.D.
Gracey, J.H.
Baxter, G.D.
Pub Date: 01/01/2010
Publication: Name: Scienza Riabilitativa Publisher: Associazione Italiana Fisioterapisti Audience: Academic Format: Magazine/Journal Subject: Health Copyright: COPYRIGHT 2010 Associazione Italiana Fisioterapisti ISSN: 1828-3942
Issue: Date: Jan, 2010 Source Volume: 12 Source Issue: 1
Topic: Event Code: 310 Science & research
Geographic: Geographic Scope: Italy Geographic Code: 4EUIT Italy
Accession Number: 255243539
Full Text: Manual Therapy 12 (2007) 310-327 PMID: 17395522 [PubMed--indexed for MEDLINE]

Background and purpose: Numerosi studi hanno sottolineato l'importanza di fornire ai pazienti indicazioni appropriate per la gestione della lombalgia e questo, come e indicato in molte linee guida, e diventato un aspetto comune nel trattamento di questa patologia. Per l'esattezza col termine indicazione s'intende tutta l'informazione che il paziente riceve verbalmente, in forma scritta, con modalita audiovisiva o elettronica durante il corso della terapia. In letteratura pero scarseggiano le ricerche che hanno investigato i mezzi con cui si forniscono questi suggerimenti, il contenuto di tali consigli e la frequenza con la quale vengono erogati. Lo scopo di questa revisione e di esaminare le prove d'efficacia esistenti circa l'uso di dare indicazioni ai pazienti con lombalgia, concentrandosi sul rapporto esistente tra il loro contenuto e la loro frequenza con l'efficacia clinica dimostrata. Obiettivo secondario della revisione e stato quello di valutare l'efficacia degli interventi informativi in relazione agli stadi della lombalgia (acuta, sub-acuta, cronica), l'influenza dei consigli durante i controlli successivi, il valore degli strumenti di valutazione dei risultati.

Materiali e Metodi

Le tipologie d'intervento all'interno degli studi randomizzati e controllati (RCT) inclusi nella revisione sono state suddivise in 5 categorie:

1. l'indicazione di restare attivi come unica tipologia d'intervento;

2. l'indicazione di restare attivi come trattamento princi pale all'interno di una back school in cui si fornivano suggerimenti circa aspetti posturali, ergonomici e di funzionalita del rachide;

3. l'indicazione di restare attivi unitamente ad un programma d'esercizi;

4. l'indicazione di restare attivi come parte di un programma di recupero della funzione;

5. l'indicazione di restare attivi insieme ad altri interventi (mobilizzazioni, elettroterapia e altri trattamenti passivi).

Sono state individuate quattro modalita differenti di frequenza con la quale e stato somministrato il consiglio:

1. in un'unica volta;

2. durante l'intero programma terapeutico;

3. durante l'intero programma terapeutico insieme ad informazione supplementare;

4. durante l'intero programma terapeutico e a successive fasi di controllo (breve, medio, e lungo termine) considerate singolarmente o combinate tra loro.

I termini di ricerca utilizzati sulle banche dati elettroniche (MEDLINE-Biomed, Amed, CINAHL, PsycInfo, COCHRANE, PUBMED)sono stati: ACUTE/SUBACUTE/ CHRONIC LOW BACK PAIN, ADVICE, EDUCATION, PHYSIOTHERAPY, PHYSICAL THERAPY, INFORMATION, PAMPHLETS, BOOKLETS, CLINICAL TRIALS e RANDOMISED CONTROLLED TRIALS. I risultati degli studi sono stati classificati, in ottemperanza alle indicazione dell'International Classification of Functioning, Disability and Health dell'Organizzazione Mondiale della Sanita, secondo cinque domini raccoman dati da Deyo e Bombardier: la capacita funzionale specifica del rachide, lo stato di salute generale, il dolore, la disabilita occupazionale, la soddisfazione del paziente. La qualita metodologica degli RCT raccolti e stata valutata sia attraverso le linee guida QUOROM (Qualita of Reporting of Meta-analyses) sia attraverso le linee guida del Gruppo Cochrane di Revisione del Rachide. Questo ha permesso di suddividere gli studi, soprattutto in relazione alla loro validita interna, in una griglia con quattro livelli progressivi di valore:

* qualita metodologica molto bassa

* qualita metodologica bassa

* qualita metodologica intermedia

* qualita metodologica alta.

Solo gli studi con qualita intermedia e alta sono stati inclusi nella revisione mentre gli altri sono stati esclusi.

RISULTATI

Dai 717 articoli raccolti si e arrivati, attraverso il vaglio dei criteri d'inclusione e di esclusione, a scegliere 56 RCT ritenuti idonei per la revisione. Tra i 56 RCT restanti solo 39 hanno raggiunto un livello di qualita metodologica alta o intermedia e sono stati inclusi nello studio con questa suddivisione in relazione alla fase della lombalgia: lombalgia acuta 13, lombalgia sub acuta 7, lombalgia cronica 19. Questi i risultati in relazione alle diverse tipologie d'intervento:

* indicazioni in aggiunta all'esercizio: e la tipologia d'intervento piu usata nella fase acuta (62%) e nella fase cronica (42%) e non e usata nella fase sub acuta. E risultata la piu efficace per migliorare il dolore, la funzione specifica del rachide e la disabilita occupazionale nella fase cronica ma non ha dimostrato un efficacia maggiore rispetto al solo consiglio di restare attivi nella fase acuta.

* indicazioni come parte di una back school: e risultata la piu usata nella fase subacuta (37%- 43%) e la piu efficace per migliorare la funzione della colonna in questo sotto gruppo.

* 22 dei 39 RCT inclusi (il 56%) hanno riportato un effetto positivo del suggerimento di restare attivi rispetto al gruppo di controllo. 16 RCT (il 41%) non ha dimostrato differenze e 1 (il 3%) un risultato avverso. L'intervento piu studiato e stato quello di consigliare di restare attivi rispetto al trattamento tradizionale dei medici di base.

* indicazioni e fase della lombalgia: un risultato positivo delle indicazioni nella gestione della lombalgia acuta e stato ottenuto nel 15% degli studi, rispetto all'86% della fase subacuta e al 74% della fase cronica. In quest'ultima fase l'intervento sperimentale piu indagato e stato dare indicazioni insieme a esercizio o a un programma di recupero funzionale.

* l'influenza del consiglio ai controlli: risultati positivi sono stati mantenuti nel gruppo dei pazienti in fase subacuta. e cronica ma le metodologie dei diversi studi non sono confrontabili per la durata diversa del follow up e per la differente modalita di somministrazione delle indicazioni ai diversi controlli.

* strumenti usati per la valutazione del risultato: le categorie di analisi dei risultati piu utilizzate sono state la funzionalita specifica del rachide (19), la disabilita sul lavoro (18) e la frequenza e intensita del dolore (17).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Questa revisione supporta le attuali raccomandazioni che l'indicazione di restare attivo e sufficiente nella lombalgia acuta mentre non lo e nella fase cronica in cui per promuovere un efficace auto gestione del disturbo da parte del paziente, occorre aggiungere o un programma di esercizi o un programma di recupero funzionale. Nella fase sub acuta della lombalgia il consiglio unitamente a una back school o a un programma di recupero funzionale con approccio cognitivo comportamentale ha dimostrato effetti positivi anche a lungo termine. I risultati di questa revisione aiutano a tracciare le direzioni verso cui dovrebbero spingersi le future ricerche: indagare quale contenuto e frequenza dovrebbero avere le indicazioni somministrate ai pazienti; migliorare la qualita degli RCT che studiano la lombalgia in fase sub acuta; promuovere programmi di back school piu standardizzati per migliorare le ricerche cliniche di efficacia; testare l'importanza che attualmente viene data alle indicazioni nei controlli successivi su pazienti con lombalgia cronica; utilizzare sistemi di misura piu appropriati alle caratteristiche del disturbo clinico dei pazienti.

COMMENTI

Alcuni limiti metodologici, peraltro indicati dagli stessi autori, sono ravvisabili sia nel rischio potenziale del "publication bias", ovvero la mancanza di una ricerca nell'ambito della letteratura grigia (articoli rifiutati perche non dimostravano effetti positivi della terapia sperimentale,tesi di laurea o di master, interventi a convegni e congressi; ecc.), per altro quasi sempre di scarso valore e utilita, che, un po' piu importante, nella mancanza di un metodo di valutazione della grandezza dell'effetto clinico dei risultati degli studi cosicche le conclusioni tratte derivano da risultati ottenuti considerando ogni ricerca equivalente all'altra. Una metanalisi non e quindi stata effettuata Questi limiti di validita interna sono a mio parere compensati dalla rilevanza clinica della revisione e su alcuni suoi aspetti vorrei soffermarmi:

* la revisione fa emergere l'efficacia del consiglio di restare attivi soprattutto nei pazienti con lombalgia acuta . Data l'eterogeneita dei pazienti lombalgici, il suggerimento di restare attivi puo assumere significati anche molto differenti in relazione a fattori come eta, tipo di occupazione, pratiche sportive e ricreative, altre patologie concomitanti. In generale il suggerimento va interpretato come sollecitazione a non ridurre completamente le attivita della vita quotidiana a causa del dolore dal momento che il riposo a letto non contribuisce alla risoluzione del quadro clinico. Mantenere l'attivita quotidiana abituale serve inoltre a prevenire l'instaurarsi di comportamenti di evitamento del movimento che sappiamo contribuire alla cronicizzazione della lombalgia. Una possibile ipotesi di ricerca, per dare maggiore significato al consiglio di restare attivi, sara quella di mettere a punto strumenti di valutazione della fitness dei pazienti lombalgici soprattutto in relazione al proprio stile di vita.

* Negli studi inclusi in questa revisione il contenuto delle indicazioni date ai pazienti risulta piuttosto eterogeneo: si va dal semplice consiglio di rimanere attivi al programma educativo di una back school (che prevede suggerimenti posturali, ergonomici, sull'anatomia del rachide e la sua funzionalita) fino alle tecniche cognitivo-comportamentali per ridurre la paura di muoversi e il comportamento da malato. Una analisi di efficacia del contenuto delle indicazioni ai pazienti non e stata fatta e dunque non e possibile ancora sapere cosa esattamente comunicare al paziente per farlo restare attivo. Poiche la popolazione dei pazienti con lombalgia e molto diversificata al suo interno non e forse neanche utile cercare uno strumento valido per tutti ma approcci educativi coerenti con i diversi sottogruppi clinici (e molta ricerca nel campo della lombalgia si sta muovendo verso la definizione di sistemi di classificazione dei pazienti in gruppi omogenei). Anche le differenti modalita di passaggio delle indicazioni (in forma verbale o scritta o per mezzo di strumenti audio-visivi o elettronici) non sono state sufficientemente indagate per dare certezze sugli strumenti migliori da utilizzare e anche in questa direzione la ricerca ha ampi spazi in cui muoversi.

Dott. Pietro Scaglia

FT, OMT

Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica

Membro del Direttivo del GTM (Gruppo di interesse in Terapia Manuale) dell'AIFI

ENGLISH VERSION

Background and purpose: Several studies have underlined the importance of supplying patients with proper advice for the management of low back pain and this, as indicated in many guidelines, has become a common aspect in the treatment of this pathology. With regards to proper use, the term "advice" means all the information the patient receives either verbally, in writing or through audio-visual or electronic means during the course of his treatment. In literature, however, there is a scarcity of research which investigates the means with which these suggestions are supplied, the content of these suggestions and the frequency with which they are supplied. The aim of this review is to examine the evidences regarding the advice to patients with low back pain, concentrating on the existing relationship between their content and their frequency with clinical effectiveness demonstrated.

The secondary aim of the review was to evaluate the efficacy of the informative interventions in relation to the stages of low back pain (acute, sub-acute and chronic), the influence of the advice during follow-up check-ups, and the value of the results evaluation instruments.

MATERIALS AND METHODS

The types of interventions within the randomised and controlled studies (RCT) included in the review have been divided in 5 categories:

1. The indication to remain active as the only type of intervention.

2. The indication to remain active as the main type within a back school program in which suggestions were supplied regarding postural, ergonomic aspects and functionality of the spine

3. The indication to remain active coupled with an exercise program.

4. The indication to remain active as part of a program to recuperate the function.

5. The indication to remain active together with other interventions (mobilization, electrotherapy, and other passive treatments).

With respect to frequency, four different types of procedures have been found with which advice has been given:

1. all at once

2. during the entire therapeutic programme

3. during the entire therapeutic programme together with supplementary information

4. during the entire therapeutic programme and at follow-up check-ups (short, medium and long-term) considered singularly or combined together.

The search terms used in the electronic data banks (MEDLINE-Biomed, Amed, CINAHL, PsycInfo,COCHRANE, PUBMED) have been: ACUTE/SUBACUTE/CHRONIC LOW BACK PAIN, ADVICE, EDUCATION, PHYSIOTHERAPY, PHYSICAL THERAPY, INFORMATION, PAMPHLETS, BOOKLETS, CLINICAL TRIALS e RANDOMISED CONTROLLED TRIALS. The results of these studies have been classified, in compliance with the World Health Organization's International Classification of Functioning, Disability and Health indications, according to five dominions recommended by Deyo and Bombardier: the specific functioning capacity of the spinal column, the overall state of health, the pain, the occupational disability and the satisfaction of the patient.

The methodological quality of the gathered RCTs has been evaluated through both the QUOROM (Quality of Reporting of Meta-analyses) and Cochrane Group Spinal column Review guidelines. This has permitted to subdivide the studies, especially in relation to their internal validity, into a table with four progressive values:

* very low methodological quality

* low methodological quality

* intermediate methodological quality

* high methodological quality

Only studies with intermediate and high methodological qualities have been included in the review; the others have been excluded.

RESULTS

Of the 717 articles gathered, 56 RCTs have been determined suitable for the review through close examination of criteria for their inclusion or exclusion. Of the remaining 56 RCTs, only 39 have reached a level of intermediate or high methodological quality and were included in the study with this subdivision in relation to the phase of low back pain: acute low back pain 13, sub-acute low back pain 7, chronic low back pain 19. The results, based on the different types of interventions, are as follows:

* Indications in addition to exercise: this is the most utilized type of intervention in the acute (62%) and chronic (42%) phase but is not used in the sub-acute phase. It is the most effective in improving pain, the function of the spine and the occupational disability in the chronic phase but has not shown any increased efficacy with respect to just remaining active in the acute phase.

* Indications as part of a back school: it was found to be the most utilized in the sub-acute phase (37%--43%) and the most effective in improving the function of the spinal column in this sub-group.

* 22 of 39 RCTs included (56%) have showed a positive effect of the suggestion to remain active with respect to the control group. Sixteen RCTs (41%) did not demonstrate any differences, and 1 (3%) unfavourable results. The most studied intervention is that which advised to remain active with respect to the general practitioner's traditional treatment.

* Indications and phases of low back pain: a positive result of the advice regarding the managing of acute low back pain was obtained in 15% of the studies as opposed to 86% of the sub-acute phase and 74% of the chronic phase. In this last phase the most researched experimental intervention was to give indications together with exercise or with a functional recovering programme.

* The influence of advice at the check-ups:positive results were maintained in the group of patients in the sub-acute and chronic phase but the methodology ofthe different studies are not comparable due to the different duration of the followup and to the diverse procedures in the administration of the indications at the different check-ups.

* Instruments used for the evaluation of the results: the categories most utilized for the analysis of the results were: the specific functionality of the spinal column (19), workplace disability (18), and the frequency and intensity of the pain (17).

DISCUSSIONS AND CONCLUSIONS

This review sustains the current recommendations that the advice to remain active is sufficient for acute low back pain while it is not in the chronic phase where, to be able to promote an efficient self-managing of the problem by the patient, it is necessary to add either an exercise or a functional recovering programme. In the sub-acute phase of low back pain the advice, coupled with a back school or a programme to recuperate functionality with a behavioral cognitive approach has shown positive effects, even in the long term. The results of this review help track the directions in which future research should go: investigate which content and frequency should have the indications that are given to the patient; improve the quality of the RCTs that study back pain in the sub-acute phase; promote more standardized back school programmes so as to improve clinical research on their effectiveness; testing the importance that is currently given to the indications in follow-ups of patients with chronic back pain; using more appropriate measurement systems based on the characteristics of the patients' ailment.

COMMENTS

Some methodological limits, indicated by these same authors, are recognizable in both the potential risks of "publication bias ", that is, the lack of research in the area of "grey literature " (articles rejected because they do not demonstrate the positive effects of experimental therapy, Degree or Master's theses, convention speeches; etc.), generally of low value or use, and the other--a little more important--is the lack of an evaluation method on the size of the clinical effect of the results of the studies so that the conclusions found are through the results obtained by considering each study equal to another. A metanalysis has, therefore, not been carried out. These limits in internal validity are, in my opinion, compensated by the clinical relevance of the review and it is on a few of its aspects that I would like to pause:

* The study uncovers the efficacy of the advice to remain active, especially in patients with acute back pain. Given the heterogeneousness ofback pain patients, the suggestion to remain active can assume even more different significance in relation to factors such as age, type of occupation, type of sports or recreational activity practiced, and other concurrent pathologies. Generally, the suggestion is to be interpreted as an urging to not completely reduce ones daily activities due to pain since bed rest does not contribute towards the resolution ofthe patient's clinical picture. Maintaining daily activity also assists in preventing the onset ofthe bad practice ofavoiding movement which, as we know, contributes to the low back pain's becoming chronic. To give more significance to the suggestion of remaining active, a possible research hypothesis can be to fine tune instruments to evaluate the fitness of back pain sufferers, especially in relation to each one's lifestyle.

* In the studies included in this review the content of the indications given to the patients is varied: they go from the simple advice of remaining active, to the educating programme of a back school (which includes suggestions on posture, ergonomics, spinal column anatomy and its functionality) all the way to cognitive behavioural techniques aimed at reducing the patient's fear of moving as well as checking his sickbehaviour. An analysis on the effectiveness of the content in the indications given to patients has not been carried out, therefore, it is not yet possible to know what exactly to communicate to the patient to induce him to remain active. Since the patients with low back pain are very diversified, maybe it is not useful to try to find one universal remedy for everyone but, rather, coherent educational approaches for each of the different clinical sub-groups (and a large portion of low back pain research is moving towards the definition of classification systems of patients in homogeneous groups). Even the various methods of transmitting information (verbally, in writing or through audio-visual or electronic means) have not been sufficiently investigated so as to give complete certainty on the best instruments to use and for this, too, research has ample room in which to move.

Dr. Pietro Scaglia

PT, OMT

Master in Manual Therapy and Musculoskeletal Rehabilitation

Board's Member of the Aifi's Group of interest in Manual Therapy

S.D. Liddle *, J.H. Gracey *, G.D. Baxter **

* Health and Rehabilitation Sciences Research Institute, University of Ulster, Northern Ireland ** Centre for Physiotherapy Research, University of Otago, New Zealand
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